Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Общая концепция шока с позиций механизмов адаптации. Патофизиологические механизмы адаптации при острой кровопотере 12
1.2. Нитроксидергическая система 19
1.2.1. Синтез и биохимические эффекты оксида азота в организме. Оксид азота — стресс-лимитирующая система 19
1.2.2. Оксид азота и острая кровопотеря 23
1.3. Перекисное окисление липидов и белков 24
1.4. Тиолдисульфидная система как показатель неспецифической резистентности организма 27
1.5. Временной фактор начала оказания медицинской помощи 28
1.6. Компоненты и выбор оптимальной программы инфузионной терапии острой кровопотери на догоспитальном этапе 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика обследуемых больных 38
2.1.1. Дизайн исследования 41
2.1.2. Оценка степени тяжести острой кровопотери 43
2.1.3. Распределение больных по времени начала оказания медицинской помощи 45
2.1.4. Распределение больных по инфузионной программе лечения острой кровопотери на догоспитальном этапе 46
2.2. Биохимические методы исследования 48
2.2.1. Определение нитрита крови 48
2.2.2. Определение вторичного продукта перекисного окисления липидов малонового диальдегида крови
по реакции с тиобарбитуровой кислотой 49
2.2.3. Определение SH- и SS-групп в небелковой фракции крови прямым амперометрическим титрованием 49
2.3. Расчетные показатели неспецифической резистентности организма 51
2.3.1. Расчет тиолдисульфидного отношения 51
2.3.2. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса стресса по лейкоцитарной формуле периферической крови 52
2.4. Статистическая обработка материала 53
ГЛАВА 3. Изменение основных биохимических показателей и механизмов адаптации при острой кровопотере 54
3.1. Уровень нитрита крови при острой кровопотере 54
3.2. Уровень окислительных реакций при острой кровопотере 55
3.3. Изменение показателей неспецифической резистентности организма при острой кровопотере 58
ГЛАВА 4. Процессы адаптации организма в зависимости от временного фактора начала оказания медицинской помощи при острой кровопотере 63
4.1. Влияние временного фактора начала оказания медицинской помощи на уровень нитрита крови 63
4.2. Влияние временного фактора на уровень окислительных реакций 64
4.3. Изменения расчетных показателей неспецифической резистентности организма в зависимости от времени начала оказания медицинской помощи 67
ГЛАВА 5. Показатели адаптационных механизмов при различных программах инфузионной терапии острой кровопотери в рамках «золотого часа» на догоспитальном этапе . 73
5.1. Изменение уровня нитрита крови при различных программах инфузионной терапии в рамках «золотого часа» на догоспитальном этапе 73
5.2. Влияние программы инфузионной терапии на уровень окислительных реакций 74
5.3. Изменение расчетных показателей неспецифической резистентности организма при различных программах инфузионной терапии 77
5.4. Результаты лечения на госпитальном этапе больных со средней и тяжелой степенями острой кровопотери в зависимости от программы инфузионной терапии на догоспитальном этапе 82
Заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации
- Тиолдисульфидная система как показатель неспецифической резистентности организма
- Распределение больных по инфузионной программе лечения острой кровопотери на догоспитальном этапе
- Изменение показателей неспецифической резистентности организма при острой кровопотере
- Изменения расчетных показателей неспецифической резистентности организма в зависимости от времени начала оказания медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность темы. Кровопотеря представляет собой комплекс компенсаторных и патологических реакций, возникающих в ответ на кровотечение (Валетова В.В. с соавт., 2008; Krug E.G., 2000, Kuhne et al., 2008). Острая кровопотеря является причиной развития тяжелых и опасных для жизни патологических процессов и одной из наиболее частых причин развития критических состояний (Воробьев А.И., 2001; Мороз В.В., 2002; Сотниченко Б.А., 2005).
Острая кровопотеря остается одной из ведущих причин гибели лиц в возрасте от 5 до 44 лет, а в общей структуре на долю летальных исходов от некомпенсированной кровопотери приходится около 10 % случаев, и существенной тенденции к снижению не наблюдается, несмотря на использование в практике принципиально новых средств и методов терапии (ВалетоваВ.В. с соавт., 2008; Kuhne et al., 2008; Krag E.G., 2000; Corwin H.L. et al., 2004; Rossaint R. et al., 2006; Spahn D.R. et al., 2007).
В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций, имеющих универсальный характер. Изменения функций при острой кровопотере носят целесообразный, адаптивный характер, и основной задачей терапии является предупреждение выхода за границы обратимости. Механизмы адаптации могут оказаться неадекватными силе экстремального воздействия, и в этом случае они приобретают патологический характер, способствуя необратимости острой кровопотери (Мазуркевич Г.С., Багненко Ф., 2004; Бутров А.В., 2005;' Клигуненко Е.Н., 2005).
В условиях развития геморрагического шока целесообразность реакций защиты-компенсации и максимум их действия ограничивается коротким временем, по истечении которого многие из них превращаются в реакции повреждения (Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002; Сотниченко Б.А., Интенсивная терапия, направленная на восполнение кровопотери, — важнейший компонент противошоковых мероприятий догоспитального этапа (Мирошниченко А.Г., 2005). Эффективность инфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств (Буланов А.Ю., 2005; Бутров А.В., 2005; Зингеренко В.Б., 2006). Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения на догоспитальном этапе не имеет окончательного решения, и трактовка ее качественного состава остается неоднозначной (Буланов А.Ю. с соавт., 2004; Мирошниченко А.Г., 2005; Шестопалов А.Е., 2005; Петриков С, 2007; Маrik Р.Е., 2000).
Адаптационные реакции при острой кровопотере до сих пор недостаточно исследованы, и это делает актуальным изучение изменения биохимических показателей и неспецифической резистентности организма при различных программах инфузионной терапии на догоспитальном этапе.
Цель исследования. Усовершенствовать тактику инфузионной терапии на догоспитальном этапе при острой кровопотере на основании выявления закономерностей адаптивных реакций.
Задачи исследования:
1. Изучить изменения параметров адаптации и основных биохимических показателей в зависимости от тяжести острой кровопотери.
2. Оценить изменения биохимических и адаптационных показателей с учетом сроков начала инфузионной терапии на догоспитальном этапе.
3. Сравнить степень адаптации организма при проведении инфузионной терапии средней и тяжелой степеней острой кровопотери на догоспитальном этапе комбинированным введением кристаллоидных растворов и плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 при различном их соотношении.
4. Оценить клинические результаты лечения больных на госпитальном этапе в зависимости от программы инфузионной терапии и временного фактора начала оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
5. Предложить тактику инфузионной терапии при средней и тяжелой степенях острой кровопотери на догоспитальном этапе.
Научная новизна. Впервые изучено изменение состояния нитроксидергической системы, показателей окисления белков и липидов, расчетных показателей неспецифической резистентности организма в зависимости от степени тяжести острой кровопотери.
Впервые проведено обоснование концепции «золотого» часа с позиций изменения изучаемых биохимических и расчетных показателей.
Впервые предложена программа инфузионной терапии при средней и тяжелой степенях острой кровопотери на догоспитальном этапе, включающая комбинированное введение кристаллоидных растворов и плазмозаменителеи на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (ГЭК 200/0,5) в соотношении 3 : 2.
Произведена оценка и сравнение процессов адаптации организма, а также показателей лечения больных на госпитальном этапе при проведении инфузионной терапии средней и тяжелой степеней острой кровопотери на догоспитальном этапе в рамках «золотого часа» комбинированным введением кристаллоидных растворов и плазмозаменителеи на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношениях 3 : 1 и 3 : 2.
Практическая значимость работы. Показатели перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид), окислительной модификации белков (SH-
группы) и тиолдисульфидного отношения (ТДО) могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки тяжести острой кровопотери. Показано, что наибольший сдвиг в организме механизма «адаптация — дезадаптация» в сторону последней происходит при средней и тяжелой степенях острой кровопотери, что проявляется в повышении уровня МДА крови и снижении SH-rpynn и ТДО. Выявлено, что к седьмым суткам постгеморрагического периода при средней и тяжелой степенях острой кровопотери значения данных показателей отличаются от нормальных.
В исследовании установлено, что оказание медицинской помощ,и в течение «золотого часа» при острой кровопотере способствует снижению уровня эндогенной интоксикации и шокового индекса в первые сутки, приведению к норме показателя неспецифической резистентности организма и предотвращ,ению активации перекисного окисления липидов на седьмые сутки постгеморрагического периода.
При средней и тяжелой степенях острой кровопотери на догоспитальном этапе инфузионную терапию необходимо проводить комбинированным введением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 2 в возможно ранние сроки после возникновения острой кровопотери, что не только способствует нормализации адаптивных процессов, но и предотвращает развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) на госпитальном этапе, сокращает длительность проведения исскуственной вентиляции легких (ИВЛ) и сроки нахождения больного в реанимационном отделении.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы городской станции скорой медицинской помощи города Иркутска, отделения скорой медицинской помощи больницы скорой медицинской помощи г. Ангарска Иркутской области, включены в педагогический процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования врачей Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Активация перекисного окисления липидов и белков и уровень неспецифической стрессовой реакции, в отличие от показателя нитроксидергической системы, при острой кровопотере зависят от степени ее тяжести и временного фактора начала оказания медицинской помощи.
2. Инфузионная терапия средней и тяжелой степеней острой кровопотери на догоспитальном этапе, включающая комбинированное введение кристаллоидных растворов и плазмозаменителеи на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3 : 2 в рамках «золотого часа», позволяет ускорить нормализацию биохимических показателей, неспецифических адаптивных реакций организма в постгеморрагический период и улучшить результаты лечения.
Апробация работы. Основные положения работы представлены на межрегиональном научно-практическом симпозиуме Ассоциации анестезиологовреаниматологов Иркутской области «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» (Иркутск, 2005), областном научнопрактическом симпозиуме Байкальской Ассоциации специалистов скорой медицинской помощи и медицины катастроф «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи и медицины критических состояний» (Иркутск, 2005, 2008), областной научно-практической конференции «Вопросы организации и взаимодействия службы медицины катастроф территориального и местного уровней Иркутской области» (Иркутск, 2006), межрегиональной научнопрактической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), краевой конференции «Проблемы и перспективы развития скорой помощи Красноярского края» (Красноярск, 2007), VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 — в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах, иллюстрирована 13 рисунками и 18 таблицами. Состоит из введения, оби зора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, из них 108 отечественных и 92 иностранных.
Тиолдисульфидная система как показатель неспецифической резистентности организма
Процессы перекисного окисления липидов непрерывно протекают во всех тканях и при определенной интенсивности являются одними из типов нормальных метаболических процессов. Они являются важным звеном в регуляции липидного состава биомембран, участвуют в регуляции проницаемости и транспорте веществ через мембрану, транспорте электронов в цепи дыхательных ферментов, синтезе простагландинов и лейкотриенов, метаболизме катехоламинов и стероидных гормонов, дифференцировке и скорости клеточного деления [17, 129, 194]. Необходимо также обратить внимание на то, что активные формы кислорода (АФК) исходно являются нормальными компонентами клеточного метаболизма и выполняют определенные биологические функции [70].
Все радикалы, образующиеся в организме человека, можно разделить на 3 категории: первичные, вторичные и третичные. К первичным относятся прежде всего супероксид 00", а также оксид азота NO . Супероксид далее превращается в перекись водорода, а в дальнейшем — в гипохлорит СЮ . Первичные радикалы специально вырабатываются нашим организмом и выполняют жизненно важные функции. При недостаточной нейтрализации супероксида его избыток, взаимодействуя с NO , образует пероксинитрит или переводит Fe3+ в Fe2+, который при взаимодействии с перекисью водорода и НСЮ образует гидроксильный радикал ОН . Эти радикалы, как и пероксинитрит, представляют категорию вторичных радикалов: именно эта категория обладает сильным токсическим действием. При соединении вторичных радикалов с молекулами антиоксидантов и других легкоокисляющихся соединений образуются третичные радикалы, роль которых может быть различна [50].
Высокая реактивная агрессивность АФК сдерживается мощной антиок-сидантной системой (АОС), которая превращает радикалы в малоактивные продукты, прерывает цепные реакции перекисного окисления липидов, инак-тивирует перекисные соединения, но в патологических условиях этот баланс нарушается в сторону неконтролируемой генерации АФК, которые способны повреждать целостность клеточных структур, что приводит к формированию окислительного стресса [17, 30, 43, 69, 75].
Внезапная, остро возникшая гиповолемия является мощным фактором стресса. Выброс в активную циркуляцию стрессорных гормонов способствует увеличению активности липаз и фосфолипаз, вызывающих интенсификацию перекисного окисления липидов, особенно в условиях реперфузии тканей. Последующее уменьшение вязкости липидного бислоя мембраны создает условия для мобилизации пептидных связей функциональных мембраносвязанных белков и является, таким образом, необходимым компонентом механизмов срочной адаптации [2, 40, 45, 51, 102, 111]. В то же время при срыве компен саторных механизмов и нарастающей гипоксии накопление продуктов взаимодействия АФК и липидов оказывает повреждающее действие.
Продукты перекисного окисления липидов представляют собой высокотоксичные соединения: они вызывают окисление тиоловых соединений сульфгидрильных групп (SH-групп) белков, денатурацию белков, подавляют активность ферментов и изменяют их субстратную специфичность, окисляют цитохром С, тормозят гликолиз и цикл трикарбоновых кислот и разобщают окислительное фосфорилирование. Кроме того, они вызывают распад лизосом с выходом лизосомальных ферментов в клетку, что ведет к ее самоперевариванию, разрушению клеточной оболочки и митохондрий, гемолизу, торможению клеточного деления и расщеплению витаминов [67, 91, 96].
Оценить степень продукции АФК прямыми методами в клинических условиях сложно. Это обусловлено малой продолжительностью жизни основных форм АФК в связи с их высокой реакционной способностью. Поэтому о выраженности окислительного стресса традиционно судят по результатам взаимодействия АФК и липидов — продуктам перекисного окисления липидов [21,76].
В исследованиях, проведенных Е.Е. Дубининой (1993), отмечено, что в процессе развития ряда патологических состояний большую роль играет пе-роксидация не только липидов, но и белков. В настоящее время часть исследователей пришла к выводу, что первичной мишенью активных форм кислорода являются белки, а их окислительная модификация ведет к изменению структуры белковых молекул и, соответственно, их физико-химических и биологических свойств [38, 158]. Это проявляется в агрегации и фрагментации белков, подвергнутых действию АФК. Следствием таких структурных повреждений является, в частности, резкое повышение чувствительности белков к протеолитической деградации. Окислительная модификация белков генерирует новые антигены и провоцирует иммунный ответ. Продукты такой модифи кации могут служить причиной вторичного повреждения других биомолекул [69,115, 166].
Окислительное повреждение белка рассматривается как ранний индикатор поражения тканей при различных патологических состояниях [30]. Поэтому при патологических состояниях, сопровождающихся развитием окислительного стресса, процессы окислительной модификации белков должны находиться под непрерывным лабораторным контролем [69].
Распределение больных по инфузионной программе лечения острой кровопотери на догоспитальном этапе
Ведущим звеном в патогенезе острой кровопотери является системная гипоперфузия, способствующая нарушениям функций органов и тканей и являющаяся триггерным механизмом, запускающим цепь патологических реакций [56]. Проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе имеет ряд особенностей: применяется ограниченная группа инфузионных сред (изотонические водно-электролитные растворы и коллоидные плазмозаменители), отведено ограниченное время проведения инфузионной терапии на месте происшествия и во время транспортировки в лечебное учреждение.
Интенсивная терапия, направленная на восполнение кровопотери, является важнейшим компонентом противошоковых мероприятий, но трактовка ее качественного состава и объема остаются неоднозначными [55, 122, 128]. Эффективность инфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных сред, их фармакологических свойств и фармакокинетики [44, 154, 155, 175].
Группа больных с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» в зависимости от программы инфузионной терапии на догоспитальном этапе разделена на две подгруппы. Одну группу составили 24 больных, инфу-зионная терапия которых включала введение кристаллоидов и препаратов ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 2 (основная группа I), другую группу составили 42 больных, у которых программа инфузионной терапии включала введение кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 1 (группа клинического сравнения I). Аналогичным образом были разделены на группы больные с оказанием медицинской помощи позже «золотого часа»: соотношение кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 3:2-14 больных (основная группа И); соотношение кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 3:1 - 18 больных (группа клинического сравнения II).
В качестве кристаллоидных препаратов в инфузионной терапии применялись изотонический физиологический раствор натрия хлорида или раствор Рингера.
В основных группах и группах клинического сравнения общий объем инфузионной терапии острой кровопотери на догоспитальном этапе в среднем составил 1000 мл. В основных группах I и II соотношение кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 соответствовало 3 : 2, и объем введенных кристаллоидов составил в среднем 600 мл, ГЭК 200/0,5 — 400 мл. В группах клинического сравнения I и II соотношение кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 соответствовало 3:1, при этом в среднем объем введенных кристаллоидов был равен 800 мл, ГЭК 200/0,5 - 200 мл.
В исследовании не выявлено зависимости уровня летальности от проводимых ПрОГраММ ИНфуЗИОННОЙ ТераПИИ (pFisher exact twoailed 0,5)
Исследование нитрита крови, показателей перекисного окисления липи-дов, тиолдисульфидного отношения проводили на базе лаборатории биохимии и гемокоагуляции НЦРВХ СО РАМН (заведующая лабораторией — к. б. н. С.Л. Богородская). Забор крови для определения всех исследуемых показателей проводили одномоментно, утром натощак из кубитальной или центральной вены. Контроль исследуемых показателей проводился на первые, третьи, пятые и седьмые сутки наблюдения при поступлении больного в стационар.
Благодаря высокой биологической активности, срок жизни оксида азота в организме не превышает нескольких секунд. В настоящее время разработаны и применяются способы, основанные на регистрации, как правило, различных метаболитов оксида азота, ферментов, осуществляющих его синтез, либо вызываемых им физиологических эффектов. Работами В.В. Ковалева и В.И. Горбачева (2005) доказано, что концентрация нитрита в биологических жидкостях организма соответствует содержанию в них оксида азота, а его определение может использоваться для оценки состояния нитроксидергической системы [31].
Кровь центрифугировали при 2000 об./мин в течение 5 мин, и до исследования замораживали сыворотку при температуре —30 С. После оттаивания образца сыворотку депротеинизировали добавлением 0,5 N раствора NaOH и 10% раствора сульфата цинка. Содержимое пробирки перемешивали и центрифугировали в течение 15 мин при 9000 об./мин.
Изменение показателей неспецифической резистентности организма при острой кровопотере
При острой кровопотере, кроме запуска специфических адаптационных реакций в виде централизации кровообращения, происходит активация неспецифической резистентности. Неспецифическая резистентность включает общие неспецифические защитные реакции, активация которых происходит при патологических состояниях независимо от их этиологии и патогенеза. Расчет показателей неспецифической резистентности изучали по окислительно-восстановительному потенциалу - тиолдисульфидному отношению, изменению клеточного состава крови - уровню лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа, индексу стресса Гаркави.
При изучении процессов адаптации В.В. Соколовским было предложено понятие тиолдисульфидной системы, которая включает в себя обратимую реакцию 2R - SH - R-S-S-R + 2Н. На основе этой реакции отношение «SH/SS групп - тиолдисульфидное отношение» отражает адаптивные возможности организма и служит показателем неспецифической резистентности организма (табл. 6) [89].
При легкой степени не получено отличий значения ТДО от контрольного значения на всех этапах исследования. В группах больных с тяжелой и средней степенью тяжести кровопотери в первые сутки происходит снижение ТДО, по сравнению с контрольным значением {рм-и 0,001). В последующие сутки наблюдения происходит повышение уровня ТДО, однако к седьмым суткам при средней и тяжелой степени кровопотери его уровень оставался ниже контрольного значения (рм-и 0,001).
Таким образом, уровень ТДО при средней и тяжелой степенях острой кровопотери был снижен с первых суток наблюдения и к седьмым суткам исследования не пришел к нормальным значениям.
Интоксикация организма при острой кровопотере, как и при других критических состояниях, оказывает влияние на течение и выраженность патологических процессов, а также на процессы компенсации, поэтому лабораторная оценка степени тяжести эндогенной интоксикации является важной задачей при острой кровопотере. Оценку эндогенной интоксикации проводили по изменению клеточного состава крови и расчету лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (табл. 7).
В первые сутки в исследуемых группах легкой, средней и тяжелой степени тяжести кровопотери значения ЛИИ равнялись 2,67 (1,22-4,46), 3,39 (1,88— 4,38) и 3,96 (2,44-5,3) усл. ед. соответственно и превышали контрольное значение ЛИИ - 0,57 (0,4-0,86) усл. ед. (р1\{_и 0,01). В последующие сутки наблюдения происходило снижение ЛИИ во всех исследуемых группах, но к пятым и седьмым суткам его уровень в группе с тяжелой степенью был выше контрольного значения в 3,7 и 2,7 раза соответственно {рм-и 0,01), в то время как значения ЛИИ при легкой и средней степени не отличались от контрольного значения уже на третьи и пятые сутки соответственно.
Таким образом, при острой кровопотере происходит повышение ЛИИ во всех группах исследования, причем наибольшее значение отмечено при тяжелой степени кровопотери. К седьмым суткам показатель интоксикации организма также более выражен при тяжелой, чем при легкой и средней степенях кровопотери.
Индекс стрессовой реакции Гаркави по изменению клеточного состава периферической крови отражает общие неспецифические адаптационные реакции на внешние воздействия различной интенсивности. В исследуемых группах в первые сутки после острой кровопотери развивается стресс-реакция. Так, при легкой степени индекс стресса (ИС) равен 0,19 (0,15-0,23), при средней и тяжелой степенях — 0,15 (0,09-0,19) и 0,14 (0,11-0,16) усл. ед. соответственно. В последующие сутки наблюдения во всех исследуемых группах происходит увеличение индекса Гаркави {pf 0,01). При легкой степени на третьи сутки ИС увеличивается до 0,32 (0,23-0,41) усл. ед., что свидетельствует о переходе на более высокий уровень адаптации — к реакции тренировки, а к седьмым суткам происходит переход на еще более высокий уровень — спокойной активации. Так, ИС увеличивается до 0,56 (0,52— 0,59) усл. ед., и его значение не отличается от контрольного значения — 0,51 (0,44-0,55) усл. ед.
Изменения расчетных показателей неспецифической резистентности организма в зависимости от времени начала оказания медицинской помощи
Несомненно, для благоприятного течения адаптационных процессов временной фактор начала оказания медицинской помощи имеет значение, и это подтверждается концепцией «золотого часа». Приказом № 179 от 02.11.2004 г. Министерства здравоохранения РФ для службы скорой медицинской помощи установлено время транспортной доступности, которое составляет 20 минут. Обновление технического парка, внедрение автоматических систем управления службой скорой медицинской помощи способствуют сокращению времени прибытия бригад скорой медицинской помощи и начала оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Кроме того, существенное влияние на течение постгеморрагического периода имеют качественные и количественные характеристики программы инфузионной терапии. В связи с этим представляет интерес изучение влияния программы инфузионной терапии острой кровопотери в рамках «золотого часа» на догоспитальном этапе на адаптивные процессы и неспецифическую резистентность организма.
При острой кровопотере происходит несоответствие емкости сосудистого русла сниженному ОЦК. Компенсация острой кровопотери осуществляется двумя основными путями: уменьшением емкости сосудистого русла за счет спазма сосудов и аутогемодилюцией. Оксид азота является мощнейшим вазо-дилататором, который при умеренной продукции снимает чрезмерный спазм сосудов и восстанавливает кровоснабжение (табл. 13). В первые сутки отме чалось снижение нитрита крови в группе с введением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 1, по сравнению с группой больных с проведением инфузионной терапии кристаллоидными препаратами и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 2, на 9,4 % {ри-и 0,05). В последующие сутки наблюдения уровень нитрита крови в группах исследованиях не отличался от контрольного значения и при межгрупповом сравнении.
Таким образом, при проведении инфузионной терапии растворами кристаллоидов и препаратами ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 1 при острой крово-потере на догоспитальном этапе отмечено снижение уровня нитрита крови в первые сутки, по сравнению с группой больных с проведением инфузионной терапии кристаллоидными препаратами и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 2.
Программы инфузионной терапии, которые включают различные компоненты, направлены на восполнение ОЦК и восстановление адекватной перфу зии органов и тканей. Изменение уровня малонового диальдегида крови зависит не только от длительности ишемии, но также и от адекватного восполнения дефицита ОЦК и восстановления гемодинамики (рис. 12).
В первые сутки уровень МДА в группе с проведением инфузионной терапии кристаллоидными препаратами и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 2 составил 2,97 (2,18-4,3) ммоль/л и в группе с соотношением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 3 : 1 - 3,2 (2,75-4,02) ммоль/л, что ниже контрольного значения - 4 (3,52-4,68) ммоль/л (рм и 0,05). В последующие сутки наблюдения происходит повышение уровня МДА в обеих группах (pF 0,05). В группе с соотношением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 3 : 2 уровень МДА к седьмым суткам не отличался от котрольного значения и был равен 4,12 (3,55-4,84) ммоль/л. В группе с соотношением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 3 : 1 на третьи и пятые сутки уровень МДА не отличался от контрольного значения и был равен 4,14 (3,71—4,68) и 4,1 (3,59-5,38) ммоль/л соответственно, но к седьмым суткам в данной группе больных отмечено увеличение уровня
МДА, по сравнению с пятыми сутками, до 4,94 (4,36-6,09) ммоль/л {pw 0,01). Данный уровень МДА был выше значения МДА в группе с соотношением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 3 : 2 на 16,8 % и выше контрольного значения на 19 % {рм-и 0,05).
Таким образом, при проведении инфузионной терапии острой кровопоте-ри на догоспитальном этапе растворами кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 1 происходит активация перекисного окисления липидов на седьмые сутки исследования.
При критических состояниях не только наступает активация ПОЛ, но и интенсивно протекают процессы окисления белков. Окислительная модификация белков приводит к значительным структурным изменениям ферментов, повреждению клеточных структур. Показателем, характеризующим окислительные процессы белков, являются тиоловые сульфгидрильные SH-группы (табл. 14).
