Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА I. ТЯЖЕЛАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ:
ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ИСХОДОВ 14
Лечение и прогнозирование исхода тяжелой черепно-мозговой травмы. История вопроса 14
Лечение черепно-мозговой травмы на современном этапе ?j
Черепно-мозговая травма у детей 29
Патофизиология черепно-мозговой травмы у детей и патогенетический подход к ее интенсивной терапии 31
Прогнозирование ранних исходов лечения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей 34
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
Общая характеристика исследованных больных 38
Характер неврологической симптоматики больных на момент
начала лечения 42
2.3. Комплексная программа интенсивной терапии и диагностика
тяжести ТЧМТу детей 45
Методика оценки тяжести ТЧМТ при поступлении 46
Технология раннего выявления и доставки больных с ТЧМТ в специализированный центр 47
Протокол ранней респираторной поддержки 48
Протокол ранней нутритивной поддержки 49
Методика оптимизации транспорта кислорода 51
2.3.6. Протокол антибактериальной терапии у детей с ТЧМТ 51
2.4. Характеристика методов исследования 51
2.5. Статистическая обработка материала 54
ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.
ВЛИЯЮЩИХ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ 55
3.1. Роль догоспитального этапа и первых суток интенсивной терапии
в прогнозе у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой 55
Оценка роли стартовой антибактериальной терапии 55
Оценка влияния инфузионной терапии на прогноз „
Состояние антиоксидантной системы организма и ее роль в формировании осложнений 57
Влияние внутригоспитальной инфекции на формирование осложнений у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой ел
Состояния некоторых гомеостатических показателей у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой 68
Изменения кислород-транспортной функции у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой 76
3.5.1. Показатели центральной гемодинамики 76
3.5.2. Изучение показателей КОС 78
Транспорт кислорода на этапах интенсивной терапии 79
Биомеханика дыхания на этапах интенсивной терапии 81
ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА У
ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ И
ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ 85
Роль ранней респираторной поддержки при тяжелой черепно-мозговой травме у детей , 85
Выбор оптимального режима ИВЛ при ТЧМТ у детей 90
Взаимодействия параметров респираторной поддержки с 94
центральной гемодинамикой и показателями мозгового кровотока .... 4.4. Особенности ауторегуляции мозгового кровотока у детей с
тяжелой черепно-мозговой травмой 99
ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-
МОЗГОВОЙ ТАВМЫ У ДЕТЕЙ 103
Прогнозирование исхода травматической болезни с помощью дискриминантного анализа 103
Системный подходи его результаты влечении ТЧМТу детей 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 109
ВЫВОДЫ 117
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 119
ЛИТЕРАТУРА 120
Список сокращений:
AaDp02 - альвеоло-артериальная разность по кислороду
Clt - легочно-торакальный комплайнс
CMV - контролируемая вентиляция легких (режим ИВЛ)
СРАР - спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях
Cv02 - содержание 02 в венозной крови
СаСь - содержание Сн в артериальной крови
DO? - доставка кислорода
FiCh - фракция кислорода во вдыхаемой смеси
I : Е - соотношение вдоха к выдоху
IgA - иммуноглобулин А
IgG - иммуноглобулин G
IgM - иммуноглобулин М
MAP - среднее альвеолярное давление
MV - минутная вентиляция легких
РАР - пиковое альвеолярное давление
РаОг - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
PEEP - положительное давление конца выдоха
Pi - пиальный индекс
Res - легочная резистентность
Ri - резистивный индекс (сопротивление кровотоку)
SIMV- синхронизированная перемежающаяся искусственная вентиляция легких (режим вспомогательной ИВЛ)
SMV - спонтанная минутная вентиляция легких
SpO;- сатурация гемоглобина кислородом
Vt - дыхательный объем
VO2 -потребление кислорода
АД- артериальное давление
АОА - антиокислительная активность
АПТВ - активированное парциальное тромбопласти новое время
АФ - активность фагоцитоза
ВПМ - вторичное повреждение мозга
ВЧ - высокочастотная (ИВЛ)
ВЧД - внутричерепное давление
ГГТП - гамма-глутаминтранспептидаза
ДГКБ - детская городская клиническая больница
ЗФ - завершенность фагоцитоза
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КДО - конечный диастолический объем
КО - коэффициент Овершута
КОС - кислотно-основное состояние
КСО - конечный систолический объем
КТ - компьютерная томография
КУ02 - коэффициент утилизации кислорода
ЛЖ - левый желудочек
ЛСК - линейная скорость кровотока
МДД - малоновый диальдегид
МК - мозговой кровоток
МОС - минутный объем сердца
МРТ - магнитно-резонансная терапия
ОАР - отделение анестезиологии и реанимации
ОРДС -острый респираторный дистресс-синдром
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПТИ - протромбиновы индекс
СИ - сердечный индекс
СМП - скорая медицинская помощь
СОД - супероксиддисмутаза
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
СРП - С-реактивный протеин
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ТСАК - травматическое субарахноидальное кровоизлияние
ТТГ-тиреотропный гормон
ТЧМТ - тяжелая черепно-мозговая травма
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФУ - фракция укорочения
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЦПД - церебральное перфузионное давление
ЧД - частота дыханий
ЧСС - частота сердечных сокращений
ШКГ - шкала ком Глазго
ЭФ - эффективность фагоцитоза
Введение к работе
Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений человеческого организма достигает 30-50%. По данным ВОЗ частота встречаемости черепно-мозговой травмы ежегодно нарастает на 2%. Актуальность проблемы очевидна: через год после закрытой черепно-мозговой травмы у 81,43% детей обнаруживаются ее последствия, при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности. Эта неутешительная статистика заставляет уделять максимальное внимание прогнозированию тяжести, исхода и оптимизации интенсивной терапии детей с черепно-мозговой травмой [41; 60].
Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме во многом зависит от своевременности первой медицинской помощи. Тем не менее, адекватная своевременная помощь возможна лишь при точной диагностике тяжести травмы, что не всегда возможно. На первое место при этом выступают возможности прогнозирования течения и исхода травматической болезни. Тем не менее, ни проблемы ранней транспортировки детей с тяжелой черепно-мозговой травмой на большие расстояния, ни вопросы ранней диагностики и прогнозирования тяжести и исхода травмы не решены в достаточной мере.
Диагностика тяжести черепно-мозговой травмы у детей сложна и в силу ряда анатомо-функциональных особенностей детского организма. Так, в момент травмы сознание у детей страдает гораздо реже, чем у взрослых, что нередко затрудняет диагностику [83]. В ответ на травму сосуды мозга сначала спазмируются, а вслед за этим наступает их расширение. Нарушается мозговой кровоток. При легкой травме эта реакция непродолжительна и кровоток быстро, но не сразу повсеместно, нормализуется. В ответ на тяжелое повреждение он нормализуется лишь через многие месяцы.
В остром периоде тяжелой травмы скорость мозгового кровотока резко замедляется. Порой это нарушение носит генерализованный характер, и тогда говорят о «гиперемии мозга». Но нередко, при менее тяжелой травме,
s кровоток неравномерен: отчетливо снижается в зонах вокруг очага поражения мозга, а по периферии ее он неустойчив [1; 51; 67]. Особенности мозгового кровотока у детей позволяют сделать предположение, что возрастные факторы имеют значение в формировании вторичных повреждений головного мозга, в том числе, связанных с изменениями ауторегуляции мозгового кровотока, проявляющимися в различной мере, в зависимости как от тяжести травмы, так и от характера первой помощи, ее своевременности и адекватности. Прогнозирование течения тяжелой ЧМТ должно уже в первые сутки определять и корригировать тактику лечения.
Нарушения кровообращения, особенности взаимоотношений центральной гемодинамики и мозгового кровотока у детей являются не достаточно изученной проблемой. Отсутствуют сведения о прогностической значимости нарушений ауторегуляции мозгового кровотока у детей, в литературе не приводилось сведений о корреляционных связях параметров биомеханики дыхания и значений мозгового кровотока, в связи с чем исследования в данной области представляются весьма актуальными.
Известно, что нарушение кровообращения в зоне повреждения мозга ведет к вторичному некрозу вокруг первичного очага ушиба и требует энергичного лечения для его предотвращения. Между тем, методы интенсивной терапии, предлагаемые для оптимизации метаболизма головного мозга, весьма разнообразны, и зачастую противоречивы [20; 25; 55; 91; 98].
Нарушения дыхания свойственны травме средней и тяжелой степеней. Они носят двоякий характер. Затруднение дыхания на начальном этапе чаще вызвано скоплением слизи, крови, остатками рвотных масс в носоглотке и трахее, западением языка из-за низкого тонуса мышц дна ротовой полости.
Скопление слизи обусловлено дезорганизацией мерцательного эпителия верхних дыхательных путей. Подобный тип нарушения дыхания называется периферическим, центральный же наступает более поздно, при
нарастании отека ствола мозга и носит характер дыхания Чейн-Стокса, Биота, или Куссмауля [26; 74; 104].
Поток патологических импульсов к легким при тяжелой травме головного мозга вызывает в них нарушение гемоциркуляции (капиллярный и венозный стаз, отек и кровоизлияния). На фоне пониженной резистентности к инфекции после травмы это способствует возникновению у пострадавших пневмонии, которая отличается ранним началом, прогрессирующим течением и быстрым развитием двусторонних абсцедирующих форм [43]. В этой связи выбор оптимального режима респираторной поддержки является приоритетным направлением лечения. Тем не менее, данный вопрос далек от своего решения, отсутствует единое мнение о преимуществах вспомогательной или полной контролируемой искусственной вентиляции легких и ее эффектах при ТЧМТ.
Разработка критериев исходов ТЧМТ и их классификация абсолютно необходима для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэтому столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с учетом этого показателя. Среди таких шкал пользуется наибольшей популярностью благодаря своей простоте и воспроизводимости шкала исходов Глазго [128]. К сожалению, в ней, а также в более поздней ее модификации Ливингстона [1985] недостаточно отражен психологический аспект патологии. С помощью этих шкал невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения социального функционирования больных. Следует также отметить ее недостатки в отношении детей, особенно младшего возраста.
Использование критериев, применяемых в практике лечения взрослых, способствует более успешному прогнозированию восстановления психической деятельности у различных контингентов больных с черепно-мозговой травмой [21], в том числе после длительных коматозных состояний [20]. Их можно рекомендовать и при изучении новых методов лечения В
реабилитации, а также для выявления возможных предикторов психического и социального восстановления у различных контингентов пострадавших. Тем не менее, следует отметить, что в литературе недостаточно представлены методы прогнозирования исходов ТЧМТ в раннем реанимационном периоде, и особенно - у детей.
Таким образом, решение вопроса прогнозирования исхода тяжелой черепно-мозговой травмы у детей является ключевой задачей в построении программы неотложной специализированной помощи данной категории больных, а выбор методов интенсивной терапии, достоверно повышающих выживаемость пациентов, основанный на прогностических факторах, является целью представленных в работе исследований.
Цель исследования: повышение эффективности интенсивной терапии и улучшение результатов лечения детей с ТЧМТ в остром периоде на основе анализа факторов, определяющих тяжесть поражения головного мозга и прогноз исходов.
Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:
1. Определить наиболее значимые факторы и звенья интенсивной терапии, влияющие на течение и исход тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.
2. Выделить критерии неблагоприятного прогноза ТЧМТ.
3. Изучить влияние различных режимов ИВЛ у детей с тяжелой
черепно-мозговой травмой.
4. Провести анализ влияний показателей центральной гемодинамики,
газового состава крови и биомеханики дыхания на длительность ИВЛ.
состояние мозгового кровотока и результаты проводимой терапии.
5. Разработать системный подход к интенсивной терапии,
базирующийся на патогенетических факторах и математическом анализе
вероятности развития неблагоприятного исхода.
Положения, выносимые на защиту.
К Исход ТЧМТ зависит не только от степени поражения головного мозга, но и от суммы факторов, обусловливающих вторичное повреждение мозга, в частности, нарушения транспорта кислорода.
Особенности поражения трахеобронхиального дерева и тяжесть нарушения газообменной функции легких являются наиболее информативными при проведении интенсивной терапии в остром периоде ТЧМТ у детей, а показатели биомеханики дыхания становятся определяющими в выборе режима легочной вентиляции.
Режим вспомогательной искусственной вентиляции легких является методом выбора у детей с ТЧМТ.
Особенности гемодинамики, транспорта кислорода и мозгового кровотока при ТЧМТ позволяют прогнозировать ее исход на ранних этапах оказания специализированной помощи.
Системный подход в интенсивной терапии при ТЧМТ, основанный на анализе факторов патогенеза и математическом прогнозе состояния, позволяет достоверно улучшить качество оказания помощи и результаты лечения у детей с ТЧМТ.
Научная новизна н теоретическая значимость проблемы.
Определены наиболее значимые звенья интенсивной терапии и реанимации в соответствии с выявленными факторами, влияющими на течение травматической болезни и ее исход. Установлены достоверные критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза ТЧМТ у детей, основанные на статистическом и дискриминантном анализе. Выполнена оценка биомеханики дыхания и транспорта кислорода, позволяющие регулировать искусственную легочную вентиляцию. Доказана роль нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в формировании неблагоприятного прогноза. Проведена оценка прогностических факторов
ТЧМТ у детей, на основании чего разработаны базовые принципы проведения реанимационных мероприятий: адекватная регидратация больного, де-эскалационный режим антибактериальной терапии и ранняя транспортировка пострадавшего к месту специализированной помощи.
Практическая значимость работы.
В работе определены патогенетические и гомеостатические факторы, влияющие на исход ТЧМТ, что позволило разработать основные тактические подходы к интенсивной терапии ТЧМТ у детей. Представлен необходимый объем мониторинга биомеханики дыхания, центральной гемодинамики, транспорта кислорода и на основании полученных данных предложена тактика респираторной поддержки у детей с ТЧМТ. Вариантом выбора явился режим S1MW, ассоциирующийся с более благоприятным течением травматической болезни. Системный подход к интенсивной терапии детей с ТЧМТ позволяет существенно улучшить качество оказания помощи и результаты лечения детей с ТЧМТ.
Апробации работы, научные публикации и реализация полученных результатов.
Материалы работы по данной теме были доложены и обсуждены на Международной конференции «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, декабрь 2002 г.. Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы», г. Новокузнецк, 22-23 мая, 2003 г., на научно-практической конференции «Специализированная помощь детям в г. Екатеринбурге и Свердловской области» г. Екатеринбург, 24 декабря, 2004 г., на Поленовских чтениях, г. Санкт-Петербург, 12 апреля 2005 г., на научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД Свердловской области, г. Екатеринбург, 15-16 сентября 2005 г., на 1-й
научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов северо-запада России, г- Калининград, 26-28 мая 2005 г.
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, 4 из которых -в рецензируемых журналах.
Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации ДГКБ №9 и используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМ'А. Методическое пособие по интенсивной терапии детей с ТЧМТ одобрено и допущено к изданию Центральным методическим советом УГМА.
Структура и объем работы:
Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 79 отечественных и 115 иностранных источников, иллюстрирована 33 таблицами и 30 рисунками.
![Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204744.png "Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Ковалев Вячеслав Васильевич")
