Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время по данным ВОЗ травма в России занимает второе место после сердечнососудистых заболеваний среди причин смерти людей трудоспособного возраста, способствуя депопуляции населения. Совершенствование интенсивной терапии политравмы - одна из актуальных задач реаниматологии и травматологии, направленных на значительное улучшение исходов лечения и возвращения таким пациентам жизни и её качества (Ключевский В.В., Гураль К.А., Недашковский Э.В., 2009; Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Пасько В.Г., 2008; Ермолов А. С., Абакумов M.M., Соколов В.А., 2006; Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004).
На современном этапе медицинской науки наблюдается весьма значительный прогресс в понятии сущности политравмы как критического состояния, значении в нем нарушений систем жизнеобеспечения организма и раннего формирования системной воспалительной реакции (SIRS) - основы полиорганной недостаточности (Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Пасько В.Г., 2008; Asensio J.A., Trunkey D.D.,2008). Установлена патогенетическая роль в этих процессах острой артериальной гипотензии, доказана её прогностическая значимость (даже единичного эпизода) в исходе лечения пациентов на любом этапе политравмы и интенсивной терапии (Брюсов П.Г., 1997; Seamon M.J. et al., 2010; Lalezarzadeh F et al., 2009; Blow O et al., 1999). Особого внимания заслуживает изучение гипотензии, возникшей у пациентов после операции, остановки кровотечения и восстановления гемодинамики – посттравматической гипотензии, которая сопровождается значительным повышением их летальности (Asensio J.A., Trunkey D.D., 2008; Zenati M.S., 2002), но, к сожалению, недостаточно изучена и мало известна в практической реаниматологии в отношение прогностической значимости и тактики её коррекции. В то же время не вызывает сомнений важность своевременной и адекватной коррекции гипотензии при травме: ранняя инфузионная терапия – независимый фактор снижения летальности на 40%. Напротив, раннее применение при этом вазопрессоров – независимый фактор повышения риска летальности на 80% (Sperry J.L. et al., 2008).
Эффективность инфузионной терапии может оцениваться с позиций её целенаправленности - достижения целевых значений гемодинамики (ЦВД, АД), диуреза, баланса кислорода по показателям центральной венозной сатурации (SсvO2), а также тканевой перфузии по уровню лактата крови. Данная тактика целенаправленной терапии, сформировавшаяся в лечении сепсиса, в настоящее время рекомендуется при интенсивной терапии политравмы и шока любой этиологии (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2010; Wright C. et al., 2009; Rivers E.P. et al., 2001). Отдельного изучения с позиций целенаправленности заслуживает тактика нормализации гиперлактатемии и сохраняющейся гипоперфузии («оккультная», скрытая гипоперфузия) при инфузионной терапии политравмы (Martin J.T. et al., 2010; Thom O. et al., 2010; Blow О. et al., 1999).
В литературе отсутствуют рекомендации по коррекции посттравматической гипотензии, которая не связана с кровотечением, нарушениями дыхания и т. п. Она отличается от гипотензии на ранних этапах политравмы, поскольку возникает после введения достаточно больших объемов инфузионных изотонических растворов в периоперационном периоде и обычно совпадает по времени с формированием системной воспалительной реакции. Это может обусловливать повышенную проницаемость капилляров, гиповолемию с увеличением интерстициального объема жидкости и объяснять малую эффективность проводимой терапии. Дальнейшее нарастание гипергидратации с ишемией внутренних органов негативно влияет на функцию почек, ведет к развитию полиорганной недостаточности и ухудшает выживаемость больных (Boldt J. 2010; Elsen M.J. et al., 2010; Moore-Olufemi S. et al., 2005; Vollmar B. et al., 2004).
В качестве альтернативы большеобъемной терапии изотоническими растворами привлекает внимание применение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом для малообъемного восстановления гемодинамики, («small volume hypertonic resuscitation»). Запускаемые натрием и осмотическим стимулом естественные шоклимитирующие механизмы направлены на достаточно быструю нормализацию гемодинамики, торможение развития системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (Strandvik G.F. 2009; Banks C.J. et al., 2008; Rizoli S.B. et al., 2006; Rocha-e-Silva М. et al., 2005). Метод малообъемного восстановления гемодинамики показал свою эффективность при тяжелых травмах, сопровождающихся шоком с массивной кровопотерей и рекомендован к применению при политравме современными иностранными руководствами (Asensio J.A., Trunkey D.D.,2008; Wilson W.C. et al., 2006). Все более широкое распространение он получает и в отечественной медицине критических состояний (Малышев В.Д., Свиридов С.В. 2009; Петриков С.С. и др., 2009; Полушин Ю.С. и др., 2009; Пасько В.Г., 2008; Бутров А.В., Глущенко С.В., 2007; Шестопалов А.Е., Жбанников П.С. 2002; Забусов А.В. и др., 2001).
Однако в литературе клиническое изучение возможностей малообъемного восстановления гемодинамики с позиций целенаправленной терапии представлено лишь единичными работами (Проценко Д.Н., Евдокимов Е.А., Гельфанд Б.Р., 2009; Жбанников П.С., Ганерт А.Н. и др., 2008). Такая же ситуация и в отношение влияния этого метода на скрытую (оккультную) гипоперфузию.
Быстрая инфузия раствора хлорида натрия (4 мл/кг массы 7,2-7,5% раствора) представляет для больного острую солевую нагрузку, которая вызывает гипернатриемию/хлоремию и гиперосмолярность. Способность организма перенести такую нагрузку определяется сохранностью ионорегулирующей функции почек по восстановлению гидро-ионного гомеостаза, от чего и будет зависеть конечный результат применения малообъемной ресусцитации (Lausevic Z. et al., 2008; Gando S. et al., 2007). Можно предполагать, что при политравме, сопровождающейся кровопотерей, шоком, повторными эпизодами гипотензии и олигурией поддержание гидробаланса, сохранность ионорегулирующей функции и адекватность реакции почек на инфузию ГР далеко не всегда возможны. Поэтому функциональное состояние почек и их реакция на ГР при коррекции посттравматической гипотензии требуют изучения.
Все вышеизложенное объясняет актуальность проблемы по изучению применения гипертонического раствора хлорида в оптимизации интенсивной терапии больных с политравмой.
Цель исследования
Изучить и оценить эффективность гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом с позиций целенаправленной терапии в коррекции посттравматической артериальной гипотензии и функционального состояния почек у пациентов с политравмой.
Задачи
1. Изучить исходное состояние гемодинамики и функции почек у пострадавших с политравмой при развитии у них посттравматической гипотензии, возникшей после оперативных вмешательств и остановки кровотечения.
2. В контрольной группе пациентов изучить особенности коррекции посттравматической гипотензии изоосмолярными коллоидными и кристаллоидными растворами с позиций целенаправленной терапии и реакцию почек при этом.
3. В основной группе больных изучить особенности коррекции посттравматической гипотензии с включением в неё на стартовом этапе гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом с позиций целенаправленной терапии.
4. Изучить реакцию почек на острую солевую нагрузку в связи с включением ГР в инфузионную терапию пациентам основной группы.
5. Сравнить результаты восстановления гемодинамики и функционального состояния почек у пациентов исследуемых групп по достижению целевых значений гемодинамики, продолжительности гипоперфузии, ионовыделительной функции почек, гидробаланса и потребности в применении симпатомиметиков.
6. Дать оценку эффективности и целесообразности включения ГР в коррекцию посттравматической гипотензии у больных с тяжелой политравмой.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
1. Посттравматическая гипотензия у больных с тяжелой политравмой, возникшая после операции и остановки кровотечения, несмотря на интенсивную терапию, часто сопровождается системной воспалительной реакцией, снижением центральной венозной сатурации кислорода, гиперлактатемией, дисфункцией почек и требует обязательной коррекции.
2. Коррекция посттравматической гипотензии инфузионными изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов с позиций целенаправленной терапии связана с медленным восстановлением сатурации, перфузии тканей, нарастающей гипергидратацией.
3. Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап инфузионной терапии позволяет ускорить и интенсифицировать восстановление кислородного баланса и значительно сократить продолжительность гипоперфузии у больных с политравмой на фоне меньшего объема инфузируемых растворов и увеличенного диуреза.
Научная новизна
Изучена в клинике коррекция посттравматической гипотензии с позиций целенаправленной терапии при сравнении эффективности изоосмолярных и гиперосмолярных растворов кристаллоидов и коллоидов. Впервые научно обосновано применение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом на стартовом этапе коррекции посттравматической гипотензии. Установлено преимущество такого подхода в достижении целевых значений восстановления гемодинамики и значительном сокращении периода гипоперфузии. Впервые показана возможность возникновения недостаточности осморегулирующей и ионовыделительной функции почек при острой солевой нагрузке, необходимость её диагностики и коррекции.
Практическая значимость
Предложены рекомендации по диагностике и оценке тяжести посттравматической гипотензии, доступные в повседневной клинической практике (ЦВД, АД, центральная венозная сатурация кислорода, уровень лактатемии, диурез). Предложена тактика коррекции посттравматической гипотензии с применением гипертонического раствора хлорида натрия и коллоида с позиций целенаправленной терапии. Даны рекомендации по мониторингу её проведения, включая мониторинг уровня лактата крови и продолжительности скрытой (оккультной) гипоперфузии, а также по мониторингу реакции почек на инфузию ГР, гипернатриемии/хлоремии и при необходимости их коррекции нормофундином Г-5. Предложенные рекомендации позволят практическим врачам придать должное значение посттравматической гипотензии, скрытой (оккультной) гипоперфузии и их коррекции в оптимизации интенсивной терапии политравмы.
Результаты исследования внедрены в практику отделения анестезиологии–реанимации клинической больницы СМП им. Н.В.Соловьева г. Ярославля, отделения реанимации и интенсивной терапии Ярославской областной клинической больницы, отделения анестезиологии-реанимации больницы СМП г. Владимира и отделения анестезиологии-реанимации больницы №1 г. Рыбинска Ярославской области.
Материалы диссертации доложены на конференциях, съезде и конгрессе: Третья Межобластная научно-практическая конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Ярославль, 2007). Межрегиональная конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Владимир, 2008). IV съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2009). Межрегиональная научно-практическая конференция "Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях" (Тверь, 2009). Научно-практическая конференция молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2009). І Украино-Российский Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Судак, 2010). Научно-практическая конференция молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 2 в материалах международных конференций, 2 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы включает 272 источника (65 отечественных и 207 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунками, выписками из двух историй болезни.
