Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные подходы к проведению интенсивной терапии при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи (обзор литературы) 12
1.1.Общая характеристика поражающих факторов минно-взрывных устройств 12
1.2. Патогенетические особенности минно-взрывных ранений 14
1.3. Морфофункциональные изменения внутренних органов при минно-взрывной травме 16
1.4. Полиорганная недостаточность. Определение, этиология, патогенез 23
Глава II. Общая характеристика групп раненых и методов исследования 34
2.1. Общая характеристика раненых 34
2.2. Характеристика методов обследования 40
2.2.1. Оценка степени тяжести раненых 40
2.2.2. Оценка объема кровопотери 41
2.2.3. Определение тяжести травматического шока 42
2.2.4. Оценка состояние центральной нервной системы 42
2.2.5. Клинико-лабораторные критерии полиорганной недостаточности 43
2.2.6. Методы исследования гемодинамики 44
2.2.7. Исследование лабораторных показателей 44
2.2.8. Оценка степени кишечной недостаточности 44
2.2.9. Инструментальные методы обследования 45
2.2.10.Оценка степени риска анестезии, характеристика методов анестезиологического обеспечения 46
Глава III. Развитие полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме в раннем посттравматическом периоде 48
3.1. Характеристика групп с полиорганной недостаточностью 48
3.2. Формирование полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме 53
Глава ІV. Синдром кишечной недостаточности при минно-взрывной травме 59
4.1 .Роль синдрома кишечной недостаточности в патогенезе полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме 59
Глава V. Эффективность интенсивной терапии полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой на этапе квалифицированной медицинской помощи 63
5.1.Основные принципы интенсивной терапии при минно-взрывной травме 63
5.2. Лечение синдрома кишечной недостаточности как основного патогенетического компонента полиорганной недостаточности 67
5.3.Результаты лечения раненых с минно-взрывной травмой, осложненной развитием полиорганной недостаточности, в условиях военно-полевого госпиталя 73
Заключение 87
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список использованной литературы
- Патогенетические особенности минно-взрывных ранений
- Определение тяжести травматического шока
- Формирование полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме
- Лечение синдрома кишечной недостаточности как основного патогенетического компонента полиорганной недостаточности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Возрастание доли санитарных потерь от боеприпасов взрывного действия в структуре боевой хирургической патологии стало характерной особенностью современных войн. Применение усовершенствованного оружия привело к росту числа сочетанных и множественных ранений с 14% во время Второй мировой войны до 62% в локальных конфликтах сегодняшнего дня [2, 21, 136]. По оперативным данным Главного военного медицинского управления МО РФ, санитарные потери хирургического профиля во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996) составили 53,25%. В структуре боевой травмы превалировали мин-но-взрывные ранения - 64,1%. В 2000 - 2001 гг. доля минно-взрывной травмы возросла до 71,1%, преобладали сочетанные (45%), множественные (93,6%) и комбинированные (31%) поражения (данные Главного медицинского управления ВВ МВД РФ, 2001 г.).
Контингент раненых с минно-взрывной травмой, поступающий на этап квалифицированной медицинской помощи, имеет существенную особенность: для них характерны обширные анатомические разрушения с глубокими функциональными и метаболическими расстройствами, сопровождающиеся массивной кровопотереи с развитием травматического шока [32]. Летальность при минно-взрывной травме достигает 37 - 40% [93, 117, 153].
Задачей лечения острого периода раненых с тяжелой минно-взрывной травмой является выведение из состояния шока и стабилизация показателей гомеостаза. Однако восстановление адекватной жизнедеятельности организма этим не ограничивается. Наиболее проблемные аспекты лечения раненых с минно-взрывной травмой связаны с развитием у них полиорганной недостаточности, при которой уровень летальности неизменно возрастает [98, 153,154].
До настоящего времени полиорганная недостаточность рассматривается, как позднее осложнение травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой, и нет данных о частоте ее развития и структуре в ранние сроки (3-5 суток после ранения). Вместе с тем, знание основных факторов, определяющих развитие полиорганной недостаточности в раннем посттравматическом периоде, позволит разработать патогенетически обоснованные методы интенсивной терапии на этапе квалифицированной медицинской помощи и, тем самым, повысить эффективность лечения раненых с минно-взрывной травмой.
Цель работы
Улучшить качество оказания медицинской помощи раненым с полиорганной недостаточностью при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи.
Задачи исследования:
Определить вероятность развития полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде (3-5 суток после ранения).
Выявить основные факторы, влияющие на развитие полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме в раннем посттравматическом периоде.
Установить частоту и минимальные сроки развития органных нарушений при полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой.
Изучить частоту развития и степень тяжести синдрома кишечной недостаточности при полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой.
Разработать приоритетные направления интенсивной терапии полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме
в ближайшие 3 — 5 суток после ранения на этапе квалифици
рованной медицинской помощи.
6. Оценить эффективность предлагаемых методов интенсивной
терапии полиорганной недостаточности у раненых при мин-но-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи.
Научная новизна
Впервые изучено развитие полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическом периоде. Определены факторы, влияющие на развитие полиорганной недостаточности в ближайшие 3-5 суток после ранения.
Обоснованы и разработаны приоритетные направления лечения полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи.
Впервые установлено влияние кишечного синдрома на выраженность полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме.
Впервые применена комплексная программа лечения синдрома кишечной недостаточности в условии военно-полевого госпиталя.
Впервые проведено исследование эффективности проводимой интенсивной терапии полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в условиях военно-полевого госпиталя.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования разработана программа интенсивной терапии раненых с тяжелой минно-взрывной травмой в условиях военно-полевого госпиталя с обязательным включением комплексного лечения синдрома кишечной недостаточности.
Знание основных факторов развития полиорганной недостаточности у раненых с тяжелой минно-взрывной травмой в раннем постгравматиче-
ском периоде и предложенная программа лечения позволяют улучшить эффективность оказания квалифицированной медицинской помощи и снизить летальность при минно-взрывной травме.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты выполненного исследования внедрены в практику работы Центра интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России, в отделениях реанимации медицинского отряда специального назначения и медицинского батальона 46 ОБрОН (г. Грозный).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Анапа, 2003 г.), на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России (Реутово-3, 2003 г.), на заседании научно-практического совета Медицинского управления службы тыла МВД России (Москва, 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ.
Положения, выносимые на защиту
1. У раненых с тяжелой минно-взрывной травмой в раннем посттравмати-
ческом периоде (3-5 суток после ранения) развивается полиорганная недостаточность.
2. Основными факторами, влияющими на формирование полиорганной
недостаточности при минно-взрывной травме являются: степень тяжести и длительность травматического шока, величина кровопотери, количество поврежденных анатомических областей, а так же недостаточный объем медицинской помощи раненым на догоспитальном этапе.
3. Синдром кишечной недостаточности является одним из основных пато-
генетических звеньев в развитии полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме.
4. Программа интенсивной терапии раненых с тяжелой минно-взрывной
травмой на этапе квалифицированной медицинской помощи должна включать своевременную респираторную поддержку и лечение синдрома кишечной недостаточности.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 16 рисунками. Диссертация содержит библиографический указатель, включающий 157 отечественных и 92 иностранных авторов.
Патогенетические особенности минно-взрывных ранений
Теория поражающего действия факторов взрыва на человека и животных, а так же основы физики взрыва довольно полно освещена в отечественной и зарубежной военно-медицинской литературе [115, 157, 216, 218,220,221,223].
Однако, несмотря на многочисленные публикации, многие стороны специфики клинической картины и особенно вопросы поддержания срочных компенсаторных механизмов организма и повышения его резистентности с применением адекватной анестезиологической защиты и проведения комплексной интенсивной терапии при МВТ до сих пор остаются спорными и недостаточно исследованными.
Взрывные поражения - это сочетанная политравма с повреждением нескольких областей тела и сегментов конечностей (от 2 до 6). Сочетание закрытых и открытых повреждений внутренних органов с травмами мягких тканей и костей усугубляет тяжесть состояния пострадавшего. Примерно в 80% случаев имеется внутреннее кровотечение различной степени тяжести. Практически всегда отмечается шок [25, 238].
В патогенезе МВТ, возникающей при импульсном воздействии комплекса поражающих факторов (воздушная ударная волна, струи взрывных газов, осколки и т.д.), четко прослеживаются два взаимозависимых и взаи-моотягощающих пусковых механизма компенсаторных и патологических реакций, одинаково ответственных как за развитие системных нарушений гомеостаза, так и за специфику травматической болезни [108, 109, 218]. С одной стороны, это глубокие и обширные разрушения тканевых структур преимущественно нижних конечностей, а с другой стороны - общий кон-тузионно-коммоционный синдром, проявляющийся как картиной черепно-мозговой травмой, так и морфофункциональными расстройствами со стороны других внутренних органов [35, 36].
Микроциркуляторная гемодинамика в остром периоде МВТ претерпевает существенные изменения, выраженность которых определяется тя жестью травмы, сроками, прошедшими с момента ранения, адекватностью лечебных мероприятий. Наиболее значительные изменения имеют место у раненых в состоянии шока 4 степени [219, 237]. При тяжелых травмах с обширными повреждениями тканевых структур в кровеносное русло поступает большое количество содержащихся в клетках биологически активных веществ, в том числе ферментов. Значительная их часть в период шока с характерным для него "кризом микроциркуляции" задерживается в тканях и только после улучшения кровообращения и снятия периферического блока поступает в кровеносное русло. Тяжелая травма и обусловленный ею стресс характеризуется возбуждением симпатической нервной системы. Происходит активация гликолитических процессов в тканях, усиление катаболических тенденций метаболизма [135, 138, 230].
Единой классификации МВТ не существует. Грицановым А.И. с соавторами в 1988 году была разработана классификация, в которой все многообразие МВТ сведено в две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преобладающих морфофункцио-нальных нарушений [218]:
Минно-взрывные ранения (МВР) — результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности.
Минно-взрывным поражением (МВП) именуют боевую соче-танную травму, возникающую у экранированного броней личного состава, находящегося на или внутри боевой техники.
Независимо от механизма подрыва, у пострадавших с МВТ на фоне тяжелого контузионно-коммоционного синдрома и кровопотери отмечаются отрывы, множественные ранения и повреждения тканей конечностей, нарушение функционального состояния отдаленных органов, в совокупности определяющих течение раневого процесса и исходы лечения.
Важнейшим патогенетическим звеном МВП является возникновение в момент взрыва сочетанных повреждений внутренних органов, туловища и конечностей под действием импульсного удара взрыва, передающегося через технику на тело человека в виде своеобразной сейсмической волны с ударным ускорением, а при подрыве бронезащиты — прямого воздействия ударной волны, струй пламени и раскаленных газов, отбрасывание тела и противоударов внутри боевой техники. Вследствие этого у раненых при подрывах техники отмечаются разрывы и ушибы полых и паренхиматозных органов груди и живота, ушибы легких, сердца, кровоизлияния в клет-чаточное пространство таза, забрюшинного пространства, средостения. Нарушение жизненно важных органов и систем выявляются на фоне крайних степеней шока и кровопотери, признаков жировой эмболии [47, 218, 229, 232].
Определение тяжести травматического шока
Параметры гемодинамики оценивали по показателям артериального давления, пульса, сатурации гемоглобина капиллярной крови (ЭрОг) и ЭКГ с помощью монитора жизненных функций ТМ 7С, Shiller (Швеция), центрального венозного давления, визуальной оценки капиллярного кровообращения. Расчетным методом по формуле Старра оценивали ударный объем сердца [65]: УОС = 90,97+0,54 х пульсовое давление - 0,57 х АД,„аст- 0,61 х В, В — возраст, в годах. Электрокардиографическое исследование выполняли трехканальным кардиографом ATI (Швеция).
Исследовали следующие биохимические показатели: уровень билирубина, АЛТ, ACT, мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы. Лабораторные показатели определяли на комбинированном анализаторе Reflotron, Boeringer Manhein (Германия). Газовый состав крови и параметры КОС определяли на аппарате Chiron "Diagnostics 348" (США).
Степень тяжести синдрома кишечной недостаточности (СКН) определяли на основании признаков пареза кишечника, количества ежесуточного отделяемого по желудочному и кишечному зонду, рентгенологическому обследованию.
Согласно критериям, разработанным Т.С. Поповой с соавт. [121] выделяли три стадии СКН: 1. нарушение моторной деятельности с сохранением переваривающей и всасывательной функции 2. нарушение моторики кишки с угнетением всасывания газа и воды 3. выраженные сочетанные нарушения моторной, эвакуатор-ной, секреторной, переваривающей и всасывательной функций с преобладанием транссудации и секреции
С целью установления показаний к энтеральному питанию выполняли многоэтапные тестовые исследования сохранности переваривающей и всасывательной функций кишечника по отношению к вводимым растворам и питательным смесям в режиме сегментарной перфузии [16, 121]. Испытываемую смесь с помощью капельницы или перфузионного насоса вводили со скоростью 5-10 мл/мин в течение суток через перфузионный канал зонда, открывавшегося на 25 см выше ближайшего отверстия аспирацион-ного канала, подключенного к отсосу ОП-1. Благодаря активной аспирации через аспирационный канал весь объем невсосавшегося перфузата полностью удалялся из кишки. В качестве тестируемых субстратов использовали: глюкозо-электролитный раствор и стандартные сбалансированные питательные смеси (Унипит, Нутриэн стандарт и др.) 5%, 10%, 20%.
При поступлении и в динамике послеоперационного периода раненым выполняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по показаниям — черепа, органов брюшной полости, конечностей. Раненым, у которых были выполнены операции на органах брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде помимо обязательных обзорных снимков грудной и брюпшой полости выполняли энтерографию путем введения через декомпрессионный канал 2-х канального зонда 300-400 мл воды с добавлением 40 мл 20-30% водорастворимого контраста («Веро-графин», «Уротраст»), Снимки выполняли сразу после введения контраста, через 10-20 минут и через 60-120 минут. Рентгенологическое исследование проводили переносным рентгеновским аппаратом 10Л-6-011 и стационарной рентгенологической установкой Хираграф, совмещенной с линейным томографом Chiradelta (Словакия). Ультрозвуковое исследование (УЗИ) выполняли аппаратом CAL І50А; санационные бронхоскопии - фибробронхоскопом (FB-40,Olympus).
С диагностической целью выполняли лапароцентез методом шарящего катетера. При получении патологического отделяемого из брюшной полости (кровь) раненого срочно направляли в операционную.
Формирование полиорганной недостаточности при минно-взрывной травме
Результаты исследования свидетельствуют, что, существует ряд факторов, определяющих развитие органных нарушений при МВТ и их последовательность, которые формируют новое качественное состояние, грозное и сложное по своему генезу, имеющее свои динамические закономерности - полиорганную недостаточность (ПОН) [70]. При ПОН происходит поражение не столько органов, сколько систем организма.
Шок имеет короткий период - 1-2 дня [63, 210]. По мере ликвидации его проявлений, когда определялась клиническая картина недостаточности той или иной системы организма (3-5-е сутки после ранения) выставляли диагноз полиорганной недостаточности, что было подтверждено результатами лабораторных исследований.
По результатам исследования выявлена структура ПОН у раненых с МВТ в основной и контрольной группах (рис.7).
Так, в основной группе дыхательная недостаточность была выявлена у 100% раненых, кишечная - у 92,5%, почечная - у 55,2 %, печеночная - у 50,7 %, сердечно-сосудистая - у 44,8 % и церебральная - у 32,8 %.
В контрольной группе дыхательная недостаточность составила 100%, кишечная - 87,2%, сердечно-сосудистая - 66,7%, почечная - 59%, печеночная - 30,8% и церебральная - 23,1%.
Сроки возникновения различных синдромов органной дисфункции при МВТ отражены в табл. 9. Из представленных в таблице данных видна последовательность и сроки возникновения того или иного вида недостаточности. Органные нарушения при МВТ возникали в течение 48-72 часов после ранения. Так, уже в конце первых суток (1,1±0,1 суток) на фоне шока и кровопотери развивалась дыхательная недостаточность, вслед за ней или одновременно с ней (1,2±0,5 суток) - кишечная недостаточность. На третьем месте (по срокам развития) - почечная недостаточность (1,4±0,5 суток). К концу вторых суток развивались сердечно-сосудистая (1,5+0,3 суток) и церебральная недостаточность (1,8±0,1 суток). Печеночная недостаточ ность развивалась, как правило, к концу 2-х — началу 3-х суток после ранения (2,2±0,6 суток).
Пусковыми механизмами, которые «запускали» патологические процессы были - шок и кровопотеря, приводящие к развитию гипоксии, нарушению гемодинамики как в макро- так и в микроциркуляторном русле.
В структуре полиорганной недостаточности исследуемых групп прослеживалась общая закономерность, которая заключалась в том, что ведущими синдромами были — дыхательная и кишечная недостаточность.
Для выявления особенностей течения полиорганной недостаточности при МВТ, каждый из синдромов был проанализирован более подробно.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН). Для диагностики ОДН использовали клинико-лабораторные и рентгенологические данные. В результате исследование установлено, что ОДН развивалась в 100% случаев в структуре ПОН у раненых с тяжелой МВТ. Сроки возникновения данного синдрома соответствовали 1,1 ±0,1 суткам. Развитию ОДН всегда предшествовал шок и кровопотеря. У 53 пациентов была I-II стадия синдрома, у 14 - И-Ш стадии. Нередко ОДН являлась фоном, на котором появлялись другие синдромы, а в ряде случаев, она развивалась при прогрес-сировании органной дисфункции (кишечной, сердечно-сосудистой, церебральной). Дальнейшее течение ОДН зависело от течения травматической болезни, присоединением других синдромов ПОН, проведением лечения и реакцией на него.
Синдром кишечной недостаточности (СКН) развивался в 92,5% случаев. При недостаточности 2-х систем СКН встречалась у 77,8% раненых; при недостаточности 3-х систем — у 76,2%, при развитии недостаточности 4-х и более систем — у 100% раненых. Нарушение функций ЖКТ при МВТ проявлялись: парезом кишечника различной степени выраженности, нарушением процессов переваривания и всасывания; возникновением гас-тропатии, стресс-язв, осложненных кровотечением. Возникновение кровотечения из стресс-язв на фоне ПОН отмечалось в период со 2-го по 7-й день от момента ранения и являлось крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
Острая почечная недостаточность (ОПН) в структуре ПОН при минно-взрывной в раннем посттравматическом периоде ОПН составила 55,2%. Так, ОПН отмечалась у 4 раненых с недостаточностью 2-х систем, у 7 пациентов при недостаточности 3-х систем и у 26 — при недостаточности 4-х и более систем. Срок появления почечной недостаточности варьировал от 1 до 4-х суток после ранения. Однако, у 85,3% раненых он возникал в конце вторых суток на фоне уже существующих ОДН, СКН. Присоединение ОПН приводило к усилению эндотоксикоза за счет накопления продуктов азотистых шлаков.
Сердечно-сосудистая недостаточность (ССН) в структуре ПОН при МВТ составила 44,8%. Время развития синдрома составило, в среднем, 1,6+0,3 суток после ранения. Проявления этого синдрома возникали, как в 1-2-е сутки после ранения, так и в последующие при прогрессировании органных нарушений. Клиническая картина характеризовалась гипотонией, требующей кардиотонической терапии, тахикардией, нарушениями сердечного ритма.
Лечение синдрома кишечной недостаточности как основного патогенетического компонента полиорганной недостаточности
Патогенетическая роль СКН в развитии тяжелых нарушений гомео-стаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции данных нарушений. В этой связи, в нашем исследовании, комплекс мероприятий, направленных на восстановлении функциональной активности ЖКТ, мы расценивали как основное направление интенсивной терапии. Программа комплексного лечения СКН в условиях военно-полевого госпиталя включала следующее: 1. декомпрессию желудка и внутрикишечную детоксикацию (кишечный лаваж, энтеросорбция) 2. коррекцию метаболизма и восстановление барьерной функции слизистой тонкой кишки (антигипоксанты, антиоксиданты) 3. нормализацию микрофлоры кишечника (линекс) 4. восстановление моторики (эпидуральная блокада, прокинетики) 5. энтеральное питание (глюкозо-электролитный раствор, питательные смеси).
Объем терапии зависел от степени выраженности синдрома кишечной недостаточности. Если при СКН I степени лечение заключалось в декомпрессии желудка и стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), то у пациентов со П-й и Ш-й степенью СКН программа включала весь комплекс лечебных мероприятий.
С первых часов послеоперационного периода осуществляли декомпрессию тонкой кишки и желудка, кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором и энтеросорбцию (энтеродез 1 г/кг/сутки). В этот период проводили парентеральное питание растворами аминокислот (Аминоплазмаль, Полиамин, Аминостерил, Вамин), жировых эмульсий (Липофундин МЦТ/ЛЦТ), концентрированных растворов глюкозы (20% раствор). Количество вводимого азота составляло, в среднем, 2 г/кг/сутки. С целью стимуляции ЖКТ использовали: прозерин, убретид, церукал. В качестве пробиотика применяли линекс. По мере восстановления переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки, то есть когда сброс по кишечному зонду не превышал 50%, осуществляли постепенный переход на энтеральное питание сбалансированными питательными смесями возрастающей нутритивной ценности. С целью энтерального питания использовали стандартные сбалансированные питательные смеси (Унипит, Нутриэн стандарт и др.). Питательные смеси вводили капельно в течение суток с индивидуально подобранной скоростью через назогастроинтести-нальный или назогастральный зонд.
На фоне проводимого целенаправленного лечения синдрома кишечной недостаточности происходило восстановление функциональной активности ЖКТ в исследуемых группах. Сравнительный анализ показал, что была существенная разница в разрешении клинических проявлений СКН, которая, в свою очередь, повлияла на сроки начала энтерального питания (ЭП) у раненых с различной степени выраженности кишечной недостаточности (табл.12).
Восстановление нарушений деятельности ЖКТ при СКН I степени происходило на 3-й сутки послеоперационного периода, что подтверждалось результатами клинического и рентгенологического обследования. В клинической картине отмечалось появление перистальтики, почти у 60% раненых на 2-е-З-и сутки был самостоятельный стул.
Соответствующим образом менялась и рентгенологическая картина: вздутие тонкой кишки уменьшалось и, начиная с 3-5-х суток, диаметр тонкой кишки соответствовал норме, становились хорошо заметными складки слизистой, четко контурировалась стенка тонкой кишки. При рентгеноскопии отчетливо выявлялась двигательная активность кишки. На 3-й сутки после ранения у 72,9% пациентов не выявлялось R-признаков СКН. При рассмотрении проявлений кишечной недостаточности установлено, что на 5-й сутки после операции у раненых с СКН I степени кишечная недостаточность обнаруживалась лишь в 3,1% случаев (р 0,05 по сравнению с первыми сутками). Ранние сроки восстановления переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки позволили у раненых с кишечной недостаточностью 1 степени начать энтеральное введение питательных смесей с 1-х суток послеоперационного периода (рис.8).
Устранение основных проявлений СКН II степени отмечалось на четвертые сутки послеоперационного периода. У больных этой группы отмечалось прогрессирующее снижение объема эвакуируемого желудочного содержимого и уровня сброса вводимых растворов по НГИИЗ (в 1,4 раза), составляя 95,7±2,7% к объему вводимых растворов (р 0,05 по отношению к 1-м суткам исследования), изменялся характер отделяемого по зонду. В эти сроки у 85% раненых выслушивалась перистальтика, у 90% был стул, уменьшалось вздутие живота, регрессировали перитониальные симптомы. Рентгенологическая картина отражала тенденцию к разрешению кишечной недостаточности: на 3-й сутки значительно уменьшалось вздутие петель тонкой и толстой кишки, на 5-е сутки появлялась отчетливая контурация слизистой оболочки, снижалась отечность кишечной стенки, выявлялись отчетливые признаки восстановления двигательной активности. Это соответствовало клиническим признакам восстановления переваривающей и всасывательной функции ЖКТ, что позволило на 3-4-е сутки после операции у раненых с СКН II степени начать ЭП (рис.9).
