Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическая абдоминальная инфекция: современное состояние проблемы и аспекты интенсивной терапии (обзор литературы) 14
1.1. Этиология, патофизиологические сдвиги и основные синдромы при хирургической инфекции брюшной полости 14
1.2. Современные принципы лечения 26
1.2.1. Стратегия и тактика хирургического лечения ...27
1.2.2. Комплексная терапия послеоперационного периода 29
1.3. Медико-экологическая характеристика Республики Саха (Якутия) и региональные особенности патологии человека 40
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений 51
2. Демографическая характеристика больных . 52
2.1. Нозологическая и клиническая характеристика больных 54
Глава 3. Программа и характеристика методов исследования и комплексного лечения 60
З.1.. Лабораторные методы исследования . 60
3.1.1. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации 60
3.1.2. Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, эритроцитах крови и моче 61
3.1.3. Оценка состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы 64
3.1.4. Иммунологические исследования 69
3.1.5. Микробиологические исследования 69
3.2. Инструментальные и специальные методы исследования ...70
3.3. Оценка тяжести состояния и прогнозирование исхода, классификация перитонита и абдоминального сепсиса. ~ 70
3.4. Программа и характеристика методов лечения .72
3.4.1. Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение 73
3.4.2. Хирургическая тактика при отдельных формах воспалительно-деструктивной патологии органов брюшной полости... 74
3.4.3. Интенсивная терапия послеоперационного периода 79
3.5. Описание отдельных методов интенсивной терапии 82
3.5.1. Эфферентные методы детоксикации 82
3.5.2. Антиоксидантная и иммунокорригирующая терапия 87
Глава 4. Клинико-нозологическая характеристика и результаты лечения хирургической абдоминальной инфекции в Республике Саха (Якутия) (I период исследования) 90
4.1. Характеристика и результаты лечения хирургической абдоминальной инфекции в хирургическом стационаре г. Якутска 90
4.2. Характеристика хирургической абдоминальной инфекции и особенности оказания экстренной анестезиолого-реанима-ционной помощи в республике 117
Глава 5. Совершенствование лечебной тактики при хирургической абдоминальной инфекции (II период исследования) 125
5.1. Лечебно-диагностические алгоритмы при хирургической абдоминальной инфекции в условиях Республики Саха (Якутия) 125
5.2. Оптимизация тактики интенсивной терапии хирургической абдоминальной инфекции в Центре экстренной медицинской помощи 133
5.2.1. Микробная флора, антибиотикорезистентность и рациональная антибактериальная терапия 136
5.2.2. Эндогенная интоксикация и дезинтоксикационная терапия 149
5.2.2.1. Оценка уровня эндогенной интоксикации 149
5.2.2.2. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы крови 159
5.2.3. Показатели иммунного статуса организма и иммунокорригирующая терапия 171
Глава 6. Анализ результатов усовершенствованной тактики лечения хирургической абдоминальной инфекции 185
6.1. Сравнительный анализ результатов лечения в условиях специализированного Центра экстренной медицинской помощи 185
6.2. Сравнительный анализ деятельности отделения санитарной авиации Центра медицины катастроф за 1998-2002 годы 190
6.3. Сравнительный анализ результатов лечения хирургической абдоминальной инфекции в Республике Саха (Якутия) за 1998-2002 годы 193
Заключение 196
Выводы 205
Практические рекомендации 208
Список литературы
- Комплексная терапия послеоперационного периода
- Нозологическая и клиническая характеристика больных
- Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, эритроцитах крови и моче
- Характеристика хирургической абдоминальной инфекции и особенности оказания экстренной анестезиолого-реанима-ционной помощи в республике
Введение к работе
Острая абдоминальная инфекция остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем неотложной хирургии и реаниматологии. Тенденция к росту количества пациентов с тяжелой внутрибрюшной инфекцией, значительные экономические затраты при лечении, а также высокая летальность обусловили ее медицинскую и социальную остроту [56,66,68,154,197,255,302].
Несмотря на разработку принципов хирургической тактики, применение различных схем антибактериальной терапии (АБТ), определение основных направлений патогенетического лечения, а также внедрение современных и высокотехнологичных методов терапии [70,73,83,85,130,174, 197,219], не удается добиться существенного снижения летальности, достигающей при развитии сепсиса до 70-90% [54,59,302].
В Республике Саха (Якутия) (PC (Я)) абдоминальная инфекция занимает одно из ведущих мест среди ургентной хирургической патологии [22,37,135,136]. В последние годы отмечается рост частоты, изменение нозологической структуры и увеличение деструктивных форм воспалительных заболеваний органов брюшной полости [33,35,37,39,62,86,87,88,137].. Эта ситуация вызывает тревогу и объясняет необходимость поиска новых методов лечения, а также совершенствования известных схем интенсивной терапии. При этом требуют внимания крайне неблагоприятные для жизнедеятельности человека факторы региона, создающие трудности медико-биологического характера.
Экстремальные климатические условия Севера и техногенные нарушения экологии создали в регионе комплекс физиологических и метаболических особенностей организма [2,3,4,5,92,107,140,141]. Так, для большинства жителей республики характерно снижение иммунологической реактивности [80,139], антиоксидантного резерва [126] и активности ферментных систем дезинтоксикации организма [97,142]. Несомненно, эти сдвиги гомео-стаза влияют на течение патологического процесса и требуют учета при состав-
лении лечебной программы. Более того, именно эти системы организма считаются наиболее важными и ключевыми в патогенезе воспалительного процесса, играют существенную роль в прогрессировании болезни и развитии различных послеоперационных осложнений [40,46,59,66,103,200]. Поэтому, исследования направленные на изучение патогенетически значимых при абдоминальной инфекции нарушений гомеостаза, их динамики в послеоперационном периоде с целью контроля эффективности и своевременной коррекции проводимой терапии имеют особую ценность. Кроме того, определение связи выявленных сдвигов метаболизма с развитием гнойно-септических осложнений, их влияния на компенсаторные ресурсы пациента представляют научный интерес и имеют практическое значение.
Соблюдение принципа полноценности специализированной помощи возможно в условиях клиники, имеющей современное лечебно-диагностическое оборудование и подготовленные кадры [1,157,184,188]. Тяжелая гнойно-септическая абдоминальная патология требует активной тактики с применением новых хирургических и реанимационных технологий. Однако реализация этих требований в PC (Я) имеет объективные трудности, обусловленные обширностью ее территории, отдаленностью и труднодоступностью населенных пунктов, а также недостаточными материально-кадровыми ресурсами лечебных учреждений сельских районов [6,7,74]. Попытка решения проблемы путем направления специалистов в отдаленные районы республики не всегда может быть эффективной из-за низких лечебно-диагностических возможностей сельских больниц. Между тем, фактор времени является исключительно важным при острой хирургической инфекции брюшной полости. Выраженная эндогенная интоксикация (ЭИ), значительные нарушения метаболизма представляют реальную угрозу для жизни пациента и требуют принятия неотложных мер [75,171]. В этих условиях своевременный перевод больного в специализированный Центр экстренной медицинской помощи (ЦЭМП), определение объективных критериев транспортабельности пациента, а также целесообразности и сроков его осуществления чрезвычайно актуальны и требуют принципиального решения.
Указанные выше факты свидетельствуют о необходимости проведения целенаправленного и углубленного научного исследования, обобщения практического опыта для разработки и внедрения оптимальной тактики интенсивной терапии у пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с хирургической абдоминальной инфекцией путем разработки и внедрения усовершенствованной тактики интенсивной терапии, основанной на высокоинформативных методах оценки нарушений гомеостаза в специализированном Центре Республики Саха (Якутия).
Задачи исследования
Изучить клинико-нозологическую характеристику, результаты лечения и особенности оказания экстренной анестезиолого-реанимационной помощи при хирургической абдоминальной инфекции в условиях Республики Саха (Якутия).
Исследовать характер микробной флоры брюшной полости и других биосред организма при хирургической абдоминальной инфекции, ее динамику в ходе лечения для обоснования рациональной эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии.
Изучить уровень эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной инфекцией на этапах лечения путем исследования содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в средах организма, показателей пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) крови для оптимизации дезинтоксикационной терапии.
Определить характер и динамику сдвигов состояния иммунной системы у пациентов с хирургической инфекцией брюшной полости в послеоперационном периоде и разработать адекватную иммунокорригирующую терапию.
Определить объективные критерии оценки тяжести состояния пациента, клинического течения и прогнозирования исхода при хирургической инфекции брюшной полости на основе мониторинга клинико-лабораторных и биохимических параметров организма.
6. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексную интенсивную
терапию хирургической абдоминальной инфекции и лечебно-диагностические
алгоритмы, учитывающие клиническое течение болезни и региональную специ
фику организации экстренной специализированной помощи.
7. Оценить эффективность усовершенствованной лечебной тактики и
адаптированных к условиям Республики Саха (Якутия) организационно-
тактических подходов при хирургической абдоминальной инфекции.
Научная новизна исследования В результате исследования:
получены и проанализированы новые сведения о частоте, структуре и харак
тере течения хирургической абдоминальной инфекции в условиях специали
зированного ЦЭМП, проведен анализ результатов лечения данной патологии
в лечебных учреждениях PC (Я);
а получены современные данные о микробном пейзаже биосред при хирургической абдоминальной инфекции, выявлена его динамика в ходе лечения и определена чувствительность к антибиотикам, что обеспечило высокую эффективность эмпирической и этиотропной АБТ;
а выявлены новые сведения об уровне ЭИ и характере иммунных сдвигов в послеоперационном периоде, специфичные для лиц, проживающих на территории республики, что позволило прогнозировать течение послеоперационного периода, оценить эффективность проводимого лечения и назначить своевременную корригирующую терапию;
впервые изучена работа выездной бригады анестезиологов-реаниматологов
отделения санитарной авиации Центра медицины катастроф (ЦМК) PC (Я)
при острой воспалительно-деструктивной патологии органов брюшной
полости, показана их роль и эффективность, определены критерии и сроки
транспортировки пациентов в специализированное лечебное учреждение -
ЦЭМП;
а разработаны лечебно-диагностические алгоритмы на этапах оказания экстренной медицинской помощи адаптированные к условиям региона и впер-
вые научно обоснована концепция специализированной экстренной анесте-зиолого-реанимационной помощи при тяжелой гнойной абдоминальной патологии в PC (Я).
Практическая значимость работы
Детальный проспективный анализ клинического материала, проведение комплекса общеклинических, биохимических, иммунологических и микробиологических исследований, изучение их динамики на этапах лечения в условиях ЦЭМП позволили:
а объективно оценить состояние пациента, наметить адекватный объем предоперационной подготовки и разработать рациональный план комплексной, патогенетически обоснованной послеоперационной терапии; а прогнозировать течение послеоперационного периода и определить группу пациентов с прогностически неблагоприятным исходом болезни, а также проводить своевременную коррекцию проводимого лечения; а максимально приблизить эмпирическую АБТ к уровню этиотропной и тем самым повысить ее эффективность.
На основании тщательного проспективного и ретроспективного анализа клинического материала разработаны лечебно-диагностические алгоритмы оказания анестезиолого-реанимационной помощи при хирургической абдоминальной инфекции в условиях PC (Я):
а определена квалифицированная анестезиологическая тактика и интенсивная терапия в ургентной ситуации в условиях центральной районной больницы (ЦРБ) (первичное звено анестезиологической службы); а обоснована целесообразность, определены критерии, показания и противопоказания к транспортировке пациентов в ЦЭМП PC (Я); представлена программа анестезиологической и реанимационной помощи в зависимости от характера течения патологического процесса в условиях ЦЭМП.
Использование в практической деятельности мониторинга показателей гомеостаза, применение лечебно-диагностических алгоритмов и усовершен-
12 ствованной лечебной тактики при острой хирургической абдоминальной инфекции позволили улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений и летальность этой категории больных в специализированной клинике и, в целом, в PC (Я).
Основные положения, выносимые на защиту
Острый воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости имеет склонность к генерализации инфекции, сопровождается эндотоксикозом и нарушением иммунного статуса организма, выраженность которых зависит от характера клинического течения болезни.
Исходные метаболические сдвиги организма, обусловленные экстремальными условиями среды проживания, следует рассматривать как факторы, усугубляющие послеоперационные нарушения гомеостаза и требующие учета при составлении программы интенсивной терапии.
Дифференцированная интенсивная терапия, направленная коррекция превалирующих синдромов, адаптация лечебных и организационно-тактических подходов к реальным условиям региона позволяют повысить эффективность лечения, снизить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности.
Внедрение результатов исследования
Разработанный в ходе исследования метод комплексной интенсивной терапии хирургической инфекции брюшной полости внедрен в повседневную практику отделения анестезиологии и реанимации ЦЭМП г. Якутска, хирургических и анестезиолого-реанимационных служб центральных районных и городских больниц, отделения санитарной авиации ЦМК республики.
Основные положения исследования, касающиеся диагностики, клинической картины и тактики лечения гнойно-септической абдоминальной патологии используются в учебном процессе на занятиях со студентами хирургических кафедр медицинского института Якутского государственного университета. Разработанные организационные и лечебно-диагностические алгоритмы при хирургической внутрибрюшной инфекции, развитии осложнений септического
13 характера, вопросы целесообразности межбольничной транспортировки по линии санитарной авиации представлены в виде методических рекомендаций для врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов республики.
Апробация диссертации
Результаты проведенного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2000; 2001; 2003; научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава медицинского института Якутского госуниверситета с участием специалистов практического здравоохранения PC (Я) «Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии», Якутск, 2003; конференции «Актуальные вопросы службы медицины катастроф для территории с высокоразвитой промышленной инфраструктурой», Пермь, 2003; X Международном Российско-Японском симпозиуме, Якутск, 2003; I Межрегиональной научно-практической конференции Дальневосточного федерального округа «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи», Якутск, 2003.
Апробация диссертации состоялась на объединенном заседании хирургических кафедр медицинского института Якутского государственного университета и врачей практического здравоохранения г. Якутска, а также на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского государственного медицинского университета и врачей городской клинической больницы №4 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из перечня условных обозначений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы». Работа содержит 38 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками и 3 схемами. Библиографический указатель литературы содержит 196 отечественных и 111 зарубежных источников.
Комплексная терапия послеоперационного периода
Течение раннего послеоперационного периода тяжелой абдоминальной инфекции сопровождается сложными сдвигами гомеостаза, развитием выраженной системной реакции организма. Устранение первичного очага гнойно-воспалительного процесса не всегда может прервать развитие нарушений со стороны органов и систем. Поэтому полноценной интенсивной терапии послеоперационного периода уделяют особое внимание. К основным, патогенетически обусловленным направлениям интенсивной многокомпонентной терапии, относятся [44,57,83,100,103,104,185,189]: 1) инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) с целью восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и объема циркулирующей плазмы (ОЦП), коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС), оптимизации параметров центральной и периферической гемодинамики, улучшения реологии крови, обеспечения адекватного транспорта кислорода к органам и тканям; 2) рациональная антибиотикотерапия; 3) полноценное искусственное питание с обеспечением энергетических нужд и пластических белковых потребностей - энтеральное и парентеральное питание (ПП); 4) восстановление функций ЖКТ; 5) иммунокорригирующая терапия; 6) дезинтоксикационная терапия, включающая эфферентные методы де-токсикации..
Объем и последовательность мероприятий комплексной терапии определяется индивидуально для каждого пациента, на основании постоянного клини-ко-лабораторного мониторинга течения патологического процесса и вызванных им нарушений гомеостаза..
Инфузионно-трансфузионная терапия. В последнее время отмечается тенденция к отказу от применения стандартных схем ИТТ. При достаточном оснащении отделений реанимации современной лабораторно-диагностической аппаратурой составление суточной программы ИТТ и ее коррекция не представляют особой трудности. В целом объем инфузии, ее качественный состав рассчитываются индивидуально исходя из степени гиповолемии и дегидратации, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лабораторных данных. Как правило, инфузионная программа включает полиионные сбалансированные растворы, концентрированные растворы глюкозы, препараты для ПП [90,120].
Важным компонентом ИТТ является адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма, особенно учитывая состояние гиперметаболизма, характерное для распространенных гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Этого требуют и нарушения моторно эвакуаторной, переваривающей и всасывающей функций ЖКТ [43,105, 147,180,280]. Энергетическое обеспечение организма больного решается концентрированными растворами моносахаридов и жировыми эмульсиями.
Решением задачи полноценности энергетического компонента 1111 является использование жировых эмульсий. Именно со времени создания в 1957 г. в лаборатории A. Wretlind высококачественной жировой эмульсии на основе соевого масла «Интралипид» разработан и внедрен в практику так называемый "европейский принцип" полного ПП [42]. Обычно его начинают применять в долговременных программах нутритивной поддержки, когда полное 1111 продолжается более пяти дней и возникает необходимость в покрытии дефицита незаменимых жирных кислот. К сожалению, недостаток последних приводит к тому, что этот компонент ПП решается чаще всего на основе вливания 10%-20% растворов глюкозы с добавлением раствора калия хлорида.
В последнее время появились сведения, что кроме прямого нутритивного эффекта, жировые эмульсии подавляют избыточную липаземию при деструктивных формах панкреатита и способствуют снижению эндотоксикоза [12,304].
Для обеспечения организма белком предпочтение отдается концентрированным источникам аминного азота - аминокислотным смесям для внутривенного введения. Однако в ближайшие сутки после операции в связи с повышенным катаболизмом и утилизацией белка показано переливание препаратов, способных поддерживать онкотическое давление плазмы (альбумин, протеин), а введение аминокислотных смесей целесообразно начинать с 3-4-го послеоперационного дня [35,96].
Следует заметить, что ПП всегда должно предшествовать восстановление транспортных функций крови путем восполнения ОЦК, ликвидации анемии, гипоальбуминемии и нормализации реологических свойств крови. Содержание гемоглобина следует довести хотя бы до 100 г/л, а альбумина - до 30 г/л.
Коррекция нарушений КЩС и электролитного баланса проводится по общим принципам и не имеет особенностей при воспалительных процессах брюшной полости.
Антибактериальная терапия. Наряду с адекватным хирургическим лечением рациональная АБТ имеет неоценимое значение и занимает ведущее место в терапии гнойно-воспалительных и деструктивных патологий органов брюшной полости. Результаты исследований, проведенные D.H. Wittmann и А. Wittmannylor [302,303] показали, что вклад АБТ в снижении летальности больных с перитонитом составляет до 20%.
При неосложненных формах инфекции антибиотикотерапия продолжается, в среднем, 48-72 часов и не превышает 5-7 дней [197,202,207,222,231,243].
Основная задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с осложненной абдоминальной хирургической инфекцией - это блокада системной воспалительной реакции на уровне экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле, это предотвращение персистенции, генерализации и рецидива инфекционного процесса в брюшной полости или в забрюшинном пространстве [52,60,198].
Нозологическая и клиническая характеристика больных
Возраст больных и пострадавших составил от 15 до 91 года (средний возраст 41,4±13,4 лет), из них мужчин - 600 (69,4%), женщин - 265 (30,6%). Демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 2.1,2.2 и 2.3.
Из данной таблицы видно, что среди обследованных преобладали лица молодого и среднего возраста, удельный вес которых составил 83,2%. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 16,8%, из них от 60 до 69 лет -9,5% и старше 70 лет - 7,3% больных.
Соотношения возрастных групп в периодах исследования практически одинаковы с превалированием пациентов молодого и среднего возраста (от 20 до 59 лет), которые составили в первой группе 80,2% больных и 72,5% во второй группе. Пожилой и старческий возраст составили в первой и второй группах 13,8% и 21,4%, соответственно.
В обеих группах отмечается преобладание мужчин - 76,3% в первой группе и 58,6% во второй группе. Возрастная характеристика пациентов в нозологических группах представлена в табл. 2.2.
Средний возраст больных в нозологических группах в периодах исследования не отличался. Так, молодой и средний возраст чаще наблюдали при остром аппендиците, прободных гастродуоденальных язвах, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите и травмах живота (табл. 2.2).
Старшая возрастная группа характерна для острого холецистита, ущемленных грыж живота и опухолей ЖКТ. Средний возраст составил при остром холецистите 61,7 ±13,7 и 56,1+12,6, грыжах живота 57,6±11,9 и 60,3±4,9, опухолях ЖКТ 63,9± 13,5 и 62,8+10,7 лет, соответственно, в первой и второй группах.
Анализ распределения больных по месту проживания (городской или сельский житель) и национальному признаку показал, что в обеих группах
превалируют городские жители, количество которых составило 758 (87,6%) больных (табл.2.3).
В первой группе городские пациенты составили 58,1%, а больные с районов республики - 2,0% от всех исследуемых. Во второй группе количество городских больных также больше (29,5%), однако удельный вес сельских пациентов выше, чем в первой группе и составил 10,4% от всех больных. Среди обследованных пациентов русские составили 51,9%, якуты - 40,1%, прочие национальности -8,0% (64 пациента), представленые приезжим населением (украинцы, молдаване, армяне, грузины, таджики и др.). Из числа малочисленных народов Севера (эвены и эвенки) наблюдали 5 (0,6%) больных.
Показаниями к госпитализации и лечению в условиях ОРИТ явились острые воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости и травмы живота, осложненные развитием перитонита. Диагноз выставлен на основании комплексного обследования, включавшего клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также проведенного оперативного вмешательства. Пациенты поступали в ОРИТ из приемного отделения с целью проведения предоперационной подготовки, из операционной, после экстренной операции, а также были доставлены санитарной авиацией из лечебных учреждений республики.
Наиболее частыми причинами развития абдоминальной инфекции явились перфоративная гастродуоденальная язва — 23,6% больных и травмы живота - 22,2% пострадавших. Удельный вес больных с острым холециститом составил 12,9%, острым аппендицитом -12,1%, острой кишечной непроходимостью -11,2%, острым панкреатитом - 9,1%. Остальная патология (ущемленная грыжа, опухоль ЖКТ, прочие) составила, вместе взятая, 8,9%.
При сравнении исследуемых групп по этиологическому признаку видно, что имеются отличия. Так, в первой группе преобладают пациенты с перфора-тивными гастродуоденальными язвами (31,6%), травмами живота (26,2%) и острым аппендицитом (12,1%). Больные с острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом и острым холециститом составили 9,2; 7,3 и 5,8%, соответственно.
Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, эритроцитах крови и моче
ВНиСММ - это промежуточные продукты метаболизма (мочевая кислота, ксантин, пиримидин и др.), продукты протеолиза и деструкции органов и тканей, неполного переваривания белков, дезаминирования аминокислот, а также разнообразные биологически активные вещества, бактериальные токсины, полиамины и производные фенола. Определение ВНиСММ проводилось в моче, плазме и эритроцитах крови одновременно (табл. 3.1).
Реактивы: 15% трихлоруксусная кислота (ТХУ), 0,9% раствор натрия хлорида, дистиллированная вода.. Приборы: центрифуга, спектрофотометр DU-650 Beckman (США). Забор крови: берется 3 мл крови (натощак) из локтевой вены в пробирку с 0,5 мл гепарина.
Ход определения:
1. Кровь отстаивают в течение 15-30 минут, центрифугируют 10 минут при 1500 об/мин, отбирают 1 мл плазмы и 0,5 мл эритроцитов в отдельные пробирки., В пробирку с эритроцитами добавляют 0,5 мл изотонического раствора или дистиллированной воды (для лизиса эритроцитов) и встряхивают. Мочу берут в отдельную пробирку в количестве 0,1 мл с добавлением 0,9 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
2. Реакция осаждения белков ТХУ: добавляют ТХУ (по 0,5 мл) во все пробирки и тщательно перемешивают. Инкубируют при комнатной температуре 5-7 минут, центрифугируют при 3000 об/мин - 30 минут, при 5000 об/мин -15 минут.
3. Снимают надосадочную жидкость по 0,5 мл в отдельные пробирки, добавляют по 4,5 мл воды, встряхивают. Затем из каждой пробирки берут по 1,5 мл раствора, переносят в кювету и снимают спектр в диапазоне А, = 238-306 нм с интервалом 4 нм.
Расчет результата: значения экстинций для каждой биологической жидкости заносятся в таблицу и определяют содержание ВНиСММ в биосредах по формуле (3.2): Е (Е238 + Е242 + Е246 +...+ Е306) 4 у .е. @ .2)
Спектр плазмы, эритроцитов крови и мочи каждого пациента снимается в одном файле, сохраняется график с тремя кривыми. Спектрограмма плазмы, эритроцитов и мочи представляет интегральную характеристику веществ, оставшихся в растворе после удаления крупномолекулярных белков. Анализу подвергают как количественные характеристики, так и формы спектрограмм.
В спектрограммах плазмы отмечают смещение начальных значений на длинах волн 238 и 242 нм, в спектрограммах эритроцитов определяют угол наклона ветвей гиперболы к основанию графика. В спектрограммах мочи оценивают выраженность пиков максимумов и "прогиба" кривой. Также определяют смещение максимумов экстинций в плазме, эритроцитах и моче.
С целью анализа спектра плазменного пула ВНиСММ дополнительно рассчитывают коэффициент Е(238-260)/Е(260-292), который является отношением величины площади под кривой на длинах волн от 238 до 260 нм к величине площади под кривой на длинах волн от 260 до 292 нм и характеризует интенсивность катаболических процессов в организме.
Нормальные спектрограммы биосред организма представлены на рис.3.1.
По характеру распределения ВНиСММ в плазме крови, эритроцитах и моче выделяют 5 фаз ЭИ:
1. Компенсаторная (латентная) - увеличение содержания ВНиСММ в эритроцитах без значительного их прироста в плазме крови.
2. Неполная компенсация (накопления токсических продуктов) - значительное повышение концентрации ВНиСММ в эритроцитах при умеренном их повышении в плазме крови.
3. Временная декомпенсация систем и органов детоксикации - высокая концентрация ВНиСММ на эритроцитах и в плазме крови, преимущественно ка-таболического пула (КП) веществ и снижение их в моче.
4. Необратимая декомпенсация систем и органов детоксикации - снижение ВНиСММ на эритроцитах до нормы и ниже при дальнейшем их росте в плазме крови (в 3-4 раза выше нормы).
5. Терминальная - низкое содержание ВНиСММ в плазме и эритроцитах крови.
С целью определения выраженности ЭИ применены расчетные показатели и коэффициенты: а величина КП плазмы крови, эритроцитов и мочи - сумма экстинций в интервале длин волн от 238 нм до 258 нм, умноженная на шаг длины волны -4нм(%); а коэффициент Ki - отношение ВНиСММ в плазме крови к ВНиСММ в эритроцитах; о коэффициент Кг - отношение ВНиСММ в моче к сумме концентраций ВНиСММ в плазме крови и эритроцитах.
Характеристика хирургической абдоминальной инфекции и особенности оказания экстренной анестезиолого-реанима-ционной помощи в республике
Изучение ситуации в регионе по исследуемой теме за 1998-2000 годы показало, что воспалительные заболевания превалируют в структуре ургентной хирургической абдоминальной патологии и имеют четкую тенденцию к росту. По данным Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра (ЯРМИАЦ), в республике удельный вес острого аппендицита составляет 72,3%, острого холецистита 8,9% и острого панкреатита 8,3%, по отношению ко всей экстренной абдоминальной патологии (табл. 4.9).
Из представленной таблицы видно, что частота острого панкреатита за указанный период выросла в 1,3 раза (табл. 4.9). Количество деструктивных форм и развитие гнойно-септических осложнений при заболеваниях органов брюшной полости зависят от своевременности оказания медицинской помощи, в частности, от сроков доставки больного в стационар. За последние годы при всех нозологических формах отмечается увеличение числа поздних госпитализаций. Наиболее выражена эта негативная тенденция при остром холецистите и панкреатите, при которых частота поздних обращений за период с 1998 по 2000 годы выросла в 1,7 и 2 раза, соответственно [135].
Сравнение удельного веса поздней госпитализации при острой хирургической абдоминальной патологии в PC (Я) и Российской Федерации показывает превышение в республике этого показателя при всех нозологических формах. Отчетливая разница наблюдается при острой кишечной непроходимости, остром холецистите и панкреатите, при которых республиканские показатели превышают российские на 27,7; 21,1 и 16,2%, соответственно (рис. 4.9).
Сроки госпитализации, своевременность начала лечения являются существенными факторами, влияющими на течение и исход патологического процесса. Основной причиной летального исхода при этом является перитонит, развивающийся вследствие прогрессирования воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости и развитие сепсиса. Смертность в регионе выше средних показателей по России при перфоративной гастродуоденальной язве в 1,6 раза, остром аппендиците в 1,5 раза и острой кишечной непроходимости в 1,1 раза [81,136].
Результаты лечения больных с острой воспалительно-деструктивной патологией брюшной полости определяются также уровнем организации экстренной медицинской помощи конкретного региона. При этом такие характеристики района как расстояние между лечебными учреждениями, материально-технические и кадровые ресурсы больниц, время необходимое для эвакуации пациента в специализированную клинику, определяют территориальные особенности оказания экстренной медицинской помощи.
Якутия - самый большой регион Российской Федерации, занимает об-щую площадь 3103,5 км и имеет протяженность территории с севера на юг и с запада на восток по 2500 км. Обширная территория, отдаленность и труднодос-тупность населенных пунктов, слабая транспортная сеть и низкая плотность населения объективно затрудняют выполнение основных принципов экстренной специализированной помощи — доступности, своевременности и полноценности. В этих условиях особое значение приобретает санитарная авиация республики, являющаяся, в настоящее время, структурным подразделением ЦМК PC (Я).
Санитарной авиацией в год, в среднем, обслуживается около 2000 вызовов, оказывается медицинская помощь более 12000 больным и пострадавшим всех возрастов, транспортируются в лечебные учреждения до 3200 пациентов [6]. Из всех санитарных заданий, экстренные вызовы составляют 98,7%, среди которых хирургическая абдоминальная инфекция имеет значительную долю.
Анализ работы отделения санитарной авиации ЦМК показал, что всего за период с 1998 по 2000 годы из лечебных учреждений республики поступили 2645 экстренных вызовов, из которых 270 (10,2%) - по поводу острой гнойно-воспалительной патологии брюшной полости. Возраст больных составил от 15 до 88 лет (средний возраст 38,3+13,6 лет).
Основные показатели отделения санитарной авиации по оказанию экстренной медицинской помощи при хирургической абдоминальной инфекции представлены в табл. 4.10.
