Введение к работе
Актуальность темы. Отмечаемое в последние годы прогрессирующее увеличение числа травм вообще и черепно-мозговых в частности характеризуется двумя особенностями: а) нарастанием тяжести травм и б) возрастанием удельного веса сочетанных повреждений (Назаров И.П., 2000; Огляднев К.Я., Станкевич П.В., 2001 и мн. др.). Специфической особенностью последних является изменение качественных характеристик патологического процесса, касающееся практически всех разделов гомеостаза. Причастность к патологии головного мозга, играющего основную координирующую роль в функционировании систем жизнеобеспечения, формирует новое представление о сущности сочетанной патологии, не вписывающееся в понятие синдрома взаимного отягощения, а обретающее новую трактовку, именуемую синдромом мультисистемной дисфункции (А.Д.Беляевский и соавт., 2001).
Интерес к возможности использования гипербарической оксигенации в качестве компонента комплексной интенсивной терапии черепно-мозговой травмы имеет под собой логическое теоретическое обоснование, в основе которого лежит способность метода насыщать кислородом ткани со сниженными по разным механизмам процессами доставки к ним окислителя и его ассимиляции. При сочетанной черепно-мозговой травме предпосылок к теоретическому обоснованию целесообразности использования ГБО создается еще больше из-за многофакторности травматической агрессии и создания большего числа условий для нарушений газообмена. Существенным обстоятельством, подтверждающим актуальность проблемы целесообразности применения ГБО вообще и при СЧМТ в частности, является обнаружение и доказательство в последние годы существования у метода т.н. адаптогенных свойств (Леонов А.Н., 1995, 2002 и др.), т.е. способности существенно влиять на характер "взаимоотношений" между факторами патологической агрессии и компонентами лечебного процесса. Особенно небезразлично данное влияние на течение процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы, поскольку от качества функционирования системы ПОЛ/АОС зависит проницаемость клеточных мембран (микровязкость, текучесть, мембранный потенциал, полярность внутренних поверхностей) (Цобрецов Г.Е., 1989; Shinitzky, Henkart, 1979).
Изложенные обстоятельства, с одной стороны, обосновывают целесообразность использования ГБО в процессе интенсивной терапии СЧМТ, с другой - вынуждают быть осторожным с ее назначением из-за свойств метода дополнительно стимулировать процессы ПОЛ. Если при изолированной ЧМТ в этом плане в последние годы появились определенные разработки, сводящиеся к рекомендации параллельного использования средств и методов антиоксидантной направленности (клонидин, бемитил, БЛОК и др.) (Климова Л.В., 2000; Клочкова М.Т., 2001; Шаршов Ф.Г., 2003), то применительно к сочетанной ЧМТ данный вопрос остается открытым.
В период, когда работа, касающаяся возможности включения ГБО в комплекс интенсивной терапии пострадавших с СЧМТ носила поисковый характер (наблюдения были осуществлены у 8 человек), нами было обращено внимание на две особенности изменений в системе ПОЛ/АОС:
Более мощная активация процессов ПОЛ с более ранним и более выраженным истощением АОС в сравнении с изолированной ЧМТ [результаты наблюдений, касающихся изолированной ЧМТ, освещены Маркаряном Э.Г. (2003)].
Больший разброс цифровых значений маркеров данной системы в сравнении с такими же наблюдениями при изолированной ЧМТ, затрудняющий получение статистически достоверных данных.
На основании анализа полученных результатов сложилось впечатление о развитии при СЧМТ своеобразного "оксидантно-антиоксидантного хаоса", что представляется вполне логичным и объясняется несколькими обстоятельствами:
а) специфичным для СЧМТ большим числом факторов патологической
агрессии, могущих оказывать прямое или опосредованное влияние на систему
ПОЛ/АОС;
б) разной степенью мощности исходных антиоксидантных резервов у
пациентов, обусловленной индивидуальными особенностями последних.
На основании теоретических рассуждений и с учетом изложенных обстоятельств стало ясным, что внесение на таком фоне дополнительной гипербарической агрессии при общепринятом (стандартном) режиме проведения ГБО (1,5 АТА, ежедневно, по 45 минут, № 7-Ю) чревато окончательным срывом пока еще сохраняющегося, но зыбкого равновесия в системе ПОЛ/АОС. Именно это обстоятельство послужило основанием к отказу от общепринятого стандарта применения ГБО и к использованию гипербарического кислорода под невысоким давлением в барокамере, равном 1,2 АТА (0,2 АТИ).
Проверку правильности изложенной теоретической предпосылки призвано реализовать данное исследование.
Цель: оптимизация интенсивной терапии сочетанной ЧМТ путем применения ГБО под невысоким избыточным давлением в сочетании с клонидином.
Задачи:
1. Изучить динамику клинических проявлений, степени выраженности
эндотоксикоза и, в частности, процессов ПОЛ и состояния АОС в группе
наблюдений с сочетанной ЧМТ (контрольная группа).
2. Осуществить такие же исследования в аналогичной группе
наблюдений, в которой комплексная интенсивная терапия дополнялась
гипербарической оксигенацией, проводимой под невысоким избыточным
давлением кислорода (1,2 АТА или 0,2 АТИ) в сочетании с клонидином.
3. Провести сравнительную оценку полученных результатов в
вышеуказанных группах наблюдений, выявить положительные и
отрицательные эффекты применения ГБО в оговоренных условиях.
4. Обосновать допустимость (недопустимость) использования при
лечении СЧМТ гипербарического кислорода с упомянутыми характеристиками
и с приводимым условием.
Рассчитать экономический эффект, обусловленный использованием гипербарического кислорода под невысоким давлением в барокамере. Увязать факт уменьшения расхода газа с ситуациями, в которых может отмечаться дефицит сжатого кислорода (аварии, катастрофы и стихийные бедствия с массовым поступлением пострадавших, военные конфликты, террористические акты и пр.).
Выработать практические рекомендации по оптимальному варианту использования ГБО при СЧМТ.
Научная новизна:
1. Впервые описаны во взаимосвязи и взаимообусловленности
специфические особенности клинических проявлений сочетанной ЧМТ,
состояние эндотоксикоза, ПОЛ и АОС в динамике при осуществлении ИТ в
соответствии с разработанным в настоящее время т.н. "стандартом ИТ".
2. Впервые доказаны и целесообразность, и возможность раннего
включения в стандарт ИТ СЧМТ ГБО при строгом соблюдении ряда условий:
а) использование невысоких значений гипероксии (1,2 АТА, т.е. 0,2 АТИ);
б) параллельное применение клонидина.
3. Впервые подсчитан экономический эффект от использования
кислорода с невысоким давлением в барокамере и четко очерчены
организационные аспекты экономного расходования кислорода, особенно
важные в условиях его дефицита.
Практическая значимость:
1. Обосновано положение о том, что раннее использование метода ГБО
при комплексной ИТ СЧМТ позволяет практическим врачам на более раннем
этапе и довольно эффективно устранять гипоксию - обязательный компонент
патогенеза данной патологии.
2. Улучшены т.н. "качественные характеристики" течения
посттравматического периода после получения сочетанной ЧМТ,
обусловленные ранним применением ГБО без опасности неблагоприятного ее
воздействия на организм, созданы условия для ранней активизации
пострадавших, способствующие более быстрому регрессу неврологической
симптоматики, облегчен уход за ними, уменьшен процент летальности и
снижена степень угрозы инвалидизации выживших пациентов.
3. Сформулированы условия, допускающие возможность раннего
применения ГБО при сочетанной ЧМТ: 1) применение ГБО в режиме "мягкой
гипероксии" (в щадящем режиме); 2) параллельное использование клонидина; 3) наличие в лечебном учреждении возможностей получения соответствующего современным требованиям представления о состоянии пострадавших и в первую очередь о компенсаторных возможностях их организма.
На основании данных предпосылок сформулирован основной организационный принцип использования ГБО: метод при соблюдении оговоренных условий может осуществляться только в лечебном учреждении с высоким современным лечебно-диагностическим потенциалом.
4. Установлен экономический эффект, обусловленный снижением
расхода кислорода в результате использования его под невысоким давлением в
барокамере. Это позволяет врачам использовать сэкономленные средства для
более эффективной реализации иных разделов ИТ, число которых при оказании
медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой существенно
велико.
5. Получена возможность охвата большего количества пациентов за счет
более экономного расхода кислорода, что приобретает особую значимость при
массовом поступлении пострадавших во время стихийных бедствий, аварий,
катастроф, террористических актов и пр.
Внедрение в практику.
Полученные в процессе выполнения настоящей работы результаты включены в тексты лекций и освещаются при проведении практических занятий и семинаров на кафедре и курсе анестезиологии и реаниматологии РостГМУ, на курсах усовершенствования офицеров медицинской службы в Северо-Кавказском военном округе, внедрены в практику отделений реанимации Ростовских-на-Дону городских больниц №1 и №2 скорой медицинской помощи, центра анестезиологии и реанимации Окружного клинического военного госпиталя 1602 СКВО.
Основные выносимые на защиту положения.
1. Поскольку при сочетанной ЧМТ одним из ведущих компонентов
патогенеза является разноплановая гипоксия, в комплексную ИТ показано
включение метода гипербарической оксигенации.
2. Наличие при сочетанной ЧМТ большого числа факторов,
продолжающих и в посттравматическом периоде оказывать прямое и
опосредованное влияние на головной мозг и препятствующих адекватному
потребностям организма кислородообеспечению мозга, делает оправданным
стремление врачей к максимально раннему использованию метода
гипербарической оксигенации.
3. Оптимальной для использования ГБО отсрочкой является период,
равный 2-3 дням. Его продолжительность определяется временем,
необходимым для получения достаточно полного представления о характере и
степени тяжести травмы, оценки компенсаторных возможностей организма,
исключения факторов, препятствующих применению гипербарической оксигенации (внутричерепных гематом, неадекватности спонтанного дыхания, наличия сообщений ликворного пространства с внешней средой и пр.).
В целях снижения агрессивных свойств гипербарического кислорода давление в барокамере во время проведения сеансов ГБО-терапии не должно превышать 1,2 АТА (0,2 АТИ).
Для предотвращения гиперактивации гипербарическим кислородом процессов ПОЛ и снижения опасности истощения системы антиоксидантной защиты проведение курса ГБО должно сопровождаться использованием средств антиоксидантной направленности действия. В числе этих средств может быть использован клонидин (2 мкг/кг, 1 раз в день в течение 7 дней).
6. Интенсивная терапия, осуществляемая с соблюдением
вышеперечисленных условий, не сопровождается дополнительной активацией
процессов ПОЛ, характерной для гипербарического воздействия. В процессе
проведения обусловленная травмой гиперактивация становится менее
выраженной, что отражается положительно на качественных характеристиках
течения посттравматического периода.
7. Меньший расход кислорода, связанный с использованием его под
невысоким давлением в барокамере, дает экономический эффект, а
возможность "охвата" одним и тем же его количеством большего числа
пострадавших обретает особую актуальность в ситуациях, связанных с
массовым поступлением последних, в особенности при военных конфликтах,
террористических актах, стихийных бедствиях, авариях и катастрофах.
Апробация диссертационного материала.
Фрагменты диссертационного исследования (основные положения) освещались и подлежали обсуждению на:
Заседании Федерации анестезиологов и реаниматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 24 мая 2003г.).
П-м съезде анестезиологов и реаниматологов Южного федерального округа России (Анапа, 2-4 октября 2003г.).
Конгрессе анестезиологов-реаниматологов центрального федерального округа (Москва, 13-14 ноября 2003г.).
4. Всероссийской конференции анестезиологов и реаниматологов
(Геленджик, 21-23 мая 2004г.).
5. Заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РостГМУ
(Ростов-на-Дону, 25 августа 2004г.).
Публикации по материалам диссертации.
По материалам диссертации опубликовано в печати 8 работ.
Работа «выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета. Лабораторные исследования по изучению состояния ПОЛ, АОС и степени выраженности
эндотоксикоза проведены на кафедре биохимии Ростовского государственного университета и в лаборатории Ростовской больницы скорой медицинской помощи№2.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, отражающих материалы, методы и результаты собственных исследований, обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка источников литературы. Последний представлен 199 отечественными и 65 иностранными работами. В диссертации имеется 21 таблица и 5 графиков.
![Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4281/176212.png "Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Петрова Нелли Владимировна")
