Введение к работе
Актуальность исследования.
He снижающиеся показатели статистики криминальных травм, дорожно-транспортных происшествий, высокая летальность у пострадавших с тяжелой травмой (16,7-25,3%), возникающие затем осложнения (Д П.Чухриенко, А И. Гавриленко, 1985, И.Ф. Богоявленский, И.О.Закс, 1994, Д.М. Широков, С.В Сомов, Ю.С Полушин, 1998, С.Ф. Багнепко с соавт., 2000) сохраняют актуальность проблемы выбора ранней адекватной патогенетической терапии травмаїическо-го шока.
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению причин органных расстройств и терапии при шоке (Е.С.Золотокрылина с соавт., 1989, П.Г.Брюсов, 1991, Е.А.Лихачев, Ю.МЛнкин, 1994, В.Д.Малышев с соавт., 1995, J.W.Davis, K.L.Kaups, S.N.Parks, 1998, AP.Sen, Y.A.Dong, P.R.Saxena, 2000), задача быстрого и адекватного выведения больных из тяжелой гипотензии и гипоксии на сеі одняшний день недос гаточно решена.
Причина развития последующих осложнений травматического шока состоит в нарушении перфузии и обмена веществ на уровне микропиркуляции, которые могут не сразу проявиться клинически и иметь мес to, несмотря на нормализацию системных гемодинамических параметров (Е.С.Золотокрылииа. 1987, Н.А.Горбунова, 1991, Ю.Ю.Кирячков, ЯМ. Хмслевский, У.Креймер, К.Петер, 1994, Г.Ь. Petty, 1996, 1999, A Nordin, L.Mildh, H.Myakisalo, 2000)
Рядом авторов доказана эффективность применения антиоксидант ов, адаптагенов и гипертонического раствора натрия хлорида при травматическом токе (Г.Г.Жданов, В.М.Ничаев, М.Н.Нодель, 1989, Н.И.Кочетыгов, В.Ю.Зубков, 1993, С.В.Васильев, К.В Моисеев, А.Б.Мулов, 1996, R.Ogino, 1998, S R.Shackford et al., 1998), однако работ, посвященных изучению применения данных препаратов на догоспитальном этапе не так мної о (Л.Д.Лукьянова, 1989, А.А.Кузнецов, В.Д.Слепушкин, 1994, Л.Б.Джабарова, Т.А.Никулина, 2000, S.Nakayama et al, 1995).
Усовершенствование и разработка новых схем терапии, методов профилактики и коррекции патологических изменений при травматическом шоке имеет важное научное и практическое значение, так как будет способствовать улучшению медицинской помощи населению.
Поскольку внедрение новых методов терапии на догоспитальном этапе требует серьезных практических обоснований, мы провели предварительное экспериментальное исследование на животных, позволяюшее оценить органные расстройства и летальность на фоне применения даларгина, милдроната, инсте-нона и 7,5% раствора натрия хлорида.
Цель исследования: снизить летальность и уменьшить общее количество осложнений, у больных с травматическим шоком путем обоснования применения комплексной медикамен гозной терапии на догоспитальном этапе.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА і
СПетербурт У/ {/ \ 09 Щ> чф( / !
4 Задачи исследования:
-
На основании анализа морфологических изменений в некоюрых органах, ЧСС, ЧДД, SpC>2 и летальности у животных с травматическим шоком оценить эффективность ранней терапии с использованием даларгина, инсгенона, милдроната и 7,5% раствора натрия хлорида
-
На основании анализа показателей центральной гемодинамики, сердечної о ритма, дыхательной системы, состояния ЦНС, показателей периферической крови и некоторых биохимических параметров определи і ь возможность применения даларіина либо милдроната и 7,5% раствора натрия хлорида на догоспитальном этапе у больных с травматическим шоком
-
Оценить эффективность применения ранней патогенетической терапии травматического шока у больных на основании анализа возникающих осложнений и летальности.
Научная новизна исследования заключается в том, что разработан и внедрен комплекс ранних лечебных мероприятий при травматическом шоке
Теоретически обоснован и разработан алгоритм применения даларгина, либо милдроната и 7,5% рас і вора натрия хлорида у больных с травматическим шоком.
На основании клинических наблюдений установлено, что применение данной схемы лечения эффективно снижает количество осложнений и летальность.
Практическая значимость работы заключается в возможносш применения комплекса ранних лечебных мероприятий травматическою шока на до-юспитальном этапе, учитывающего конкретные клинико-физиологические нарушения, имеющиеся у пациента Все это улучшает раннюю диагностику и результаты лечения больных с данной паюлогией Положения, выносимые на защиту.
-
Ранняя патогенетическая терапия с применением даларгина, милдроната, и 7,5% раствора натрия хлорида является эффективной у животных с травматическим шоком, так как уменьшает некоторые органные, гемодинамические, дыхательные расстройства, снижает летальность.
-
Разработанная патогенетическая терапия травматического шока на догоспитальном этапе уменьшает расстройства центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, стабилизирует показатели крови \ больных
-
Комплексная терапия с применением даларгина или милдроната и 7,5% раствора натрия хлорида способствует снижению осложнений, уменьшает количество проведенных койко-дней и летальность больных с травматическим шоком.
Личный вклад авіора в проведенное исследование.
Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в разработке и выполнении эксперимента, сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных.
Апробация работы.
Материалы работы обсуждались на конференциях анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2002; 2003, 2004), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск 2002), первой научно-практической конференции скорой медицинской помощи Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов (2003), II Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (2004).
Публикации результатов исследования.
Опубликовано 11 научных работ в центральной и местной печати, получены 1 патент на изобретение и 2 приоритетные справки.
Реализация работы.
Меюдика внедрена в МУЗ ГССМП (2 акта внедрения, 2003 г), МУЗ ГБСМП им Н С. Карповича г Красноярска (2 акта внедрения 2004 г). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методика эксперимента.
Экспериментальная часть исследования проводились на 241 белых лабораторных крысах, самцах, линии Wistar, массой 230-250 г. Опыты проводились с учетом требований, изложенных в "Положения о работе с экспериментальными животными" (И.П Западнюк с соавт., 1983).
Контрольную группу составили 92 животных, которым моделировался шок посредством вызванной кровопотери и не проводилось лечение. Исследуемую группу 1 составили 45 животных с применением даларгина и 7,5% раствора натрия хлорида. Исследуемую группу 2 составили 45 животных с применением инсгенона и 7,5% раствора натрия хлорида. Исследуемую группу 3 составили 47 животных, которым в эксперименте вводился милдронат и 7,5% раствор натрия хлорида.
В целях имитации клинической ситуации догоспитального этапа, в исследуемых группах с терапевтической поддержкой лечение проводилось через 40-60 минут после кровопоіери Препараты вводились в общепринятых, клинически отработанных дозировках, в расчете на массу тела животного (даларгин - 14 мкг/кг, инстенон - 0,03 мл/кг, милдронат 7 мг/кг внутрибрюшинно). 7,5% раствор натрия хлорида вводился внутривенно (в хвостовую веігу), в дозировке 4 мл/кг.
У животных исследовались летальность, изменения некоторых показателей сердечно-сосудистой, дыхательной систем (частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, Sp02), морфологические изменения в легких, почках и селезенке. Исследования данных показателей проводилось в динамике: через 2, 6 и 24 часа.
Общая характеристика больных.
Клинические наблюдения проведены у 155 больных, поступивших в МУЗ ГЬСМП им Н.С. Карповича г. Красноярска с диагнозами: ''Колото-резаные ранения, осложненные травматическим шоком" за период 1999-2004 гт. Контроль-
ную группу сосіавили 100 больных, которым проводилась стандартная интенсивная терапия данного состояния на догоспитальном и стационарном этапах (табл.1).
Исследуемую группу составили 55 больных (табл.1) с применением разработанной интенсивной терапии на догоспитальном этапе, включающей в себя введение даларгина либо милдроната и 7,5% раствора натрия хлорида На стационарном зіапе у данной іруппьі больных проводилась стандартная терапия
шок III степени
Таблица Клиническая характеристика контрольной и исследуемой групп (п=55) шок
1 руины
I степени
~~47
шок II степени
Контрольная (п=100)
32"
Исследуемая (п=55)
В контрольной группе мужчин было 87 ± 3,36%, женшин 13 ± 3,36%. В исследуемой группе мужчины составили 87,3 і 4,49%, женщины - 12,7 ± 4,49%. Средний возраст в контрольной группе составлял 37,2 ± 1,45 года, в исследуемой группе 36,8 ± 1,44 лет (табл.2).
40,4 ± 1,61 37,2 ± 1,45
По характеру ранений в контрольной и исследуемой группах больные разделялись следующим образом (рис 1). ранения конечностей, проникающие ранения грудной клетки с повреждением органов, проникающие абдоминальные ранения с повреждением органов брюшной полости, проникающие торако-абдоминальные ранения с повреждением органов, ранения шеи.
Как видно из представленных выше данных, по полу, возрасту, характеру ранений и тяжести состояния группы были сопоставимы.
Ранения
ранения шеи
|Ш ранения грудной клетки
ЕЭранения конечностей
&торако-
абдоминальные ранения
ЕЭ абдоминальные ранения
(J U -
Контрольная Исследуемая
группа группа
Рис. 1 Характер ранений в контрольной и исследуемой группах
Методика интенсивной терапии у больных с травматическим шоком
на догоспитальном этапе с применением даларгина, милдроната
и 7,5% раствора натрия хлорида.
В контрольной группе у больных на догоспитальном и стационарном этапах проводилась стандартная терапия (табл.3).
В обеих группах на догоспитальном этапе для анальгезии использовался феніанил в дозе 0,05-0,1 мг, внутривенно.
В исследуемой группе при травматическом шоке I степени больным вводились кристаллоидпые растворы внутривенно в дозировке - 0,38 мл/кг/мин и даларгин в дозе - 14 мкг/кг. внутривенно струйно
При травматическом шоке II и III степени больным вводился 7.5% раствор натрия хлорида внутривенно капельно в дозировке - 4 мл/кг и милдронаї в дозе 7 мг/кг, внутривенно струйно.
За гем терапия продолжалась при II степени шока введением коллоидных растворов в дозе 0,2-0,3 мл/кг/мин и кристаллоидных растворов в дозе 0,3-0.4 мл/кг/мин При III степени шока после введения 7,5% раствора нагрия хлорида, вводились коллоидные растворы в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин и кристаллоидные растворы в дозе 0,5-0,6 мл/кг/мин Всем больным проводилась ингаляция кислородом На стационарном этапе больные получали стандартную терапию травматического шока (табл 3).
Таблица З
Терапия травматического шока в контрольной группе
Степень шока
Догоспитальный этап
Анальгезия: Фснтанил 0,05-0,1 мг; Кристаллоиды 0,38 ± 0,005 мл/кг/мин, в/в; Транспортировка в горизонтальном положении; Кислородотерапия (ингаляция)
Анальгезия: Фснтанил 0,05-0,1 мг; Коллоиды 0,27 ± 0,002 мл/кг/мин, в/в; Кристаллоиды 0,55 ± 0,004 мл/кг/мин, в/в; Транспортировка в горизонтальном положении; К ислородотерапия (ингаляция/вентиляция)
Анальгезия: Фентанил 0,05-0,1 мг, Коллоиды 0,43 і 0,005 мл/кг/мин, в/в; Кристаллоиды 0,70 ± 0,007 мл/кг/мин, в/в; Транспортировка в гори-зоніальном положении; Кислородотерапия (ині аляция/вентиляция)
Основные компоненты терапии в стационаре
Кристаллоиды 17,5 ± 0,18 мл/кг;
Коллоиды 5,0 ± 0,07 мл/кг; - Эритроцитарная масса 3,5 ± 0,04 мл/кі и
препараты плазмы крови 5,5 ± 0,04
мл/кг;
Анальгетики,
Коррекция злектролитної о баланса,
Препараты железа;
В итам инотерапия;
Кислородотерапия
(ингаляция/вентиляция)
Кристаллоиды 22,5 ±0,18 мл/кг;
Коллоиды 7,0 ± 0,07 мл/кі;
Эритроцитарная масса 5,0 ± 0,04 мл/кг и препараты плазмы крови 7,5 ± 0,04 мл/кг;
Анальгетики;
Коррекция электролишого баланса; Препараты железа;
Витаминотерапия;
Кислородотерапия (ингаляция/вентиляция)
Кристаллоиды 30,0 ± 0,37 мл/кг,
Коллоиды 9,0 ± 0,07 мл/кг;
Эритроцитарная масса 6,0 і 0,04 мл/кг и препараты плазмы крови 9,0 ± 0.07 мл/кг;
Анальгетики;
Коррекция злектролитної о баланса,
Препараты железа;
Витаминотерапия,
Кислородотерапия (ингаляция/вентиляция)
Методы исследования в эксперименте.
Шок моделировался посредством вызванной кровопотери в объеме 30% от цирку шругощей крови под легким фторотановым наркозом, путем пункции хво-сговой вены Хвост животного обогревался теплой водой, дезинфицировался, вена сдавливалась у корня хвоста и пунктировалась иглой, через коюрую осуществлялся забор крови Кон фоль за состоянием животных осуществлялся по
поведению, цвету видимых слизистых, ЧСС, ЧДД, сатурации крови Частота дыхания регистрировалась визуально подсчетом движений грудной клетки животного
Сатурацию крови и частоту сердечных сокращений определяли на нуль-соксиметре модели "PaIco-350" (Palco labs, USA)
Для подтверждения эффективное применения даларгина, иистенона, милдроната и 7,5% раствора натрия хлорида проводились гистологические исследования легких, почек и селезенки крыс.
Для морфологического исследования материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина сразу после умерщвления животных исследуемых і-рупп Парафиновые срезы легких, почек и селезенки юлщиной 5-7 микрон окрашивали общепринятыми методами по Ван Гизону и гематоксилин эозином Для определения наличия тромбов (нитей фибрина) применялась окраска по Вейгерту Гистологические препараты исследовались под световым микроскопом «Бимам -13» (Б Ромейс, 1954, ХМ.Ведрин, В.Н.Левин, 1982, М.А.Пальпев. Н.М-Аничков, 2001).
Линейные морфомстрические параметры изучались с помощью окуляр-микрометра при увеличении 35 и 100. а объемные (волюмомегрические) характеристики - окулярной тестовой системой с равноудаленными точками (Г Г.Ав-тандилов, 1980, Г.Ф. Лакин, 1990).
Для оценки степени повреждения легочной ткани определялись следующие параметры- объем кровоизлияний, объемная плотность интактных и гром-бированных сосудов, некрозов, лейкоцитарных инфильтратов, воздушность паренхимы легких (М.Ф Биленко. Н.Л Шиленков, Г.Е.Дутур, 1993).
Для оценки степени повреждения почек определялись просвет канальцев нефрона, эпителий нефрона. некроз эпителия нефрона. тромбоз сосудов. Исследование проводили на строго поперечных по отношению к воротам почки гистологических срезах.
Селезенку после фиксации в 10% нейтральном формалине обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин - эозином и по Вейгерту. На срезах, сделанных на уровне ворот органа, определяли- интактные и тромбированные сосуды, ретикулярную ткань, белую пульпу, трабекулы.
Методы исследования у больных с травматическим шоком.
У больных с травматическим шоком быстрая и эффективная оценка іяже-сти состояния играет важную роль в диагностике и определении адекватной тактики лечения больных, а также влияет на дальнейший прогноз и выживаемость Долгое время для оценки тяжести тока на догоспитальном эшпе успешно применяется клиническая классификация, предложенная в руководстве для врачей скорой помощи В.А.Михайловичем (2001). Для оценки тяжести состояния и величины дефицита объема циркулирующей крови у больных с травматическим шоком мы использовали дашгую клиническую классификацию. Величину кро-вопотери определяли с использованием шокового индекса Алыовера. В настоя-
щее время существует возможность использования пульсоксиметрии, определение потребности миокарда в кислороде, индекса напряжения и др
Саіураиию крови и частоту сердечных сокращений определяли на иуль-соксиметре модели "Palco-350" (Palco labs, USA). Для оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели.
Систолическое АД определяли тонометрическим методом по Короткову.
«Шоковый индекс» Альговера-Бурри (M.AIIgower, C.Burri, 1967) определяли по формуле.
ШИ = ЧСС/АДс
Потребность миокарда в кислороде определяли по формуле'
ПМ02 - ЧСС * АДс (ТМ. Дарбинян, А.А.Тверской, 1984).
Цснфалыюе веночное давление определяли в верхней полой вене после катетеризации ее через подключичную вену
Для оценки состояния функции вегетативной нервной системы больным контрольной и исследуемой группы проведен анализ вариабельности сердечною ритма (РНВаевский, 1979, Р.П.Баевский, О.И.Кириллов, С.З.Клецкин, 1984) Иэ>чались следующие показаіели: мода (Мо) - значение наиболее час і о встречающихся R-R интервалов, амплитуда моды (АМо) - величина наиболее часто регистрируемого показателя Мо, выраженно! о в процентах к числу анализируе-мыхишервалов, вариационный размах Дх размах между наиболее часто встречающимися интервалами R- R в секундах, индекс напряжения (ИН) - величина, отражающая степень централизации управления сердечным ритмом, а также напряженность регуляторних систем Индекс напряжения рассчитывался по формуле- ИН = АМо/2МоДх (Р.Н.Баевский, 1979).
Электрокардиограмму регистрировали на аппаратах ПК - 51 (Hellige, Germany) и Start - 100 (CardietteR, Italy) во втором стандартном оіведении со скоростью движения ленты 50 мм в сек до начала проведения терапии на доюс-пигальном этапе, после іерапии на догоспитальном этапе и в стационаре
У больных определялись некоторые показатели периферической крови количество эритроцитов, лейкоцитов, іемоглобин, гематокрит, скорость оседания эритроцитов Рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по следующей формуле-
ЛИИ=(4м + Зю + 2п і с) х (пл + 1 )/(л + Мо) * (э + 1), где м - мислоциты, Мо - моноциты, ил - плазматические клетки, п - палоч-коядерные лейкоциты, ю - юные, с - сегментоядерные, л - лимфоциты. ) - эози-нофилы (Г.И Козинсц, 1997)
Из биохимических параметров определялись глюкоза крови, натрий, калий крови Определение данных показателей проводилось в лаборатории ГБСМП им Н.С. Карповича
Оценка тяжести состояния и величина кровопотери проводилась на дог ос-пи і альном этапе, после проведенной терапии и в течение 1 суток нахождения в стационаре. Показатели периферической крови, некоторые биохимические параметры изучались на 1 и 2 сутки стационарного лечения больных
Все полученные данные обрабатывали с использованием параметрических статистических методов. Определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (т). Степень достоверности находили по таблице Стью-дента, для множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Различия оценивали как досюверные, начиная со значения р<0,05. Математические расчеты производили с использованием программ «Excl» и «Statistica 6 О» на вычисли іельном комплексе IBM - Pentium III.
