Введение к работе
Актуальность исследования.
Считается, что тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин летальности и инвалидизации в наиболее дееспособном для человека возрасте. Так, по представлениям Л.Б. Лихтермана (1999), летальность при тяжелой ЧМТ в Российской Федерации составляет не менее 68-70%, а по мнению СВ. Астракова (2007) - от 38 до 80%.
Согласно статистическим данным (Bullock M.R., 2002; Gabriel ЕJ., 2002), в США регистрируется около 1,6 миллиона травматических повреждений головного мозга в год. Из них около 270 000 пострадавших требуют стационарного лечения, примерно у 52 000 человек наступает летальный исход, а в 70 000-90 000 случаев в последующем формируется неврологический дефицит, определяющий различную степень инвалидизации. Национальный Институт Здоровья сообщил, что приблизительная стоимость оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ в США в целом составляет не менее 30-40 млрд. $ ежегодно. Аналогичная картина имеет место и в Европейских странах (StocchettiN., 1996; Maas A.I.R., 2000; Kirkpatrick P., 2006).
Изучение патофизиологических и морфологических процессов, имеющих место при повреждении центральной нервной системы (ЦНС), привело к существенному пересмотру стратегии и тактики интенсивной терапии, формированию новых представлений об эффективности отдельных ее компонентов (Гай-тур Э.И., 1999; Хлуновский А.Н., 1999; Коновалов А.Н., 2002; Потапов А.А., 2003; Белкин А.А., 2005; Chesnut R.M., 1993; Fakhry S., 2004).
Установлено, что окончательный объем повреждения мозгового вещества не определяется в момент травмы (Коновалов А.Н., 1998; Гайтур Э.И., 1999; Гусев Е.И., 2001; Крылов В.В., 2005; Кондратьев А.Н., 2008; Marmarou А., 1991; Bullock M.R., 1996). Прогрессирование патологических изменений во времени приводит к формированию механизмов вторичного и дополнительного повреждения, которые наравне с первичными факторами играют существенную роль в определении летальности и окончательного неврологического исхода. Типовые патологические процессы, реализующиеся в синдроме внутричерепной гипер-тензии (ВЧГ). страдании ауторегуляции мозгового кровотока (МК) и церебральной ишемии, дополняются другими, в частности, экстракраниальными, усиливающими поражение головного мозга (Крыжановский Г.Н., 1997; Башки-ровМ.В, 1999; Лебедев В.В., 2000; Кондаков Е.Н., 2001; Белкин А.А., 2004; RosnerMJ., 1990; РосаМ.А., 1998; SchoonP., 2002; Timofeev I., 2006). Фактически любое из возможных в остром периоде внутри- и/или внечерепных осложнений следует расценивать как потенциальный фактор прогрессирования церебральной ишемии, расширения зоны поражения и увеличения окончательного объема повреждения ЦНС со всеми вытекающими отсюда последствиями
(Неговский В.А., 1987; Шанин Ю.Н., 1987; Семченко В.В., 2003; FaistE., 1983; Chambers I.R., 2000; Manley G., 2001; Lu J., 2005).
Внедрение в практику новых подходов к оказанию помощи этой категории пострадавших привело к существенному повышению выживаемости (Лебедев Э.Д., 1991; Ярцев В.В., 1995; Царенко СВ., 2005; Suter Р., 1994; Bulger Е., 2002; Gabriel E.J., 2002; Adelson P.D., 2003). Вместе с тем, при этом произошло увеличение доли пострадавших, комплексное лечение которых не привело к восстановлению социального статуса из-за грубых неврологических расстройств. Вследствие этого проблема многокомпонентного комплексного лечения стала приобретать не только медицинский, но и социальный аспект (Кари-евМ.Х., 1990; Лихтерман Л.Б., 1993; Ермаков СП., 1995; Baxt W.G., 1987; Bullock M.R., 2000).
Решение этой научно-практической проблемы и повышение эффективности комплексной медицинской помощи пострадавшим с повреждением головного мозга тяжелой степени предполагает учет ряда факторов. Во-первых, закономерности течения и исхода тяжелой ЧМТ могут определяться не только тяжестью собственно травмы, но и состоятельностью индивидуальных ответных адаптационно-приспособительных реакций. Изучение указанных составляющих для ведущих патологических процессов позволит выявить дополнительные возможности для поиска эффективных методов предотвращения неблагоприятного развития событий.
Во-вторых, несмотря на общие закономерности течения острого посттравматического периода, имеется существенное различие в сроках наступления неблагоприятного исхода, ведущих механизмах подобного развития событий, среди которых важное место занимают и экстракраниальные патологические процессы (Чурляев Ю. А., 2003; WisnerdH., 1989; Strachen М.А., 2001; VitazT.,2001).
В-третьих, для некоторых категорий таких пострадавших характерна относительно быстрая декомпенсация состояния, обусловленная срывом компенсаторных реакций. Низкую эффективность эскалационного принципа использования известных на сегодняшний день методов интенсивной терапии повышает разработка критериев для своевременного выявления негативных тенденций и ранней комплексной терапии в упреждающем развитие осложнений режиме.
В настоящее время отсутствуют единые воззрения на порядок, показания и оценку эффективности основных методов коррекции ведущих патологических синдромов при тяжелой ЧМТ (Гайдар Б.В., 2002; Вахницкая В.В., 2002; Молчанов И.В., 2002; Palmer S., 2001; Bouderka М.А., 2004). Это также повышает актуальность разработки алгоритмов для своевременного и дифференцированного подключения различных методов интенсивной терапии для профилактики неблагоприятного течения травматической болезни при тяжелой ЧМТ.
Дополнительная индивидуализация интенсивной терапии, несомненно, должна способствовать улучшению результатов лечения.
Цель работы - улучшить общие и неврологические исходы у пострадавших с тяжелой ЧМТ путем разработки дифференцированного подхода к стратегии и тактике интенсивной терапии с учетом особенностей формирования адаптационно-приспособительных механизмов, а также изучения основных причин неблагоприятного течения острого посттравматического периода.
Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи.
-
Выявить параметры и показатели, влияющие на течение острого периода тяжелой ЧМТ, начиная с догоспитального этапа и до момента определения исхода; изучить сроки, характер и особенности развития осложнений (ранних и отсроченных), обусловливающих декомпенсацию состояния пострадавших.
-
Установить наиболее общие варианты течения травматической болезни при тяжелой ЧМТ и критерии максимально раннего прогноза их реализации у конкретных пострадавших, основные формы ранней и отсроченной декомпенсации состояния, а также изучить особенности формирования интра- и экстракраниальных адаптационно-приспособительных механизмов на всех этапах оказания помощи.
-
На основании средств мультимодального мониторинга, включая данные, полученные с помощью лучевых и других инструментальных методов диагностики, выявить показатели, имеющие наибольшую информативность для окончательной диагностики установленных вариантов течения травматической болезни при тяжелой ЧМТ.
-
Сформулировать предложения по дифференцированной стратегии и тактике интенсивной терапии в зависимости от выявленных вариантов течения тяжелой ЧМТ, уточнить показания к применению отдельных методов коррекции нарушений гомеостаза в упреждающем режиме, усовершенствовать схемы оказания помощи этой категории в целом и оценить результаты лечения.
-
Исследовать эффективность методов коррекции наиболее опасных синдромов и осложнений, и сделать предложения по минимизации неблагоприятных последствий, обусловленных системными осложнениями и побочным влиянием отдельных компонентов интенсивной терапии на состоятельность основных компенсаторных реакций.
-
Разработать предложения по раннему реабилитационному лечению пациентов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и подготовке к восстановительному лечению, а также оценить отдаленные неврологические исходы у выживших пациентов и определить влияние отдельных компонентов интенсивной терапии на последующую социально-бытовую адаптацию.
Положения, выносимые на защиту.
-
Оценка состояния пострадавших на догоспитальном и начальном госпитальном этапах оказания помощи может быть положена в основу прогноза не только исхода тяжелой ЧМТ, но и закономерностей течения острого периода травматической болезни. Расширенный мультимодальный мониторинг, включая рентгенологические и другие инструментальные методы исследования, позволяет уточнить критерии как для объективизации собственно тяжести ЧМТ, так и состоятельности ответных адаптационно-приспособительных механизмов. С учетом состояния последних следует выделять три основных варианта течения травматической болезни - декомпенсированный, субкомпенсирован-ный и компенсированный.
-
Декомпенсация состояния пострадавших с тяжелой ЧМТ наступает при раннем или отсроченном истощении внутри- и внечерепных адаптационно-приспособительных механизмов, развивающихся в посттравматическом периоде. Неблагоприятное развитие событий за счет интракраниальных патологических процессов развивается и проявляется в виде гипертензионно-дислокационной и среднестволовой форм. У ряда пострадавших может иметь место сочетание различных механизмов и форм декомпенсации состояния, однако всегда имеется преимущество одной из них.
-
Декомпенсированный вариант течения тяжелой ЧМТ характеризуется необратимым срывом адаптационно-приспособительных механизмов при отсутствии ответа на коррекцию имеющихся расстройств, а также высокой вероятностью раннего неблагоприятного исхода. При субкомпенсированном варианте течения имеет место «напряжение» компенсаторных реакций, обусловливающее высокую вероятность декомпенсации состояния в периоде осложнений.
-
Для компенсированного варианта течения травматической болезни характерно относительно стабильное состояние систем гомеостаза на всем протяжении острого периода. Это обусловливает преимущественную роль экстракраниальных осложнений и достаточность стандартно используемых алгоритмов (вспомогательной респираторной терапии, ранней энтеральной гидратации и нутритивной поддержки, рациональной антибиотикотерапии, профилактики и своевременного лечения осложнений, ранней реабилитации и т.д.) для достижения благоприятных общих и неврологических исходов.
5. Диагностика у пострадавших субкомпенсированного и компенси
рованного вариантов течения травматической болезни на начальных этапах не
может быть осуществлена только по клиническим данным. Своевременная
дифференциальная диагностика между этими вариантами течения тяжелой
ЧМТ способствует индивидуализации лечения. При субкомпенсированном ва
рианте течения травматической болезни необходимо еще до максимальных
проявлений недостаточности систем жизнеобеспечения применять методы интенсивной терапии в упреждающем режиме.
6. Предлагаемая стратегия наблюдения и лечения, основанная на разработанном научно-практическом подходе с дифференцированной интенсивной терапией в зависимости от установленного варианта течения травматической болезни, а также подключение раннего реабилитационного лечения в период выхода из комы позволили снизить летальность и улучшить неврологические исходы у пострадавших с тяжелой ЧМТ.
Научная новизна работы заключается в создании научно-практической концепции, позволяющей дифференцировать пострадавших с тяжелой ЧМТ не только в зависимости от тяжести собственно травмы, но и состоятельности ответа организма на повреждение. Впервые обоснованы три основных варианта течения травматической болезни при тяжелой ЧМТ (декомпенсированный, суб-компенсированный и компенсированный). Установлено, что декомпенсация состояния при тяжелой ЧМТ может развиваться за счет внутричерепных и внече-репных механизмов. Доказано, что неблагоприятное развитие событий за счет интракраниальных. патологических процессов реализуется преимущественно в виде гипертензионно-дислокационной и среднестволовои форм, которые имеют специфические проявления. Подтверждена принципиальная важность дополнительной объективизации выраженности интракраниальных и экстракраниальных нарушений в целях своевременного подключения адекватных способов профилактики и лечения наиболее опасных патологических синдромов, развивающихся при тяжелой ЧМТ, включая лучевые методы диагностики в динамике. Аргументирована возможность повышения эффективности стандартно реализуемых протоколов интенсивной терапии тяжелой ЧМТ на основе ранней оценки состоятельности компенсаторных реакций, прогнозирования закономерности течения острого периода и своевременно проводимой терапией. В результате проведенного исследования выявлены ограничения для использования отдельных методов интенсивной терапии при тяжелой ЧМТ, изучены осложнения и определены методы их эффективной профилактики и коррекции. Впервые разработана шкала балльной оценки тяжелой ЧМТ, позволяющая уже на ранних стадиях травматической болезни прогнозировать вариант ее течения, своевременно использовать действенные методы терапии развивающихся осложнений. Выявлены наиболее информативные критерии и показатели, позволяющие своевременно и объективно оценивать не только тяжесть повреждения, но и динамику развития ведущих патологических процессов в остром периоде тяжелой ЧМТ, в том числе на фоне проводимой интенсивной терапии. Впервые изучены отдаленные последствия у пострадавших с тяжелой ЧМТ не только в зависимости от характера и тяжести травмы, но и особенностей течения острого периода.
Практическая значимость. Разработаны единые диагностические, прогностические и лечебные алгоритмы, позволяющие дополнительно объективизировать тяжесть ЧМТ и прибегнуть в последующем к индивидуальной и дифференцированной тактике лечения. Проведен анализ факторов, влияющих на течение травматической болезни при повреждении головного мозга тяжелой степени, начиная с догоспитального этапа. Показано, что среди них особое значение имеют критерии, отражающие как собственно тяжесть травмы (уровень сознания, внутричерепное давление, общий объем зон повреждения и выраженность дислокационных явлений, состояние ауторегуляции МК и т.д.), так и состоятельность компенсаторных реакций на фоне проводимой интенсивной терапии (к примеру, церебральный комплайнс, выраженность церебральной ишемии, состояния центральной гемодинамики). Это позволяет на практике уже на ранних этапах оказания помощи прогнозировать вариант течения травматической болезни, оценить вероятность реализации неблагоприятного исхода, характер и сроки развития осложнений, используя наиболее значимые и информативные критерии, характеризующие состоятельность как внутричерепных, так и внечерепных адаптационно-приспособительных механизмов. Создана оригинальная балльная шкала, позволяющая практическому врачу уже на ранних этапах оказания помощи предположить вариант течения травматической болезни, определяющий последующую стратегию интенсивного наблюдения и лечения. Впервые применительно к потребностям клинической анестезиологии и реаниматологии проведена адаптация данных, получаемых с помощью лучевых и дополнительных методов диагностики в динамике. Даны рекомендации по применению наиболее эффективных способов коррекции основных патологических синдромов, изучены особенности использования отдельных тактических приемов, их осложнения, а также методы профилактики и своевременно коррекции. Уточнены показания и противопоказания для некоторых компонентов интенсивной терапии в зависимости от предполагаемых вариантов течения острого периода тяжелой ЧМТ, установлены наиболее часто развивающиеся осложнения отдельных методов интенсивной терапии, сделаны предложения по содержанию раннего реабилитационного лечения.
Апробация работы. Материалы работы доложены на VII, VIII, IX, X, XI Всероссийских Съездах анестезиологов и реаниматологов в Санкт-Петербурге (2000, 2006, 2008), Омске (2002), Иркутске (2004), Международной конференции EURONEURO (Кембридж, 2004), научно-практических конференциях в Екатеринбурге (2003, 2005, 2007), Тюмени (2004, 2005, 2006), Хабаровске (2006), Москве (2005, 2006), Новокузнецке (2004) и Новосибирске (2005, 2006), Международных симпозиумах по тяжелой ЧМТ в Роттердаме (2005) и Санкт-Петербурге (2008), Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2005, 2006), Заседаниях Санкт-Петербургского и Московского научных обществ анестезиологов
и реаниматологов (2002, 2004), конференции по сочетанной ЧМТ (Омск, 2007), на мастер-классах по интенсивной терапии тяжелой ЧМТ (Москва, 2003, 2004, Санкт-Петербург, 2008).
Результаты работы используются в практической работе отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) клиник Военно-медицинской академии (анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии, неврологии, военно-полевой хирургии), а также в практической работе ОРИТ медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Тюмени, Хабаровска, Новосибирска, центральных и окружных госпиталей МО РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликована 41 научная работа, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК. Материалы исследования использованы при написании Практического руководства по нейрохирургии (под ред. Б.В. Гайдара, СПб., 2002), Руководства по анестезиологии и реаниматологии (под ред. Полущина Ю.С, СПб, 2006), Национального руководства по интенсивной терапии (под ред. Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И, М., 2009), Пособия по интенсивной терапии в военных лечебных учреждениях МО РФ (СПб, 2009). Результаты работы применены при создании отечественных Рекомендательных протоколов по оказанию помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ на догоспитальном этапе, а также интенсивной терапии тяжелой ЧМТ на госпитальном этапе.
![Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4281/176212.png "Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Петрова Нелли Владимировна")
