Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Петрова Нелли Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Механизмы биохимического повреждения тканевых структур при тяжелой закрытой черепно-мозговой травме и современные способы его фармакокоррекции (по данным литературы) 12

1.1. Патофизиологические основы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы 12

1.2. Патогенез ишемических и реперфузионных повреждений 16

1.2.1. Некоторые патохимические последствия ишемии (гипоксии) тканей 16

1.2.2. Парадоксы и синдромы реперфузии 18

1.3. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантные системы организма 20

1.3.1. Общие представления о свободно-радикальном окислении и антиоксидантной защите организма 20

1.3.2. Тиолдисульфидная система 24

1.3.3. Аскорбиновая кислота и витамин Е 26

1.4. Гипоксия и оксидативный стресс при ЧМТ 28

1.5. Применение различных антиоксидантов в терапии ЧМТ 31

Глава 2. Характеристика больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, направлений их интенсивной терапии и методов исследования 37

2.1. Общая характеристика больных 37

2.2. Лечение пострадавших с закрытой тяжелой черепно-мозговой травмой 41

2.2.1. Основные направления интенсивной терапии 41

2.2.2. Характеристика исследуемых антиоксидантных препаратов, дозировки и способы их применения 43

2.3. Характеристика методов исследования 48

2.3.1. Метод молекулярного моделирования 48

2.3.2. Оценка уровня сознания и центральной гемодинамики 50

2.3.3. Биохимические методы исследования 52

2.4. Методы статистической обработки материала 55

Глава 3. Молекулярное моделирование взаимодействия антиоксидан- тов с биологическими мембранами клеток 56

Глава 4. Результаты рациональной комплексной антиоксидантной терапии тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы 67

4.1. Динамика процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты при ТЧМТ в условиях применения антиоксидантных препаратов 68

4.1.1. Некоторые проявления окислительного стресса у пострадавших с ТЧМТ при использовании «стандартной» интенсивной терапии 70

4.1.2. Влияние сочетанного применения аскорбиновой кислоты, унитиола и а-токоферола на интенсивность процессов СРО, ПОЛ и АОЗ у пострадавших с ТЧМТ 73

4.1.3. Влияние сочетанной антиоксидантной терапии аскорбиновой кислотой, унитиолом, а-токоферолом и солкосерилом на интенсивность процессов СРО, ПОЛ и АОЗ у пострадавших с закрытой ТЧМТ 77

4.1.4. Результаты применения при ТЧМТ комплексной антиоксидантной терапии с включением липина 81

4.2. Влияние антиоксидантной терапии при ТЧМТ на уровне катехоламинов крови 89

4.3. Влияние антиоксидантов на показатели системной гемодинамики и неврологический статус в процессе интенсивной терапии закрытой ТЧМТ 92

4.3.1. Динамика параметров системного кровообращения при традиционном лечении закрытой ТЧМТ и интенсивной терапии с комплексом антиоксидантов 93

4.3.2. Клинический эффект использования комплекса антиоксидан

тов в интенсивной терапии изолированной закрытой ТЧМТ 96

Заключение 101

Выводы 108

Практические рекомендации 110

Список литературы 111

• Патофизиологические основы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы
• Общие представления о свободно-радикальном окислении и антиоксидантной защите организма
• Лечение пострадавших с закрытой тяжелой черепно-мозговой травмой
• Динамика процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты при ТЧМТ в условиях применения антиоксидантных препаратов

Введение к работе

Актуальность совершенствования интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) связана с высокой летальностью при этой патологии. Так, во всем мире ЧМТ составляет 25% от всех травматических повреждений, а стойкая утрата трудоспособности происходит у 50-75% пострадавших, в основном в трудоспособном возрасте от 20 до 55 лет (Кондратьев А.Н., Ивченко И.М., 2002).

По последним данным, в нашей стране ежегодно получают повреждения головного мозга свыше 1 200 000 человек, из которых 50000 пострадавших погибают и почти треть остаются инвалидами. У 20% пациентов с черепно-мозговой травмой диагностируются тяжелые повреждения головного мозга, которые приводят к летальному исходу в 15% - 65% клинических наблюдений (Непомнящий В.П. и др., 1998; King B.S. et al, 2000).

Под ТЧМТ в настоящее время принято понимать травматическое повреждение головного мозга с нарушением уровня сознания пациента до 3-8 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ) при его оценке не менее чем через 6 часов с момента травмы в условиях коррекции артериального давления до нормального уровня, отсутствия гипоксемии, экзо- или эндоинтоксикации и гипотермии (Качков И.А. и др., 1999).

Следует особо подчеркнуть, что в 50% случаев имеет место сочетание ТЧМТ с другими травматическими повреждениями, значительно утяжеляющими состояние пострадавшего. Глубокое изучение патофизиологии острой ЧМТ, совершенствование организации оказания помощи пострадавшим уже на догоспитальном этапе, адекватная интенсивная медикаментозная терапия способствовали в последние три десятилетия в западных странах постепенному сни жению уровня летальности приблизительно на 10% каждые 10 лет (Качков И.А. и др., 1999).

В то же время не все элементы патофизиологии вторичных посттравматических изменений в ЦНС детально выяснены. Так, малоизученными до сих пор остаются процессы свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов. При описании механизмов развития и прогрессирования повреждающих факторов при тяжелой черепно-мозговой травме мало внимания уделяется эффектам продуктов процессов СРО и ПОЛ (в частности, токсических кислородных радикалов, окисленных форм тиоловых соединений и аскорбиновой кислоты, малонового диальдегида и пр.). По аналогии с неспецифическими универсальными мембраноповреждающими воздействиями этих субстратов у пациентов в критических состояниях легко предположить, что именно они на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты наряду с другими патогенетическими компонентами способны поддерживать исходно тяжелое состояние при ТЧМТ.

Справедливо предположить, что антиоксиданты должны быть непременной составляющей в интенсивной терапии черепно-мозговой травмы. Однако, исследования, посвященные влиянию антиоксидантной терапии на результативность лечения ЧМТ, единичны. В этом отношении представляется перспективным применение рациональных сочетаний антиоксидантов, блокирующих процессы СРО и ПОЛ на уровне разных мишеней.

Цель исследования.

Снизить летальность и повысить эффективность лечения путем рационального использования антиоксидантов в комплексной интенсивной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Задачи исследования.

1. На основании результатов молекулярного моделирования разработать рациональную схему сочетанного применения антиоксидантов в интенсивной терапии закрытой изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы.

2. Определить исходный уровень показателей свободнорадикального окисления, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в плазме крови и спинномозговой жидкости у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и проследить динамику этих процессов под влиянием антиоксидантной терапии.

3. Установить зависимость между показателями интенсивности свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты, обмена катехолами-нов и системной гемодинамики при черепно-мозговой травме и в условиях интенсивной терапии с использованием антиоксидантов.

4. Оценить клинический эффект сочетанной антиоксидантной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы.

Научная новизна работы

- Впервые исследованы изменения показателей свободнорадикального окисления белков и липидов в плазме крови и спинномозговой жидкости у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при применении антиоксидантов различных функциональных классов в сочетании друг с другом.

- Выявлено, что лишь применение рационального комплекса антиоксидантов достоверно улучшает показатели всех звеньев свободнорадикального окисления белков и липидов, увеличивает активность антиоксидантной защиты организма, нормализует уровень катехоламинов плазмы и параметры системной гемодинамики.

- С помощью молекулярного моделирования научно обосновано использование сочетания антиоксидантов, воздействующих на различные звенья про цессов свободнорадикального окисления у пострадавших с черепно-мозговой травмой.

Практическая ценность работы

- Разработана программа комплексной антиоксидантной терапии при изолированной закрытой тяжелой черепно-мозговой травме, позволяющая снизить летальность и улучшить результаты лечения пострадавших этой категории.

- Определены оптимальные дозы и последовательность назначения анти-оксидантов различных функциональных классов.

Основные положения, выносимые на защиту

- При ТЧМТ в плазме крови и СМЖ значительно возрастает уровень продуктов свободнорадикального окисления белков и липидов, снижается активность антиоксидантной защиты, что является отражением формирования факторов вторичного повреждения мозга.

- Возрастание содержания окисленных форм тиоловых соединений, аскорбиновой кислоты, малонового диальдегида и уменьшение уровня суперок-сиддисмутазы коррелируют с плазменной гиперкатехоламинемией, нарушениями системной гемодинамики и клиникой повреждения функций ЦНС.

- Результаты молекулярного моделирования позволяют определить рациональный состав антиоксидантной терапии. Аскорбиновую кислоту необходимо назначать с а-токоферолом и унитиолом для одновременного структурирования составляющих апикального участка и алкильных компонентов гидрофобной части мембран нейронов. Использование солкосерила оправдано его способностью блокировать пероксидацию липидов, частично замещать матричные функции мембран и усиливать массоперенос. Липин, как аналог фос-фолипидной основы биомембран нейронов - фосфатидилхолина, должен применяться в качестве главного структурообразующего субстрата.

- У пострадавших с изолированной закрытой тяжелой черепно-мозговой травмой при использовании сочетанной и своевременно начатой антиоксидантнои терапии прослеживаются наиболее выраженная положительная динамика окислительно-восстановительного равновесия, антиоксидантнои защиты, а также позитивные клинические изменения и снижение летальности.

Внедрение результатов работы

Разработанные в диссертации рекомендации по лечению тяжелой изолированной закрытой черепно-мозговой травмы внедрены в практику отделения реанимации № 2 Александровской больницы и отделения нейрохирургической реанимации РНХИ им.А.Л.Поленова, а также в учебный процесс кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга и УП Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 129 страницах машинописи. Текст иллюстрирован 19 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 93 трудов отечественных и 85 - зарубежных авторов.

Патофизиологические основы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

Влияние механических воздействий в момент получения травмы обусловливает возникновение первичного повреждения головного мозга, которое включает очаговые ушибы и размозжения, первичные гематомы, диффузное аксональное повреждение, контузии и разрывы ствола, поражения черепных нервов. Травма инициирует развитие реакций, приводящих к вторичному повреждению. Вторичное повреждение возникает под действием интракраниаль-ных (сдавление гематомой, нарушение гемо- и ликвороциркуляции, набухание и отек головного мозга) и экстракраниальных (гипоксемия, анемия, артериальная гипо- и гипертензия, гипер- и гипокапния, гипертермия, гипер- и гипоосмо-лярность) факторов (Лантух А.В., 1990; Cesnut R.M., Marshall L.F., Klauber M.R., et al, 1993; Gentleman D., Jenett В., 1990; Fearnside M.R., Cook R.J., McDougall P. Et al, 1993; Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D. et al, 1991; Pietropaoli J.A., Rogers F.B., Shackford S.R., et al, 1992; Pigula F.A., Wald S.L., Shackford S.R. et al, 1993; Гайтур Е.И., 1999). Имеются сообщения о гипо- и гипергликемии как причинах, ухудшающих прогноз при ЧМТ (Hickey R. And Sloan Т., 1996; Alessandri В., Reinert М., Young H.F., Bullock R., 2000).

Таким образом, в настоящее время мнения всех ведущих специалистов в области нейротравмы сводятся к следующей основной концепции: степень тяжести травмы мозга определяется не только первичным воздействием, но и развитием в течение последующих часов и дней патологических механизмов, называемых факторами вторичного повреждения мозга (ВПМ). И если тяжесть первичного повреждения мозга определяет исход ТЧМТ на догоспитальном этапе, то от формирования вторичных повреждающих факторов зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов после ТЧМТ. Другими словами, следовательно, предупреждение проявлений и своевременная коррекция механизмов ВПМ является основной задачей интенсивной терапии пострадавших с ТЧМТ (Juul N, Morris G.F., Marshall S.B. et al, 2000).

Среди факторов вторичного повреждения, в значительной степени определяющих неблагоприятный исход ТЧМТ, ведущую роль играют гипоксия и системная артериальная гипотония (Kinge B.S. et al, 2000). Артериальная гипотония, как известно, приводит к снижению церебрального перфузионного давления, представляющего собой разницу между средним АД и средней величиной внутричерепного давления (ВЧД) (Price D.G., 1992; Robertson C.S., Contant C.F., Narayan R.K.,1992). Особенно опасны эти изменения у больных с внутричерепной гипертензией (Потапов А.А., 1989; Gobiet W., Bock W.J., Liesgang J., et al, 1976; Price D.J., Murray A., 1972), которая способствует нарушению церебрального объемного соотношения, смещению и деформации мозга с ущемлением стволовых структур (Feldman Z., Narayan R.K., 1993; Schneider G.H., Kieninig K.L., Bardt Т., 1995; Valodka A.B., Narayan R.K., 1996). Имеются данные о том, что поддержание ВЧД в пределах до 20 мм Hg достоверно улучшает исходы тяжелой ЧМТ, в связи с чем целесообразно использовать все методы интенсивной терапии для поддержания ВЧД ниже этого показателя (Eisenberg Н., Frank-ovski R., Contant С. Et al.: High-dose; Miller J.D., Piper I.R., Derden N.M., 1993).

Вполне очевидно, что уровень церебрального перфузионного давления является не менее важным с точки зрения обеспечения адекватного мозгового кровотока (МК) (Rosner M.J., Daughton S., 1990). При этом минимальное его значение должно быть не ниже 70 мм ртутного столба. Так, например, поддержание ВЧД в пределах до 20 мм рт.ст., а системного свыше 90 мм рт.ст. не допускает уменьшения церебрального перфузионного давления ниже критического уровня (Алексеев В.В., 1999; Chesnut R.M., Marshall S.B., Pirk J. Et al, 1993; El-Adawy Y., Rosner M.J., 1989; Fortune J.B., Feustel P.J., Weigle C.G.M et al, 1994; Jaggi J.L., Obrist W.D., Gennarelli T.A. et al, 1990; Marion D.W., Darby J., Yonas H., 1991; Robertson C.S., Contant C.F., Narayan R.K., 1992; Salvant J.B., MuizelaarJ.P., 1993).

Снижение церебрального перфузионного давления у больных с повреждением мозга ведет к формированию порочного замкнутого круга: церебральной вазодилатации, повышению внутричерепного объема крови и возрастанию внутричерепного давления, что в свою очередь, усиливает ишемию и гипоксию ткани мозга.

Факторы вторичного повреждения мозга могут быть непосредственно и не связаны с характером его первичного повреждения, однако возникают после травмы и усиливают поражение мозгового вещества преимущественно по универсальному ишемическо-гипоксическому механизму.

Следует отметить, что упомянутые факторы ВПМ делят на внутричерепные и внечерепные, как это указано в табл. 1.

Все патофизиологические процессы повреждения функций головного мозга (в том числе, нарушение механизмов поддержания ЦПД, регуляции ВЧД, свойств гематоэнцефалического барьера) в основе своей, в качестве причины и следствия имеют множественные патохимические изменения: водноэлектро-литного внутриклеточного и внеклеточного баланса, энергометаболизма, кислотно-основного состояния, кислородного режима тканей, нарастание эндогенной интоксикации (Марусанов В.Е.,1992; Кондратьев А.Н., Ивченко И.М., 2002).

Общие представления о свободно-радикальном окислении и антиоксидантной защите организма

Образование свободных радикалов является одним из универсальных патогенетических механизмов при различных типах повреждения клетки, включая реперфузию тканей после периода ишемии.

Свободный радикал - это частица вещества, атом, молекула или ее часть, имеющая неспаренный электрон на внешней орбитали (Владимиров Ю.А. и др., 1991), что обусловливает его агрессивность и способность не только вступать в реакцию с молекулами клеточной мембраны, но также и превращать их в свободные радикалы (самоподдерживающаяся лавинообразная реакция) (Соколовский В.В., 1996). Присутствие неспаренного электрона наделяет частицу очень высокой способностью к окислению самых разнообразных по строению и свойствам веществ.

Использование кислорода в процессе биологического окисления сопровождается образованием различных кислородных радикалов в клетках и тканях аэробных организмов. Возникновение свободных радикалов и свободноради-кальное окисление (СРО) биосубстратов постоянно происходит в нормальных физиологических условиях во всех тканях организма, т.е. свободнорадикальные преобразования при их низкой интенсивности являются одним из вариантов нормальных метаболических процессов (Прайор У., 1979). При экстремальных, патогенных воздействиях на организм образование кислородных радикалов в клетках и тканях резко усиливается (Прайор У., 1979; Соколовский В.В., 1988).

Деструктивные свойства свободных радикалов подробно изучены на примере их воздействия на биологические мембраны и другие клеточные объекты, включая молекулы белков и ДНК. В настоящее время не вызывает сомнений факт изменения активности ряда ферментов в результате их взаимодействия со свободными радикалами. Особенно чувствительными в этом отношении оказались ферменты, содержащие сульфгидрильные группы в составе активного центра (Медведев Ю.В., Толстой А.Д., 2000).

Вследствие высокой агрессивности свободных радикалов свободноради-кальному окислению могут подвергаться самые разнообразные по химическому строению, свойствам и биологической активности субстраты - белки, липиды, нуклеиновые кислоты, тиоловые соединения и др. В результате химические и биологические свойства этих веществ резко изменяются, что дает основание рассматривать свободные радикалы как потенциально опасные для живого организма агенты и позволяет увидеть конкретные пути реализации их повреждающего действия на клетку (Соколовский В.В., 1996). Эти пути отражены в недавно предложенной Slater схеме, приведенной на рис.1.

Наличие антиоксидантов как в клетке, так и во внеклеточном пространстве указывает на то, что образование свободных радикалов - это не эпизодическое явление, обусловленное воздействием повреждающих факторов, а физиологический процесс, сопровождающий реакции окисления в обычных условиях (Neville Woolf, 1999).

Недостаток кислорода нарушает энергетический обмен и стимулирует свободнорадикальный процесс, при этом в организме образуется большое количество активированных форм кислорода, которые оказывают повреждающее действие на клетку. Особенно чувствительны к этому воздействию ненасыщенные жирные кислоты. Их контакт с токсическими кислородными радикалами приводит к цепной реакции перекисного окисления липидов (Рябов Г.А., Пасечник И.Н., Азизов Ю.М., 1991; Jennimgs R.B., Murray С.Е., Steenberger С. Et al, 1990). Ю.В.Владимиров (1987) выделяет четыре механизма активации ПОЛ: 1. Активация зарождения свободных радикалов под влиянием токсических соединений. 2. Постишемическая активация. 3. Активация систем, генерирующих супероксидный радикал, например, при гипоксии или гипероксии, при нарушении обмена веществ, при появлении очагов некроза в организме. 4. Фотохимическая, радиационная активация ПОЛ. При перекисном окислении липидов повреждаются фосфолипиды мембран клеток и органеллы протоплазмы, страдает и сурфактант легких, являющийся липопротеидом. В процессе СРО происходит повреждение ферментов, деполимеризация полисахаридов, т.е. повреждается межклеточное вещество, усугубляется энергетический дефицит, что в конечном итоге может вызывать необратимые изменения и гибель клеток (Ерин А.К., Гуляева Н.В., Никуш-кин Е.В., 1994; Зильбер А.П., 1995; Беляевский А.Д., Кармен Н.Б., Беляевский С.А. и др. 1998; Верещагин И.П., Рабинович С.С, Астраков СВ., 1998; Bullock R., Maxwell W., Graham D., 1991).

Альтерирующему действию свободных радикалов образующихся с их участием химических перекисных соединений препятствует сложная многокомпонентная система антиоксидантнои защиты или антиоксидантная система (АОС), компоненты которой превращают радикалы в малоактивные продукты, прерывают цепные реакции патологического окисления разрушают перекиси. К числу антиоксидантов (АО) относят и вещества, препятствующие развитию окислительных процессов (Меншикова Е.Б., Зеков Н.К., 1991). В отличие от антиоксидантов прямого действия, непосредственно взаимодействующих со свободными радикалами, эти вещества относят к превентивным АО, препятствующим самому появлению свободных радикалов, развитию цепных процессов. Основные направления их активности связаны со структурированием мембран или с ограничением распада перекисей по свободнорадикальному механизму.

Лечение пострадавших с закрытой тяжелой черепно-мозговой травмой

В настоящем исследовании направления интенсивной терапии закрытой тяжелой ЧМТ соответствовали известному протоколу лечения этой категории больных (Кондратьев А.Н., Ивченко И.М., 2002; Мешлер О., 1998; Томассино К., 1998), включающему медикаментозное воздействие, уход и реабилитационные меры. Основная цель интенсивной терапии при ЧМТ заключалась в поддержании нарушенных жизненно-важных функций и основных механизмов го-меостаза, создании условий для максимально полного восстановления функции мозга. Это, прежде всего, нормализация артериального давления и объема циркулирующей крови (ОЦК), показателей внешнего дыхания и газообмена, так как артериальная гипотония, гипоксия, гиперкапния относятся к вторичным повреждающим факторам, усугубляющим первичное травматическое поражение головного мозга.

Среднее артериальное давление (САД) поддерживали на уровне не менее 90 мм рт. ст. При исходном САД ниже 90 мм рт. ст. применяли дофамин внутривенно капельно в средней дозе 3-5 мкг/кг/мин. Возмещение ОЦК продолжалось до уровня нормоволемии. Критериями адекватности проводимой инфузи-онной терапии являлись стабилизация АД, ЧСС на удовлетворительном уровне, подъем ЦВД до 6-8 см вод. ст., диурез не ниже 50-70 мл/час. Препаратами вы бора для инфузионной терапии являлись кристаллоидные растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, трисоль, ацесоль, изотонический раствор глюкозы. При необходимости (артериальная гипотония ниже критического уровня) осуществлялось вливание растворов гидроксиэтилкрахмала - рефортана, стабизола. По показаниям (уровне гематокрита от 19-21%) переливали препараты крови и ее компонентов. Всем больным в связи с нарушением функции внешнего дыхания или угрозой таковых проводилась искусственная вентиляция легких в режиме нормовентиляции аппаратами РО-6, Фаза-5 или Bird в условиях мониторинга газового состава крови и кислотно-основного состояния. РСЬ поддерживали на уровне не менее 70 мм рт. ст., а рСОз - 35-45 мм рт. ст.

Антибактериальная терапия начиналась с 1 суток пребывания больного в стационаре. Применялись антибиотики широкого спектра действия: цефалос-порины 3 или 4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны. Бактериологический контроль и контроль за эффективностью антибактериального лечения, смена антибиотиков производилась по общепринятым правилам.

Для профилактики развития острых стрессорных язв желудочно-кишечного тракта использовались блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов и другие антисекреторные средства (квамател, гистодил, гистак). Большое значение придавалось назначению раннего энтерального питания. Переход на энте-ральный путь введения сбалансированных энпитов (типа Нутризон, Нутрилан и др.) осуществлялся, по возможности, в течение первых 1-3 суток после травмы, питание проводилось через назогастральный зонд. Энергетическая ценность суточного объема энтеральных смесей составляла не менее 2000 ккал. С целью снижения симпатической гиперактивности диэнцефальной области, купирования психомоторного возбуждения использовали умеренные дозы безодиазепи-нов (дормикум) и барбитураты (тиопентал натрия, гексенал).

Под контролем коагулограммы по показаниям применяли низкомолекулярные гепарины, ингибиторы протеолиза. При стойкой выраженной гипертермии - антигистаминные препараты в сочетании с жаропонижающими, нейроп легиками (дроперидол). Клиника отека мозга являлась показанием к назначению диуретиков (маннитола, салуретиков).

Как упоминалось в разделе 2.1., основные направления интенсивной терапии у пострадавших с закрытой ТЧМТ, входивших в 1, 2 и 3 (основную) группы, сочетались с применением антиоксидантов. Изначально представлялось чрезвычайно важным определить методику рациональной антиоксидант-ной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме. Таким образом, в настоящей работе проводилось исследование известных препаратов и их комбинаций, назначаемых по новым показаниям и новых расчетных дозах. Показания к их использованию основывались на соответствующих данных по аналогичным патогенетическим ситуациям.

1. Аскорбиновая кислота (Y-лактон 2,3-дегидрогулоновая кислота) -яв-ляется природным (содержащимся в клетках) антиоксидантом, коферментом многих оксидоредуктаз, участвующих в базовых окислительно-восстановительных реакциях, особенно в тех из них, где акцептором служит молекулярный кислород (Кольман Я., Рем К., 2000). Обе гидроксильные группы аскорбиновой кислоты (АК) имеют кислотный характер (см.рис.4), в связи с чем при потере протона, АК может существовать в форме аскорбат-аниона, поддерживать необходимый потенциал в переносе восстановительных эквивалентов (электронов и протонов) и участвовать в регенерации других антиоксидантных пар. Более того, любому здоровому человеку необходимо ежедневное поступление АК, в связи с отсутствием у людей гулонолактоноксидазы, превращающей последнюю стадию конверсии глюкозы в аскорбат, при снижении клеточной концентрации которого, может снижаться скорость гликолиза стержневого метаболического процесса жизнеобеспечения (Виноградов В.М., 1978).

Динамика процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты при ТЧМТ в условиях применения антиоксидантных препаратов

В процессе интенсивной терапии пациентов с закрытой тяжелой черепно-мозговой травмой показатели выраженности СРО и ПОЛ: уровень (-SS) окисленных групп тиоловых соединений, окисленных форм АК, МДА, а также качества антиоксидантной защиты: уровень (-SH) восстановленных групп тиоло вых соединений, восстановленной АК, СОД и соотношение -SH/-SS, характеризующее направленность изменений окислительно-восстановительного потенциала, исследовали в плазме крови и спинномозговой жидкости по 4 упомянутым этапам. Для выведения «нормальных» значений этих показателей в СМЖ определяли их уровень в ликворе 10 пациентов, не имевших патологии нервной системы, которым по показаниям осуществлялась субарахноидальная анестезия при оперативных вмешательствах на нижних конечностях. Эти значения практически совпадали с данными литературы (Николау С.А., 1990). За «норму» всех перечисленных показателей в плазме крови принимали их значения, приведенное в работе Марусанова В.Е. (1992), Демидкина В.В. (2001).

У всех пострадавших с ТЧМТ исходно при поступлении определялись существенные и достоверные изменения показателей СРО и ПОЛ, в плазме и СМЖ, свидетельствующие об активизации этих процессов, и столь же достоверное снижение потенциала антиоксидантной защиты (таблицы 5, 6). Действительно, по данным, приведенным в табл.5, исходно уровень ОФАК и МДА в плазме увеличивался, соответственно, в 1,5 и 2,8 раза при уменьшении количества (-SH) групп, уровня АК и СОД, соответственно, в 1,8; 1,3 и 1,4 раза относительно нормальных значений. При этом отмечалось уменьшение коэффициента -SH/-SS в 2,2, а коэффициента АК/ОФАК в 2 раза. Изменения окислительно-восстановительного равновесия в спинномозговой жидкости у пострадавших с ТЧМТ при поступлении носили более выраженный характер, по сравнению с плазмой. Следует подчеркнуть, что в первую очередь это касалось падения потенциала антиоксидантной защиты. Так, содержание -SH и АК снижалось более чем в 2 раза, а СОД - в 1,6 раза относительно нормы при уменьшении значения коэффициента -SH/-SS в 3,5 раза, а коэффициента АК/ОФАК - в 3 раза. При этом интенсивность СРО и ПОЛ характеризовалась увеличением количества (-SS) групп в 1,5 раза, повышением уровня ОФАК и МДА, соответственно, в 1,6 и почти в 3 раза.

Приведенные результаты биохимического исследования плазмы и СМЖ соответствовали представлению о развивающемся при ТЧМТ окислительном стрессе, сопровождающемся снижением антиоксидантного резерва и повреждением биологических мембран. Столь тяжелые патохимические нарушения как вторичные факторы повреждения головного мозга, безусловно, являются показанием к заместительной антиоксидантной терапии.

Результаты исследования свидетельствуют, что в процессе интенсивной терапии пациентов с ТЧМТ без использования антиоксидантов (контрольная группа) положительная динамика показателей окислительно восстановительного потенциала была чрезвычайно слабо выраженной.

Действительно, как следует из данных табл.5 и рис.9, отмечалось лишь постепенное увеличение количества (-SH)rpynnbi с достоверным его повышением по сравнению с исходным значением лишь через 5 суток от начала лечения. Остальные показатели фонда антиоксидантной защиты в процессе интенсивной терапии увеличивались крайне незначительно и недостоверно. Интенсивность СРО и ПОЛ, судя по уровню (-SS)rpynn, ОФ АК и МДА, уменьшалась также несущественно и недостоверно, не приближаясь к нормальным значениям.

Похожие диссертации на Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]

Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы с учетом синдромов поражения ЦНС в остром периодеМухлис, Мохаммад Махди

Оптимизация интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании рекомбинантного эритропоэтина человекаБелоусова, Марина Евгениевна

Эффективность ацетилсалициловой кислоты в комплексе интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмыКулешов, Олег Владимирович

Оптимизация методов интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмыГоловин Илья Алексеевич

Гипербарическая оксигенация с невысоким избыточным давлением в барокамере в комплексной интенсивной терапии сочетанной черепно-мозговой травмыУянаева Земфира Рамазановна

Влияние гипервентиляции на мозговое кровообращение и кислородное обеспечение мозга при интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмойИминова Хадижат Магомедкамиловна

Дифференцированный подход при формировании стратегии и тактики интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмойЩеголев, Алексей Валерианович

Оптимизация интенсивной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой травмойСеребряков Игорь Юрьевич

Тяжелая черепно-мозговая травма у детей (оптимизация интенсивной терапии, прогнозирование исходов)Житинкина Наталья Викторовна

Дифференцированный подход при формировании стратегии и тактики интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмойЩеголев Алексей Валерианович