Введение к работе
Актуальность темы
Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений достигает 30-50%. По данным ВОЗ частота встречаемости черепно-мозговой травмы ежегодно нарастает на 2%, в связи с чем, актуальность проблемы очевидна: через год после закрытой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у 81,43% детей обнаруживаются ее последствия, и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к учебе и нормальной трудовой деятельности (Лихтерман Л.Б., 1998, Потапов А.A., 2001, Царенко С.В., 2003). Прогноз и исход травматической болезни у детей во многом зависит от своевременности оказания первой медицинской помощи.
Диагностика тяжести ЧМТ у детей сложна в силу ряда анатомо-функциональных особенностей детского организма. Так, в момент травмы сознание у детей страдает гораздо реже, чем у взрослых, что нередко затрудняет диагностику (Alderson P., Roberts I., 1997).
Особенности мозгового кровотока у детей имеют значение в формировании вторичных повреждений головного мозга, в том числе, связанных с изменениями ауторегуляции. В этой связи прогнозирование течения тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) должно уже в первые сутки определять и корригировать тактику лечения. ТЧМТ у детей сопровождается, практически всегда, выраженными расстройствами дыхания, аспирационным синдромом и развитием других легочных осложнений. В этой связи выбор оптимального режима респираторной поддержки является приоритетным направлением лечения.
Прогноз при ТЧМТ во многом зависит от своевременности первой медицинской помощи. Значимость задачи повышения качества оказания экстренной медицинской помощи на уровне догоспитального этапа и центральных районных больниц обусловлена большим числом случаев травматизма вне крупных населенных пунктов и вдали от специализированных центров (Суворов С.Г., Розинов В.М., 2009). Столь же хорошо известно, что более 60% смертельных исходов происходят в догоспитальном периоде: на месте происшествия и в период транспортировки больного (Гончаров С.Ф., Рябинкин В.В., МакаровВ.П., 2008).
Лечебные мероприятия начинаются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда ясна роль специализированной бригады). Детей с ЧМТ целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обеспечение адекватного лечения.
Прогнозирование исходов и осложнений при ТЧМТ является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения этой категории пациентов. Для объективизации оценки прогноза в условиях различных клиник необходимо использование унифицированного многофакторного многокомпонентного динамического мониторинга. Современным методом объективной оценки тяжести состояния является применение интегральных шкал.
В литературе недостаточно представлены методы прогнозирования исходов ТЧМТ в раннем реанимационном периоде, и особенно – у детей. Разработка факторов, влияющих на исходы при ТЧМТ и их классификация абсолютно необходимы для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэтому столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с учетом этого показателя. Среди таких шкал пользуется наибольшей популярностью шкала исходов Глазго (Jennett В., Bond M., 1975). К сожалению в ней, а также в более поздней ее модификации (Livingston M. G., Livingston Н. М., 1985) недостаточно отражен психологический аспект патологии. С помощью этих шкал невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения социального функционирования больных. Следует также отметить ее недостатки в отношении детей, особенно младшего возраста.
Таким образом, решение вопроса прогнозирования исхода ТЧМТ у детей является ключевой задачей в построении программы неотложной специализированной помощи у данной категории больных, а выбор методов интенсивной терапии, достоверно повышающих выживаемость пациентов, основанный на прогностических факторах, является целью представленных в работе исследований.
Цель работы
Улучшение результатов лечение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой в результате применения интегральной оценки состояние тяжести больных.
Задачи исследования
1. Оценить практическую значимость использования шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго – Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment – Динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunction Score – Шкала оценки полиорганной дисфункции) для прогноза результатов лечения у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.
-
Определить преобладающие причины и факторы прогноза летальности при тяжелых черепно-мозговых травмах у детей.
-
Определить возможность прогнозирования легочных осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы (нозокомиальной пневмонии) по исходной тяжести состояния, оцененной по шкалам APACHE II и SAPS II и шкалам органной дисфункции SOFA и MODS.
4. Разработать систему динамического прогнозирования исходов тяжелой черепно-мозговой травмы на догоспитальном и госпитальном этапах.
Научная новизна
Впервые в клинической практике у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS для прогнозирования исходов лечения.
На основании подробного анализа течения черепно-мозговой травмы, впервые раскрыты преобладающие причины таких травм, их структура, возрастные особенности, сопутствующие патологии пострадавших и исходы, позволившие оценить соответствие организации медицинской помощи на ее различных этапах с учетом современных требований. Эти данные позволили разработать первоочередные организационно-лечебные мероприятия по снижению летальности и улучшению функциональных исходов тяжелых черепно-мозговых травм у детей.
Практическая значимость
Выявлено, что при помощи анализа характеристических кривых используемые шкалы оценки тяжести состояния APACHE II, SAPS II, SOFA и MODS при тяжелой черепно-мозговой травме имеют минимальную прогностическую значимость для составления индивидуального прогноза в первые сутки после травмы у детей.
Примененные шкалы полиорганной дисфункции SOFA, MODS и шкала комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой позволяют с высокой степенью прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода лечения.
Использование шкал оценки тяжести состояния позволили прогнозировать развитие осложнений и общую продолжительность лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в отделении реанимации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование интегральных шкал APACHE II и SAPS II у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травме не дают возможность объективно оценить прогноз.
-
Целесообразно динамическое определение тяжести состояния по шкалам полиорганной дисфункции SOFA или MODS и по шкале комы Глазго для прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода.
-
Возможность прогнозирования у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, в отделении реанимации и интенсивной терапии имеет большое медико-экономическое значение.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых, посвященных 75-летию РМАПО и на шестом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», совместной научной конференции кафедр анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской хирургии и отдела детской хирургии НИЦ и кафедры детской нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в учебно-методический процесс кафедры анестезиологии, реаниматологи и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвитя РФ, в практику отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская детская больница № 3» г. Чебоксары.
Публикации
По теме диссертации автором опубликовано 6 работ, из них 2 в журнале, рекомендуемых ВАК для публикации научных работ (журнал «Анестезиология и реаниматология»), отражающих основное содержание диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 18 рисунками, 29 таблицами. Список литературы содержит 165 источника, из них 67 – отечественных и 98 – иностранных.
![Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204744.png "Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Ковалев Вячеслав Васильевич")
