Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Обзор литературы. Диабетическая кардиомиопатия: механизм развития, методы диагностики и пути коррекции 10
A. Введение 10
B. Поражение сердца при сахарном диабете 10
C. Терапевтические возможности 30
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 42
2.3. Статистическая обработка материала 46
Глава 3. Диастолическая функция левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией 47
3.1. Клиническая характеристика пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией 47
3.2. Распространенность диастолической дисфункции левого желудочка у больных с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией 50
3.3. Взаимосвязь диастолической дисфункции левого желудочка с общеклиническими характеристиками больных, структурно-функциональными параметрами миокарда и показателями углеводного обмена и микроальбуминурией 66
Глава 4. Терапия диастолической дисфункции левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией 73
4.1. Влияние терапии карведилолом на показатели центральной гемодинамики, структурно-функциональные параметры миокарда и метаболические параметры 73
4.2. Влияние терапии карведилолом на диастолическую дисфункцию левого желудочка 77
4.3. Влияние терапии фозиноприлом на показатели центральной гемодинамики, структурно-функциональные параметры миокарда и метаболические параметры 80
4.4. Влияние терапии фозиноприлом на диастолическую функцию левого желудочка 86
4.5. Сравнение эффективности воздействия карведилола и фозиноприла на диастолическую функцию левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией 88
4.6. Влияние патогенетических факторов развития сердечной недостаточности и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на эффективность коррекции диастолической функции левого желудочка 94
4.7. Взаимосвязь динамики показателей диастолической функции левого желудочка с патогенетическими факторами развития сердечной недостаточности и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также с их динамикой на фоне лечения 112
Заключение 115
Выводы 126
Литература
- Поражение сердца при сахарном диабете
- Статистическая обработка материала
- Распространенность диастолической дисфункции левого желудочка у больных с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией
- Влияние терапии карведилолом на диастолическую дисфункцию левого желудочка
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сахарный диабет считается не только эндокринологическим заболеванием, но также и кардиологической проблемой. Высокий риск сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа (СД 2 типа) дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Особое место занимает проблема сердечной недостаточности (СН) у больных СД 2 типа. По данным Фремин-гемского исследования СН встречается в 4 раза чаще у мужчин и в 8 раз чаще у женщин с СД 2 типа в возрасте до 65 лет, чем в общей популяции [31]. В недавнем исследовании организации здравоохранения в США среди 10000 больных СД 2 типа у 12% при первичном обследовании выявлялись признаки СН. Ежегодно СН развивается у 3,3% больных СД 2 типа, не имевших признаков СН изначально [32]. Больные СД 2 типа составляют более 30% всех пациентов, госпитализированных по поводу СН [33]. С другой стороны, наличие СН считается независимым фактором риска развития С Д. В течение 3-летнего наблюдения пациентов с СН сахарный диабет развивался у 29% больных в сравнении с 18% лиц из группы контроля без СН [34].
Подсчитано, что больные СД составляют 25 % всех пациентов, зарегистрированных в крупных клинических испытаниях, оценивающих лечение СН. Хорошо известен прогноз больных СД 2 типа и СН. В исследованиях SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) и RESOLVD (Randomized Evaluation for Strategies of Left Ventricular Dysfunction) диабет был независимым фактором риска смерти [35, 36]. В DIGAMI СН оказалась наиболее частой причиной летального исхода среди больных СД 2 типа, перенесших инфаркт миокарда, составив 66% смертельных случаев в год [37].
Сердечная недостаточность у больных СД развивается не только в результате прогрессирования ССЗ, но также и вследствие специфического поражения мышцы сердца - диабетической кардиомиопатии. Имеющиеся пред-
ставлення о патогенезе диабетической кардиомиопатии касаются влияния метаболических изменений, свойственных диабету, на структурное и функциональное состояние миокарда. Нарушения функции сердца при развитии диабетической кардиомиопатии заключаются в систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Самым ранним проявлением диабетической кардиомиопатии считается диастолическая дисфункции ЛЖ без клинических проявлений недостаточности кровообращения [38, 39, 40]. Нарушению диастолической функции сердца придают большое значение в развитии сердечной недостаточности. Как правило, ухудшение наполнения ЛЖ предшествует нарушению его систолической функции, кроме того, целый ряд патогенетических факторов воздействует преимущественно на диастоли-ческую функцию сердца, не изменяя условия выброса крови [2].
По некоторым данным, распространенность диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) без клинических признаков недостаточности кровообращения у пациентов с СД 2 типа достигает 75% [41]. Сочетание СД 2 типа и артериальной гипертонии (АГ) повышает риск развития макро- и микрососудистых осложнений СД, а также увеличивает частоту выявления признаков ДДЛЖ у больных СД 2 типа. Подавляющее большинство больных СД 2 типа имеют повышенное артериальное давление (АД), поэтому, с практической точки зрения, представляется интересным изучение распространенности нарушений диастолической функции ЛЖ у этой категории больных, а также изучение взаимосвязей ДДЛЖ с факторами риска развития осложнений ССЗ и патогенетическими факторами развития СН. Известно, что микроальбуминурия (МАУ) является независимым фактором риска развития осложнений СЗ, а также, по некоторым данным, может служить маркером ДДЛЖ [39, 42]. Поэтому интересно таюке изучение влияния МАУ на выраженность ЭхоКГ признаков ДДЛЖ у больных СД 2 типа и АГ.
Высокий риск развития СН и осложнений ССЗ у больных СД 2 типа и АГ, имеющих бессимптомные нарушения диастолической функции ЛЖ,
обосновывают необходимость профилактики этих состояний у данной категории больных. Своевременно назначенная больным с бессимптомной стадией СН терапия может предотвратить развитие сердечной декомпенсации или в значительной степени отодвинуть ее дебют [1]. Наиболее изучены и часто применяются с этой целью препараты из группы ИАПФ и р-блокаторов. На сегодняшний день не разработаны единые алгоритмы ведения пациентов с нарушениями диастолической функции, а также не изучены возможности коррекции ранних нарушений функции левого желудочка у больных СД 2 типа. Учитывая фармакологические свойства карведилола, представляет интерес изучение воздействия карведилола в сравнении с фозиноприлом на ранние нарушения функции ЛЖ у больных СД 2 типа и АГ. Изучение взаимосвязи патогенетических факторов развития СН, факторов риска осложнений ССЗ и изменения диастолической функции ЛЖ на фоне лечения позволит выделить факторы, модуляция которых наиболее значима для улучшения диастолической функции ЛЖ.
Цель исследования:
Изучение функции левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией и оценка эффективности коррекции ранних нарушений функции левого желудочка у данной категории больных.
Задачи исследования:
Оценить функцию ЛЖ у больных СД 2 и АГ и распространенность ранних нарушений функции ЛЖ.
Оценить взаимосвязь ранних нарушений функции ЛЖ с патогенетическими факторами развития СН и факторами риска ССЗ.
Оценить эффективность коррекции ранних нарушений функции ЛЖ карведилолом или фозиноприлом.
Сравнить эффективность коррекции ранних нарушений функции ЛЖ карведилолом или фозиноприлом.
Определить факторы, влияющие на эффективность коррекции ранних нарушений функции ЛЖ.
Оценить функциональное состояние почек и изменение углеводного и липидного обмена на фоне лечения карведилолом или фозиноприлом.
Научная новизна.
В настоящем исследовании впервые проведено изучение влияния патогенетических факторов и факторов риска развития осложнений ССЗ на распространенность и выраженность признаков диастолической дисфункции ЛЖ у больных СД 2 типа и АГ.
Установлено, что 85% больных СД 2 типа и АГ имеют Эхо-КГ признаки нарушения диастолической функции ЛЖ без клинических проявлений недостаточности кровообращения.
Выявлена взаимосвязь выраженности показателей ДДЛЖ с длительностью СД 2 типа и наличием микрососудистых осложнений, а также уровнем АД и выраженностью МАУ.
Впервые проводилась оценка эффективности воздействия терапии карведилолом или фозиноприлом на ДДЛЖ. Продемонстрирована возможность коррекции ранних нарушений функции ЛЖ с помощью карведилола или фозиноприла, а также показана равная эффективность воздействия этих препаратов на параметры диастолической функции ЛЖ.
Установлена зависимость результата лечения от длительности СД 2 типа, уровня МАУ и дозы применяемого ИАПФ, а также отсутствие влияния динамики гликозилированного гемоглобина, исходного уровня АД и стадии нарушения диастолической функции ЛЖ на эффективность коррекции ДДЛЖ. Обнаружена взаимосвязь степени улучшения диастолической функции ЛЖ с исходным значением МАУ и ММЛЖ, а также с динамикой МАУ, АД и ММЛЖ на фоне лечения.
Показана значимость снижения уровня экскреции альбумина для улучшения диастолической функции ЛЖ. Продемонстрирована равная эф-
фективность воздействия карведилола и фозиноприла на выраженность МАУ. Установлено, что терапия карведилолом, так же, как и терапия фози-ноприлом не оказывает отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен.
Практическая значимость.
В исследовании изучена распространенность нарушений диастолической функции ЛЖ у данной категории больных, а также взаимосвязь выявленных нарушений с патогенетическими факторами и факторами риска развития осложнений ССЗ, что способствует углублению представлений о патологии сердца при сахарном диабете. Продемонстрирована возможность широкого использования метода тканевой доплеровской визуализации для оценки функции ЛЖ у больных СД 2 типа и АГ.
Проведена оценка эффективности коррекции диастолической дисфункции ЛЖ с помощью препаратов из группы (3-блокаторв (карведилол) или ингибиторов АПФ (фозиноприл). Показана равная эффективность воздействия этих препаратов на параметры диастолической функции ЛЖ у больных СД 2 типа и АГ. Полученные результаты могут служить предпосылкой для более широкого использования карведилола для предотвращения развития СН и профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных СД 2 типа и АГ.
Большое научно-практическое значение имеет наличие взаимосвязей улучшения диастолической функцией ЛЖ с патогенетическими факторами и факторами риска осложнений ССЗ. Показана важность контроля АД и МАУ для нормализации диастолической функции ЛЖ. Подчеркнута необходимость коррекции микроальбуминурии для предотвращения развития ДДЛЖ у больных СД 2 типа и АГ.
Таким образом, результаты исследования обосновывают необходимость активного превентивного лечения ранних нарушений функции ЛЖ и
демонстрируют равную эффективность карведилола и фозиноприла для коррекции признаков ДДЛЖ у больных СД 2 типа и АГ.
Внедрение в практику.
Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы эндокринологических отделений НУЗ ЦКБ №1 «ОАО РЖД» (г. Москва). Материалы работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей в рамках последипломного образования на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Обзор литературы.
Диабетическая кардиомиопатия: механизм развития, методы диагностики и пути коррекции.
A. Введение.
Результаты большого количества исследований свидетельствуют о наличии выраженной взаимосвязи между сахарным диабетом и сердечной недостаточностью. И хотя четкая ассоциация между диабетом и СН установлена, патофизиологическое объяснение этой взаимосвязи менее изучено. Существует несколько теорий, характеризующих определенные клеточные и метаболические расстройства, связывающие диабет и СН. Основная причина быстрого развития СН у больных СД 2 типа заключается в наличии специфического поражения сердца при сахарном диабете - диабетической кардио-миопатии.
Поражение сердца при сахарном диабете
Существование специфического поражения миокарда при СД впервые было предложено Rubier в 1972г [43]. Этим же автором был предложен термин «диабетическая кардиомиопатия». В последующем Hamby (1974г.) описал клинические признаки сердечной недостаточности у диабетических больных при отсутствии коронарного атеросклероза [44]. Немного позже Regan (1977г.) описал гемодинамические признаки сердечной недостаточности у диабетических больных с нормальными коронарными ангиограммами [45]. На протяжении последующих тридцати лет было проведено большое количество эпидемиологических, морфологических, экспериментальных и клинических исследований, которые доказали наличие диабетической болезни сердца, или диабетической кардиомиопатии, как самостоятельной нозоло гической единицы [46]. Данные этих исследований свидетельствуют о том, что сахарный диабет приводит к структурным и функциональным изменениям сердца независимо от артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца или какого-либо другого заболевания сердца.
Таким образом, диабетическая кардиомиопатия представляет собой структурные изменения сердца, связанные с диабетом и развивающиеся независимо от других причин, характеризующиеся систолической и диастоли-ческой дисфункцией ЛЖ [47].
Процесс развития диабетической кардиомиопатии включает следующие механизмы: метаболические нарушения, фиброз миокарда, болезнь мелких сосудов, автономную дисфункцию и инсулинорезистентность [38].
Метаболические изменения при диабете непосредственно вызваны гипергликемией [48]. Большинство авторов предполагают, что нарушение доставки и утилизации глюкозы кардиомиоцитами может быть первичным звеном в патогенезе этого специфического повреждения сердечной мышцы [49]. Главное препятствие к использованию глюкозы в диабетическом сердце - замедление транспорта глюкозы сквозь мембраны сарколеммы в миокард, вероятно из-за истощения транспортеров глюкозы GLUT 1 и GLUT 4 [50, 51]. Экспрессия GLUT-4 в сердцах диабетических мышей нормализует и карди-альный метаболизм, и сократительную функцию, что доказывает участие нарушения усвоения глюкозы в развитии кардиомиопатии [52]. Нарушения метаболизма глюкозы, приводящие к повреждению сократительной функции сердца при диабете, были охарактеризованы в исследовании Lopaschuk et al, который показал, что окисление глюкозы было понижено до 16 % в сравнении с группой контроля [53].
Второй механизм снижения окисления глюкозы реализуется через подавляющий эффект окисления жирных кислот на комплекс пируватдегид рогеназы [54]. В физиологических условиях под воздействием этого комплекса конечный продукт гликолиза пируват превращается в ацетил- СоА, который поступает в митохондрии и подвергается там окислительному фос-форилированию с образованием АТФ. В результате усиленного липолиза жировой ткани при СД значительно увеличивается уровень циркулирующих СЖК, которые в большом количестве поступают в миокард, а затем в митохондрии, где подвергаются 3-окислению. Продукты окисления жирных кислот блокируют дальнейшее окислительное фосфорилирование продуктов обмена глюкозы. Таким образом происходит разобщение гликолиза в цитоплазме и окислительного фосфорилирования глюкозы в митохондриях, что приводит к накоплению пирувата и лактата, которые подавляют активность ферментов гликолиза [59, 60].
При окислении жирных кислот на производство каждой молекулы АТФ затрачивается на 12% больше кислорода, чем при окислительном фос-форилировании глюкозы. Кроме того, большая часть попавших в миокард жирных кислот превращается в триглицериды, которые постепенно подвергаются липолизу по мере использования СЖК [21]. Эти процессы также происходят с использованием кислорода. В результате формируется дефицит кислорода, что вместе с накоплением токсичных продуктов обмена жирных кислот приводит к тяжелым морфологическим изменениям и нарушению функции миокарда [49, 66]. Значение этого механизма в патогенезе диабетической кардиомиопатии иллюстрируется наблюдением, что диабетические животные с минимальной гипертриглицеридемией являются устойчивыми к развитию кардиомиопатии [67].
Известно, что сила и длительность сокращения миокарда определяется концентрацией кальция в цитоплазме клетки, куда Са2+ попадает из межклеточного пространства и из саркоплазматического ретикулума кардиомио-цита. Для расслабления сердечной мышцы необходимо снижение концентрации Са2+ в цитоплазме. АТФ, образующаяся в процессе гликолиза, является источником энергии для ряда процессов, поддерживающих ионный гомео стаз клетки, в том числе и для работы Са каналов. Подавление гликолиза ведет к нарушению работы Са + ионного насоса саркоплазматического рети-кулума, Na/K помпы и Na-Ca"+ обмена, что приводит к переизбытку Са2+ в кардиомиоцитах. Торможение выхода Са2+ из цитоплазмы и захвата сарко-плазматическим ретикулумом приводит к нарушению расслабления миокарда.
Кроме того, в результате накопления токсических продуктов обмена жирных кислот нарушается чувствительность к Са2+ специфических белков, вовлеченных в регулирование системы актомиозина [71]. Сниженная чувствительность к кальцию, а также сокращение количества белка кальциевого насоса саркоплазматической сети SERCA2a вносит ощутимый вклад в нарушение функции ЛЖ [72]. Действительно, патологическая систолическая и диастолическая функция ЛЖ нормализуется после увеличения экспрессии SERCA2a в сердцах диабетических крыс [73]. Кроме того, нарушение экспрессии изоферментов миозина и регулирующих белков, а также нарушение фосфорилирования миозина способствуют развитию миофибриллярного ре-моделирования в диабетическом сердце [74].
Статистическая обработка материала
Обследовано 60 пациентов с СД 2 типа и АГ. Проведена оценка компенсации СД 2 типа. Средний уровень HbAlc соответствовал 7,3±1,2%, гликемии натощак - 7,2±1,7 ммоль/л, ОХ - 6,2±1,5 ммоль/л, ТГ - 2,7±1,8 ммоль/л, уровень САД - 153,2±11,7 мм рт. ст., ДАД - 94,4±5,5 мм рт. ст., что говорит о неудовлетворительной компенсации диабета по рекомендациям European Diabetes Policy Group, 1999г. Ни у одного из обследованных пациентов данные углеводного, липидного обмена и АД не соответствовали критериям компенсации СД 2 типа. У 43 человек (72%) уровень HbAlc находился выше цели лечения 6,5%. Средний уровень HbAlc в этой группе пациентов составил 7,8%, гликемии натощак - 7,5 ммоль/л, ОХ - 6,6 ммоль/л, ТГ -3,2 ммоль/л, средний уровень АД у этих пациентов соответствовал 153/93 мм рт.ст. У 17 пациентов (28%) уровень HbAlc находился в пределах нужных границ 6,5% (в среднем 6,0%), однако средние значения гликемии натощак - 7,0 ммоль/л, ОХ - 5,8 ммоль/л, ТГ - 1,8 ммоль/л, средний уровень АД у этих пациентов соответствовал 156/96 мм рт.ст., что также говорит об отсутствии полной компенсации СД 2 типа, несмотря на приемлемый уровень гликозилированного гемоглобина.
МАУ обнаружена у 65% пациентов, средний уровень составил 28,5±11,0 мг/л. Из них 26% имели ярко выраженную микроальбуминурию, средний уровень в этой подгруппе больных соответствовал 52,8 мг/л. Другие показатели функции почек оставались в пределах нормы: креатинин 78,3±12,2 мкмоль/л, калий 4,8±0,4 ммоль/л, так же, как и показатели функции печени: ACT 27,1±12,0 ед/л, АЛТ 33,1±12,9 ед/л. Клиническая храктеристика пациентов представлена в таблице 2.
По результатам эхокардиографического обследования наиболее распространенным нарушением было увеличение массы миокарда ЛЖ - у 53% пациентов отмечено увеличение показателя ИММЛЖ. Средние значения ИММЛЖ в этой подгруппе больных составили: для мужчин - 167,05, для женщин - 129,14. Также отмечено незначительное увеличение конечно диастолического размера ЛЖ и незначительное уменьшение конечно-систолического размера ЛЖ, что может свидетельствовать о нарушениях диастолической функции сердца. Все объемные показатели соответствуют норме. Систолическая функция сердца не нарушена: фракция выброса в среднем 60%. Результаты Эхо-КГ обследования представлены в таблице 3.
Для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) всем больным было выполнено стандартное допплеровское эхокар-диографическое исследование, проба Вальсальвы и допплеровская визуализация тканей. По результатам стандартной ЭхоКГ нарушение диастолической функции левого желудочка было выявлено у 52% больных. Наличие нарушения расслабления ЛЖ устанавливали при сочетании следующих признаков: IVRT 100 мс, DT 220 мс, соотношение Е/А 1 [165]. Для выявления пациентов с псевдонормальным спектром трансмитрального потока всем больным с нормальными параметрами диастолической функции была выполнена проба Вальсальвы. Пробу считали положительной при увеличении соотношения Е/А более, чем на 40% от исходного значения. При использовании стандартной ЭхоКГ в сочетании с пробой Вальсальвы признаки ДДЛЖ выявлялись у 68% больных. Таким образом выявлялись пациенты с более тяжелой стадией ДДЛЖ, у которых на удалось обнаружить нарушение диастолической функции ЛЖ при обследовании с помощью стандартной ЭхоКГ.
Наиболее чувствительным методом, как и ожидалось, стала тканевая допплеровская визуализация: распространенность ДДЛЖ по данным этого метода исследования достигла 85% среди больных СД 2 и АГ. Измеряли скорость движения перегородочной и латеральной части кольца митрального клапана во время раннего диастолического наполнения (пик е) и систолы предсердий (пик а). Диастолическую дисфункцию устанавливали при сочетании следующих значений основных показателей: снижение скорости перегородочной части кольца митрального клапана (пик е) 8 см/с, латеральной части кольца митрального клапана (пик е) 11 см/с и уменьшение соотношения е/а 1 [162]. На рисунке представлена частота встречаемости ДДЛЖ у больных СД 2 и АГ по данным разных методов исследования (рис. 2).
Распространенность диастолической дисфункции левого желудочка у больных с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией
Общая распространенность ДДЛЖ по данным ТДВ в подгруппе больных с длительностью СД менее 5 лет составила 76%, среди пациентов с большей длительностью СД - 95%. Средняя длительность СД в группе с коротким стажем - 2,3г., в группе с большей длительностью диабета - 8 лет. С увеличением длительности СД наблюдается тенденция к ухудшению показателей диастолической функции ЛЖ по данным ТДВ: наблюдалось уменьшение скорости латеральной части кольца МК, р 0,05, уменьшение скорости латеральной части кольца МК, р=0,189 и увеличение соотношения Е/А, р=0,086.
Для определения времени появления признаков ДДЛЖ в процессе прогрессирования СД все больные с ДДЛЖ были распределены на подгруппы в зависимости от длительности СД: впервые выявленный СД, стаж СД до 1 года, 2 лет, 3 и 4 лет. Общая характеристика больных с разным стажем СД представлена в таблице 7. Таблица 7. Общая характеристика больных с разным стажем СД впервые выявл.сд СД 1г СД 2г СД Зг СД 4г СД 5г
Примечание. Средние величины длительности АГ, АД, HbAlc, МАУ и возраста приведены для пациентов, имеющих признаки нарушения диастолической функции ЛЖ.
Как продемонстрировано в таблице, признаки нарушения диастолической функции ЛЖ наблюдаются в момент установления диагноза сахарного диабета 2 типа. В подгруппе больных с впервые выявленным СД распространенность ДДЛЖ составила 50%. С увеличением длительности СД увеличивается частота выявления ДДЛЖ (рис. 3). Среди других показателей, которые теоретически могли бы влиять на параметры диастолической функции ЛЖ, такой зависимости нет. Рисунок 3.
Таким образом, длительность СД оказывает влияние на распространенность ДДЛЖ среди пациентов с СД 2 типа и АГ. Первые признаки ДДЛЖ выявляются в момент установления диагноза сахарного диабета. В дальнейшем, с увеличением стажа СД, увеличивается процентное соотношение больных, имеющих признаки ДДЛЖ.
С целью оценки влияния микрососудистых осложнений СД на развитие признаков ДДЛЖ проводилось сравнение подгрупп пациентов с наличием и отсутствием осложнений СД. Характеристика диастолической функции ЛЖ больных СД с ретинопатией или нефропатией и без указанных осложнений представлена в таблице 8.
В подгруппе пациентов с микрососудистыми осложнениями СД доля ретинопатии составила 45%, нефропатии 55%, сочетание нефропатии и ретинопатии 10%. В основном регистрировалась непролиферативная ретинопатия 87% и препролиферативная ретинопатия 13%. Нефропатия также была нетяжелой: все наблюдавшиеся больные имели 3 стадию по Mogensen.
Распространенность ДДЛЖ в подгруппе больных с наличием микрососудистых осложнений составила 94%, среди пациентов без осложнений СД - 44%. В результате сравнения диастолической функции ЛЖ у пациентов с наличием и отсутствием микрососудистых осложнений СД выявлена четкая тенденция к ухудшению показателей диастолической функции с появлением признаков ретинопатии или нефропатии. Несмотря на то, что разница между параметрами диастолической функции ЛЖ двух подгрупп не достигла уровня статистической значимости, все основные показатели демонстрировали отчетливую тенденцию к ухудшению. Так, в подгруппе с наличием микрососудистых осложнений СД наблюдается увеличение времени изоволюметри-ческого расслабления (р=0,088), уменьшения соотношения Е/А (р=0,155), скорости перегородочной (р=0,176) и латеральной (р=0,107) части кольца МК.
Таким образом, наличие микрососудистых осложнений СД 2 типа может влиять на развитие признаков ДДЛЖ: в подгруппе больных с ретинопатией или нефропатией наблюдалось ухудшение показателей диастолической функции ЛЖ в сравнении с пациентами без указанных осложнений.
Для оценки воздействия компенсации СД на распространенность ДДЛЖ, сравнивались показатели диастолической функции ЛЖ в подгруппах больных с разной степенью компенсации СД. Больные, имеющие признаки ДДЛЖ, были распределены в подгруппы в зависимости от уровня гликиро-ванного гемоглобина: НЬА1с 6,5% и HbAlc 6,5%. Характеристика диастолической функции пациентов в зависимости от степени компенсации СД представлена в таблице 9.
Влияние терапии карведилолом на диастолическую дисфункцию левого желудочка
Через 16 недель терапии в обеих группах больных наблюдался хороший гипотензивный эффект. На фоне приема карведилола произошло снижение САД на 22,3±11,2 мм рт.ст. и ДАД на 10,9±5,7 мм рт. ст (р 0,001 для всех сравнений). В группе приема фозиноприла эффект препарата на снижение АД был схожим: САД уменьшилось на 18,25±10,6 мм рт. ст и ДАД - на 10,8±7,6 мм рт. ст (р 0,001 для всех сравнений). Как и ожидалось, карведи-лол оказал более эффективное воздействие на ЧСС: отмечено урежение ЧСС на 8,8±6,8 уд/мин (р 0,001), в то время, как в группе приема фозиноприла ЧСС статистически значимо не изменялась. Терапия как карведилолом, так и фозиноприлом -не оказала статистически значимого воздействия на показатели внутрисердечной гемодинамики и структурно-функциональные параметры миокарда. Однако, в группе приема фозиноприла наблюдалась слабая тенденция к уменьшению ММЛЖ (А 16,3±53,6 г, р=0,114) и ИММЛЖ (А 7,4±26,7, р=0,155), тогда как в группе приема карведилола отмечена тенденция к уменьшению КСР ЛЖ (А 0,2±0,5 см, р=0,06) и КСО ЛЖ (А 2,1±8,2 мл, р=0,262). Тем не менее, разница результатов между группами по этим и другим показателям не достигла уровня статистической значимости. Влияние терапии карведилолом и фозиноприлом на показатели гемодинамики и структурно-функциональные параметры миокарда продемонстрировано в таблице 25.
В обеих группах наблюдался стабильный контроль гликемии на протяжении всего курса лечения. Произошло статистически значимое снижение гликемии натощак на 0,9±1,8 ммоль/л (р 0,05) в группе приема фозиноприла и на 0,7±1,2 ммоль/л (р 0,05) в группе приема карведилола. Отмечено также снижение гикозилированного гемоглобина на 0,4±0,8 % (р 0,05) на фоне лечения фозиноприлом. В группе приема карведилола также наблюдалось сни жение уровня HbAlc на 0,2±0,4 %, однако эти изменения не достигли уровня статистической значимости — р=0,135. Кроме того, на фоне терапии фозиноприлом отмечено снижение общего холестерина в крови на 0,9 ммоль/л (р 0,05), тогда как на фоне приема карведилола показатели липидного обмена не изменялись.
В результате терапии фозиноприлом отмечено снижение МАУ у 85% больных, у 57% от имевших МАУ в начале Микраль-тест стал отрицательным. В группе приема карведилола снижение МАУ наблюдалось у 58% пациентов, у 33% больных МАУ не обнаруживалась по окончании курса лечения. Общее снижение МАУ в группе приема карведилола составило 12,5 мг/л, в группе фозиноприла - 8,6 мг/л, р 0,01 для всех сравнений. Влияние терапии карведилолом или фозиноприлом на метаболические параметры и МАУ продемонстрировано в таблице 26.
В результате 16 недель терапии карведилолом или фозиноприлом в обеих группах было отмечено статистически значимое улучшение показателей диастолической функции ЛЖ по данным ТДВ. Лечение карведилолом или фозиноприлом примерно в равном проценте случаев позволило добиться нормализации показателей диастолической дисфункции по данным ТДВ либо выявило тенденцию к ее улучшению (увеличение скорости движения перегородочной части кольца митрального клапана не достигло порогового значения 8 см/с). В группе приема карведилола нормализации достигли 40% по сравнению с 25% лечившихся фозиноприлом, тенденция к улучшению наблюдалась у 20% пациентов на фоне приема карведилола и у 33% больных, принимавших фозиноприл. В среднем по обеим группам скорость перегородочной части кольца митрального клапана (пик е) увеличилась на 12% (для фозиноприла этот показатель составил 13,7% - увеличение на 1,02±1,2 см/с, для карведилола - 10,5% - увеличение на 0,9±1,1 см/с, р 0,05 для всех сравнений). При сравнении результатов терапии карведилолом и фозиноприлом не обнаружено статистически значимой разницы. Результаты лечения обеих групп представлены в таблице По результатам нашего исследования 16-недельная терапия как карведи-лолом, так и фозиноприлом оказала в равной степени положительное воздействие на показатели диастолической функции ЛЖ по данным ТДВ.
Таким образом, терапия карведилолом, так же, как и фозиноприлом, способствует улучшению диастолической функции ЛЖ, приводит к снижению уровня АД и МАУ, а также не оказывает негативного влияния на углеводный и липидный обмен.
Влияние патогенетических факторов развития СН и факторов риска ССЗ на эффективность коррекции диастолической дисфункции ЛЖ.
Оценивалось влияние длительности СД 2 типа, степени компенсации углеводного обмена, уровня АД, степени выраженности МАУ и ГЛЖ, дозы применяемого препарата, а также стадии диастолических нарушений на эффективность коррекции ДДЛЖ.
Для оценки эффективности терапии ДДЛЖ в зависимости от стажа СД все больные были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли больные с длительностью СД до 5 лет, во вторую - более 5 лет. Общая характеристика больных обеих подгрупп представлена в таблице 28.
