Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Сочетанная травма: современное состояние проблемы и пути их решения 16
1.1. Современная терминология и патофизиологические сдвиги 16
1.2. Оценка тяжести травмы и прогнозирование исходов 28
1.3. Патофизиологические подходы к определению тактики интенсивной терапии 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследовния 50
2.1. Краткая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 50
2.2. Методы интенсивной терапии при сочетанной травме 61
ГЛАВА 3. Эпидемиология сочетаргной травмы 64
3.1. Эпидемиологическая характеристика клинических наблюдений 64
ГЛАВА 4. Тяжесть состояния, структура и особенности формирования синдрома полиорганной дисфункции при сочетанной травме 73
4.1. Тяжесть состояния и причины смерти 73
4.2. Тяжесть состояния и летальность среди различных по механизму травмы категорий пострадавших 81
4.3. Структура и особенности формирования синдрома полиорганной дисфункции 85
ГЛАВА 5. Прогнозирование исходов при сочетанной травме 106
5.1. Прогностическое значение систем оценки тяжести механических повреждений 106
5.2. Прогностическое значение интегральных систем оценки тяжести состояния 108
5.3. Количественная оценка вероятности летального исхода 108
5.3.1. Количественная оценка вероятности летального исхода в поздних этапах посттравматического периода 123
ГЛАВА 6. Реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системы, щитовидной железы, систем гемостаза и эритрона. кинетика окислительных процессов при сочетанной травме 135
6.1. Реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы 135
6.2. Кинетика окислительных процессов, обмен гликозоаминогликоуро- нанов, уроновых кислот, активность ферментов крови 142
6.3. Эритроцитарный и тромбоцитарный профиль 150
6.4. Расстройства системы гемостаза 153
ГЛАВА 7. Цитогететическии гомеостаз и иммунологическая реактивность при сочетанной травме 159
7.1. Уровень и спектр хромосомных мутаций лимфоцитов 159
7.2. Иммунологические нарушения 164
ГЛАВА 8. Тактика интенсивной терапии при сочетанной травме и оценка её эффективности 169
8.1. Основы организации интенсивной терапии при сочетанной травме на догоспитальном этапе 169
8.2. Основы интенсивной терапии респираторной недостаточности 173
8.3. Хирургическая тактика при абдоминальной травме 176
8.4. Коррекция иммунологических расстройств 186
8.5. Влияние ранней нутритивной поддержки на цитогенетический гомеостаз и функцию щитовидной железы 197
8.6. Коррекция расстройств системы гемостаза 203
Заключение 212
Выводы 235
Практические рекомендации 238
Список литературы 240
- Оценка тяжести травмы и прогнозирование исходов
- Эпидемиологическая характеристика клинических наблюдений
- Прогностическое значение интегральных систем оценки тяжести состояния
- Кинетика окислительных процессов, обмен гликозоаминогликоуро- нанов, уроновых кислот, активность ферментов крови
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения тяжелых механических повреждений в последние десятилетия во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию (Е.К. Гуманенко, 2004; СП. Миронов и соавт., 2006; М.И. Давыдов, 2007; E.J. Mac Kenzie et al, 2007). Травматизм называют эпидемией века. Чаще стали развиваться множественные и сочетанные повреждения, сопровождающиеся развитием шока (С.Ф. Багненко и соавт., 2004). Тяжелая механическая травма является одной из трёх основных причин смертности, причем у населения до 40 лет эта причина выходит на первое место. По данным ВОЗ ежегодно в мире от травм погибает до 2 млн. человек. Поистине огромное число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях соизмеримо лишь с потерями, наблюдающимися в военных конфликтах. Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (по рекомендациям ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых.
Возрастающее число тяжелых травм у одного человека сопровождается увеличением глубины функциональных нарушений, вплоть до возникновения критических расстройств кровообращения и дыхания (Г.Н. Цыбуляк, 1995; И.А. Ерюхин, 1997; Л.Е. Цыпин, 1999). Большинство пострадавших погибает на месте происшествия или сразу после поступления в стационар. Запоздалое устранение нарушений функций жизненно важных органов и систем в решающей степени определяет исход тяжелой травмы (СВ. Гаврилин, 2005; А.В. Скороглядов, 2005). Формирование новой системы организации скорой помощи с акцентом на экстренное устранение витальных расстройств позволило в несколько раз снизить летальность, о чем свидетельствует опыт организации скорой помощи в некоторых развитых
странах (А.С. Ермолов, В.А. Соколов, 2002, 2006; A. Lavoie, 2003; A.L. Hendrich, 2004; Е.А. Евдокимов, 2007).
Несмотря на многочисленные публикации, посвященные вопросам оказания помощи больным с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе и сразу после поступления в стационар, отдельные аспекты остаются недостаточно раскрытыми и требуют детальной проработки.
До настоящего времени новое понимание патофизиологических механизмов развития полиорганной дисфункции, гнойно - септических осложнений при сочетанной травме не получили широкого сопоставления с реальной клинической практикой (R.C. Bone, 1992; Г.А. Рябов, 2001; А.А. Еременко, 2004; И.В. Хайкин, 2007). Недостаточно освещены в литературе многие вопросы, связанные с изучением факторов риска летального исхода, возможностей применения малоинвазивных хирургических технологий, особенностей формирования полиорганной дисфункции (В.М. Тимербулатов, 2004; М.М. Абакумов, 2007; М.Д. Дибиров, 2007).
Одним из наименее изученных аспектов реакции организма на тяжелую травму является роль цитогенетических изменений в реализации синдромов органных дисфункций (Н.П. Бочков, 2002; В.Н. Семенов, 2004)
В подавляющем большинстве работ указывается лишь на характер, тяжесть и локализацию повреждения у пострадавших. Между тем очевидно, что тяжесть травмы определяется и реакцией организма на неё. Недостаточная оценка этого принципиального положения не только делает результаты исследований несопоставимыми, но и вносит в них значительную долю субъективизма. В связи с этим, использование в исследованиях принятых в мировой медицинской практике современных интегральных модельных систем оценки тяжести состояния при тяжелой травме является приоритетным (A.M. Светухин, 2002; Б.Р. Гельфанд, 2004; В.В. Мороз, 2004).
Кроме того, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует общепринятая программа лечебной тактики при сочетаннои травме в зависимости от тяжести состояния, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции. Недостаточно разработаны подходы к количественной оценке прогноза, тяжести состояния, необходимые для выбора объёма интенсивной терапии, клинического мониторинга оценки эффективности лечения.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении сочетанных повреждений в последнее десятилетие отмечается увеличение числа осложнений в отдаленные периоды после травмы, причем значительно чаще стали развиваться множественные и тяжелые осложнения (С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгин, 2004; Г.П. Котельников, 2006). В связи с этим исследования обменных процессов, цитогенетического и иммунологического статуса, гемостаза на этапах посттравматического периода являются важными в понимании патофизиологического подхода предупреждения и лечения осложнений.
Вышеизложенное, свидетельствует об актуальности для практического здравоохранения научной разработки стратегии интенсивной терапии, хирургической тактики, вопросов прогнозирования исходов при сочетанных повреждениях.
Цель работы. Разработать пути повышения эффективности лечения пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой на основании изучения эпидемиологии, особенностей обеспечения догоспитальной помощи, клинических проявлений, цитогенетических, иммунологических, метаболических изменений, оптимизации методов прогнозирования исходов, интенсивной терапии и хирургической тактики.
Задачи исследования.
1. По материалам крупной многопрофильной больницы выявить основные причины тяжелой сочетаннои травмы в мегаполисе, изучить
особенности обеспечения догоспитальной помощи (профиль бригад скорой медицинской помощи, догоспитальное время), а так же закономерности поступления пострадавших по временам года, дням недели, по часам в течение суток.
Определить наиболее значимые факторы риска летального исхода при тяжелой сочетаннои травме.
Изучить информационную ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LODS, MPM II, TRIOS в прогнозировании исходов.
Определить взаимосвязь структуры, характера течения полиорганной дисфункции с исходами сочетаннои травмы.
5. Провести оценку реакций гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы, щитовидной железы, их взаимосвязь с тяжестью
состояния и исходом травмы.
Оценить состояние цитогенетического гомеостаза и определить её роль в течении сочетаннои травмы.
На основании проведенных исследований разработать приоритетные направления интенсивной терапии, хирургической тактики при сочетаннои травме и оценить их клиническую эффективность.
Научная новизна.
1. Впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка тяжести состояния пострадавших с сочетаннои травмой с использованием современных интегральных прогностических систем и определением их пригодности в прогнозировании исходов на ранних и поздних этапах посттравматического периода. Показано, что при количественной оценке прогноза в поздних этапах посттравматического периода наиболее целесообразными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score
2. Доказано влияние структуры, характера течения синдрома
полиорганной дисфункции на исход тяжелой механической травмы.
3. На различных этапах посттравматического периода проведен анализ
показателей функции щитовидной железы и показано, что ранняя
нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями
обеспечивает более раннюю нормализацию иерархических связей
гормональной регуляции метаболизма.
4. Впервые исследован цитогенетический гомеостаз на этапах
посттравматического периода и определены подходы к его коррекции.
Показана неоднородность цитогенетических реакций при сочетанной травме
среди пострадавших различного пола, возраста, что определяет исход
тяжелой травмы.
Практическая значимость работы.
1. Конкретизированы временные интервалы (времена года, месяцы, дни
недели, время суток), когда количество госпитализаций пострадавших с
сочетанной травмой возрастает.
2. Показано, что обеспечение догоспитальной помощи
реанимационными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя
респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических
технологий при подозрении на повреждения органов брюшной полости
позволяют достоверно значимо снизить летальность.
Определены факторы риска, структура, особенности формирования синдромов органной дисфункции при сочетанной травме, что в каждом конкретном случае позволяет рационализировать лечебную тактику с учетом превентивной терапии возможных осложнений.
Выявлена прогностическая ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LODS, MPM II0-24-48-72, TRIOS при сочетанной травме. Показано, что наилучшими прогностическими способностями при оценке вероятности летального исхода обладают системы
ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II, при оценке прогноза в поздних этапах после травмы (свыше 14 суток) системы SAPS II (expanded), SAPS II и 24-hour ICU Trauma Score.
5. Показана необходимость ранней нутритивной поддержки
сбалансированными энтеральными смесями при сочетанных повреждениях,
что обеспечивает сравнительно более раннюю нормализацию
взаимоотношений ТЗ/Т4 гомонов щитовидной железы, участвующих в
регуляции метаболизма, а так же обеспечивает нормализацию цитогенетиче-
ского гомеостаза.
6. Изучено влияние отечественного внутривенного иммуноглобулина
"Иммуновенин" на иммунологические показатели и течение посттравматиче
ского периода. Показано, что применение внутривенного иммуноглобулина
позволяет добиться значительного улучшения иммунологических
показателей, снижения летальности при развившемся тяжелом сепсисе.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Прослеживается закономерность поступления пострадавших в
мегаполисе с тяжелой механической травмой посезонно, по месяцам года, по
дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу
бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, а так
же проводить упреждающие профилактические мероприятия.
Приоритетными направлениями в интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений являются оказание догоспитальной помощи специализированными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических технологий.
Клинические исходы тяжелой сочетанной травмы определяются не только числом органов вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и её структурой и характером течения. Среди синдромов ПОД наибольший относительный вклад в развитие летального исхода вносят дисфункции ЦНС,
сердечно-сосудистой системы, гемостаза. К концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.
4. Интегральные прогностические модельные системы при сочетанной
травме обладают различной прогностической способностью. Наиболее
информативными прогностическими моделями являются системы ASCOT,
24-hour ICU Trauma Score, SAPS П. При оценке прогноза в поздних этапах
наиболее информативными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II,
APACHE II Adjusted, MPM II0, 24-hour ICU Trauma Score.
5. Ранняя адекватная нутритивная поддержка способствует
нормализации цитогенетического гомеостаза, а так же иерархических связей
гормональной регуляции метаболизма.
6. Неоднородность цитогенетических реакций у пострадавших
различного пола и возраста определяют исходы тяжелой механической
травмы.
Реализация результатов работы. Тема диссертации входит в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения и выводы работы используются в повседневной работе Станции скорой медицинской помощи г. Уфы, отделений анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы № 21, в лекционном и учебном материалах кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, ряде больниц Республики Башкортостан.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-м Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), второй республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия" (Ташкент, 2002), Международной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по
проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи (Москва, 2002), II Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003), Конгрессе анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2003), VII Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2003), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы современной генетики" (Москва, 2003), Всероссийской научно-методической конференции: "Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: Мировой опыт и состояние проблемы в регионах России" (Геленджик, 2004), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии" (Уфа, 2004), Международном форуме "Неотложная медицина в мегаполисе" (Москва, 2004), Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик, 2005), II съезде анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2005), II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик 2006, 2007), III съезде анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2008).
Публикации по теме работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 63 работы в виде научных статей и тезисов докладов, в том
числе 11 в ведущих рецензируемых научных журналах, получен патент на изобретение.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные исследования и их обсуждение), заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы из 285 источников (140 отечественных и 145 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 128 таблицами и 22 рисунками.
Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в выполнении работы Галееву Ф.С., д.м.н., профессору, заведующему кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО БГМУ, Хуснутдиновой Э.К.- д.б.н., профессору, зав. отделом генетики человека Института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук; Герчикову А.Я. - д.х.н., профессору, декану химического факультета Башкирского государственного университета; Бердиной Л.М. - к.м.н., ст.н.с. отдела генетики человека Уфимского научного центра РАН, Гайсиной Д.А. -к.б.н., н.с. отдела генетики человека Уфимского научного центра РАН, Пахо-мову Д.В., к.м.н., ст.н.с. ЦНИЛ БГМУ, Аминевой Э.Т. — врачу лаборанту городской клинической больницы № 21, Уразбахтиной З.А. - заведующей отделением анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы №21.
Оценка тяжести травмы и прогнозирование исходов
Многообразие повреждений, разная степень их тяжести не позволяют проводить сравнительную оценку методов лечения, анализа летальности, развития осложнений. По этой причине невозможно сравнение результатов деятельности лечебных учреждений при организации оказания квалифицированной помощи пострадавшим, проведении профилактики травм [28, 62, 181, 202, 216]. В настоящее время насчитывается более 50 классификаций и шкал для оценки тяжести травмы. Однако большая часть из них по многим причинам (громоздкость, невозможность получения необходимой информации и пр.) не нашла широкого применения. Требования, предъявляемые к созданию классификаций различны, однако все авторы единодушны в том, что оценочные таблицы, шкалы должны помочь в сортировке, оценке степени тяжести, содействии в лечении, прогнозе, а так же помочь найти "общий язык" при сравнении результатов исследований, проведении эпидемиологических исследований [110, 116, 180, 215].
В зависимости от задач выделяют 3 типа классификаций. Первый тип ставит своей целью оценку тяжести повреждений, второй позволяет оценить тяжесть состояния пострадавшего, прогноз, третий — определить степень выраженности органных дисфункций.
При оценке тяжести повреждений наиболее широко применяемыми являются сокращенная шкала тяжести повреждений AIS (Abbreviated Injury Scale), шкала тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score). Шкала AIS была разработана в 1969 году в США специальным Комитетом по составлению шкалы тяжести травм и использовалась для оценки состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. С того времени она многократно изменялась, и в 1990 году опубликована её наиболее широко применяемая версия AIS-90 [147, 244]. Шкала основана на оценке состояния тяжести шести анатомических областей: голова/шея, лицо, грудная клетка, брюшная полость/таз, конечности, кожа/мягкие ткани. Тяжесть повреждений (угроза жизни) оценивается по шкале от 1 до 5 баллов, повреждения с показателем 6 по определению являются несовместимыми с жизнью.
Шкала тяжести повреждений ISS разработана в 1974 году Baker et al. [146]. Их целью было добиться корреляции показателей сокращенной шкалы AIS с такими показателями, как летальность и длительность госпитализации. Для получения окончательной оценки повреждения суммируются величины показателей трёх наиболее серьёзно поврежденных областей, возведенных в квадрат. Повреждение, имеющее показатель 6 по шкале AIS, автоматически получает максимальную оценку 75 баллов по шкале ISS.
Так как в нашей стране национальная система оценки тяжести травмы не разработана, большинство ведущих отечественных исследователей рекомендуют использовать шкалу ISS [90, 116, 120, 131]. На сегодняшний день шкала оценки тяжести повреждений по ISS считается "золотым стандартом" и коррелирует с летальностью [245, 255, 256].
Однако при оценке тяжести травмы по шкале ISS можно учесть лишь парные повреждения. Счёт баллов осуществляется таким образом, что в рамках одной локализации (грудь, живот, опорно -двигательная система и т.д.) берётся во внимание только одно самое тяжелое повреждение, тогда как опыт показывает, что в рамках одной локализации могут встречаться несколько близких по тяжести повреждений, не учитывать которые нельзя. В 1997 году Osier Т., Baker S. et al. [245] ввели модифицированную шкалу (new ISS или NISS), основанную на суммировании показателей трёх самых серьёзных повреждений, независимо от области тела. NISS позволяет более точно, чем ISS прогнозировать развитие ПОД и летальность от травм [148].
В 1990 году В.А. Соколов и соавт. предложили клинико-анатомическую классификацию политравм, на основании которой в зависимости от ведущего повреждения были выделены 7 групп пострадавших с сочетанными повреждениями: I - сочетанная ЧМТ; II -сочетанная травма спинного мозга; III - сочетанная травма груди; IV-сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства; V-сочетанная травма опорно-двигательного аппарата; VI - сочетанная травма двух и более полостей; VII - сочетанная травма без ведущего повреждения [116]. Оценку тяжести повреждений производили по шкале AIS и ведущее повреждение соответствовало 4 и выше баллам. По мнению авторов, деление на группы разрешает традиционные споры о том, где должен лечиться больной после перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии.
Эпидемиологическая характеристика клинических наблюдений
Эффективность проводимой интенсивной терапии при сочетанной травме основывалась на восстановлении в максимально короткий срок перфузии тканей и обеспечение тем самым доставки им кислорода, энергии и пластических субстратов. Решение данной задачи достигалось комплексно, по нескольким направлениям. Первое направление состояло в нормализации гемодинамики, количественного и качественного состава крови (переливания синтетических коллоидов, кристаллоидов, компонентов крови); второе направление заключалось в адекватной и своевременной респираторной поддержке; третье - было связано с началом восстановления энергетических потребностей. И, безусловно, эффективная интенсивная терапия была возможна только при условии адекватного оперативного вмешательства.
Шоковый синдром при поступлении диагностирован у 279 (61,3%) пострадавших. Программа инфузионной терапии обычно включала использование коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:3. Объем инфузионной терапии определялся параметрами САД, ЦВД, темпом диуреза. При тяжелой механической травме, не выраженности периферических вен обязательно выполняли катетеризацию центральных вен. У 33,6% пострадавших с ISS 15 баллов, находившихся в отделении анестезиологии и реаниматологии более 3-х часов, потребовалось выполнения фармакологической поддержки сердечного выброса длительностью более 60 минут, 29% пострадавших потребовалось выполнения искусственной вентиляции лёгких длительностью более 24 часов. Для осуществления ИВЛ использовались респираторы Servoventilator a, Bird 8400, Puritan Bennet, придерживались концепции безопасной ИВЛ. Перевод на спонтанное дыхание осуществляли через режимы вспомогательной вентиляции легких.
Из средств коррекции дефицита факторов свертывания в период нахождения пострадавших в отделении анестезиологии и реаниматологии применялась свежезамороженная плазма, криопреципитат. С целью коррекции гиперкоагуляционного синдрома вводили низкомолекулярные фракции гепарина.
При комплексной интенсивной терапии гнойно-септических \ осложнений наряду с базовой рациональной антибактериальной терапией использовали отечественный внутривенный иммуноглобулин "Иммуновенин" (по 50 мл через 24 часа от трёх до пяти раз).
Раннее энтеральное питание начинали по стабилизации гемодинамики в первые 24-36 часов. Сбалансированные смеси вводили через зонд капельно со скоростью в первые сутки 25, вторые сутки 75 и в последующие сроки 100 - 150 мл в час. Если застой превышал 500 мл в сутки, питающий зонд проводили под эзофагогастродуоденоскопическим контролем за связку Трейтца.
С целью блокирования медиаторов септического каскада пострадавшим вводился пентоксифиллин. Наличие дисфункции ЦНС являлось показанием к использованию церебропротекторных препаратов.
Среди пациентов преобладали мужчины - 61% (х2=44,0; df=l; р<0,001 в сравнение с женщинами). Каждый третий пострадавший поступил в состоянии алкогольного опьянения (таблица 3.1). Среди мужчин их доля была достоверно выше в сравнение с женщинами (х2—7,02; df=1; р=0,009).
Если летальность в целом составляла 36,5%, то среди госпитализированных в состоянии алкогольного опьянения она составила 35,6%, трезвых - 37,4%, то есть не различалась (р>0,05).
Распределение пострадавших по возрасту представлено в таблице 3.2. Преобладали люди молодого и среднего возраста. Доля пострадавших в возрасте до 65 лет составила 83,2% (х2=355,4; df=1; р<0,001).
Основными причинами сочетанных повреждений явились ДТП и кататравма (рисунок 2). Среди пострадавших в ДТП в значительной степени доминировали пешеходы - 81,5% (х2=213,3; df=l; р=0,0005 в сравнение с водителями и пассажирами ) (рисунок 3). Нами исследована хронология госпитализаций пострадавших с сочетанными повреждениями по временам года, месяцам, дням недели, по часам в течение суток (таблица 3.3). Частота госпитализаций по временам года для всей когорты достоверно различалась (х2==9,69; df=3; р=0,021): наибольшее количество поступлений отмечалось осенью, наименьшее весной (Х2=7,84; df=l; р=0,005 в сравнение с весной).
Прогностическое значение интегральных систем оценки тяжести состояния
Безусловно, знание возможной вероятности летального исхода у каждого конкретного больного позволяет определить стратегию его лечения.
Нами проведена сравнительная оценка информационной ценности систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, принятых при тяжелой травме в предсказании вероятности летального исхода у каждого конкретного пострадавшего. Прогнозируемая летальность при использовании данных методик достоверно не отличались от фактической (р 0,05) (таблица 5.4). Наибольше соответствие прогнозируемой и фактической летальности отмечалось при оценке прогноза с использованием системы 24-hour ICU Trauma Score.
С помощью логистического регрессионного анализа для каждой из исследуемых прогностических систем были составлены частотные таблицы с определением в группе фактически умерших тех, кто умер согласно прогноза (прогностически умершие или истинно положительные - ИП) и выжил по прогнозу (прогностически выжившие или ложноположительные - ЛП), в группе фактически выживших - прогностически выживших (истинно отрицательные - ИО) и прогностически умерших (ложноотрицательные -ЛО). Исходя из полученных величин, были расчитаны чувствительность, специфичность, безошибочность, а так же положительная и отрицательная прогностическая ценности модельных прогностических систем (таблица 5.6). Из представленной таблицы мы видим, что сравнительно более высокой чувствительностью (однако статистически не значимой) обладает система 24-hour ICU Trauma Score.
Для корректной оценки эффективности прогноза по той или иной системе необходимо проведение калибровки с определением критерия согласия фактических и прогнозируемых величин. Нами проведен бинарный логистический регрессионный анализ с определением критерия согласия Hosmer-Lemeshow, который для системы ASCOT показал полное совпадение прогнозируемых исходов с фактическими (с2=9,71; р=0,29) (таблица 5.7).
Прогностическая система 24-hour ICU Trauma Score так же показала хорошую калибровку с реальными величинами исходов (с2=3,77; р=0,44) (таблица 5.9).
Из представленных данных мы можем заключить, что из прогностических систем, принятых при оценке тяжести и оценке прогноза у пострадавших с сочетанной травмой системы ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score пригодны для количественной оценки вероятности летального исхода.
Наряду с вышеперечисленными системами, которые специфичны для травматологических больных, нами проведена оценка прогноза с использованием стандартных систем APACHE II, SAPS II, LODS, МРМ II, TRIOS, которые более универсальны и применяются при оценке прогноза у различного профиля реанимационных больных. Все используемые системы обладали удовлетворительной и хорошей дискриминационной способностью (таблица 5.10).
Прогнозируемая летальность при использовании методик APACHE II, SAPS II, МРМ По, LODS достоверно не отличалась от фактической, причем наилучшее СОС отмечалось у SAPS II (таблица 5.11). При использовании расширенных методик APACHE II Adjusted, SAPS II (expanded), динамических систем МРМ Н24, МРМ П48, МРМ ll72, TRIOS прогнозируемая летальность была достоверно ниже фактической (р 0,05).
Наибольшей чувствительностью (60,8%) обладала методика SAPS II: (р 0,05 в сравнение с APACHE II, LODS, MPM II24, MPM II48, MPM II72). Нами проведен также калибровочный анализ согласия истинных показателей выживаемости и летального исхода с прогнозируемыми. При оценке прогноза по системе АРАСІіЕ II не выявлено согласия с истинными показателями (таблица 5.13). Как видно из данной таблицы система при среднетяжелой сочетанной травме завышала, а при тяжелой имела тенденцию к занижению истинных показателей летальности.
При оценке прогноза летального исхода по системе SAPS II нами выявлено полное согласие прогнозируемых цифр выживаемости и летального исхода с фактическими показателями (р 0,05) (таблица 5.14).
Степень согласия прогнозируемой летальности с истинными цифрами летального исхода по системе МРМ П0 представлена в таблице 5.15. Из представленного видим, что в целом система достоверно различалась с фактическими цифрами летальности, однако позволяла более или Таким образом, проведенные нами исследования показали пригодность систем ASCOT, SAPS II и МРМ П72 при оценке прогноза летального исхода у каждого конкретного пострадавшего с сочетанной травмой.
Задача данного раздела заключалась в изучении информационной ценности модельных систем в прогнозировании летального исхода в поздних этапах посттравматического периода. В исследование включены 259 пострадавших старше 18 лет. Оценка прогноза проводилась в первые сутки. Критерием исключения были пострадавшие, умершие в первые 14 суток после травмы. В изучаемой когорте умерло 20 (7,72%) пациентов.
Нами исследована информационная ценность специальных травматологических систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score в прогнозировании вероятности летального исхода. Предложенные системы обладают удовлетворительной дискриминационной способностью (таблица 5.21).
Кинетика окислительных процессов, обмен гликозоаминогликоуро- нанов, уроновых кислот, активность ферментов крови
Содержание гликозаминогликоуронанов (ГАГ) и уроновых кислот (свободных и в составе гликозаминоуронанов) при сочетанной травме на различных этапах после травмы представлены в таблице 6.8. Глюкозаминогликоуронаны и уроновые кислоты в 1-е сутки снижались соответственно на 19,1% (F=5,79; р=0,019), и 12,8% (F=4,77; р=0,032), к 3-им суткам приходили в норму.
При исследовании содержания ГАГ-ов и уроновых кислот в группе выживших и умерших в 1-е сутки выявлены существенные различия: у больных, умерших в 1-е сутки содержание ГАГ и уроновых кислот было достоверно ниже в сравнение с содержанием в группе выживших (р 0,05) (таблица 6.9).
У 7 пациентов умерших в поздние сроки от гнойно-септических осложнений содержание ГАГ не изменялось - 40,3±2,11 мкмоль/л (F=l,64; р=0,21), уроновых кислот оставалось сниженным - 21,2+1,68 мкмоль/л (F=4,55; р=0,04 в сравнение с здоровыми).
Таким образом, при тяжелой травме на ранних этапах отмечаются грубые расстройства обмена гликозаминогликоуронанов и уроновых кислот. В последующем на 3-7-е сутки при благоприятном течении показатели приходят в норму.
Скорость поглощения кислорода в мембранах эритроцитов в 1-е сутки возрастала на 249% (F=13,7; р 0,001), что сопровождалось повышением в сыворотке малонового диальдегида на 75% (F=19,5; р 0,001) (таблица 6.10). К третьим и седьмым суткам скорость поглощения кислорода оставалась повышенной соответственно на 258 и 57% (р 0,05), содержание МДА так же
было повышено соответственно на 93 и 34% (р 0,05) от нормы. То есть в целом исследуемые показатели в динамике при благоприятном течении посттравматического периода имели тенденцию к нормализации.
При сравнении содержания малонового диальдегида в сыворотке крови и кинетики окислительных процессов в мембранах эритроцитов среди выживших и умерших больных в первые сутки наблюдались существенные различия: исследуемые показатели в группе умерших были достоверно значимо выше (р 0,05) (таблица 6.11).
У больных умерших в поздние сроки от гнойно-септических осложнений содержание МДА оставалось увеличенным до 1,9±0,27 мкмоль/мл (n=7; F=18,6; р 0,001), скорость поглощения кислорода в мембранах эритроцитов была повышена до 2,82±0,34 х10 6 моль/л-с (F=l 17,5; р=0,001) в сравнение с здоровыми.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что при тяжелой механической травме наблюдается выраженная активация свободнорадикального окисления липидов, о чем свидетельствует значительное увеличение скорости поглощения кислорода в мембранах эритроцитов и повышение концентрации МДА в сыворотке крови. Причем наиболее грубые расстройства выявлены у больных с неблагоприятным исходом.
Изменения основных биохимических параметров при сочетанной травме представлены в таблице 6.12. В 1-е сутки наблюдалось достоверное снижение общего белка (F=21,7; р 0,001). Гипопротеинемия коррегирована лишь к концу второй недели. Содержание креатинина, мочевины достоверно возрастало (р 0,05) и нормализовалось к концу первой недели.
У пострадавших отмечались существенные нарушения метаболизма жиров. Содержание холестерина в первые сутки снизилось на 32% (F=4,03; р=0,049) от нормы, к 3-м суткам на 42% (F=5,61; р=0,022), в дальнейшем имело тенденцию к повышению и нормализовалось лишь через 2 недели. Концентрация триглицеридов в первые сутки была снижена на 19,4%) (F=4,39; р=0,040), на третьи 29% (F=14,l; р 0,01) и через 1 неделю приходило в норму. Наиболее грубые расстройства биохимических показателей в первые сутки отмечались в группе умерших. Значительные изменения претерпевали креатинин, мочевина, холестерин. Содержание креатинина и мочевины группе умерших были выше соответственно на 90,1% (F=23,5; р 0,001) и 30% (F=10,5; р=0,002), холестерина ниже на 38,7% (F=4,44; р=0,041) в сравнение с выжившими (таблица 6.13).
При сочетанной травме многократно возрастала активность ферментов в сыворотке крови (таблица 6.14). Активность КФК при поступлении повышалась в 3-4 раза, а через 4-6 часов до 20-25 раз (F=46,8; р 0,001) поступлении повышалась в 3-4 раза по сравнению с здоровым контролем. В последующие сроки активность КФК оставалась повышенной (р 0,05) и нормализовалась лишь на 30-е сутки. Активность ЛДГ в 1-е сутки возрастала в 4,4 раза (F=5,44; р=0,023), на 3-й сутки в 3 раза (F=4,69; р 0,035), и на протяжении 30 суток оставалась повышенной. Активность АсАТ при поступлении возрастала в 10,9 раз (F=26,0; р 0,001), АлАТ в 4,8 раз (F=14,0;
р 0,001) и в последующие сроки исследования оставалась повышенной (р 0,05), хотя отмечалась тенденция к снижению.
Щелочная фосфатаза в 1-е сутки возрастала на 51,6% (F=5,32; р=0,025), в последующем оставалась достоверно повышенной, но наблюдалась тендеция к снижению. Амилаза крови в первые сутки возросла на 715% (F=38,4; р 0,001), в последующие сроки так же оставалась достоверно повышенной, однако отмечалась тенденция к снижению.
При исследовании активности ферментов в группе умерших в первые сутки и выживших наибольшие изменения в группе умерших претерпевали АлАТ, АсАТ, КФК (таблица 6.15).
Значительные нарушения претерпевал обмен микроэлементов (таблица 6.16). В первые сутки содержание железа снижалось в 3 раза (F=25,4; р 0,001), к 3-м суткам снизилось до 6,7 -раз (F=19,2; р 0,001). В последующие этапы имело тенденцию к повышению, однако к концу месяца так и не нормализовалось (р 0,05). Содержание фосфора в первые сутки снижалось на 33% (F=4,25; р=0,044), третьи - 44,3% (F=6,15; р=0,017), седьмые - 32,5% (F=4,43; р=0,041) и нормализовалось через 2 недели.
![Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204744.png "Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Ковалев Вячеслав Васильевич")
