Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Инфузионная терапия при лечении острых панкреатитов . 11-32
1.1. Этиология острого панкреатита 12
1.1.1. Механизм развития острого панкреатита 13
1.2.1. Факторы, приводящие к развитию гиповолемии у больных острым панкреатитом 14
1.2.1.1. Потеря жидкости в третье пространство 15
1.2.1.2. Рвота, как причина водно-электролитных потерь при остром панкреатите 16
1.2.1.3. Перспирационные и радиационные потери жидкости 16
1.3. Классификация острого панкреатита 18
1.4. Принципы лечения больных острым панкреатитом 20
1.5. Клиническая оценка степени дегидротации у больных ОП 21
1.5.1.Инструментальные методы оценки гиповолемии 22
1.6. Тактика инфузионной терапии у больных острым панкреатитом 26
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 33-54
2.1. Характеристика клинического материала 33
2.1.1. Распределение больных на группы 35
2.1.2. Общие принципы интенсивной терапии больных острым панкреатитом в ОРИТ 36
2.2. Прогностические шкалы в оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом 43
2.3. Общая характеристика методов исследования 46
2.3.1. Лабораторно-биохимические методы исследования 46
2.3.2. Спирометрия 47
2.3.3. Исследование водных секторов 48
2.3.4. Исследование параметров центральной гемодинамики 50
Глава III. Оценка исходного волемического статуса и метаболических расстройств у пациентов с различными формами острого панкреатита 55-74
Глава IV. Результаты лечения больных отечным панкреатитом и стерильным панкреонекрозом 75-105
Глава V. Результаты исследования у хирургических больных с инфицированным панкреонекрозом 106-124
Заключение 125
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Принципы лечения больных острым панкреатитом
- Тактика инфузионной терапии у больных острым панкреатитом
- Прогностические шкалы в оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом
- Оценка исходного волемического статуса и метаболических расстройств у пациентов с различными формами острого панкреатита
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение больных с острым деструктивным панкреатитом (ОДП), особенно с инфицированным панкреонекрозом (ИПЗ), по-прежнему, представляет сложную, многогранную и окончательно не решенную проблему, как для хирургов, так и для анестезиологов-реаниматологов [Савельев B.C. и соавт., 2000; Филимонов М.И. и соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Толстой А.Д., 2005; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008]. Хорошо известно, что основной причиной высокой летальности больных с ИПЗ является развитие у них на фоне септического состояния или тяжелого сепсиса полиорганной недостаточности (ПОН) с расстройством системного, органного и спланхнического кровотока [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2001; Гучев И.А., 2007; Савельев В.С. и соавт., 2008; 2009; Buter A., 2002; De Waele J.,2004; Freitag M., 2006; Gardner T.B., 2006].
Выраженные волемические расстройства у больных с острым панкреатитом (ОП) диктуют необходимость скорейшего восполнения дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализации водных секторов организма (ВСО), восстановления микроциркуляции и адекватного транспорта кислорода, устранения метаболических нарушений и расстройств кислотно-основного состояния (КОС) [Недашковский Э.В. и соавт.,2003; Толстой А.Д. и соавт., 2005; Бутров А.В. и соавт., 2005; Бурневич С.З. и соавт., 2005; Козлова Т.В., 2008; Никифоров Ю.В. и соавт., 2009;Toouli J.,2002; Mао En-Qiang et al.,2009;]. Поэтому в структуре дальнейшего совершенствования методов интенсивной терапии больных с ОП ключевое значение отводится оптимизации методологии проведения инфузионной терапии (ИТ), ориентированной на конкретного больного [Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Недашковский Э.В. и соавт 2005; Климиашвили А.Д. и соавт., 2007; Верхнев В.А. и соавт., 2008; Гусак И.В. и соавт., 2009; Toouli J., 2002; Gardner T.B.,2006; Mао En-Qiang, 2009]. Следует отметить, что не все вопросы, связанные с проведением ИТ у больных с ОП, полностью и окончательно решены. В частности, требует уточнения выбор наиболее оптимального стартового объема ИТ, особенно у пациентов с ИПЗ, когда ИТ проводится на фоне развернутой картины системно-воспалительной реакции (СВР) и формирования синдрома «капиллярной утечки» [Брискин Б.С., 2003; Климиашвили А.Д., 2007; Козлова Т.В., 2008; Mao E.Q. et al., 2007]. В данных клинических ситуациях необходимо четко сопоставить темп волемической нагрузки с возможностью сократительной способности миокарда у пациента в условиях интоксикации, когда чрезвычайно высока угроза развития сердечной недостаточности [Нестеренко Ю.А., 2004; Schmidt J., 2002; Gardner T.B., 2006; Mao E.Q. et al., 2007].
Существуют противоречивые мнения о реальных возможностях биспектральной импедансометрии для оценки ВСО у пациентов, находящихся в тяжелом или критическом состояниях, включая пациентов с различными формами ОП [Адлер А.В.,2003; Страшнов А.М., 2003; Мартиросов Э.Г., 2006; Чернышев Н.Н., 2007; Oe B.,1998]. В то же время следует признать, что более наглядного метода оценки ВСО среди существующих неинвазивных методик измерения общей воды организма (ОВО) и водных секторов не существует, что определяет целесообразность дальнейших исследований по оценке возможностей данного метода в клинической практике.
Вышеуказанные проблемные вопросы, связанные с проведением ИТ у больных с ОП, определили актуальность, цель и задачи исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с различными формами острого панкреатита за счёт оптимизации программы инфузионной терапии, проводимой с учетом динамической оценки водных секторов организма и параметров центральной гемодинамики.
Задачи исследования.
-
На основе прогностических шкал APACHE-II, Ranson, SAPS оценить исходную тяжесть состояния больных с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом при госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Оценить уровень С- реактивного белка у вышеуказанных групп больных, как критерия выраженности системно-воспалительного ответа.
-
Оценить методом двухчастотной биспектральной импедансометрии исходное состояние водных секторов организма у больных с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом. Выявить принципиальные различия в показателях водных секторов у больных с различными формами острого панкреатита.
-
Основываясь на мониторном контроле параметров центральной гемодинамики и водных секторов организма определить оптимальный стартовый и поддерживающий режим проведения инфузионной терапии для достижения целевых значений почасового диуреза, равного 1,0 - 1,5 мл/кг в ч, центрального венозного давления – 80 - 120 мм водн.ст. и среднего артериального давления – 70 – 75 мм рт.ст. без угнетения сократительной способности миокарда.
-
Оценить методом спирометрии скоростные и объемные показатели функции внешнего дыхания на этапах лечения больных с острым отечным, стерильным и инфицированным панкреонекрозом.
-
На основе проведенных клинических исследований обосновать клиническую значимость и информационную ценность неинвазивного гемо-гидродинамического мониторинга, проводимого на этапах лечения больных с различными формами острого панкреатита.
Научная новизна.
Проведена комплексная оценка тяжести состояния больных с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом на основе клинико-биохимических показателей крови, изменений водных секторов организма и параметров ЦГД, исследований ФВД и прогностических шкал APACHE-II, SAPS, Ranson.
Предложен метод непрерывного мониторинга параметров ЦГД и ВСО у пациентов с различными формами острого панкреатита, позволяющий определить индивидуальную тактику проведения инфузионной терапии с учетом сократительной способности миокарда и степени гидратации водных секторов организма.
Выявлено, что у всех больных с острым панкреатитом, независимо от его формы – острого отечного, стерильного или инфицированного панкреонекроза, уже на начальных этапах заболевания имеется выраженная легочная рестрикция со снижением скоростных и объемных показателей ФВД.
Доказано, что биоимпедансные методы оценки ВСО и ЦГД в режиме on line позволяют клиницисту определить наиболее сбалансированный подход по проведению инфузионной терапии у больных с различными формами острого панкреатита.
Практическая значимость.
Практическому здравоохранению предложен комплексный подход по оценке тяжести состояния пациентов с панкреонекрозом и острым отечным панкреатитом с учетом клинико-биохимических показателей крови, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и жидкостного баланса организма.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика коррекции волемических нарушений у больных с различными формами острого панкреатита с учетом результатов мониторинга ВСО, ЦГД и ФВД.
Предложена методика пошагового снижения объёма инфузионной терапии у больных с отечным панкреатитом, стерильным панкреонекрозом и инфицированным панкреонекрозом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У всех обследованных пациентов с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом имеются исходные нарушения в водных секторах организма, требующие индивидуальной коррекции с учетом сократительной способности миокарда.
-
Разработанная программа инфузионной терапии, которая позволяет нормализовать параметры ВСО у 83% хирургических больных с острым отечным панкреатитом на 3-4-й день от начала лечения, а у большинства пациентов с острым стерильным панкреонекрозом на 5-7-й день лечения.
-
Наиболее выраженные изменения в ВСО, требующие высокообъемной корригирующей инфузионной терапии на протяжении не менее 14 дней от момента лечения, отмечаются у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на: конференции анестезиологов-реаниматологов г. Тулы и Тульской области «Современные аспекты инфузионной терапии критических состояний», г. Тула, 27 апреля 2009 г; научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», Москва, 29 -30 октября, 2009 г; Х-ой межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 25-26 мая, 2010 г; межрегиональной научно – практической конференции Ассоциации анестезиологов – реаниматологов СЗО и ЦФО «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», г. Рыбинск, 28 – 29 августа 2010.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и иллюстрирована 2 схемами, 2 рисунками, 2 фото, 24 диаграммами, 71 таблицами. Библиографический указатель содержит 201 отечественный и зарубежный источник.
Принципы лечения больных острым панкреатитом
Современные принципы лечения больных ОП предусматривают комплексное воздействие на различные звенья патогенеза данного заболевания. Основными компонентами лечения ОП являются: = подавление аутоиммунной агрессии и воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы; = предупреждение и лечение панкреатогенной токсемии, осложнений и нарушений всех видов обмена; = профилактика и лечение перитонита и парапанкреатита. = предупреждение или хирургическое лечение постнекротических осложнений; = антибактериальная и антисекреторная терапия [6,11,18,62,67,74,81,90, 93,104,110,112,113,126,129,131,173,190,193], назначение спазмолитических средств, антиферментативная терапия, реологически активная терапия, обезболивание [3,4,5,6,8,39,52,58,62,83,87,88,144,150,159, 197]. Важнейшая роль в лечении ОП отводится инфузионной терапии (ИТ), направленной на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию ВЭБ и кислотно- основного состояния (КОС) [7,9,10,29,30,38,52,69,82,145,187]. Лечение больных ОП может проводиться, как в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так и профильных хирургических отделениях стационара. Абсолютные показания для госпитализации больных ОП в ОРИТ: = панкреатический шок, с явлениями острого живота; = острая дыхательная недостаточность; = выраженные нарушения ВЭБ и КОС; острые расстройства психоневрологической сферы на фоне токсемии; острая почечная или печеночно-почечная недостаточность, как результат прогрессирования ОП и перитонита; = динамическая кишечная непроходимость на фоне токсемии и перитонита [4,5,12,13,15,20,29,32,47,52,71,82,105,138,164,192,195,196]. ИТ терапия у хирургических больных всегда начинается с первичной оценки степени гиповолемии на основе клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Вначале остановимся на рассмотрении клинических критериев дегидратации у больных ОП. Общеизвестными клиническими критериями дегидратации у человека являются сухость слизистых покровов и жажда, которые отмечаются у 100% больных при развитии ОП [51]. Немаловажное значение имеет оценка тургора кожных покровов. Холодная и бледная кожа — это признак нарушения периферической перфузии вследствие компенсаторной централизации кровообращения при гиповолемии.
Визуально теплая, сухая и розовая кожа указывает на адекватную периферическую перфузию. Нарушение периферического кровообращения (цианотичные пятна на коже живота, цианоз губ и акроцианоз, бледность кожных покровов) выявляются у 40% больных ОП, причём вдвое чаще при геморрагическом, чем при жировом ПЗ [135] Проявление гиповолемии выражается в синдромах расстройств гемодинамики и кровообращения. Клинически значимыми являются развитие тахикардии, изменение величины артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД). Так, параметры АД могут изменяться как в сторону повышения, так и в сторону понижения. В первые сутки заболевания ОП у больных наблюдается, как правило, повышение АД. Это объясняется развитием гиперкинезии кровообращения, в ряде случаев по типу гипертонического криза, устойчивого к лекарственной терапии. Гипертензия чаще возникает при жировом ПЗ, а гипотензия при геморрагическом.
При ПЗ у 80% больных отмечается выраженная венозная гипотензия, начиная с первых часов заболевания, что проявляется спадением периферических вен. Характерными лабораторными признаками дегидратации являются повышение уровня НЬ до 160—170 г/л и № 50%. При выраженном сгущении крови существенно нарушается ее кислородтранспортная функция, усугубляется тканевая гипоксия, развивается метаболический ацидоз и т.д. [99,101,107,117,122,139,161,170]. Основные клинические методы оценки периферической перфузии связаны с измерением диуреза и градиента внутренней и внешней температур. Олигурия (снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч) является признаком дегидратации или неадекватной гемодинамики и наблюдается в фазе токсемии у 48-64% больных ДП [19,51,83,99,117]. Адекватная продукция мочи с наибольшей вероятностью предполагает адекватность перфузии других жизненно важных органов. Так панкреатический кровоток может снижаться на 73% непосредственно после разворачивания клинической картины ОП [154], что существенно. Вот почему скорейшее восстановление адекватного диуреза рассматривается как основная цель начального этапа проведения ИТ у больных ОП.
Тактика инфузионной терапии у больных острым панкреатитом
Как отмечалось ранее развитие клинической картины ОП всегда сопровождается волемическими нарушениями, степень расстройств которых может быть различной. При деструктивных формах ОП именно дегидратация является агрессивным фактором, поддерживающим дальнейшее поражение ацинарного аппарата поджелудочной железы с последующей внутриклеточной активацией пищеварительных ферментов лизосомальными гидролазами [147, 148]. Именно гиповолемия, дегидратация, нарушения КОС, развитие острой дыхательной, печеночной и почечной недостаточности являются основными причинами смерти больных ОП.
Несмотря на многолетние исследования, проведенные у больных с ОП по отработке тактики ИТ, до сих пор не удалось найти того «золотого стандарта», при котором будут сведены к минимуму ожидаемые осложнения массивной ИТ.
Безусловно, ИГ в каждом конкретном случае должна быть сугубо индивидуальной и решать конкретные задачи, направленные на восполнение ОЦК, коррекцию ВЭБ и КОС, нормализацию кислородтранспортной функции крови, восполнение энергетических и пластических потребностей у конкретного больного [4,5,7,10,13,29,38,52,71,76,78,79,82,109,123,140,145].
С практической точки зрения для проведения ИТ последовательно необходимо выполнить следующие действия: оценить у пациентов с ОП исходный волемический статус по результатам клинических и клинико-лабораторных исследований. Необходимо применить все доступные методы оценки параметров кровообращения и ЦГД, т-к- именно гемодинамические нарушения в виде гипотонии могут доминировать при поступлении пациентов с ОП в клинику. Следует учитывать, что на фоне выраженной интоксикации у пациентов с ИПЗ может существенно снижаться сократительная способность миокарда. У 14—20% из них выявляется перегрузка правых отделов сердца [30,51]. Стремление скорейшего восполнения ОЦК может существенно усугубить исходную клиническую ситуацию, привести к декомпенсации сердечной деятельности [125]. Поэтому адекватный мониторинг гемодинамики и ВСО должен стать необходимым компонентом ИТ при лечении больных ОП. обеспечить надежный сосудистый доступ для введения инфузионных сред. С этой целью у больных ОП проводится катетеризация центральной вены, что позволяет при небходимости контролировать ЦВД [4,13, 29,38,50,52,147,179]. составить программу ИТ, направленную на коррекцию выявленных нарушений в ВСО, с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний. Следует учитывать, что при развитии выраженной СВР или септического состояния, проявляется синдром капиллярной утечки, когда повышается проницаемость эндотелия и жидкость из сосудистого русла, включая высокомолекулярные соединения, устремляется в интерстициальное пространство. В таблице 2 представлено возможное перераспределение коллоидных и кристаллоидных растворов при различной степени СВР.
Наиболее проблемным вопросом при проведении ИТ у больных с ДП является выбор инфузионных сред и темпа их введения. К сожалению, единства мнений по данному вопросу нет. Во многих публикациях, касающихся инфузионной программы при ИПЗ, указывается лишь желаемый суточный объем ИТ без детализации качественного состава. Например, у больных с легкой степенью интоксикации при ОП рекомендуется введение 2000,0 - 2500,0 мл жидкостей; при средней степени — 3000,0-3500,0 мл и у больных с тяжелой степенью интоксикации до 3500,0—5000,0 мл и более [15,16,71,98,144].
Также предлагаются программы ИТ без жесткой рекомендации выбора объёма и скорости введения ИТ, но в тоже время определяется ее эффективность по восстановлению почасового диуреза [5,19,29,34,52,82].
Большинство клиницистов поддерживает высокообъемную ИТ на начальных этапах лечения больных ОП с обязательным проведением форсированного диуреза. Предлагается такая схема ИТ, согласно которой объем ИТ составляет 90—110 мл/кг массы тела, но при этом базовым раствором является пентакрахмал —10% или 6%. Далее, по мере стабилизации состояния, объем ИТ понижается до 50-75 мл/кг массы тела [5,10,19,30,38,120].
В опубликованном Мао En-Qiang е1 а1. (2009) исследовании сравнивали две методики ИТ [144]. У пациентов 1-ой группы (п=36) скорость инфузии составила 10-15 мл/кг/ч, во 2-ой группе пациентов (п=40) скорость инфузии была меньше - 5-10 мл/кг/ч. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составило примерно 1:3-4 в каждой из групп. Важнейшим результатом исследования следует признать данные за более высокую выживаемость у пациентов 2-ой группы (90%, Р 0,05) по сравнению с 1-ой группой (69,4%, Р 0,05). Авторы полагают, что скорость ИТ является определяющей для общей выживаемости и развития осложнений на этапах лечения больных ОП.
Ряд исследований определяют более конкретные схемы ИТ при ИПЗ, в которых четко указывается соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов, например 1:3. Но существует и иное мнение. Предлагается расчет суточной потребности в жидкости 40,0 мл/кг/сут, а соотношение коллоидов и кристаллоидов, как 1:4 [4,83]. Вероятно, данное соотношение «коллоиды : кристаллоиды» действительно наиболее оптимально. Но мы не разделяем мнение тех исследователей, которые считают, что крахмалы должны составлять 60% -75% от общего объема ИТ у больных с ИПЗ. Особенно, когда ИТ проводится в условиях СВР слишком велика объемная нагрузка на миокард.
Прогностические шкалы в оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом
Оценка тяжести состояния выполнялась по прогностическим шкалам APACHE-II, SAPS, Ranson [35,36,42,45,111,134]: шкала Ranson (1974) позволяет оценивать тяжесть состояния больного в течение первых 48 часов госпитализации (таблица 6). При подсчете баллов 1 балл начисляется, если у пациента присутствует данный критерий. В таблице 7 представлена интерпретация результатов исследования по Капвоп. Интерпретация показателей SAPS осуществлялась по методике, предложенной И.Е. Гридчик, где 0-6 баллов - легкая степень, 7-12 баллов - средняя степень, более 12 баллов — тяжелая степень. шкала APACHE II, предложенная в 1984 году, наиболее широко используется в клинической практике при оценке тяжести состояния пациентов ОП, в том числе для определения прогноза летального исхода (таблица 9). В работе были применены стандартные и общепринятые методы клинического, лабораторного и инструментального исследования. а) Исследование кислотно-основного состояния, электролитов, газов крови: Газовый состав крови и электролиты исследовали на микроанализаторе «ABL FLEKS - 800» фирмы «Радиометр» (Дания). Оценивали: Р02, РС02, pH, НСОз, BE., К+, Na+ , Ca и СГ, осмолярность крови и лактат крови, Ht, Sa02 б) общеклинические и биохимические лабораторные методы: клинический анализ крови и мочи; определение печеночных ферментов, общего билирубина, ACT, АЛТ, ЛДГ, биохимических показателей (креатинин, общий белок, глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, а-амилаза) выполнены на полуавтоматическом биохимическом фотометре фирмы: «Vitalab eclipse» фирмы «Merck» (Австрия); в) исследование С-реактивного белка проводилось методом иммунотурбодиметрии реактивом фирмы «OLYMPUS» (Германия) на автоанализаторе OLYMPUS-AU 640 (Германия); г) цинк плазмы определяли методом колориметрии (реакция с 2-(5-Brom-2- pyridylazo)-5-(N-propyl-N-sulfopropylamino)-phenol реактивом фирмы «Audit Diagnostics» (Ирландия) на автоанализаторе OLYMPUS-AU 640 (Германия); д) определение трансферина плазмы проводилось методом иммунотурбодиметрии реактивом фирмы «OLYMPUS» (Германия) на автоанализаторе OLYMPUS-AU 640; е) больным рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я. Я. Кальф-Калифа (1941) (норма: 0,3 - 1,5 усл.ед. ) Ми- миелоциты, Пал- палочкоядерные нейтрофилы; Сегм- сегментоядерные нейтрофилы; Пл- плазматические клетки; Мои- моноциты; ЛЦ- лимфоциты; Эоз- эозинофилы; Ю- юные. 2.3.2. Спирометрия. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) выполнялось спирометром "MicroLab ML 3500" (Medical, ENGLAND) с цифровым турбинным датчиком потока. Исследования ФВД у больных с ОП выполнялись по стандартной методике в положении лёжа с приподнятым головным концом на 40 (фото 1). В таблице 10 представлены параметры ФВД.
Оценка полученных результатов проводилась при сопоставлении данных значений с должными величинами. Кратность исследования ФВД у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп имела некоторые отличия. Так у больных с отёчным панкреатитом спирометрия проводилась ежедневно в течение всего периода лечения в ОРИТ (3-5дней). У больных 2-ой группы исследования ФВД выполняли на 1-2-3-4-5-7-10-е сутки с момента госпитализации в ОРИТ. Наиболее продолжительным было лечение в ОРИТ у пациентов 3-ей группы. Этапы исследования ФВД у пациентов данной группы были выполнены на следующих этапах: 1-2-3-4-5-7-10-15-20-е сутки. Исследование ВСО проводились неинвазивным методом на основе двухчастотной биоимпедансометрии с использованием аппаратно- компьютерного комплекса «АВС-01» (Медасс). Принцып метода хорошо известен и основан на возможности применения импедансных измерений тела при его зондировании токами различной частоты для контроля за состоянием водного баланса. Аппаратная часть «ABC - 01 - Медасс» реализована в виде импедансного преобразователя «Спрут-04», подключаемого к последовательному порту персонального компьютера. Обмен между прибором и компьютером - двусторонний. Управление работы прибора и полную обработку физиологической информации производит программа «Анализатор баланса водных секторов». Методика измерения: между двумя определенными участками тела пропускается переменный электрический ток, величина которого не превышает 1-2 мА, что совершенно не опасно для здоровья пациента и не сказывается на функционировании его органов. Одновременно измеряется величина переменного напряжения между двумя участками тела. Отношение величины напряжения к величине тока дает импеданс тела для данного отведения, то есть для данного выбора участков тела, к которым подводится ток и между которыми измеряется напряжение. В используемом методе измерения выполняются на частотах 20 кГц (далее - низкой частоте - НЧ) и 500 кГц (далее - высокой частоте - ВЧ).
Оценка исходного волемического статуса и метаболических расстройств у пациентов с различными формами острого панкреатита
Как было отмечено выше стратегия интенсивной терапии у больных ОП всегда строится с учетом исходных расстройств гомеостаза, выраженности болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, степени органных дисфункций, метаболических нарушений, SIRS и др. В этой связи мы сочли целесообразным первично представить результаты исследований у пациентов непосредственно на этапе госпитализации в клинику, выделить принципиальные различия в ВСО, показателях ФВД, ЦГД, КОС и электролитных расстройств между группами исследования.
Среди форм ОП пациенты с отёчным панкреатитом имеют наиболее благоприятный прогноз на выздоровление. Согласно стандарту Европейской ассоциации специалистов по энтеральному и парентеральному питанию (ESPEN) (2006) первичными компонентами интенсивной терапии при лечении больных ОП всегда являются ИТ и адекватное обезболивание.
В группу больных с острым отечным панкреатитом вошли 34 пациента. В таблице 14 представлены результаты их обследования по прогностическим шкалам APACHE-II, SAPS, Ran s on.
Согласно, представленным данным ожидаемая летальность по APACHE-II и Ranson составляет менее 1%, а число баллов по SAPS соответствует лёгкой степени системных дисфункций.
Результаты лабораторных исследований крови представлены в таблице 15, из которой следует, что большинство стандартных биохимических показателей имели широкий разброс значений и указывает на индивидуальный характер течения заболевания. Отмечено повышение ACT, AJIT, общего билирубина, а-амилазы, щелочной фосфатазы, мочевины и креатинина..
У 18% больных данной группы величины НЪ были снижены до 100 г/л, что соответствовало умеренной анемии. При этом прослеживалась тенденция к повышению уровня № до 40,5±9,5%, что указывало на формирование у пациентов гиповолемии лёгкой степени. Важное значение уделялось исследованию показателей общего белка и трансферрина (ТФ) в плазме крови. Отмечено, что средние показатели общего белка у большинства больных данной группы не выходили за пределы нормы на момент госпитализации, по- видимому, за счет повышения глобулярной фракции. Что касается уровня ТФ в плазме крови, то его среднее значение составило 2,1 ± 0,4 г/л. Считается, что показатель ТФ ниже 1,7 г/л указывает на выраженный катаболизм. В данной группе больных величина ТФ варьировала в диапазоне следующих значений: min-1,9 г/л; тах-2,8 г/л.
Признаков почечной недостаточности у больных с отёчным панкреатитом не отмечалось, хотя у 29% пациентов показатели мочевины крови превышали 10 ммоль/л. Высокие показатели печеночных проб были обусловлены преобладанием в данной группе больных пациентов с билиарным ОП. Величина а-амилазы крови находилась в диапазоне значений 213,0 ед/л - 1776,0 ед/л.
Таким образом, развитие острого отёчного панкреатита характеризуется, по данным клинико-биохимических исследований крови, умеренной анемией, незначительной гипопротеинемией, снижением ТФ до нижней границы нормы, повышением уровня а -амилазы, ACT, AJ1T и щелочной фосфатазы в плазме крови. При этом важнейшее значение имеет сохранение уровня общего белка на цифрах, приближающихся к нормальным физиологическим значениям, что обеспечивает поддержание достаточного коллоидно- онкотического давления (КОД). Если воспользоваться формулой расчета КОД по уровню общего белка значение КОД у пациентов 1-ой группы варьирует в пределах 19,2-25,0 мм рт. ст. Хорошо известно, что именно величина КОД является одним из регулирующих факторов транскапиллярного обмена жидкости. При снижении КОД до 20 мм рт. ст. жидкость из сосудистого русла перераспределяется в интерстициальное пространство. В условиях СВР ожидается повышение проницаемости эндотелия сосудов, формирование эффекта "капиллярной утечки", что усиливает перегрузку интерстициального пространства. В таблице 16 представлены результаты исследования СРБ, общего числа лейкоцитов (АЧЛ), ЛИИ, а также концентрации в плазме микроэлемента Zn"". Выявление гипоцинкемии (норма, 10,7- 17,5 мкмоль/л) у пациентов с отечным панкреатитом носило случайный характер. Мы не ставили конкретные задачи по исследованию уровня микроэлементов (МЭ) в плазме крови у больных с различными формами ОП. Снижение Zn 4" в плазме было выявлено во время рутинного исследования электролитов и МЭ. Эти данные приведены в таблице 16 только потому, т.к. считается, что выраженность гипоцинкемии характерна для большинства септических состояний.
Выявлено, что средняя величина СРБ у пациентов 1-ой группы составила - 92,3 ±21,3 мг/л (min - 64,5 мг/л; шах - 109,5мг/л), что существенно выше нормы (0-6, мг/л).
