Введение к работе
Актуальность проблемы,
Лечение ТЧМТ, несмотря на имеющиеся в литературе и практике многочисленные научные исследования данной проблемы, не теряеі актуальности и требует дальнейшего анализа в связи с высокой летальностью даже в специализированных клиниках. Проблема лечения ЧМТ заключается как в коррекции первичных повреждений мозгового кровообращения и метаболизма, так и в предупреждении вторичных ишемических поражений мозга (В.С.Иванов, Е.К.Валеев с соавт., 1991; А.А.Потапов, В.ГАмчеславский с соавт., 1999; П.Равуссин, Г.В.Акен с соавт., 1999; BB.Bissonnette, 2000; LRXhambers, L.Treadwell et al., 2000).
При тяжелой ЧМТ рано развивается церебральная ишемия, способствующая развитию отека головного мозга и повышению ВЧД. что затрудняет восстановление мозгового кровотока и кислородногс обеспечения мозга (A.Marmarou, R.L.Anderson, J.D.Ward, 1991; E.W.Lang, R.M.Chesnut, 1995; M.J.Schneck, 1998; G.Citerio, E.Vascottc et al., 2001). Одним из методов снижения ВЧД и леченш посттравматического отека мозга является гипервентиляция, вызывающая гипокагшию и снижение кровенаполнения мозга (Raichle М.Е., Posner J.B. et al., 1970; Marion D.W, Firlik A. et al., 1995: A.Weyland, W.Buhre et al., 2000; F.Procaccio, N.Stocchetti et al., 2000: D.W.Marion, T.P.Spiegel, 2000). В настоящее время накоплеї: достаточно большой опыт использования гипервентиляции у больны* с внутричерепной гипертензией (Obrist W.D., Langfitt T.W. et al., 1984: Cruz J., 1998), однако клинические результаты весьма противоречивы Имеются работы, ставящие под сомнение целесообразності использования гипервентиляции, так как снижение . МК ведет ъ развитию вторичных инсультов, что и является причиной непосредственного и отдаленного ухудшения результатов леченш ЧМТ (Muizelaar J.P., Marmarou A. et al., 1991; Gopinath S.P., Robertsor C.S. et al., 1994; J.A.Carmona-Suazo, A.I.Maas et al., 2000; Anonymous 2000; I.R.Chambers, L.Treadwell et al., 2000; A.Galan-Fernandez L.Fernandez-Quero et al., 2000).
В доступной литературе отсутствуют четкие, обоснованные рекомендации по применению гипервентиляции в комплексе интенсивной терапии ЧМТ. Нет простых и доступных для ежедневно! клинической практики способов мониторирования мозговой
ровообращения и контроля церебрального метаболизма, которые югли бы дать своевременную информацию о неблагоприятных зменениях мозгового кровотока и кислородного обеспечения оловного мозга.
Учитывая все вышеизложенное, нами была поставлена цель:
Цель исследования
Изучить влияние гипервентиляции на мозговой кровоток и [етаболизм мозга у больных с ЧМТ и разработать доступные рикроватные методы контроля ее эффективности в- интенсивной ерапии у пострадавших с острой изолированной черепно-мозговой равмой.
Для достижения этой цели требовалось решение следующих задач:
Задачи исследования: . Оценить влияние различных режимов гипервентиляции на мозговой
кровоток у больных с черепно-мозговой травмой в зависимости от
исхода заболевания и глубины нарушения сознания. . Изучить особенности влияния гипервентиляции на кислородное
обеспечение мозга в раннем послеоперационном периоде у больных
с изолированной ЧМТ в зависимости от исхода заболевания и
глубины нарушения сознания. . Разработать критерии для оценки эффективности использования
гипервентиляции в комплексе интенсивной терапии больных с
ЧМТ. . На основании полученных данных разработать рекомендации по
использованию гипервентиляции для лечения ВЧГ на ранних
этапах интенсивной терапии ЧМТ.
Научная новизна
На основании исследования мозгового кровотока методом РЭГ и іетаболизма мозга определены особенности нарушения ровообращения в интактной и поврежденной отделах мозга в раннем остгравматическом и послеоперационном периоде. Впервые ыявлены различия реакции мозгового кровотока на гипервентиляцию
интактных и поврежденных отделах мозга. Впервые показано, что ри благоприятном течении ЧМТ на фоне гипервентиляции, :спользуемой в комплексе интенсивной терапии, происходит ерераспределение артериального притока крови в интактные отделы оловного мозга. Венозная гиперемия и ишемия развиваются в юврежденных отделах головного мозга.
При неблагоприятном течении ЧМТ имеет место венозная гиперемия и ишемия в интактных отделах головного мозга.
Выявлены особенности кислородного обеспечения мозга Ї зависимости от глубины комы и степени гипервентиляции.
Разработаны критерии для оценки целесообразности использования гипервентиляции в лечении отека головного мозга и оценки эффективности терапии на основании доступных прикроватных методов контроля мозгового кровотока (метод РЭГ) и церебральное оксиметрии.
Показано, что критерием возможности использования гипервентиляции в раннем периоде черепно-мозговой травмы должш быть комплексная оценка артериального притока и венозного оттоке крови в сочетании с десатурацией венозной крови, оттекающей on головного мозга. Показано, что наибольшее влияние на артериальные приток крови и тонус артериальных сосудов мозга имеет состояние венозного оттока из полости черепа.
Установлено, что при благоприятном течении ЧМТ на фош повышения потребления мозгом кислорода не развивается десатурация венозной крови в яремной вене и крови в корковы> отделах мозга. При неблагоприятном течении аналогичное повышенш потребления кислорода мозгом сопровождается выраженное десатурацией венозной крови в яремной вене и крови в корковьо отделах головного мозга.
Впервые показано, что при гипервентиляции, используемой і комплексе интенсивной терапии при благоприятном исходе имееі место умеренная клеточная дегидратация с умеренным расширение\ интерстициального пространства. При неблагоприятном течение выявлено расширение как внутриклеточного, так и интерстициальногс пространства.
Практическая значимость работы.
Разработаны критерии допустимой степени гипервентиляции ) больных с различной тяжестью коматозного состояния.
Гипервентиляция вызывает ишемию мозга, степень которое зависит от напряжения углекислоты в артериальной крови (РаС02).
Умеренная гипервентиляция (РаС02 = 26-35 мм рт.ст.) вызывает менее выраженное уменьшение мозгового кровотока. Благоприятные эффект гипервентиляции связан с сохранением кислородной
эбеспечения мозга без проявлений гипоксии мозга, несмотря на
эазвивающуюся ишемшо.
Неблагоприятный эффект гипервентиляции сопровождается
декомпенсацией кислородного обеспечения мозга с развитием
^ипоксии мозга.
При выраженной гипервентиляции (РаСО2=20-25 мм рт.ст.) риск
вторичных ишемических повреждений мозга с развитием гипоксии
^озга увеличивается по сравнению с умеренной гипервентиляцией. С целью предупреждения неблагоприятного эффекта
^ипервентиляции необходимо использование мониторного контроля за
мозговым кровообращением и кислородным обеспечением мозга. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
I. Гипервентиляция вызывает ишемию головного мозга, степень
которой пропорциональна уровню гипокапнии. Изменения мозгового кровотока на поврежденной и неповрежденной сторонах под влиянием гипервентиляции различны и эти различия имеют связь с исходом ЧМТ.
I. Снижение мозгового кровотока в большей степени зависит от
нарушения венозного оттока из полости черепа, чем от изменения тонуса артериальных сосудов.
І. Кислородное обеспечение мозга сохраняется
компенсированным в тех случаях, когда в неповрежденных отделах головного мозга степень ишемии меньше, чем в поврежденных. При обратной ситуации происходит декомпенсация кислородного обеспечения мозга, что ухудшает прогноз течения ЧМТ.
\. Для решения вопроса о целесообразности использования
гипервентиляции в комплексе интенсивной терапии ЧМТ, в целях прикроватного мониторинга изменений кровообращения головного мозга следует использовать метод компьютерной РЭГ с обязательной оценкой кислородного обеспечения головного мозга. Оптимальными диагностическими критериями мониторинга являются артериальный приток и венозный отток крови, сатурация венозной крови и КЩС в луковице внутренней яремной вены. Апробация работы Работа выполнена в соответствии с планом НИР. Материалы
шесертации доложены на расширенной межкафедральной
юнференции кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры
:ирургических болезней №1 с курсами маммологии и нейрохирургии
факультета постдипломного образования Московской
государственного медико-стоматологического университет;
29.03.2002 г., на IV научно-практической конференции «Диагностик; и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва, 2002 г.
Внедрение результатов работы
Разработанные методики используются в отделения) нейрореанимации и анестезиологии на базе ГКБ №33 г.Москвы, і отделении реанимации в дорожной клинической больниц* им.Н.А.Семашко на станции Люблино; полученные результата исследований используются в педагогическом процессе: на лекциях і практических занятиях со студентами, ординаторами и курсантамі факультета постдишюмного образования.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде статей і центральной печати и докладов на конференциях анестезиологов і реаниматологов.
Объем и структура диссертации
![Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4281/176212.png "Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Петрова Нелли Владимировна")
