Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эпидемия хронических неинфекционных заболеваний, начало которых пришлось на вторую половину 20 века, в настоящее время приобрела глобальный характер. Сахарный диабет (СД), хронические болезни сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты и приводят к тяжелым осложнениям.
Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что увеличение количества больных с почечной патологией ассоциируется с ростом распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД, естественное течение которых изменилось благодаря успехам современной медицины, что, в свою очередь, привело к увеличению продолжительности жизни этой популяции больных [Мухин Н.А., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002-2004, 2008]. Значительное место среди причин повреждения почек занимают использование интервенционных методов обследования с применением рентген-контрастных средств, полипрагмазия и нерациональное использование лекарственных препаратов в современной медицине.
Хроническая болезнь почек (ХБП), надзологическое понятие, предложенное в 2002 г. комитетом экспертов K/DOQI для обозначения всего многообразия вариантов хронического повреждения почек, занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место. Сочетаясь с другими, чаще всего с ССЗ, она оказывает значимое влияние на течение и прогноз сопутствующей патологии, утяжеляет их течение и ухудшает прогноз, при этом уровень дисфункции почек зачастую оказывает большее влияние на исход заболевания, чем такие важные для сердечно-сосудистой патологии показатели, как фракция выброса и функциональный класс сердечной недостаточности [Bock J.S., 2010; Ronco С, 2012].
В эпидемиологических исследованиях последних лет выявлены противоречивые данные по распространенности ХБП. Так, среди взрослого населения США, Западной Европы, Австралии, Китая и Японии она составляет от 11% до 21,3% и возрастает до 23,4-35,8%, а, по данным некоторых авторов, и до 50% в старших возрастных группах [; Alsuwaida А.О., 2010; McClellan W.M., 2010; White S.L., 2010]. В отсутствии кардиоваскулярной патологии и СД встречаемость ХБП составляет 6,8%, при наличии артериальной гипертонии (АГ) она возрастает до 15,2%, а при сочетании СД и АГ достигает 43% (Collins A.J., 2009)
Даже умеренное снижение функции почек ассоциируется с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности, особенно у больных с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, а риск развития сердечно-сосудистой патологии достоверно выше у больных с ХБП по сравнению с общей популяцией и возрастает по мере ухудшения функции почек. [Ronco С, 2008; Hamaguchi S., 2009; Soni S., 2009; Bock J.S., 2010;].
В связи с этим, стратегически важным является выявление групп риска развития почечной дисфункции в популяции, раннее выявление больных с ХБП и назначение нефропротективной терапии с целью предупреждения и торможения прогрессирования болезни почек, взвешенный подход к применению потенциально нефротоксичных методов обследования и лечения у лиц с ХБП и высоким риском развития болезни почек.
Крупных исследований, позволяющих оценить распространенность ХБП в российской популяции, не проводилось. По данным исследований в отдельных группах населения с повышенным риском поражения почек также отмечается увеличение количества больных ХБП с возрастом и при наличии сердечнососудистой патологии [Добронравов В.А., 2004; Смирнов А.В., 2004; Бибиков Б.Т., Томилина Н.А., 2009; Шлягин Ю.Д., 2011; Антонова Т.Н., 2011].
Не менее актуальна и проблема выявления и предупреждения острого нарушения функции почек, особенно среди стационарных больных терапевтического профиля. Длительно время не существовало единых критериев оценки тяжести острого почечного повреждения (ОПП), в связи с чем затруднялась оценка распространенности и исходов этого состояния. Распространенность ОПП варьирует от 7% у всех госпитализированных пациентов до 30% у пациентов отделений интенсивной терапии (ОРИТ) [Waikar S.S., 2008].
Цель исследования. Изучить частоту, детерминанты и прогностическое значение нарушения функции почек у больных терапевтического стационара; разработать алгоритм выявления и профилактики острого почечного повреждения.
Задачи исследования.
-
Изучить распространенность хронической болезни почек среди больных терапевтического стационара по основным нозологиям.
-
Изучить частоту и варианты ухудшения функции почек у госпитализированных больных терапевтического профиля, потребность и исходы заместительной почечной терапии.
-
В ретроспективном анализе изучить детерминанты и прогностическое значение острого ухудшения функции почек у больных с острой сердечнососудистой патологией (неосложненными гипертоническими кризами и острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.
-
Разработать алгоритм своевременного выявления и профилактики острого почечного повреждения в терапевтическом стационаре.
Научная новизна.
Изучена распространенность хроническая болезнь почек среди больных терапевтического стационара. Установлено, что хроническая болезнь почек встречается у 48% пациентов, представлена преимущественно 2-ой и 3-й стадиями. Среди больных с хронической болезнью почек преобладали пожилые пациенты, женщины с сердечно-сосудистой патологией. Среди пациентов без признаков хронической болезни почек 49% имели сниженную СКФ (60<СКФ<90 мл/мин/1,73м ).
Выявлено, что острое ухудшение функции почек за период госпитализации развилось у 13% пациентов. В 42,5% случаев изменение уровня креатинина сыворотки соответствовало критериям острого почечного повреждения.
По данным проведенного ретроспективного исследования, установлено, что возраст старше 68,5 лет, наличие в анамнезе АГ, перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии, ХСН, впервые назначенные И АПФ, бета-блокаторы и петлевые диуретики, являются независимыми предикторами позднего ухудшения функции почек. Выявлено, что нормализация функции почек у пациентов с острым почечным повреждением ассоциируется с наличием в анамнезе ХСН, ХБП и назначением в стационаре петлевых диуретиков.
Установлено, что пациенты с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности относятся к группе высокого риска ухудшения функции почек на фоне впервые назначенных бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков. Вероятность ухудшения функции почек была также высокой у пациентов, госпитализированных с неосложненным гипертоническим кризом и снижением систолического АД в течение суток >60,4 мм рт.ст.
Выявлено, что раннее ухудшение функции почек диагностируется у 6,4% госпитализированных больных.
Установлено, что необходимость в проведении заместительной почечной терапии (гемодиафильтрация и ультрафильтрация на аппарате «Призма») возникала у пациентов с обострением мочевой инфекции (36,8%) и внепочечными инфекциями (21,1%).
Практическая значимость.
В результате проведенного анализа клинико-демографических, лабораторных, инструментальных данных у пациентов терапевтического стационара была показана высокая частота не диагностированной ранее хронической болезни почек, что предполагает необходимость более строгого контроля функции почек, как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе, прежде всего в группах высокого риска хронической болезни почек.
Выделены основные группы больных с высоким риском острого ухудшения функции почек в условиях терапевтического стационара. Группу высокого риска составляют пожилые пациенты, старше 68,5 лет, поступившие в отделение в связи с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности или неосложненным гипертоническим кризом.
Установлена высокая частота кардиоренальных взаимодействий в изученной группе больных, что делает необходимым проведение скрининга на наличие хронической болезни почек среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией на этапе поступления в стационар с целью раннего начала кардионефропротективной терапии и снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Выявлено, что у больным с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, назначение бета-блокаторов, ассоциируется с развитием острого ухудшения функции почек, в связи с чем использование этого класса препаратов до субкомпенсации явлений недостаточности кровообращения не рекомендуется.
Установлено, что у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом, снижение систолического АД более 60,4 мм рт.ст. в течение первых суток, повышает риск развития острого ухудшения функции почек.
Положения, выносимые на защиту.
-
Хроническая болезнь почек встречается у 48% пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар. Группу с хронической болезнью почек составляют пожилые пациенты, в основном женщины, с сердечнососудистыми заболеваниями. Среди пациентов без признаков хронической болезни почек 49% имеют сниженную СКФ (60< СКФ<90 мл/мин/1,73 м ).
-
Позднее ухудшение функции почек диагностируется у 13% пациентов госпитализированных пациентов, среди них 43% соответствуют критериям ОПП. Раннее ухудшение функции почек диагностируется у 6,4% пациентов. Риск ухудшения функции почек во время госпитализации повышается у пациентов с
острой декомпенсацией ХСН на фоне впервые назначенных бета-блокаторов, петлевых диуретиков, ингибиторов АПФ и у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом на фоне снижения систолического АД более 60,4 мм рт.ст. в течение суток.
3. Возраст более 68,5 лет, наличие в анамнезе АГ, ХСН, перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии и СД 2 типа, назначенные впервые И АПФ, бета-блокаторы и петлевые диуретики, являются независимыми предикторами позднего ухудшения функции почек. Нормализация функции почек у пациентов с острым почечным повреждением ассоциируется с наличием в анамнезе ХСН, хронической болезни почек и назначением в стационаре петлевых диуретиков.
4. В заместительной почечной терапии в основном нуждаются пациенты с ОПП на фоне обострения мочевой инфекции (36,8%) и внепочечными инфекциями (21,1%). Все пациенты, переведенные из терапевтических отделений для проведения заместительной почечной терапии госпитализированы в связи с острой декомпенсацией ХСН, острое почечное повреждение развилось на фоне лекарственного поражения (амикацин, урографин, ингибиторы АПФ).
Внедрение в практику.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии РУДН, кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПКМР РУДН, в практической работе кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 16 мая 2013 года. Материалы диссертации доложены на Европейских конгрессах по артериальной гипертонии (Милан, 2011, Лондон, 2012), Московском городском научном обществе кардиологов (Москва, 2012), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012), на Российском национальном конгрессе „Человек и лекарство,, (Москва, 2012).
Публикации: По результатам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах и
состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы, включающего отечественных и зарубежных
источников. Работа содержит таблицы и рисунков.
