Введение к работе
Актуальность проблемы
Тяжелый острый панкреатит (ТОП), до настоящего времени, остается заболеванием с потенциально неблагоприятным исходом [Bradley E.L., 1993 г.; Lankisch P.G., 2008]. Госпитальная летальность у больных ТОП составляет 16-20%, при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) достигает 60% [McKay C.J. et al., 2003; Banks P.A. et al, 2006]. Анализ структуры летальности за последние 25 лет свидетельствует о том, что среди умерших пациентов 57% больных погибает в первые две недели от начала заболевания [Carnovale A. et al., 2005]. Основной причиной ранней летальности является прогрессирующая ПОН, которая развивается на фоне синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [Ермолов А.С. с соавт., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008; A. Buter et al, 2002]. В 2001 году Isenmann R. et al. предложили выделять больных тяжелым острым панкреатитом с сохраняющейся или нарастающей ПОН в первые 72 часа от начала заболевания, как ранний тяжелый острый панкреатит.
Патогенетические механизмы развития ПОН тесно связаны с активацией иммунной системы и высвобождением медиаторов воспаления (фактора некроза опухоли-а, интерлейкинов (ИЛ) - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора активирующего тромбоциты и других), нарушением кровоснабжения паренхиматозных органов и мезентериального кровоснабжения, массивной секвестрацией жидкости в интерстициальное пространство, забрюшинную клетчатку, брюшную и плевральные полости с развитием тяжелой гиповолемии. Локальный воспалительный процесс и нарушение микроциркуляции слизистой оболочки кишечника, в сочетании с прогрессирующим парезом, способствуют транслокации бактериальной микрофлоры и развитию эндотоксине-мии. При несвоевременно начатом комплексном лечении, ПОН нарастает, несмотря на проводимую интенсивную терапию, и больные погибают от
панкреатогенного шока в течение первых дней госпитализации [Ермолов А.С. с соавт., 2005; Klar Е. et al, 2000; van Acker G.J. et al., 2006].
Полученные в экспериментальных и клинических исследованиях данные, свидетельствуют об отсутствии достоверного снижения летальности на фоне применения ингибиторов секреторной активности поджелудочной железы, антиферментных препаратов, антиоксидантной терапии, ингибитора тромбоцитактивирующего фактора и другой специфической терапии ТОП [Gj0rup I. et al., 1992; Biichler M. et al, 1993; Johnson CD. et al, 2001].
В последние годы, одним из компонентов интенсивного лечения, позволяющим корригировать показатели гомеостаза, стали методы экстракорпоральной гемокоррекции (МЭГ), в частности - постоянная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ). В работах, посвященных использованию ПВВГФ у больных с полиорганной недостаточностью, авторы отмечали: снижение концентрации компонентов комплемента (СЗа, С5а), элиминацию уремических токсинов, цитокинов, нормализацию показателей кислотно-основного состава крови, возможность коррекции электролитного и жидкостного балансов. Описан органопротективный эффект при развитии острого легочного повреждения, сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалопатии. В ряде публикаций выявлено увеличение выживаемости при раннем использовании ПВВГФ у пациентов, с развившимся острым почечным повреждением [Ron-со С. et al., 2000; Kellum J.A. et al, 2003].
В тоже время, на сегодняшний день отсутствуют рекомендации об оптимальных параметрах проведения постоянной вено-венозной гемофильтра-ции у больных в критических состояниях [R. Bellomo et al., 2004], нет единого мнения относительно необходимости применения и сроков начала методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных тяжелым острым панкреатитом. Среди немногочисленных клинических исследований эффективности раннего использования гемо фильтрации, метод проводили у больных
со средней степенью тяжести острого панкреатита [Jiang H.L. et al, 2004; Pupelis G. et al., 2008].
Таким образом, назрела необходимость в разработке принципов применения постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных тяжелым острым панкреатитом с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на основании объективных факторов, ассоциированных с высоким риском развития неблагоприятного исхода.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом используя в составе комплексной интенсивной терапии постоянную вено-венозную гемофильтрацию.
Задачи исследования
Определить значимые клинико-лабораторные показатели неблагоприятного исхода и критерии для обоснования необходимости проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных тяжелым острым панкреатитом.
Оценить эффективность раннего применения постоянной вено-венозной гемофильтрации в комплексном лечении больных тяжелым острым панкреатитом.
Оптимизировать параметры проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале у больных тяжелым острым панкреатитом определены факторы риска неблагоприятного исхода в течение первой недели госпитализации.
Впервые выявлена и изучена группа больных тяжелым острым панкреатитом с ранней прогрессирующей ПОН (ранний тяжелый острый панкреатит), которой показано применение постоянной вено-венозной гемофильтрации, как необходимого компонента комплексного лечения.
Впервые доказана эффективность раннего использования постоянной вено-венозной гемофильтрации и определены оптимальные параметры ее проведения у больных тяжелым панкреатитом с прогрессирующей ПОН.
Впервые на основании полученных данных разработан алгоритм комплексного лечения больных тяжелым острым панкреатитом, включающий применение методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Практическая значимость
Разработана комплексная программа оценки отдельных клинико-лабораторных показателей и интегральных шкал у больных тяжелым острым панкреатитом при поступлении и на протяжении первой недели госпитализации, позволяющая своевременно выявить пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода, оценить эффективность проводимого лечения, использовать у больных с прогрессирующей полиорганной недостаточностью весь арсенал интенсивной терапии, включая методы экстракорпоральной гемокоррекции.
Показана клиническая значимость раннего целенаправленного использования постоянной вено-венозной гемофильтрации в составе комплексного лечения больных тяжелым острым панкреатитом, осложнившимся развитием прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Разработан алгоритм интенсивной терапии, с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции, у больных тяжелым острым панкреатитом.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии, отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на конференциях: «Ш-й съезд анестезиологов-реаниматологов южного федерального округа РФ», Волгоград 2007 г.; VI Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2008 г.; VI Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва 2008 г.; Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященный 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского, Москва 2009 г.; VII международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2010 г.; Научно-практическая конференция Центрального Федерального Округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации», Москва 2010 г.; на заседании проблемно-плановой комиссии № 8 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2011 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
