Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема неврологических осложнений при операциях в условиях искусственного кровообращения (обзор литературы) 13
1.1. Послеоперационная когнитивная дисфункция 17
1.2. Физиология мозгового кровотока 19
1.3. Особенности мозгового кровотока в пожилом возрасте 23
1.4. Этиология и патогенез неврологических осложнений при операциях в условиях искусственного кровообращения 24
1.4.1. Эмболия сосудов головного мозга 24
1.4.2. Нарушение перфузии головного мозга 28
1.4.3. Системно-воспалительная реакция 30
1.4.4. Общая анестезия 32
1.4.5. Современные меры профилактики повреждения
головного мозга при операциях с искусственным кровообращением 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2 Аппаратура и методы исследования 50
Глава 3. Результаты исследования 57
3.1 Параметры мозгового кровотока больных ИБС 57
3.2 Динамика мозгового кровотока при операции КШ в условии ИК в зависимости от вида анестезии 59
3.3 Оценка состояния механизмов ауторегуляции сосудов головы 69
3.4 Использование препаратов для анестезии и в раннем послеоперационном периоде... 73
3.5 Длительность ИВЛ 74
3.6 Длительность лечения в ОРиТ 75
3.7 Время восстановления параметров допплерограммы 76
3.8 Исследование когнитивной функции 77
3.9 Оценка влияния микроэмболии на величину послеоперационной когнитивной дисфункции 91
Заключение 95
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Особенности мозгового кровотока в пожилом возрасте
- Нарушение перфузии головного мозга
- Аппаратура и методы исследования
- Использование препаратов для анестезии и в раннем послеоперационном периоде...
Введение к работе
Актуальность темы
Вопросы профилактики нарушений функции головного мозга при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения до сих пор остаются не до конца изученными и во многом не решенными. [80]. Успех операции больше не может быть оценен только по результатам выживаемости. Операция, вследствие которой был устранен дефицит кровотока из-за стеноза коронарной артерии или заменен пораженный клапан сердца, не может в настоящее время быть охарактеризована как успешная, если больной во время нее переносит церебральное повреждение, вызывающее изменение его личностных особенностей или интеллектуальных (когнитивных) способностей [67]. В связи с этим профилактика церебральной дисфункции у больных при операциях на остановленном сердце является актуальной задачей.
Основными ранними осложнениями в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных вследствие недостаточной защиты головного мозга продолжают оставаться нейропсихологические (когнитивные) нарушения (краткосрочная и долговременная память, концентрация внимания, мыслительная способность). По данным PJ. Shaw (1989 г.) и ряда других авторов, когнитивные нарушения встречаются у 30 - 80% больных, перенесших операцию на сердце с использованием экстракорпорального кровообращения [80; 185; 192]. При этом, вопросы патогенеза указанных изменений остаются открытыми.
Развитие ультразвуковой допплеровской диагностики привело к широкому ее экспериментальному и клиническому использованию в области кардиохирургии, при этом оказалось, что эмболия наблюдается при операциях в условиях ИК в 100% случаев. В этой связи, эмболию считают одним из основных этиологических факторов повреждения ЦНС [86]. Вместе с тем, разработка и использование комплекса мер направленных на профилактику тромбоэмболии, привела, прежде всего, к снижению частоты
6 грубых неврологических осложнений (до 0,3%), частота же когнитивной дисфункции остается высокой (до 79%) [7; 56; 78]. Сегодня вопрос о степени влияния эмболии на когнитивную дисфункцию остается открытым и требует дальнейшего изучения.
Ряд исследователей считает не менее важными влияние иных механизмов развития описанных осложнений. Среди них рассматривают системный воспалительный ответ (СВО) и его частное проявление в виде локальной воспалительной реакции в ЦНС в ходе искусственного кровообращения [78]. Стрессорная реакция с участием гуморальных и клеточных компонентов воспаления изначально является адаптационной, компенсаторной, и лишь в последствии может становиться дисстрессорной. Поэтому устранить негативные последствия СВО при операциях на остановленном сердце является трудно'выполнимой задачей.
R.A. Hall и соавторы [192] полагают, что одной из важных причин нейропсихологических изменений на которую возможно влиять, является диффузная гипоксия мозга вследствие интраоперационной гипоперфузии. Актуальность этого положения особо значима у больных пожилого возраста, у которых мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов мозга приводит к снижению возможностей ауторегуляции мозгового кровотока. Одним из механизмов срыва адаптационных реакций сосудов и развития гипоксии, вследствие изменения мозгового кровотока (перфузии головного мозга), может быть» действие общих анестетиков [18]. В современной литературе также представлены данные о негативном влиянии на ЦНС даже средне терапевтических доз анестетиков и наркотических анальгетиков, в том числе: морфина, фентанила, галотана, оксибутирата натрия, гексенала, кетамина, пропофола [8; 23; 24; 100; 178]. Н.А. Шнайдер ш соавторы. [100; 101] приводит данные нарушения высших психических функций после применения общей анестезии у пожилых людей в 56% случаев" общехирургической практики. При этом показана зависимость дозы
анестетика и времени общей анестезии на частоту и тяжесть послеоперационной когнитивной дисфункции.
Поскольку анестезиологическое пособие кардиохирургического
больного оперированного с использованием ИК сопровождается
увеличением доз препаратов в условиях гемодилюции, изменением
фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в условиях
прекращения вентиляции, становиться очевидным, что выбор метода
анестезии имеющего минимальное влияние на мозговой кровоток,
сниженную дозу наркотического анальгетика и раннюю постнаркозную
адаптацию больного — является одним из путей профилактики нарушений
высших психических функций. Вместе с тем исследования такого плана
единичные. N
Многообразие подходов к выбору способа профилактики повреждения головного мозга при кардиохирургических вмешательствах в условиях ИК свидетельствует об отсутствии оптимального метода и подтверждает необходимость дальнейшего изучения вопросов защиты головного мозга, определяет научно-практическую актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца снизив частоту, послеоперационной когнитивной дисфункции у оперированных в условиях искусственного кровообращения, путем применения сочетанной высокогрудной эпидуральной анестезии.
Задачи исследования:
1. Изучить мозговой артериальный кровоток и реактивность сосудов головного мозга у больных ИБС старше 60 лет.
Изучить динамику мозгового кровотока при операции с искусственным кровообращением в условиях тотальной внутривенной и сочетанной эпидуральной анестезии.
Изучить зависимость линейной скорости мозгового кровотока в бассейне средней мозговой артерии от объёмной скорости перфузии и уровня среднего артериального давления во время ИК.
Выявить частоту нарушения когнитивной функций у больных ИБС пожилого возраста при операции прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК и без ИК.
Определить прогностическое значение выявленных интраоперационно эмболических эхосигналов на частоту послеоперационной когнитивной дисфункции.
Определить группу риска развития послеоперационной когнитивной дисфункции среди больных ИБС старше 60 лет.
Научная новизна
С помощью транскраниальной допплерографии произведена функциональная оценка мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности у больных ИБС старше 60 лет при операции прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения с использованием тотальной внутривенной и сочетанной (эпидуральной) анестезии. Выявлено, что применение тотальной внутривенной анестезии на этапе поддержания анестезии сопровождается более низким уровнем линейной скорости мозгового кровотока. У больных ИБС с исходно низкими резервами ауторегуляции мозгового кровообращения тотальная внутривенная анестезия вызывает снижение коэффициентов реактивности на гипер- и гипокапническую нагрузки, а также индекса вазомоторной реактивности и коэффициента овершута.
Показано, что начало аппаратной перфузии и выход на расчётную объёмную скорость искусственного кровообращения сопровождается фазным изменением артериального давления: первая фаза характеризуется снижением артериального давления, вторая - её стабилизацией, при этом линейная скорость мозгового кровотока имеет иную зависимость. Первая фаза характеризуется увеличением линейной скорости кровотока, вторая фаза характеризуется её постепенным снижением до значений характерных этапу вводной анестезии.
Обнаружено, что при искусственном кровообращении уровень мозгового кровотока находится в прямой зависимости от объемной скорости перфузии и слабо зависит от величины среднего артериального давления.
Обнаружено, что количество интраоперационно зарегистрированных микроэмболических сигналов зависит от продолжительности искусственного кровообращения, однако данный показатель не влияет на частоту развития послеоперационной когнитивной дисфункции (р>0,05).
Выявлена сильная связь отрицательной динамики когнитивной функции в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого возраста с исходным нарушением реактивности сосудов головного мозга.
Доказано, что применение сочетанной эпидуральной анестезии при операции прямой реваскуляризации у больных ИБС старше 60 лет имеющих исходное нарушение реактивности сосудов мозга сопровождается снижением частоты послеоперационной когнитивной дисфункции.
Практическая значимость работы
Внедрена в клиническую практику методика предоперационного обследования функционального состояния мозгового кровотока и когнитивной функции больных ИБС. На её основе сформулированы практические рекомендации к использованию сочетанной эпидуральной анестезии, которая обеспечивает снижение частоты послеоперационной
когнитивной дисфункции- у больных при операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК.
Внедрение в практику
Предложенная методика профилактики когнитивных осложнений применяется в работе кардиохирургического центра ФГУ «3 Центральный военно-клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Минобороны РФ».
Полученные данные включены в циклы лекций для анестезиологов-реаниматологов в ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МОРФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных ИБС старше 60 лет, в сравнении с больными ИБС среднего возраста, средняя линейная скорость кровотока в бассейне средней мозговой артерии снижена, индекс периферического сопротивления увеличен, коэффициент цереброваскулярной реактивности снижен.
Индукция анестезии больных ИБС старше 60 лет сопровождается снижением мозгового кровотока. На этапе поддержания анестезии линейная скорость мозгового кровотока- при тотальной внутривенной анестезии ниже, чем при сочетанной (эпидуральной) анестезии. Тотальная внутривенная анестезия у больных имеющих исходно сниженную ауторегуляцию мозгового кровотока характеризуется снижением коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку, коэффициента реактивности на гипокапническую. нагрузку, индекса вазомоторнорной реактивности, коэффициента овершута.
Начало искусственного кровообращения и выход на расчётную объёмную скорость сопровождается фазным изменением среднего артериального давления и линейной скорости кровотока.
Частота когнитивной дисфункции у больных ИБС старше 60 лет при операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения сопоставима с частотой когнитивной дисфункции после операции выполненной на работающем сердце.
На этапе искусственного кровообращения уровень мозгового кровотока находится в прямой зависимости от, объемной скорости перфузиши не зависит от уровня среднего артериального давления.
Количество микроэмболических эхосигналов в бассейне средней мозговой артерии при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения у больных пожилого возраста не влияет на частоту развития послеоперационной когнитивной дисфункции.
Больные старше 60 лет с исходным нарушением'реактивности сосудов мозга являются группой риска развития когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.
Сочетанная эпидуральная анестезия у больных ИБС старше 60 лет, имеющих исходно сниженную ауторегуляцию мозгового кровотока, на этапе поддержания анестезии - обеспечивает сохранность перфузии головного мозга, способствует более раннему восстановлению сознания и активизации больного.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на 10-й ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2006), на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов, посвященному 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (Москва, 2009), совместной конференции сотрудников НИИ общей реаниматологии РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ.
Реализация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику центра кардиохирургии ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны РФ».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования), заключения, выводов и практических рекомендаций. Обзор литературы содержит 197 источников, из них 104 отечественных и 93 иностранных. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 35 таблицами.
Особенности мозгового кровотока в пожилом возрасте
По мере старения организма возникают возрастные изменения на клеточном, тканевом, органном уровнях, нарушается гомеостаз, что приводит к развитию патологических процессов. Происходят морфологические изменения сосудистой стенки, ухудшается общее кровообращение, развивается относительная дыхательная недостаточность, резко снижается уровень реализации прежних компенсаторных механизмов [18; 35; 94; 115; 118; 132; 139; 155; 162; 171; 173; 179]. Применение современных методик обследования головного мозга (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, допплеросонография) показало, что у больных старших возрастных групп имеет место одновременно два патологических процесса: дегенеративный и сосудистый. Причем сосудистый фактор способствует усилению и декомпенсации дегенеративного процесса.
С возрастом, при присоединении атеросклеротического поражения сосудов1 и артериальной гипертензии происходит изменение показателей церебральной гемодинамики, уменьшение ауторегуляторных возможностей мозгового кровотока, это способствует снижению выраженности сосудистых реакций, делая их инертными и торпидными, на этом фоне возникает относительная циркуляторная гипоксия, что в неблагоприятных условиях может привести к срыву ауторегуляции кровообращения мозга и расстройству метаболизма [29].
Безусловно, кардиохирургическая операция в условиях искусственного кровообращения способна привести к дисфункции ауторегуляторных механизмов у пожилых больных. «Страдание» ауторегуляции может иметь значительную выраженность и распространенность, являясь решающим в прогрессировании ишемического поражения нейронов. Поэтому контроль за её состоятельностью имеет первостепенное значение. Внедрение в клиническую практику метода транскраниальной допплерографии дает возможность не только качественно и количественно оценить скоростные параметры кровотока в интракраниальных артериях, но и определить цереброваскулярную реактивность, дать оценку ауторегуляции мозгового кровотока, отражающей сосудистую резистентность. При этом неинвазивность и мобильность оборудования позволяет анестезиологу следить за мозговым кровотоком и в ходе оперативного-вмешательства [161]. Данные ТКДГ позволяют предупредить расстройства перфузии ГМ, а значит снизить процент неврологических расстройств. Это обстоятельство определило использование ТКДГ в нашем исследовании.
Разработка и применение любого метода защиты мозга в клинических условиях должна быть патогенетически обоснованной [78]. Анализу данных собственных исследований и литературы о механизмах повреждения нервной системы человека после кардиохирургических операций, в условиях ИК было посвящено несколько работ [15; 53; 56; 68; 78; 186; 189]: Так или иначе, все они связанны с расстройством церебральной гемодинамики, поэтому патофизиология повреждения головного мозга при кардиохирургический вмешательствах укладывается в концепцию универсальной общепатологической неспецифической реакции организма [58].
Одним из основных этиологических факторов повреждения ЦНС при операциях с искусственным кровообращением считают эмболию. Первое сообщение о регистрации с помощью ультразвука эмболов во время операции с ИК было сделано в 1965 году W.G.Austen и D.H. Howry [123]. Развитие ультразвуковой диагностики привело к ее широкому клиническому использованию для детекции церебральной эмболии. Эмболы стали различать по размерам (макро 200 мкм, микро 200 мкм), по морфологии (газовые, биологические агрегаты и неорганические частицы). При этом оказалось, что эмболия явление частое и имеющее различную природу происхождения. Потенциальным источником эмболов может служить сердце больного (кардиальный источник, общая частота 23%; при инфекционном эндокардите - 43%; при левожелудочковой аневризме —- 34%, при внутрисердечном тромбе - 26%, при дилатационной кардиомиопатии - 26%, неклапанная мерцательная аритмия - 21%, поражение клапанов сердца — 15 %,при наличии искусственного клапана сердца-— до 55% в зависимости от вида клапана) [146] и сосуды больного — аортальный и каротидный источник (общая частота. 28%). Ири выраженном атеросклерозе восходящей части аорты в. 37% случаеві наблюдается атероэмболия, которая по мнению ряда авторов, является основной причиной очаговой; неврологической; патологии [40]; Операциям на открытом сердце может сама по себе стать причиной эмболии. Эмболом может оказаться; воздух и частицы, попавшие: в левые камеры сердца при операциях на клапанах илишерегородке сердца, пластике аневризмы, а также воздух, попавший в сосудистую систему при- канюляции ; аорты, и вследствие несостоятельности; швов: Hot наиболее частой ! причиной воздушной- эмболии признают конструктивное несовершенство- аппарата; ИК (АИК)- Более ранние модели АИК использовали пузырьковые оксигенаторы,, которые являлись источниками газовых микроэмболов на. протяжении: всей операции. При использовании современных — мембранных оксигенаторов микроэмболы фиксируют во время начала ИК и редко обнаруживают вовремя полного ИК. Для снижения количества, эмболов в контуре АИК, были разработаны и успешно применены артериальные фильтры [47]. При этом установлено, что использование 25-микронного фильтра сопровождается меньшим числом эмболов, чем: при использовании 40-микронного фильтра. Кроме тогоу была выявлена зависимость количества эмболов от метода кардиоплегии. Число эмболов оказалось выше при ретроградной теплой кардиоплегии; чем при антероградной теплой и холодной- кардиоплегии [125].
Нарушение перфузии головного мозга
Гуморальное влияние продуктов разрушения клеток, всасывающихся огромной раневой поверхностью, при операциях на сердце, происходит в обязательном порядке. Продукты разрушения и денатурации белков плазмы в АИК, а также контакт клеток крови с искусственной поверхностью экстракорпорального контура аппарата ИК вызывает активацию реологической, иммунной и, эндокринной систем организма. Их взаимодействие лежит в основе системной воспалительной реакции (СВР). Одной из первых активизируется система гуморального компонента СВР: фибринолитическая, калликреин-кининовая, комплементарная и цитокиновая [78; 135; 164; 166; 168]. Ключевую роль играет цитокиновый каскад. Процесс образования цитокинов может запускаться самостоятельно системой контактной активации или вторично - комплиментарными фрагментами, при взаимодействии клеток крови с контуром АИК. При этом, образующиеся провоспалительные белки вызывают активацию эндотелиальных и астроглиальных клеток, образующих гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и запускают миграцию нейтрофилов и моноцитов из сосудистого русла в паренхиму мозга [78; 119-122; 158; 188; 196]. Ответная реакция организма с участием гуморальных и клеточных компонентов, воспаления изначально является адаптационной, компенсаторной и сбалансированной. Действию провоспалительных медиаторов препятствуют противовоспалительные агенты [78; 149; 151]. Многие исследователи справедливо полагают, что со временем происходит абсолютное увеличение концентрации провоспалительных медиаторов и недостаток противовоспалительных агентов. Развивающаяся стрессорная реакция становится дисстрессорной, способной привести к повреждению ЦНС и развитию, когнитивных расстройств [10; 78; 190; 193]. Результатами «болезни адаптации» являются патологическая проницаемость ГЭБ, отек периваскуляно расположенной ткани, повреждение астроцитов и нейронов [78; 114; 119; 121].
Исследования показали, что уже через 20 минут после начала ИК отмечается набухание и повышение проницаемости эндотелиоцитов [120]. Под влиянием гуморальной составляющей СВР и при участии молекул адгезии (ИЛ-8 для лейкоцитов и его синергиста моноцитарного хемоаттрактанта - МСР-1) происходит трансмиграция лейкоцитов через ГЭБ. Они повреждают мембраны клеток своими токсичными продуктами, фагоцитарным действием и иммунными реакциями [57; 78]. По данным ряда авторов [78; 183; 191; 183] первыми повреждаются периваскулярно расположенные астроциты. Деформация астроглиальных клеток, формирующих ГЭБ, ведет к росту проницаемости в артериальной части и угнетению абсорбции в венозной части микроциркуляторного русла, что приводит к задержке жидкости и развитию цитотоксического и вазогенного отека ткани мозга. Нарастание отека ведет к сдавлению сосудов и прогрессированию нарушения- микроциркуляции, развитию гипоксии и гибели нейронов. Указанные причины острого набухания головного мозга в литературе получили название «локального воспалительного ответа». Он является местным проявлением СВР, развивающейся при выполнении оперативного вмешательства в условии искусственного кровообращения. Экспериментальные исследования, связанные с изучением уровня провоспалительных интерлейкинов в артериальной крови, как степени активности повреждающего процесса, показали его связь с неврологическими нарушениями [78; 149; 157; 169; 170]. Однако трактовать результаты их количественного определения при операциях с,искусственным кровообращением достаточно трудно. Сегодня продолжается активный поиск прогностических факторов и возможности их клинического применения [11; 77; 153].
Аппаратура и методы исследования
В операционной, на фоне преоксигенации через маску дыхательно-наркозного аппарата Alys фирмы Taenia (Франция), производили пункцию и катетеризацию кубитальной вены, начинали инфузию кристаллоидного плазмозаменителя (р-р Рингера). Прекураризация введением 0,02 мг/кг ардуана. Индукция анестезии в подгруппах не отличалась: диприван 2,0-2,5 мг/кг/ч, фентанил 4-6 мкг/кг. После утраты сознания, миоплегия достигалась инъекцией дитилина в дозе 1,5-2,0 мг/кг. На фоне вспомогательной ИВ Л 100% кислородом через маску и после наступления миорелаксации производилась оротрахеальная» интубация. Интубация трахеи во всех случаях производилась с первой попытки, без технических сложностей. Далее осуществляли пункцию и катетеризацию верхней полой вены и/или внутренней яремной вены и лучевой артерии. Поддержание анестезии в 1а подгруппе и 2 группе осуществлялось непрерывной внутривенной инфузией дипривана в дозе 1,8 мг/кг/ч. Анальгезия и нейровегетативная защита достигалась за счет введения местного анестетика в эпидуральное пространство, примерно за 25-30 минут до кожного разреза. Для этих целей использовался лидокаин (2% раствор) в начальной дозе 350-400 мг с последующим ежечасным введением лидокаина по 100-150 мг. Эпидуральное введение в доперфузионном периоде осуществлялось на фоне внутривенного введения кристал л оидных (р-р Рингера - 20-22 мл/кг) и коллоидных (Гелофузин - 6-7 мл/кг) растворов с объемом 1400-2000 мл. Поддержание аналгезии в подгруппе 16 осуществлялось большими дозами фентанила, который вводили болюсом каждые 15-20 минут. Гипнотический компонент анестезии поддерживался инфузией дипривана в дозе 6,0-4,0 мг/кг/ч. ИВЛ в подгруппах проводилась в режиме нормовентиляции, под контролем газового состава крови воздушно-кислородной смесью с мониторингом герметичности дыхательного контура, пикового давления, FiC 2 и FetC02. Миоплегия поддерживалась фракционным введением недеполяризующего миорелаксанта ардуана (2-4 мг) каждые 40 минут до достижения общей дозы 10-12 мг за операцию.
Мониторный контроль осуществляли с помощью аппарата "Sirecust 1021" фирмы Siemens (Германия). При этом контролировали следующие показатели: ЭКГ во II отведении, инвазивное артериальное и центральное венозное давление, сатурацию по пульсоксиметру.
Искусственное кровообращение больным группы 1 осуществляли с применением аппарата «Stockert 3» (Германия), одноразовых мембранных оксигенаторов D - 703 ("Dideco", Италия) в нормотермическом непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,5 л/мин/м (ОСП 4,5±0,02 л/мин). Использовали нормоволемическую гемодилюцию поддерживая гематокритное число на уровне 25 - 30%. Свертываемость крови контролировали по времени активированного свертывания (ВАС), поддерживая его в пределах 500 - 600 сек. Адекватность перфузии оценивали по показателям кислотно-основного состояния крови, газового и электролитного состава крови, темпа выделения мочи (не менее 1,0 мл/кг/ч), кожно-ректального или пищеводно-ректального температурного градиента. Для защиты миокарда во время ишемии использовалась тепловая антеградная прерывистая кардиоплегия на основе оксигенированной аутокрови. Искусственное кровообращение заканчивали на фоне продолжающейся искусственной вентиляции легких, устойчивой сердечной деятельности и стабильной гемодинамики.
Основной этап операции больным группы 2 выполняли на работающем сердце, с помощью вакуумной системы стабилизации участка миокарда с шунтируемой коронарной артерией «Octopus» (Medtronic, США). Во время операции также проводили мониторинг ЭКГ во II и Vs отведениях и периодически в шести стандартных отведениях с анализом сегмента ST. Выполняли инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления, следили за сатурацией крови по пульсоксиметру.
После оперативного вмешательства все больные поступали в специализированное отделение реаниматологии кардиохирургического центра. Им продолжали искусственную вентиляцию легких с помощью аппаратов ИВ Л Puritan-bennett 740 (США) в режиме нормовентиляции (по данным газового состава крови) с БіОг от 1,0 до 0,4, ПДКВ от 3 до 5" см вод.ст. По мере восстановления сознания, мышечного тонуса и самостоятельного дыхания больных переводили на режимы вспомогательной вентиляции и при адекватных показателях газообмена и гемодинамики, после предварительной санацию ротоглотки, осуществляли экстубацию. В течение последующих суток производили инсуфляцию увлажненного кислорода через одноразовые носовые катетеры. ВР палате обеспечивался рутинный мониторинг (ЭКГ, инвазивное и неинвазивное артериальное давление, ЦВД, пульсоксиметрия, темп диуреза и поступления отделяемого по дренажам).
Использование препаратов для анестезии и в раннем послеоперационном периоде...
Анализ используемых доз препаратов для анестезиологического пособия показал, что на этапе вводной анестезии доза фентанила в подгруппах не отличались (табл. 22 и 23). На этапе поддержания анестезии, в доперфузионный период доза фентанила в подгруппе 16 составляла 5,8±0,8 мкг/кг, и была больше на 49% (р 0,05), чем в подгруппе 1а, где доза составила 3,0±0,2 мкг/кг. Достоверно отличалась и доза пропофола. В-подгруппе 1а она составила 1,8±0,1 мг/кг/час и была меньше на 55% (р 0,05) по сравнению с подгруппой 16, где доза пропофола составила 4,0±0,2 мг/кг/час. , В период ИК больным подгруппы 1а не требовалось дополнительное обезболивание в отличие от больных подгруппы 16, которым вводился фентанил в средней дозе 2,4±0,4 мкг/кг. Доза пропофола в подгруппе 16 в этот период составила - 4,0±0,2 мг/кг/час, и была достоверно выше на 55%- (р 0,05) по сравнению с дозой в подгруппе 1а, которая-составила Г,8±0,1 мг/кг/час. В постперфузионный- период закономерность сохранялась — использование фентанила в дозе 3,2±0,4 мкг/кг и большие дозы,пропофола - 4,0±0,2 мг/кг/час в подгруппе 16, по сравнению с 1,8±0,1 мг/кг/час в подгруппе 1а. Дозы релаксантов на всех этапах по группам не различались. В послеоперационном периоде, для обезболивания в подгруппе 16 использовали промедол, в подгруппе 1а его не использовали. Поэтому доза промедола в подгруппе 16 была достоверно выше на протяжении всего послеоперационного периода (табл. 24).
В прямой зависимости от сроков пробуждения и экстубации было время лечения больных в палате интенсивной терапии. Средняя продолжительность пребывания больных в ОРиТ составляла у лиц подгруппы la 2l±0,4 час, подгруппы 16 46±0,5 час (р 0,05) (рис. 10).
Аналогичная ситуация сложилась и с длительностью искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, так в подгруппе 1а продолжительность ИВЛ составила 2,8±0,08 часов, в подгруппе 16 - 5,2±0,12 часов (рис. 9).
Среднее время восстановления параметров допплерограммы до исходного уровня у больных ИБС старше 60 лет подгруппы 1а составило 43±3,3 минуты, что меньше на 44% (р 0,05), чем в подгруппе 16, где это время составило 76±2,1 минуты (рис.11).
Таким образом, группа больных которым проводили тотальную внутривенную анестезию, характеризовалась: более низким средним артериальным давлением и ЛСК в СМА на этапе хирургического доступа к сердцу, большими дозами фентанила, промедола и пропофола, что обуславливало более длительное нахождение больных на ИВЛ и в отделении реаниматологии. Кроме того, было отмечено и более позднее восстановление ЛСК до исходного уровня мозгового кровотока. Имели ли, эти особенности влияние на частоту развития послеоперационной когнитивной дисфункции? Для ответа на поставленный вопрос нами выполнено исследование когнитивной функции у больных ИБС старше 60 лет.
Проведено комплексное медико-психологическое исследование когнитивной функции у больных ИБС старше 60 лет. В предоперационном периоде (за 2 дня до коронарного шунтирования) у больных был собран анамнез с изучением жалоб психоневрологического характера, мужчинам было предложено оценить самочувствие по пятибалльной шкале (1- очень плохое, 2 - плохое, 3 - удовлетворительное, 4 - хорошее, 5 - очень хорошее) [25].
Среди больных группы 1 (п=70) в анамнезе отмечали головокружение 53 человека (75,7%), эпизодическую головную боль 8 (11,4%), расстройство сна, связанное с эмоциональной напряженностью 25 (35,7%), раздражительность 11 (15,7%) и плаксивость 1 (1,4%). Большинство больных оценили самочувствие как плохое 2,77±0,05 балла (табл 25).
Заторможенность, в виде снижения социальной активности, жизненных интересов и пристрастий 25,7% оперированных. Достоверно снизился процент больных отмечавших раздражительность с 15,7% до 4,2% (р 0,05). Большинство больных чувствовали себя лучше. Общий балл самочувствия увеличился с 2,77±0,02 доЗ,92±0,01 (р 0,05).
Сравнительный анализ данных в подгруппах показал доминирование жалоб на сонливость у 45 % больных в подгруппе 16 против 24% в подгруппе 1а. На заторможенность жаловались 35% больных оперированных в условии тотальной внутривенной анестезии, против 22% больных оперированных в условиях сочетанной высокой грудной эпидуральной анестезии (р 0,05) (рис.12).
Таким образом, негативные изменения ВИД у больных ИБС старше 60 лет, выявленные в послеоперационном периоде на основании субъективной оценки, в меньшей степени наблюдались в подгруппе 1а, то есть у мужчин, перенесших КШ с ИК в условиях сочетанной эпидуральной анестезии.
Объективная оценка состояния высших корковых функций у больных ИБС также проводилась дважды. При исследовании умственной работоспособности в предоперационном периоде статистически значимых различий коэффициента работоспособности (Краб) по данным таблицы Крепелина в подгруппах выявлено не было (р 0,05), при этом средний показатель коэффициента в подгруппе 1а составил 0,97±0,02, в подгруппе 16 0,96±0,06 (табл. 27).
Статистически значимых изменений умственной работоспособности у больных подгруппы 1а на 7-е сутки после операции по сравнению с данными в предоперационном периоде не обнаруженно. Средняя величина Краб в послеоперационном периоде составила 0,95±0,02 (р 0,05). В тоже время у больных подгруппы 16, выявлено снижение переключаемое внимания и увеличение количества ошибок в тесте. В подгруппе 16 Краб снизился на 6,3% (р 0,05), по сравнению с дооперационным и составил 0,9±0,07.
При исследовании краткосрочной слухоречевой памяти по методике А.Р. Лурия (заучивание 10 слов) в предоперационном периоде в подгруппах 1а и 16 по количеству слов, воспроизведенных после первого произношения, по общему количеству ошибок, слов, заученных в восьми повторениях, а также по среднему количеству слов воспроизведенных больными через 30 минут статистической разницы не обнаружено (р 0,05) (табл. 28).
![Нутритивная поддержка при комплексной интенсивности терапии больных после операций на сердце и сосудах [Электронный ресурс]](/i/i/4316/200433.png "Нутритивная поддержка при комплексной интенсивности терапии больных после операций на сердце и сосудах [Электронный ресурс] Рахимов Абдували Абдурозакович")