Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние годы увеличилось число больных, перенесших вмешательство на сердце и вновь нуждающихся в нем. Это - закономерное явление, поскольку увеличилось число сердеч/гых операций, расширилась география центров, занимающихся данной проблемой, появились новые операции, усложнился характер операций, наконец, прошли многие годы с момента первых вмешательств, и у определенного контингента больных необходимость новой операции возникла в результате "естественного" прогрессирования болезни. Поэтому, совершенно закономерно, что по мере увеличения количества выполняемых первичных хирургических вмешательств, отмечается явная тенденция к повышению числа пациентов, которым показано вторичное хирургическое вмешательство. Частота повторных операций, по данным различных авторов, колеблется от 1,5% до 24%. (Малиновский Н.Щ1980), Подзолков В.П.(1996,1997), Цукерман Г.И. (1993,1996), Bol-Raap G (1994), Blanche С. (1999)).
Увеличение числа повторных операций выявило много нерешенных вопросов, связанных с этой проблемой. В последние 7-Ю лет в отечественной и зарубежной литературе наблюдался всплеск ігубліпсаций но вопросам хирургического аспекта реонераций. Однако, вопросы анестезиологического обеспечения реопераций, так и остались слабым звеном кардиохирургии. При повторных операциях, такие факторы как: повторный наркоз, бактериальный эндокардит, хирургические травматические воздействия, удлинение времени ИК и самой операции, наличие и коррекция порока, гемодилюция, особенности инфузионно-трансфузионной тактики при реоперациях, предоперационная тяжесть состояния больного существенно меняют физиологические органные и системные отношения.
Неизбежность подобных исследований диктует чисто практическая необходимость усовершенствования анестезиологического ведения в связи
с утяжелением контингента кардиохирургических больных при повторном вмешательстве на открытом сердце. Определение тяжести больного и его компенсаторных возможностей имеет большое практическое значение для выбора наиболее щадящего метода анестезии и комплекса мероприятий по обеспечению безопасности операций, т.к. не только операция, но и сама анестезия может представлять определенную опасность для этих больных. Тяжесть исходного состояния больных в сочетании с возможными осложнениями ведения операционного периода резко увеличивает операционную и послеоперационную летальность.
В связи с этим нам представляется актуальным комплексное изучение состояния пациента перед повторной операцией, во время и после реоперащш. При этом учитывать изменения со стороны сердца, почек, печени, КЩС при выборе метода анестезии, тактики инфузионно-трансфузионной терапии, чтобы риск и осложнения свести к минимуму. Изложенные соображения послужили основанием для планирования и проведения работы, целью которой является:
Разработать принципы подхода к выбору анестезиологического обеспечения и тактики инфузионно-трансфузионной терапии при повторных операциях на открытом сердце в зависимости от характера патологии, объема оперативного вмешательства и условий операции. В рамках поставленной цели решались задачи:
1. Исследовать особенности предоперационного состояния больных перед
повторной операцией.
-
Исследовать основные гемодинамические изменения, связанные с особенностями определенного этапа операционного периода у повторно оперируемых больных в зависимости от віща порока и тяжести состояшія.
-
Обосновать выбор тактики инфузии и трансфузии при подготовке к операции, в интра- и послеоперационном периодах у повторно оперируемых больных на основе клинико-лабораторных наблюдений.
4. Определить математическую зависимость после - и интраоперационных осложнений от состояния больного перед операцией методом математического распознавания образов.
Работа выполнена в отделении анестезиологии (рук.- к.м.н. К.О.Серегин) совместно с лабораторией гематологии (рук.-д.м.н. Н.Н.Самсонова), отделом хирурпш врожденных пороков сердца (рук.-акад.РАМН В.П.Подзолков), отделом приобретенных пороков сердца (рук.-проф. И.И.Скопин).
Научная новизна исследования.
Впервые, исследование состояния больных при повторных операциях на сердце, проведено на таком обширном клиническом материале (415 больных) в условиях искусственного кровообращения.
Впервые произведено детальное поэтапное исследование состояния больных при повторных операциях на открытом сердце. Представлены тенденции гемодинамических и метаболических изменений, специфичных для каждого этапа интраоперациониого периода и перед операцией в зависимости от тяжести исходного состояния, патолопш и вида оперативного вмешательства.
Исследованы иммунологические, реологические и гемостазиологические аспекты изменений перед повторной операцией у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца. Исследованы эффекты комплекса ннфузионно-трансфузионной терапии при реоперациях у больных с врожденной патологией и при приобретенных пороках сердца.
Патогенетически обоснованы гемотрансфузионная и инфузионная
тактики при подготовке к операции, в интраоперационном и ближайшем
послеоперационном периодах у повторно оперируемых больных на основе
клинико-лабораторных наблюдений гематологического,
иммунологического и гемостазиологического профиля.
Впервые определена зависимость развития интра - и после -операционных осложнений от предоперационного состояния больных методом распознавания образов (РО).
Практическая ценность работы.
Данные исследования состояния больных перед повторной операцией на открытом сердце, дают практическому анестезиологу возможность выбора плана предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния.
Результаты поэтапных исследований дают практическому анестезиологу информацию о гемодинамических нарушениях, происходящих у повторно оперированных больных на клапанах сердца на каждом этапе анестезии в зависимости от вида патологии и тяжести состояния.
Результаты поэтапных исследований дают практическому анестезиологу информацию о гемодинамических нарушениях, происходящих у повторно оперированных больных с врожденными порками сердца в зависимости от тяжести состояния.
Всем больным перед повторной операцией необходимо проводить исследование реологических, иммунологических и гематологических свойств крови, производить заранее заготовку необходимых трансфузионных сред с учетом трансфузиологаческого анамнеза.
Выявление зависимости развития интра- и после- операционных осложнений от предоперационного состояния, дает возможность определения анестезиологической тактики на всех этапах операции.
Реализация результатов работы: результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении анестезиологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, а так же могут быть использованными в других кардиохирургических центрах.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва (1997 г.), 1-ом Международном Конгрессе кардиологов тюркоязычных стран, Бипжек,(1998 г.), на 4 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (1998 г.), на 5 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск (1999 г.), на 6 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2000 г.), на Московской научно - практической конференции "Медицина на пороге XXI века - открытые вопросы и проблемы", Москва (2001 г.), объединенной конференции отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отдела хирургии приобретенных пороков сердца, отдела хирургического лечения врожденных пороков сердца, отделения гематологии. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 273 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, 16 рисунков и 1 схему. Указатель литературы включает 101 отечественных и 135 иностранных источников.
![Нутритивная поддержка при комплексной интенсивности терапии больных после операций на сердце и сосудах [Электронный ресурс]](/i/i/4316/200433.png "Нутритивная поддержка при комплексной интенсивности терапии больных после операций на сердце и сосудах [Электронный ресурс] Рахимов Абдували Абдурозакович")
