Содержание к диссертации
Введение
Глава I Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии: современное состояние проблемы 11-54
(обзор литературы)
Глава II Характеристика клинических наблюдений и методов исследования - 55-71
Глава III Частота развития и нозологическая структура но зокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара
3.1 Введение 71-73
3.2 Частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ 73-75
3.3 Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в ОРИТ хирургического профиля - 75-77
3.6 Летальность при нозокомиальных инфекциях у пациентов ОРИТ хирургического профиля
Глава IV Микробиологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии
4.1 Введение 79-80
4.2 Результаты и обсуждение 81-92
Глава V Обоснование анимикробной терапии НИ в ОРИТ
5.1 Введение 93-94
5.2 Результаты и обсуждение 94-107
108-110
Заключение
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ
- Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в ОРИТ хирургического профиля
- Летальность при нозокомиальных инфекциях у пациентов ОРИТ хирургического профиля
- Обоснование анимикробной терапии НИ в ОРИТ
Введение к работе
Госпитальные инфекционные осложнения являются одной из наиболее серьезных и далеких от своего решения проблем в отделениях реанимации интенсивной терапии (ОРИТ). Частота развития нозокомиальных инфекций (НИ), в зависимости от профиля ОРИТ, составляет от 6 до 59%, а атрибутивная летальность достигает 44%.
Залогом успеха и одним из наиболее важных компонентов в лечении НИ, является адекватная стартовая антимикробная терапия. Установлено, что неадекватное назначение стартового режима антимикробных препаратов при НИ увеличивает риск неблагоприятного исхода более чем в 4 раза. Однако преобладание в этиологии НИ штаммов микроорганизмов, обладающих множественной резистентностью к антибиотикам осложняет правильный выбор антимикробных препаратов. Распространение устойчивости к антибиотикам, по мнению большинства исследователей, связано в первую очередь с их бесконтрольным и широким профилактическим применением, а также нерациональным назначением при эмпирической терапии внутрибольничной инфекции.
Многоцентровые международные исследования показали, что наиболее частыми возбудителями НИ в ОРИТ являются метициллинрезистентные стафилококки (MRSA), микроорганизмы семейства Enter obacteriaceae, продуцирующие (3-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), нефер-ментирующие бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii, а также грибы рода Candida. Однако следует отметить, что как микробиологический спектр НИ, так и антибиотикорезистентность возбудителей НИ имеют значительную вариабельность не только в различных странах, в различных регионах в пределах одной страны, городах, но и в лечебных учреждениях. Кроме того микробная структура и антибиотикорезистентность микроорганизмов весьма быстро изменяется в динамике. Поэтому
данные полученные в крупных многоцентровых исследованиях, нельзя в неизменном виде экстраполировать и использовать при планировании антимикробной терапии в условиях конкретного стационара. Актуальность изучения проблемы НИ в российских ОРИТ продиктована необходимостью получения динамической информация о антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений с целью создания единой политики и тактики применения антимикробных препаратов для лечения госпитальных инфекций. Отсутствие четких рекомендаций по антимикробной терапии НИ у пациентов подтверждает необходимость постоянного локального микробиологического мониторинга, который дает информацию об этиологии НИ и антибиотикорезистентности "проблемных" возбудителей, без которой невозможно создание эффективных протоколов антимикробной терапии НИ в ОРИТ.
Необходимость решения этих вопросов и послужила поводом к выпол
нению настоящей работы, а также определила ее цель и задачи. Р
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является изучение нозологической и микробиологической структуры нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии и разработка на основании этих данных эффективной программы антибактериальной терапии.
Для достижения были поставлены следующие задачи:
Установить частоту развития и нозологическую структуру нозокомиальных инфекций в ОРИТ.
Изучить микробиологическую структуру нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ.
Определить фенотипы резистентности выделенных возбудителей нозокомиальных инфекций.
Разработать предложения по выбору антимикробных препаратов для лечения нозокомиальных инфекций в ОРИТ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в отечественной литературе представлены данные динамического изучения микробного спектра и структура госпитальных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии многопрофильной больницы, построенной и функционирующей в соответствии с современными архитектурными и санитарно-гигиеническими требованиями.
На основании полученных данных разработана оптимальная программа профилактики и лечения нозокомиальных инфекций в ОРИТ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выявлены основные микроорганизмы ответственные за развитие госпитальных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии, фенотип антибиотикорезистентности которых и его изменчивость в динамике требует проведения постоянного микробиологического мониторинга.
Получены данные о микробном пейзаже отдельных нозологических форм госпитальных инфекций в ОРИТ и антибиотикорезистентности возбудителей, что позволило сформулировать практические рекомендации по тактике применения антибактериальных препаратов на этапах эмпирической и этиотропной антимикробной терапии. Установлено, что для эмпирической терапии инфекционных осложнений в ОРИТ целесообразно использовать режимы с максимальной эффективностью: карбапенемы , цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, защищенные цефалоспорины III поколения, при выделении грамположительных микроорганизмов любая схема терапии должна быть дополнена препаратами активными против соответствующих возбудителей (гликопептиды, линезолид, рифампицин).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Предложенный алгоритм клинико-микробиологического мониторинга и схемы антимикробной терапии нозокомиальных инфекций применяют в Городской клинической больнице №31.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОМИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Среди нозологических форм госпитальных инфекционных осложнений в ОРИТ, наиболее частыми являются: нозокомиальная пневмония, интрааб-доминальные инфекционные осложнения и инфекции в области оперативного вмешательства.
Микробный спектр возбудителей нозокомиальных инфекций характеризуется преобладанием грамотрицательной флоры, обладающей множественной резистентностью к антимикробным препаратам.
В режимы антимикробной терапии госпитальных инфекций в ОРИТ необходимо включать препараты с максимальной микробиологической и клинической эффективностью, которыми являются карбапенемы в режиме монотерапии, цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, защищенные цефалоспорины III поколения. При микробиологически подтвержденной грамположительной инфекции, любая из схем терапии должна быть дополнена препаратами активными против соответствующих возбудителей (гликопептиды, линезолид, рифампицин).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на:
. IV научно-практическая конференция "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва, 2006 г.)
. Межрегиональная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Москва, 2006)
. VI Всеармейская Международная конференция "Инфекции в хирургии мирного и военного времени" (Москва, 2006)
. Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов "Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации" (Москва, 2006 г.)
. V Научно-практическая конференция "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва, 2007 г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 52 отечественных и 241 иностранных источника. В работе содержится 68 таблиц и 8 рисунков.
Автор приносит свою глубокую благодарность научному руководителю, члену-корреспонденту РАМН Б.Р. Гельфанду и сотрудникам различных подразделений кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, а также сотрудникам различных отделений и лабораторий Городской клинической больницы №31 за неоценимую помощь и всестороннюю поддержку в проведении настоящего исследования.
Частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ
Из 3537 пациентов, поступивших в ОРИТ в период исследования с сентября 2003 г. по сентябрь 2006 г., 1286 больных находились в ОРИТ более 48 часов, у 101 мы наблюдали развитие нозокомиальной инфекции одной или нескольких локализаций. Частота развития нозокомиальной инфекции составила 7,85 %. Всего было проанализировано 134 случая внутрибольничного инфицирования (1,3 НИ на пациента). От момента поступления в ОРИТ до манифестации инфекционного осложнения в среднем проходило 3,9±1,8 суток.
Следует отметить, что частота развития госпитальных инфекций, по данным многочисленных исследований, сильно различается в зависимости от профиля ОРИТ (хирургические, терапевтические, смешанные), неоднородности популяции больных по тяжести состояния и основного заболевания, наличию сопутствующей патологии, продолжительности госпитализации в ОРИТ и частоте использования инвазивных методов лечения и мониторинга.
С. Alberti et. al [55] в международном многоцентровом исследовании продемонстрировали следующие эпидемиологические данные. Общая частота развития НИ в ОРИТ колебалась от 2,3% до 49,2% и варьировала от 11,2% (95% ДИ 9,2-13,1) в ОРИТ хирургического профиля, 18,1% (95% ДИ 16,4 - 19,8) в ОРИТ терапевтического профиля до 20,7% (95% ДИ 19,6 - 21,8) в ОРИТ смешанного типа. В исследовании, проведенном Legras et al. [188], частота развития нозокомиальной инфекции составила 21,6%. В другом исследовании, Urli et al [277] представили данные о развитии инфекционных осложнений у 79% пациентов ОРИТ. Кроме того, существуют различия в критериях включения пациентов в исследование (все пациенты, поступающие в ОРИТ, или только пациенты, тяжесть состояния которых требует госпитализации в ОРИТ более 48 часов), диагностики госпитальных инфекционных осложнений, что приводит к затруднениям при сравнении эпидемиологических характеристик нозокомиальных инфекций в различных ОРИТ.
Сведения о частоте развития нозокомиальной инфекции в различных возрастных и нозологических группах представлены в Таблицах 43 и 44.
Из данных таблицы следует, что частота развития нозокомиальной инфекции в группе пациентов старше 65 лет выше, чем среди пациентов млад ше этого возраста (относительный риск - 1,1; 95% доверительный интервал 0,74 - 1,64), однако достоверных различий нами выявлено не было р=0,63. Нозологическая структура госпитальных инфекционных осложнений-у пациентов хирургических ОРИТ многообразна: — Нозокомиальная пневмония, более 2/3 случаев которой развивается на фоне проведения ИВЛ. — Интраабдоминальная инфекция (послеоперационный вторичный перитонит, третичный перитонит, абсцессы, нарушения мезентериального кровообращения, инфицированный панкреонекроз). — Инфекционные осложнения в области операции (SSI), ранее именовавшиеся раневой инфекцией или инфекцией мягких тканей. — Ангиогенная инфекция, связанная с обеспечением сосудистого доступа или долговременными имплантантами — Уроинфекция, которая обычно является следствием длительной катетеризации мочевого пузыря. — Нозокомиальный синусит, связанный с трансназальной имплантацией эндотрахеальных трубок или зондов для дренирования ЖКТ.
В Таблице 45 представлена нозологическая структура госпитальных инфекционных осложнений у пациентов ОРИТ. Первое место в структуре нозо- комиальных инфекционных осложнений, по нашим данным, занимает нозо-комиальная пневмония (46,3%), которая в 35,1% случаев развивалась во время проведения ИВЛ. Второе место занимают интраабдоминальные инфекционные осложнения (24,6%), которые были представлены послеоперационными вторичными перитонитами, межкишечными абсцессами, различными формами гнойных осложнений панкреонекроза и др. Послеоперационные раневые осложнения встречались в 9,7% случаев всех инфекционных осложнений. Реже мы наблюдали развитие ангиогенных инфекций (6,0%) и нозоко-миальных инфекций мочевыводящих путей (12,7%).
Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в ОРИТ хирургического профиля
На основании данных, полученных в ходе проведенного нами проспективного исследования, мы оценили летальность у пациентов ОРИТ с госпитальными инфекционными осложнениями и без таковых. Результаты представлены в Таблице 46. Р 0,001 Летальность у больных с нозокомиальной инфекцией составила 26,7%. Развитие инфекционных осложнений .у пациентов в ОРИТ повышает риск летального исхода почти в 6 раз (относительный риск - 4,39; 95% доверительный интервал -2,9 - 6,5; р 0,001).
Данные о влиянии возраста пациентов, у которых развились различные формы нозокомиальных инфекционных осложнений на летальность, пред ставлены в Таблице 47. Летальность среди пациентов старше 65 лет достоверно (р 0,02) выше, чем в других возрастных группах.
Заключение: Мы установили, что частота развития нозокомиальной инфекции у пациентов ОРИТ хирургического профиля составляет 7,85% . Наиболее частыми нозологическими формами инфекционных осложнений являются нозоко-миальная пневмония (46,3% - 1-е место в структуре нозокомиальных осложнений в ОРИТ) и интраабдоминальные инфекционные осложнения (24,6% -2-е место в структуре НИ). Летальность при развитии госпитальных инфекционных осложнениях составляет 26,7 %.
Микробный спектр возбудителей госпитальных инфекционных осложнений и внебольничных инфекций, значительно различается. Кроме того, каждое отделение стационара обладает уникальной микроэкологией. Распространение штаммов микроорганизмов, вызывающих нозокомиальные инфекции и обладающих множественной резистентностью к антимикробным препаратам, особенно в ОРИТ, где велика распространенность НИ и высока летальность, сопряженная с нозокомиальным сепсисом, обусловливает постоянное пристальное внимание проблеме этиологии нозокомиальных инфекций [205, 130, 32, 62]. Проблема устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, по мнению большинства эекспертов связана.с селективным давлением вследствие бесконтрольного и широкого профилактического применения антибактериальных препаратов, нерационального назначения эмпирической терапии госпитальной инфекции.
Крупные многоцентровые исследования проведенные в США и Европе показали, что наиболее распространенными возбудителями инфекционных осложнений в ОРИТ, являются коагулазонегативные стафилококки (CoNS), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa , Entercococcus spp., и Candida spp. [282, 251, 252, 253, 210]. Наибольшее внимание исследователей сфокусировано на метициллинрезистентных стафилококках (MRSA), ванкомицин-резистентных энтерококках (VRE), микроорганизмах семейства Enterobacte-riaceae, продуцирующих 3-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), мультирезистентных штаммах Pseudomonas aeruginosa, флуконазол-резистентных штаммах Candida spp. [128, 129]. Эти патогены начинают лидировать в этиологии нозокомиальных инфекций в ОРИТ.
Летальность при нозокомиальных инфекциях у пациентов ОРИТ хирургического профиля
Эти патогены начинают лидировать в этиологии нозокомиальных инфекций в ОРИТ. Назначение неадекватной терапии при инфекциях, вызванных устойчивыми штаммами микроорганизмов, связано с существенным ростом затрат на лечение и высокой летальностью [178]. Только-проведение постоянного микробиологического мониторинга, обеспечивает получение актуальной информации для принятия решений в случае возникновения вспышек нозокомиальной инфекций в«тех или иных отделениях и включает анализ структуры возбудителей, степень антимикробной резистентности, уровень распространенности "редких" возбудителей. В условиях ОРИТ также очевидна необходимость проведения микробиологических наблюдений с целью выявления "проблемных" возбудителей, анализа их резистентности и разработки схем лечения вызываемых ими инфекций.
В нашем исследовании мы поставили задачу установить этиологию но-зокомиальных инфекций различной локализации у пациентов ОРИТ, анти-биотикочувствительность выделенных возбудителей, для получения микро-. биологического обоснования рациональной эмпирической антибактериальной терапии госпитальных инфекций.
Результаты и обсуждение Всего выделено 534 штамма возбудителей нозокомиальных инфекций, из них: 311 (58,2 %) - из перитонеального экссудата, 132 (24,7%) - из мокроты, трахеобронхиального аспирата и бронхоальвеолярного лаважа, 70 (13Д %) - из мочи, 17 (3,2 %) - из раневого отделяемого; 4 (0,7 %) - из крови.
Грамотрицательная флора составила 77,5% выделенных штаммов, грамположительная флора - 17,4%, грибы рода Candida были выделены в 5,1% случаев.
Среди грамотрицательных возбдителей нозокомиальной инфекции, наиболее частым микроорганизмом, по нашим данным, является Pseudomo-nas aeruginosa, которая была выделена нами в 27,2 % случаев. Из других грамотрицательных патогенов, следует выделить Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, частота выделения, которых составила 17,8 и 17,4%, соответственно (Таблица 49).
Среди грамположительных микроорганизмов, первое место по частоте выделения, по нашим данным, занимают энтерококки (12,5% от общего числа выделенных штаммов). Следует отметить, это связано с одной стороны с тем, что в структуре клинического материала подвергавшегося микробиологическому анализу преобладал перитонеальный экссудат, с другой стороны, выявленные нами энтерококки, в большинстве случаев встречались в ассоциации с другими микроорганизмами. Другим не редким грамположитель-ным возбудителем, вторым по частоте среди грамположительной флоры, является S.aureus (14 штаммов, 2,6% от числа всех выделенных штаммов), частота выделения метициллин/оксациллинрезистентных штаммов (MRSA) которого составила.69%.
Реже мы наблюдали нозокомиальные инфекции, вызванные другими микроорганизмами: Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Stenotrophomonas maltophylia, CoNS (Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis) .
В 62 случаях нозокомиальная инфекция имела полимикробную этиологию. Частота микст-инфекции составила 46,3 %. В 58 (43,3%) случаях выделены ассоциации двух микроорганизмов, в 4 (3,0%) случаях - три возбудителя.
Данные о составе наиболее часто выделяемых микробных ассоциаций суммированы Таблице 50. Энтерококк оказался самым частым микроорганизмом, который встречался в ассоциации с другими микробами - в 50 случаях из 62. Следует также отметить, что Eterococcus spp. чаще выделялись нами в ассоциации, чем в монокультуре - из 67 штаммов различных видов энтерококков, 50 занимали свое место в микст-инфекции. На втором месте стоит А.Ьаитаппіі (24/62). Синегнойная палочка участвовала в образовании микробных ассоцоаций в 19 слачаях из 62. Затем следовали E.coli (16/62) и K.pneumoniae (11 случаев микст-инфекции из 62).
Обоснование анимикробной терапии НИ в ОРИТ
Антимикробная терапия является неотемлемым элементом лечения нозо-комиальной инфекции. Обычно применяют двухэтапный подход в назначении антимикробных препаратов. Первый этап: назначение эмпирической или стартовой терапии, до выделения возбудителя инфекции и определения его антибиотикочувствительности. Второй этап: целенаправленная терапия, основанная на данных микробиологического исследования. Назначение эффективной антимикробной терапии зачастую является тем фактором, от которого зависит жизнь пациента. В нескольких репрезентативных исследованиях было доказано, что неадекватная терапия значительно ухудшает результаты лечения больных и является независимым фактором риска летального исхода [191, 59, 164, 178]. Вместе с тем, выбор антибиотика при нозокомиальном сепсисе у пациентов ОРИТ представляет собой черезвычайно трудную задачу, особенно это верно для эмпирической терапии. В первую очередь это объясняется высоким уровнем резистентности патогенов, вызывающих инфекционные осложнения в ОРИТ, значительно превышающий таковой в других отделениях стационара. Во-вторых, объективные трудности представляет своевременная диагностика нозокомиальной инфекции, так как большинство пациентов на момент поступления в ОРИТ имеют признаки системной воспалительной реакции, получают антибактериальные препараты с профилактической или лечебной целью и инфекционные осложнения развиваются на фоне их применения. В-третьих, программы антибактериальной терапии но-зокомиальных инфекций недостаточно стандартизированы. В связи с этим представляется разумным выделить следующие условия, позволяющие оптимизировать антимикробную терапию госпитальных инфекций в ОРИТ: — Непрерывный микробиологический мониторинг, позволяющий не только модифицировать стартовую антибактериальную терапию у конкретного пациента, но и спланировать тактику эмпирической терапии НИ в отделении в целом, своевременно вносить изменения В формуляры антимикробных средств, используемых в ОРИТ для терапии НИ; — Ежедневное обследование пациента, находящегося в ОРИТ и обладающего высоким риском развития НИ, с целью максимально раннего выявления нозокомиального инфицирования; — Назначение стартовой антимикробной терапии при выявлении инфекционного осложнения в ОРИТ, до получения результатов микробиологического исследования, в соответствии с протоколами, созданными на основе данных микробиологического мониторинга в ОРИТ и с учетом тяжести состояния больного. В дальнейшем, при получении результатов микробиологического исследования стартовая терапия? может быть модифирована.
Политика применения антибиотиков в ОРИТ включает также развитие и внедрение в практику стратегий по сдерживанию распространения устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Это, прежде всего ограничение использования или исключение из формуляров антимикробных средств, к которым сформировался высокий уровень резистентности среди микроорганизмов, циркулирующих в ОРИТ, и циклическая смена классов антимикробных препаратов, применяемых для лечения НИ.
Нами пронанализированы результаты определения чувствительности к антибиотикам бактерий, выделенных из различиных образцов клинического материала. Проводилось изучение динамики антибиотикорезистентности по основным группам антибактериальных препаратов для P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli, как наиболее часто встречавшихся госпитальных изолятов.
Важное клиническое значение имеет наблюдение за антибиотикорези-стентностью P. aeniginosa, т.к. этот микроорганизм играет важнейшую роль в этиологии нозокомиальной пневмонии и госпитальных инфекций мочевы-водящих путей. Выделенные штаммы синегнойной палочки обладали высокой устойчивостью ко многим антимикробным препаратам, в том числе и к карбапенемам (Таблица 60). К имипенему резистентны 43,7% штаммов, а к меропенему - 67,0%. Механизмом резистентности, при котором отмечается более высокий уровень устойчивости к меропенему, чем к имипенему, обычно является продукции исследованными штаммами цинк-содержащих бета-лактамаз.
