Введение к работе
o-.v* -. .
~- : Актуальность темы; Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, ее высокий совремзнный уровень в значительной степени
обусловлены научно- практическиадл достигазнияш анестезиологии
и сезтшатология (Бураковския В. И. и Бокерия Л. А. 1989). При несомненных успехах в технике кардиохирургии частота осложнений в системах органов дыхания и кровообравдэния, развивающихся в послеоперационном периоде, остается высокой (Воинов Е А. 1985).
~ Современная концепщга ведения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных на "открытом" сердце, требует обязательного проведения пролонгированной ИВЛ (Лебедева Р. Е и'соавт. 1989, Nlshimura Н. and Yuki Т. 1985). Традиционная искусственная вентиляция легких (ТЛЕЛ) наряду с высокой эффективностью обладает рядом отрицательных эффектов, предде всего, гемодкнамических, описанных ецз в 1948 г. Cournand A et'al, таких как:
-
снижение венозного возврата вследствие высокого внутригрудного давления на вдохе;
-
нарушение легочного кровообрацэния и лиі.!фотока в ре-вультате механического воздействия на легочные капилляры и камеры сердца;
-
опасность развития баротравмы. .
Снижение до минимума неблагоприятного воздействия ИВЛ на гемодинамику особенно важно для больных с заболеваниями сердца. В этом отношении представляет особый интерес способ высокочастотной струйной ИВЛ (ВЧЗВЛ).
ВЧСВЛ может обеспечивать газообмен при низких значениях лнспираторного давления в дыхательных путях, которое, по
мнению многих авторов, является главной причиной отрицательного влияния ТИВЛ на гемодинамику (Кассиль ЕЛ. 1987).
Шпытки применить ВЧСВЛ в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных предпринимались рядоі исследователей (DedhlaH. V. 1981, Shmozaki Т. et al. 1985), вместе с тем, до настояного времени нет четких представлених о целесообразности использования ВЧСВЛ у этой категорш больных.
Цель исследования: разработать пути профилактики нарушений гемодинамики и оптимизации интенсивной терапии в ран-кем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных посредством использования ВЧСВЛ.
Задачи исследования:
-
Изучить вентиляционные параметры ВЧСВЛ, способствующие снижению давления в дыхательных путях у больных после операций на сердце.
-
Исследовать состояние газообмена в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных в условиях ТИВЛ и ВЧСВЛ.
-
Провести сравнительную оценку влияния ТИВЛ и ВЧСВЛ на основные показатели центральной гемодинамики у кардиохирургических больных при различных вариантах гемодинамических расстройств.
-
Выявить пути оптимизации ведения раннего послеоперационного периода с помощью ВЧСВЛ.
-
Определить целесообразность использования ВЧСВЛ и разработать практические рекомендации к применению ВЧСВЛ у больных после операций на сердце на различных этапах раннего послеоперационного периода.
Научная новизна. Впервые разработаны рациональные режимы высокочастотной струйной вентиляции легких у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, обеспечивающие безопасный уровень газообмена при меньших значениях давления в просвете дыхательных путей по сравнению с традиционной искусственной вентиляцией легких. Предложены пути коррекции нарушений газообмена, возникающие в связи с применением ВЧСВЛ, у больных после операций на сердце. Установлено, что применение режимов ВЧСВЛ с уровнем максимального давления в дыхательных путях меньшим чем при ТИВЛ на 80% обеспечивает удовлетворительный газообмен у больных кардиохирургического профиля. Впервые установлено, что ВЧСВЛ может устранять гиперкинетическую реакцию кровообращения у кардиохирургических больных с нормальньм давлением в легочной артерии и при наличии легочной гипертензии. При этом ВЧСВЛ способствует плавному переходу кардиохирургических больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Установлено, что ВЧСВЛ, примененная при фибробронхоскопии, улучшает пнев-матизацию легочной ткани и способствует профилактике возникновения постперфузионного легочного синдрома. Показано отсутствие преимуществ проведения ВЧСВЛ, синхронизированной с фазами сердечного цикла. ."'.
Практическая значимость. Впервые обоснована и разработана методика ВЧСВЛ у кардиохирургических больных с использованием низкого аэродинамического внутрилегочного давления. Разработаны пути коррекции нарушений газообмена у кардиохирургических больных.';'.-' Показана возможность оптимальной адаптации больного к ИВЛ после операции на сердце при использовании ВЧСВЛ по сравнению ^ ТИВЛ. . Разработан способ
- .6 -
предупреждения гиперкинетической реакции кровообращения на ИМ в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Разработана методика ВЧСБЛ'для профилактики послеоперационных легочных осложнений при проведении лечебной бронхоскопии у больных кардиохирургического профиля, обеспечивающая возможность тщательной санации дыхательных путей, предотвращение развития и устранение микроателектазов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Реализация. Полученные результаты внедрены в клиничеп -кую практику отделений анестезиологии и реанимации городской клинической больницы N 7 г. Москвы и отдела сердечно-сосудистой хирургии МЫА им. Сеченова И. U.
Апробация работа диссертационная работа была апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. Сеченова И. Ы. и отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы N 67 г. Москвы.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований,выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 84 отечественных и 132 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 13 рисунками.
