Введение к работе
Актуальность проблемы. На сегодняшний день ни одна проблема в акушерстве не вызывает к себе столь пристального внимания как проблема преэклампсии и эклампсии.. В обшей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 5-10%, а эклампсии - 0,05%. В структуре мировой материнской смертности доля преэклампсии и эклампсии составляет 12%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30% (Ариас Ф, 1986, Зильбер А.П., 1997, Серов В.Н., 1997, Пипкин Б.,1998, Токова 3.3., 1998, Кулаков В.И, 2000, Шифман Е.М., 2002, Dekker G.A.,1998, Duley L.,2001, Kullberg G.,2002, Lipstein H.,2003) В России показатель материнской смертности, связанной с преэклампсиеи и эклампсией достигает 20% и занимает второе место после кровотечений. В Свердловской области преэклампсия и эклампсия на протяжении последних шести лет в структуре материнской смертности также занимает второе-третье место. v
В развитых странах показатели материнской смертности, связанной с преэклампсиеи и эклампсией на порядок ниже - до 1% (Lara Gonzalez A.L.,1999, .Mahran M.,2001, MacKay А.Р.,2001, Chang J.,2003). что свидетельствует об управляемости тяжелой преэклампсии и о возможности эффективного влияния на исход при системном подходе к данной проблеме.
Трудности в прогнозировании, диагностике, профилактике и лечении в первую очередь связаны с тем, что в настоящее время не решены вопросы этиологии и патогенеза преэклампсии (Зильбер А.П., 1994, 1997, Кулаков ВИ., 1997, 1998, Савельева Г.М.,1998, Серов В.Н., 1998, Шифман Е.М., 2002, Zunker Р.,2001, Roberts J.M., 2002, Ahmed A.S.,2003). Многочисленные теории развития преэклампсии так и не смогли получить всеобщего признания, а многие методы лечения не подтвердили своей эффективности при мультицентровых рандомизированных исследованиях (Palma Gamiz J.L.,1998, Norwitz E.R.,2000, ConzP.A..2003 ).
Большинство исследователей на сегодняшний день признает, что одним из пусковых механизмов развития и прогрессирования преэклампсии является нарушение кровообращения в плаценте, плацентарная ишемия и плацентарная недостаточность (). Именно она служит пусковым механизмом развития так называемого материнского системного воспалительного ответа - maternal systemic inflammatory response -MSIR (Faas M.M.,2001, Haddad B.,2001, Redman C.W., Sargent I.L., 2003), который и является основой формирования полиорганной дисфункции/недостаточности при преэклампсии и эклампсии (Marshall J.C., 2001).
Современные методы прогнозирования, диагностики и оценки степени тяжести преэклампсии не всегда информативны, особенно в отношении развития эклампсии. Диагностическая ценность многих критериев и интегральных показателей на основе шкал оценки степени тяжести преэклампсии не имеет статистического подтверждения. Несмотря на различные методы прогнозирования и профилактики многими авторами признается, что примерно в 30% случаев развитие эклампсии является внезапным, а 25% женщин с эклампсией до развития судорог не имели клиники тяжелой преэклампсии (Chesley L.C.,2000, Roberts J.M.,2003, Lipstein H., 2003).
Также недостаточно изучена патоморфологическая картина полиорганной недостаточности (за исключением морфологии плаценты) при преэклампсии и эклампсии, что требует рассмотрения этого вопроса с современных позиций (Каньшина Н.Ф.,1986, Ожиганова И.Н.,1994, Granger J.P.,2002, Li С.,2003).
Роль тромбоцитов в патогенезе преэклампсии и эклампсии в настоящее время не вызывает сомнений (Howarth S .,1999, Hayashi М.,1999, Minakami Н.,2000, Jaremo Р.,2000, Harlow F.H.,2002), изучено их участие во многих физиологических и патологических процессах: функционировании системы гемостаза, иммунной системы, обмене нейромедиаторов, воспалении, анафилаксии, заживлении ран, развитии атеросклероза, регуляции сосудистого тонуса, апоптоза эндотелиальных клеток и нейтрофилов, метастазировании опухолей (Шитикова А.С.,2000, BallegeerV.C, 1992, Bar J., 1997, Dockrell M.T., 1999, Klein В., 1999, KonerB.C.,1998). Эти особенности функционирования позволяют использовать тромбоциты как доступную нативную клеточную модель для оценки эффектов вазоконстрикторов в ранней диагностике и оценке степени тяжести преэклампсии.
Таким образом, на сегодняшний день не решены вопросы этиологии и патогенеза преэклампсии, отсутствует единая терминология, классификация, достоверные единые методы ранней диагностики преэклампсии, оценки её степени тяжести, прогнозирования и профилактики развития осложненных форм (эклампсия). Не разработана также система интенсивного этапа лечения преэклампсии и эклампсии, что обусловливает высокие показатели материнской заболеваемости и смертности.
Все вышеизложенное и определило актуальность проблемы, цель и задачи настоящегс исследования.
Цель работы: Обоснование и разработка критериев прогнозирования и оценки степені тяжести преэклампсии и эклампсии для выбора тактики интенсивной терапии и снижени; материнской смертности.
5 Задачи исследования:
-
Изучить клинико-лабораторные особенности течения тяжелой преэклампсии и эклампсии, установить основные факторы риска неблагоприятного исхода и разработать модель прогнозирования эклампсии.
-
Изучить структуру и патоморфологические особенности полиорганной недостаточности при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии.
-
На основе клинико-лабораторных показателей разработать математическую модель прогнозирования и оценки тяжести преэклампсии.
-
Разработать интегральный показатель степени тяжести преэклампсии - индекс тяжести преэклампсии (ИТП) и провести оценку его информативности у беременных женщин.
-
На основе системного подхода определить пути снижения материнской смертности, связанной с преэклампсией.
На основе комплексного изучения клинико-лабораторных особенностей течения преэклампсии и эклампсии выявлены наиболее информативные критерии развития осложненных форм. Разработано решающее правило прогнозирования эклампсии и у беременных женщин, а также выявлены основные факторы риска неблагоприятного исхода при этом осложнении беременности.
На основании патоморфологических данных установлена ведущая роль нарушений
кровообращения, ДВС-синдрома и воспаления в формировании полиорганной
недостаточности при преэклампсии и эклампсии. Разработана концепция
последовательности патоморфологических изменений при преэклампсии и эклампсии.
Впервые на основе корреляционно-регрессионного анализа проведена оценка прогностического значения параметров системы гемостаза, чувствительности тромбоцитов к адреналину, показателей гемодинамики у женщин с преэклампсией.
Предложен метод ранней диагностики преэклампсии на основе оценки клеточной реакции на вазопрессоры с использованием нативной модели - тромбоцита.
Разработан интегральный показатель - индекс тяжести преэклампсии (ИТП), включающий в себя оценку различных уровней регуляции сосудистого тонуса: клеточно-молекулярного (количество тромбощггов, адреналин-стимулированная агрегация, ОФТ) и органного (среднее артериальное давление), имеющий высокую корреляционную взаимосвязь со степенью тяжести преэклампсии.
На основе индекса тяжести преэклампсии создано решающее правило для
прогнозирования степени тяжести преэклампсии с высоким уровнем достоверности. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Дана комплексная оценка информативности традиционных клинико-лабораторны: критериев степени тяжести преэклампсии в прогнозировании эклампсии и разработані лечебно-диагностические протоколы профилактики осложненных форм преэклампсии.
Предложена методика оценки степени тяжести преэклампсии на основе исследовани адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов при стимуляции вазопрессорами.
В клиническую практику предложен индекс тяжести преэклампсии (ИТП] позволяющий с высокой степенью достоверности оценивать степень ТЯЖЄСТ1 преэклампсии.
Разработаны лечебно-диагностические протоколы для оказания помощи беременны» женщинам с преэклампсиеи на различных стадиях формирования патологическол процесса, в том числе при развитии критических состояний.
Разработаны принципы организации интенсивного этапа лечения при осложненньг формах преэклампсии, что позволило в системе оказания помощи беременным групш риска не иметь материнской смертности от причин, связанных с преэклампсиеи і эклампсией, на протяжении шести лет.
Разработанные технологии прогнозирования преэклампсии и оценки его степені
тяжести доложены и обсуждены на заседаниях научно-практических обшест анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, областных и городски: конференциях анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов г. Екатеринбурга і Свердловской области -1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001 г.. Всероссийской конференції] анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург, 1997 г., V пленуме Российско. ассоциации анестезиологов-реаниматологов, г. Омск, 1997, VI съезде анестезиологов реаниматологов, г. Москва, 1998, VII Всероссийском съезде анестезиологш реаниматологов в г. С-Петербурге, 2000, конференции Российской ассоциации гестозої Москва, 1997 г., расширенном бюро объединенного Ученого Совета УРО РАН п< математике, механике и информатике «Медицина и математика», Екатеринбург, 2000 г. на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы акушерства j гинекологии» в г.г. Ижевске, Оренбурге, Уфе 2001, межрегиональной конференции семинаре ассоциации «Здравоохранение Сибири» «Репродуктивная медицина на рубеж веков», г. Омск, 2002, VIИ Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, г Омск, 2002 г.
Предложенные варианты оценки степени тяжести преэклампсии, эффективности интенсивной терапии у беременных группы риска внедрены в практику работы роддома ГКБ № 40, ЦГБ № 5, ЦГБ № 1, ГКБ № 14 г. Екатеринбурга, Областного центра медицины катастроф и несчастных случаев Свердловской области, учреждениях родовспоможения республики Коми. В г. Екатеринбурге организовано скрининговое обследование беременных женщин группы риска по указанной технологии на базе лабораторий ОДКБ № 1 и ГКБ № 40. На Всероссийской выставке производителей медицинской техники и средств медицинского назначения в г. Екатеринбурге 1998 г. по направлению «Медицинские технологам» получен диплом 111 степени за «Систему снижения перинатальных и младеігческих потерь».
Материалы диссертации используются при проведении лекций и практических занятий по анестезиологии и реаниматологии для студентов, интернов и курсантов ФУВ УГМА,
По материалам диссертации создан сайт в Internet по анестезиологии и реанимации http:/kulikov-av.boom.ru, имеющий высокий рейтинг на «Русском анестезиологическом сервере» и «Русском медицинском сервере», что позволяет пользоваться изложенной на нём информацией в любой точке мира.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 230 страницах, содержит 70 таблиц и 39 рисунков и состоит
из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 132 отечественных и 253 зарубежных источников.
-
Традиционные клинические критерии тяжести преэклампсии недостаточно информативны у 30% женщин и не позволяют прогнозировать развитие тяжелой преэклампсии и эклампсии, обусловливая высокую частоту медико-технологических причин в структуре материнской смертности, связанной с преэклампсией и эклампсией. Только использование клинико-биохимических и гемостазиологических параметров позволяет прогнозировать развитие эклампсии с удовлетворительной степенью аппроксимации.
-
Тяжелые формы преэклампсии и эклампсии сопровождаются развитием полиорганной недостаточности, морфологическим эквивалентом которой являются нарушение кровообращения, признаки воспаления и ДВС-синдром.
3. Прогнозирование и оценка степени тяжести преэклампсии с удовлетворительной
степенью аппроксимации возможна при определении параметров системы гемостаза,
функциональной активности тромбоцитов и показателей артериального давления.
4. Интегральный показатель - индекс тяжести преэклампсии (ИТП) позволяет с
высокой степенью достоверности оценивать степень тяжести состояния беременных
женщин с преэклампсиеи.
5. Профилактика развития тяжелой преэклампсии и эклампсии и снижение
материнской смертности от причин, связанных с преэклампсиеи возможна только при
системном подходе к данной проблеме. Этот подход включает организацию раннего
выявления и лечения преэклампсии, оптимизацию оценки степени тяжести, разработку
протоколов интенсивной терапии и анестезии в акушерстве, выбор адекватного срока и
способа родоразрешения, а также подготовку специалистов анестезиологов-
реаниматологов
![Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204744.png "Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Ковалев Вячеслав Васильевич")
