Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные представления о патологических реакциях организма при распространенном перитоните связаны с концепцией системного воспалительного ответа на инфекцию брюшной полости - абдоминального сепсиса, синдромами гиперметаболизма-катаболизма, полиорганной недостаточности, а также ведущей роли кишечной недостаточности в механизмах развития этого критического состояния. Поэтому комплексная терапия перитонита включает наряду с хирургическим лечением и антибактериальной терапией восстановление гемодинамики, адекватную коррекцию метаболических нарушений и нутритивную поддержку (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2010; Мороз В.В. и др., 2006; Григорьев Е.В., 2004; Vallet В., 1998; Gutierrez G. 1997; Bone R.C.,1992). При этом тактика коррекции метаболических нарушений и лечения синдрома кишечной недостаточности у таких больных предусматривает по возможности раннее начало парентерального питания для восполнения энергетических и пластических потерь, на фоне которого начинается энтеральное введение корригирующих растворов и энтеральных смесей для поддержания жизнедеятельности энтероцитов, восстановления функциональной активности кишечника, сохранности кишечного барьера и противодействия развитию полиорганной недостаточности (Лейдерман И.Н., 2009; Бугров А.В., Шестопалов А.Е. и др., 2005; Попова Т.С., Шестопалов А.Е. и др., 2002; Velasco N., 2006).
Необходимым условием для начала нутритивной поддержки является нормализация гемодинамики и кислородного баланса. При их нарушениях парентеральное питание может усугубить тяжесть состояния больного. Введение питательных веществ в просвет кишечника на фоне артериальной гипотензии повышает риск его ишемии и возникновения некрозов из-за увеличения потребности энтероцитов в кислороде (Попова Т.С. и др., 2002; Рекомендации ESPEN, 2009; Berger М.М., Chiolero R.L., 2009; Za-loga G.P. et al., 2003).
Ведущая роль в коррекции гемодинамики при абдоминальном сепсисе отводится инфузионной терапии (Свиридов СВ., 2007; Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2006), направленной на восстановление адекватного кислородного баланса организма (Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., 1997; Гельфанд Б.Р., 1986). Тактика ранней целенаправленной терапии (ЦНТ) тяжелого сепсиса и септического шока с её конечной точкой — нормализацией кислородного баланса по достижению целевых значений центральной венозной сатурации (Scv02) имеет доказательную базу и в настоящее время рекомендуется для широкой клинической практики отечественными и зарубежными руководствами (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2010; Rivers ЕР. et al., 2008, 2001; Surviving Sepsis Campaign, 2008). Известна существенная роль эндогенной интоксикации (ЭИ) в на-
рушениях системы кровообращения при перитоните. Однако влияние ЦНТ на её динамику практически не исследовано, остается неясным и обратное положение, влияет ли ЭИ на эффективность ЦНТ. При коррекции тяжелых нарушений кровообращения на фоне эндогенной интоксикации для достижения целевых значений часто приходится применять большие объемы изоосмолярных кристаллоидных и коллоидных растворов, что может сопровождаться избыточной гипергидратацией тканей с увеличением отека кишечника (Shah S.K. et al., 2011; Ball C.G. et al., 2008; Ragavan M. et al., 2006; Moore-Olufemi S. et al., 2005) и повышением риска летальности больных (Boyd J.H., Forbes J., 2011). В связи с этим представляет интерес восстановление гемодинамики малыми объемами гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (ГР). Запускаемые натрием и осмотическим стимулом механизмы направлены на достаточно быструю нормализацию гемодинамики, торможение развития системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (Strandvik G.F. 2009; Banks C.J. et al., 2008; Rizoli S.B. et al., 2006; Rocha-e-Silva M. et al., 2005). Внимание клинициста привлекают и экспериментально установленные механизмы протективного действия ГР на кишечник: проти-воотечный, улучшающий микроциркуляцию слизистой, барьерную функцию, кишечную моторику (Vega D. et al., 2008; Gonzalez E. et al., 2006; Zakaria R. et al., 2006; Rad-hakrishnan R.S. et al., 2006).
При проведении ЦНТ на фоне снижения гематокрита <30% для восстановления Scv02 рекомендуется применять гемотрансфузии (Савельев СВ., Гельфанд Б.Р., 2010; Surviving Sepsis Campaign, 2008), что может приводить к гемотрансфузионным осложнениям. Логично предположить, что применение в этих условиях отечественного ки-слородоносителя перфторана, обладающего комплексным действием на функциональные системы организма и гомеостаз (Мороз В.В., 1999), могло бы быть альтернативой гемотрансфузиям.
В современной литературе практически не освещена, а в клинической практике не исследована роль целенаправленной терапии, включения в неё ГР и перфторана в тактике подготовки к нутритивной поддержки и создании условий начала проведения парентерального и энтерального питания. В связи с вышеизложенным, изучение данной проблемы является актуальным в оптимизации интенсивной терапии абдоминального сепсиса. Цель исследования.
Разработать тактику инфузионной терапии при послеоперационной артериальной гипотензии в подготовке к нутритивной поддержке больных перитонитом с синдромом кишечной недостаточности.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности коррекции послеоперационной артериальной гипотензии изоосмолярными коллоидными и кристаллоидными растворами с позиций целенаправленной терапии, выяснить сроки и объемы начала нутритивной поддержки больных перитонитом после целенаправленной терапии изоосмолярными растворами
-
Изучить возможности применения гипертонического 7,2 % раствора натрия хлорида и коллоида на стартовом этапе целенаправленной терапии и оценить их влияние на сроки начала и объемы нутритивной поддержки больных.
-
Дать оценку применения перфторана в достижении целевых значений центральной венозной сатурации кислорода.
-
Изучить влияние целенаправленной терапии изо- и гиперосмолярными растворами на динамику эндогенной интоксикации.
-
Дать сравнительную характеристику тактик инфузионной терапии на основе применения изоосмолярных и гиперосмолярных растворов в эффективности коррекции артериальной гипотензии как подготовительного этапа нутритивной поддержки. Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных абдоминальным сепсисом коррекция послеоперационной артериальной гипотензии инфузионными изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов с позиций целенаправленной терапии связана с медленным восстановлением сатурации, перфузии тканей, нарастающей гипергидратацией.
-
Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап инфузионной терапии позволяет ускорить и интенсифицировать восстановление кислородного баланса у больных с перитонитом на фоне меньшего объема инфузируе-мых растворов и увеличенного диуреза.
-
Применение ГР позволяет в более ранние сроки начать нутритивную поддержку, в частности энтеральное питание у больных с достигнутыми показателями целенаправленной терапии.
Научная новизна исследования.
Впервые научно обоснована и оценена возможность включения в стартовый этап целенаправленной терапии гипертонического раствора 7,2% натрия хлорида с коллоидом для коррекции послеоперационной гипотензии и кислородного баланса. Показано преимущество данной методики в сравнении с изоосмолярной инфузионной терапией в сокращении времени достижении целевых показателей терапии. Впервые показано положительное влияние гипертонического раствора натрия хлорида с коллоидом на сроки и объемы нутритивной поддержки у больных перитонитом с синдромом ки-
шечной недостаточности. Дана оценка обоснованности использования перфторана для оптимизации ЦНТ. Практическая значимость.
Предложены рекомендации по диагностике и оценке тяжести послеоперационной артериальной гипотензии у больных перитонитом и её диагностические критерии, доступные повседневной клинической практике (ЦВД, АД, центральная венозная сатурация кислорода, уровень лактатемии, диурез). Предложена тактика для восстановления гемодинамики и кислородного баланса у больных перитонитом с применением гипертонического раствора 7,2% натрия хлорида и коллоида с позиций целенаправленной терапии как этапа в подготовке к нутритивной поддержке. Даны рекомендации по мониторингу её проведения, включая мониторинг лактата, Scv02, гипернатрие-мии/хлоремии, осмолярности, диуреза. Подчеркнута роль эндогенной интоксикации в эффективности предлагаемого метода. Показано положительное влияние ГР на гидробаланс, сроки начала и объемы нутритивной поддержки у больных перитонитом с синдромом кишечной недостаточности. Обосновано использование перфторана для оптимизации целенаправленной терапии в подготовке больных к энтерапьному питанию. Предложенные рекомендации позволят практическим врачам акцентировать своё внимание на тактике и критериях подготовки к нутритивной поддержке у больных перитонитом с послеоперационной гипотензией и кишечной недостаточностью. Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений реанимации и интенсивной терапии Ярославской областной клинической больницы, отделения анестезиологии-реанимации больницы СМП г. Владимира и городской больницы №1 г. Рыбинска Ярославской области. Данные, полученные в работе, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии.
Материалы диссертации доложены на конференциях, съезде и конгрессе: Третья Межобластная научно-практическая конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Ярославль, 2007). Межрегиональная конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Владимир, 2008). 12 конгресс с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», М., 2008; V съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-запада, СПб, 2009. Научно-практические конференции молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии", (НИИ ОР АМН, Москва, 2009, 2010).
Публикация. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 в материалах международных конференций, 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 74 отечественных и 197 иностранных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 21 рисунком.
