Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия в изучении механизмов развития и прогрессирования нефритов большое внимание уделяется выявлению изменений внутрипочечной гемодинамики (Кутырина И.М., Рогов В.А., Шестакова М.В. и др., 1992; Тареева И.Е., 1996; Neuringer J.R., Brenner В.М., 1993), выражающихся в увеличении почечного кровотока (гиперперфузия), возрастании внутриклубочкового гидростатического давления (гипертензия) и, следовательно, увеличении скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрация). На ранних стадиях заболевания эти механизмы носят адаптационный характер, однако при прогрессировании приводят к повреждению мефрона и развитию хронической болезни почек (Тареева И.Е., Кутырина И.М., Неверов Н.И., 2000). Несмотря на значительный интерес, проявляемый к данной проблеме, до сих пор не существует унифицированного метода диагностики состояния внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации. В качестве маркера для выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики чаще всего используется определение функционального почечного резерва - ФПР (Bosch J.Р., Saccaggi A., Lauer A. et al., 1983). Для этого обычно используют пробы с применением нагрузки мясным белком (Рогов В.А., Кутырина И.М., Тареева И.Е. и др., 1992; Bosch IP., Lew S., Glabman S., et al., 1986), что технически достаточно сложно для пациента. Кроме того, эти методики не всегда могут быть стандартизованы. Поэтому актуальным является изучение возможностей применения для определения ФПР других стимулов, в частности, лекарственного препарата допамина.
Наиболее изучены гемодинамические нарушения при хронических гломерулонефритах (ХГН), в частности, выявлено, что при нефротическом варианте ХГН внутриклубочковая гипертензия определяет прогрессирование болезни и существенно влияет на выживаемость (Будайчиева А.Б., Калиев P.P., 2003). Среди вторичных нефропатий проводилось изучение гемодинамических сдвигов при сахарном диабете (Шестакова М.В., Дирочка Ю.А., Шамхалова М.Ш. и др., 1999) и артериальной гипертензии (Фомина И.Г., Брагина А.Е., Гайламакина Н.Е. и др., 2007). У больных ревматологического профиля отдельными авторами проводились исследования гемодинамических механизмов при ревматоидном артрите (Постникова Г.А., 2003), системной склеродермии (Бугрова О.В., 2000), системной красной волчанке (Тареева И.Е., Швецов М.Ю., Кутырина И.М. и др., 1998),
однако в целом исследований данной проблемы при системных заболеваниях соединительной ткани недостаточно. Волчаночный нефрит является одним из основных проявлений системной красной волчанки (СКВ) и встречается при этом заболевании с высокой частотой (клинически - до 70%, морфологически - до 100% случаев), зачастую определяя его тяжесть и прогноз (Тареева И.Е., Кутырина И.М., Неверов Н.И., 2000). В связи с этим очень важным представляется поиск и совершенствование методов, направленных на раннее выявление поражения почек у больных СКВ, оценку их степени тяжести и прогноза.
На данный момент практически отсутствуют исследования, отражающие комплексное изучение у больных нефритами парциальных функций почек с определением особенностей функционирования всех отделов нефрона в условиях функциональной нагрузки. Своевременное выявление и корректирование гемодинамических нарушений может существенно влиять на прогноз, отодвигать сроки развития почечной недостаточности и улучшать выживаемость больных. Это направление, на наш взгляд, может быть перспективным с точки зрения ранней диагностики поражения почек.
Цель исследования. Оценить особенности состояния функционального почечного резерва, парциальных функций почек и выявить их взаимосвязь при системной красной волчанке и хронических гломерулонефритах; изучить состояние функционального почечного резерва у больных системной красной волчанкой с отсутствием клинических признаков нефропатии.
Задачи исследования
-
Произвести унификацию методики определения функционального почечного резерва в пробе с использованием допамина.
-
Изучить состояние функционального почечного резерва у больных СКВ с наличием и отсутствием клинических признаков нефропатии.
-
Определить состояние канальцевого аппарата почек у больных СКВ и ХГН и его особенности в условиях функциональной нагрузки.
-
Определить взаимосвязь нарушений функционирования клубочкового и канальцевого аппарата почек у больных СКВ и ХГН.
-
Установить зависимость состояния функционального почечного резерва от клинических характеристик нефропатии.
6. Провести сравнительный анализ состояния функционального почечного резерва и канальцевых функций почек у больных СКВ и ХГН.
Научная новизна. Впервые проведен анализ взаимосвязи состояния функционального почечного резерва и тубулярных нарушений у больных системной красной волчанкой, проведено сопоставление выявленных нарушений при хронических гломерулонефритах и волчаночной нефропатии. Впервые установлена зависимость состояния внутрипочечной гемодинамики от клинических особенностей волчаночной нефропатии. Впервые изучено влияние допамин-индуцированной гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.
Практическая значимость. Унифицирована и отработана методика проведения пробы с допамином с целью определения функционального почечного резерва, произведен выбор оптимального дозирования препарата. Показано, что определение ФПР является простым и доступным методом выявления ранней доклинической стадии волчаночной нефропатии. Изучение канальцевых функций почек в условиях функциональной нагрузки способствует выявлению скрытой тубулярной дисфункции у больных системной красной волчанкой.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение методики пробы с нагрузкой допамином в дозе 1 мкг/кг/мин позволяет эффективно определять функциональный почечный резерв при хорошей переносимости исследования и минимальном риске осложнений и побочных эффектов.
-
У пациентов СКВ и ХГН имеются скрытые канальцевые нарушения, проявляющиеся в состоянии допамин-индуцированной гиперфильтрации. Выраженные тубулярные нарушения у пациентов с истощенным почечным резервом могут быть следствием влияния длительно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.
-
Функциональный почечный резерв у пациентов с волчаночной нефропатией и хроническими гломерулонефритами зависит от длительности заболевания, активности иммунного процесса и клинического варианта нефрита.
-
Выраженность гемодинамических нарушений при хронических гломерулонефритах несколько больше, чем при волчаночной нефропатии, при этом зависимость функционального почечного резерва от клинического варианта течения нефрита в этих группах аналогична.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс нефрологического отделения Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань (2008), на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава (2009), на совместном заседании кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава и кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава (2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 работы опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 отечественных и 99 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 3 рисунками.
