Введение к работе
Актуальность проблемы. Интерес к проблеме интенсивной терапии распространенного перитонита и абдоминального сепсиса обусловлен высокой летальностью, достигающей в терминальной стадии заболевания 50-70 % (Гологорский В.А. и соавт., 1988; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999; Новикова Р.И, 2002; Шуркалин Б.К. и соавт., 2002; Darling G.E. et al., 2000). Большой процент септических состояний связан с послеоперационными осложнениями у больных, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости и забрюшинном пространстве (Руднов В.А. и соавт., 2000; Гринев М.В. и соавт., 2001).
Высокий процент осложнений и летальных исходов при перитоните рассматривается многими авторами как следствие действия патогенетических факторов, задействованных при данном заболевании (Белокуров Ю.Н., 1989; Bone R.C., 1992; Chittock D.R:, 1994). В настоящее время проблема перитонита все больше рассматривается как проблема синдрома системного воспаления, а пациенты — как больные с развитием абдоминального сепсиса (Мартов Ю.Б. и соавт., 1995; Шано В.П. и соавт., 1997; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Bone R.C., 1996). Неудовлетворенность результатами лечения побуждает к использованию огромного разнообразия фармакологических средств и методик экстра- и интракорпоральной детоксикации. Аналогичная ситуация характерна и для лабораторного мониторинга: с целью оценки тяжести гомео-статических расстройств предложены к применению десятки тестов. Такое положение ведет к излишней медикаментозной агрессии и чрезмерным, необоснованным материальным затратам, без получения ощутимых позитивных результатов.
На данный момент установлена ведущая роль, которую играет гематос-планхническая область (желудочно-кишечный тракт, портальная система детоксикации, брюшина) и ее повреждение в генезе различных вариантов сепсиса, в том числе и абдоминального сепсиса (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Гельфанд Б.Р. и соавт-, 1993; Гаин Ю.М. и соавт., 2001; Глущенко А.В. и со-
авт., 2002; Fink М.Р., 1991). Однако на настоящем этапе развития учения об абдоминальном сепсисе отсутствуют четкие лабораторные критерии выраженности повреждения гематоспланхнической области. В частности окончательно не решена проблема оценки тяжести нарушения гематоперитонеаль-ного транспорта, а также использования реально функционирующих в практических условиях маркеров выраженности повреждения гематоперитонеаль-ного барьера при абдоминальном сепсисе (Беляков Н.А. и соавт., 1991).
Примерно такая же ситуация сложилась и с использованием методов оценки факторов, ведущих к нарушению гематоперитонеального транспорта при АС. По данным литературы, таких факторов несколько: тип гемодинамики, активность свободно-радикального окисления липидов, выраженность многофакторного синдрома эндогенной интоксикации (Яковлев М.Ю. и соавт., 1996; Ярема И.В. и соавт., 1998; Arranow J.S., 1996; Russwurm S. et al., 2002). Однако необходимо отметить, что критерии оценки факта и степени повреждения данной области разработаны для использования в клинико-экспериментальных работах, но не в клинической практике, что требует дальнейшей разработки и изучения.
Весьма значимым в интенсивной терапии эндогенной интоксикации и синдрома системного воспалительного ответа при АС является дифференцированный подход к выбору методов и методик, которые в комплексе позволяли бы активно вмешиваться в гематоперитонеальный транспорт (Матвеев Д.В., 1990; Беляков Н.А, 1991; Недашковский Э.В. и соавт., 2002; Шанин Ю.Н. и соавт., 2003; РаггШо J.E. et al., 1993). Предложено несколько способов, для решения этой задачи: использование энтеральной детоксикации, назоин-тестинальное дренирование, оптимизация вазопрессорной поддержки, умеренная гемодилюция, использования пентоксифиллина. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют четкие данные о показаниях к использованию столь мощного арсенала средств влияния на гематоперитонеальный барьер, а также о критериях оценки их эффективности (Undurti N.D., 2000; Hotchkiss R.S. et al., 2003). Изложенные факты послужили основанием для включения
наиболее спорных и малоизученных вопросов в качестве задач нашего исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом путем разработки патогенетически обоснованных методов диагностики и коррекции повреждения гематоперитонеального транспорта.
Задачи исследования
Выявить особенности повреждения гематоперитонеального транспорта у больных с различными вариантами течения абдоминального сепсиса.
Изучить влияние повреждения гематоперитонеального транспорта на синдром эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.
Оценить диагностическую и прогностическую ценность изменений показателей белков острой, фазы воспаления, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, особенностей кислородтранспортной функции крови при абдоминальном сепсисе.
Патогенетически обосновать, разработать и клинически апробировать дифференцированный подход к комплексной интенсивной терапии абдоминального сепсиса в зависимости от его клинико-патогенетических; вариантов, основанных на тяжести повреждения гематоперитонеального -транспорта.
Научная новизна. Впервые выделены клинико-патогенетические варианты абдоминального сепсиса, зависящие от тяжести повреждения гематоперитонеального транспорта: компенсированный (сочетание клинических, и лабораторных признаков сепсиса при сохранении селективности и физиологической адекватности гематоперитонеального транспорта); субкомпенсиро-ванный (сочетание клинических и лабораторных признаков тяжелого сепсиса и нарушения селективности и физиологически неадекватного гематоперитонеального транспорта - увеличение проницаемости для плазминоге-на/плазмина, уменьшение для альбумина); декомпенсированный (сочетание
клинических и лабораторных признаков септического шока с выраженным нарушением селективности и физиологической адекватности гематоперитонеального транспорта - увеличение проницаемости для всех белков-маркеров).
Впервые установлено, что повреждение гематоперитонеального транспорта белков острой фазы воспаления является одним из ведущих факторов в развитии абдоминального сепсиса.
Выявлены факторы, определяющие тяжесть повреждения гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе: дисфункция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, нарушение соотношения про- и антиокси-дантной активности, снижение потребления и экстракции кислорода.
Показано, что повреждение гематоперитонеального транспорта является одним из ведущих факторов эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.
Доказано, что одним из способов повышения эффективности интенсивной терапии абдоминального сепсиса является дифференцированная комплексная коррекция повреждения гематоперитонеального транспорта.
Практическая значимость работы
Критериями клинико-патогенетических вариантов абдоминального сепсиса являются: коэффициенты проницаемости гематоперитонеального барьера для белков острой фазы воспаления, показатели дисфункции сосуди-сто-тромбоцитарного гемостаза, уровень молекул средней массы в биологических средах, параметры потребления и экстракции кислорода.
Выраженность повреждения гематоперитонеального транспорта определяется по соотношению белков острой фазы воспаления в сыворотке крови и перитонеальном экссудате.
Разработанная патогенетически обоснованная коррекция повреждений гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе позволяет улучшить результаты лечения данной патологии.
При компенсированном клинико-патогенетическом варианте абдоми-
наявного сепсиса необходимо проведение энтеральнои детоксикации в комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса; при субкомпенсиро-ванном - сочетание комплексной терапии и инфузии перфторана на фоне проведения энтеральнои детоксикации; при декомпенсированном - сочетание комплексной терапии септического шока и инфузии перфторана с проведением энтеральнои детоксикации после восстановления кислородтранспортнои функции крови.
Положения, выносимые на защиту
Ведущим фактором развития абдоминального сепсиса является повреждение гематоперитонеального транспорта для белков острой фазы воспаления.
Маркерами выраженности повреждения гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе являются: коэффициенты проницаемости для белков острой фазы воспаления, изменения показателей со-судисто-тромбоцитарного звена гемостаза, тяжесть эндогенной интоксикации и параметры потребления и экстракции кислорода.
Повреждение гематоперитонеального транспорта является одним из ведущих факторов развития эндогенной интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.
Основанием для проведения дифференцированной коррекции повреждения гематоперитонеального транспорта являются три клинико-патогенетических варианта абдоминального сепсиса.
Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной анестезиологии и интенсивной терапии» (Красноярск, 2002); Региональном научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы интенсивной терапии интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2002); VIII съезде анестезиологов-реаниматологов России (Омск,
2002); международной конференции «Критически и терминальные состояния: патофизиология и терапия», посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний (Москва, 2002).; Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); Международной конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2003); Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2003).; Всероссийской конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003)
Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета Кемеровской государственной медицинской академии и Ученого совета Новокузнецкого ГИДУВа в 2003 г.
Внедрение результатов диссертации. Основные теоретические положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа, кафедрах анестезиологии и реаниматологии и патологической физиологии Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты работы использованы при написании методических рекомендаций для врачей «Интенсивная терапия бактериально-токсического шока» (Новокузнецк, 2001); «Интенсивная терапия абдоминального сепсиса с позиции синдрома эндогенной интоксикации» (Кемерово, 2003), утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области. Разработанная схема дифференцированной терапии абдоминального сепсиса при различных клинико-патогенетических вариантах повреждения гематоперитонеального транспорта используется в отделениях, реанимации городских клинических больниц №№ 1 и 29 (г. Новокузнецк); в , отделении общей реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (г. Новокузнецк); в отделении реанимации городской клинической больницы № 3 (г. Кемерово).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 работы, из них: в центральных изданиях - 27, патентов на изобретение - 5, методические рекомендации - 2.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 234 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 32 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 329 источников (190 на русском и 139 на иностранных языках).
