Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сепсис и септический шок считается одной из наиболее важных проблем клинической медицины, и в первую очередь реаниматологии. Несмотря на существенное улучшение знаний в понимании патофизиологических механизмов болезни, появление новых генераций антибактериальных препаратов, совершенствование технологий жизнеобеспечения, активную хирургическую тактику, сепсис остается основной причиной прогрессирования полиорганной недостаточности и нередко приводит к летальному исходу, особенно в случае развития септического шока (Flesch М. et al, 1996; Lundberg J.S. et al., 1998; Edbrooke D.L. et al., 1999).
В основе патогенеза сепсиса и септического шока лежит синдром системного воспалительного ответа (ССВО), представляющий собой по определению Pinsky M.R., 1996, генерализованное злокачественное внутрисосудистое воспаление. Пусковым механизмом сепсиса и септического шока являются продукты жизнедеятельности и структурные компоненты патогенных микроорганизмов, которые инициируют чрезмерную активацию клеточно-гуморального иммунитета с развитием генерализованного воспалительного ответа и избыточной продукцией биологически активных веществ медиаторного действия, напряженной реакцией системы нейроэндокринной адаптации и метаболизма (Beutler В., 1993; Castro М. et al., 1996; Bone R.S., 1998; Sriskandan S. et al., 2000). Важным компонентом медиаторного каскада являются цитокины.
Попытка воздействия непосредственно на патогенетические механизмы ССВО, сепсиса, септического шока привела к новым подходам в терапии — одним из которых является коррекция генерализованного воспаления через элиминацию, нейтрализацию моноклональными антителами и связывание с рецеп-торными белками циркулирующих провоспалительньгх цитокинов. Клиническое применение моноклональных антител и рецепторньгх белков не дало ожидаемого результата (Dinarello С.А. et al., 1993; Симбирцев А.С. и соавт., 1996; Aibiki М. et al., 1997; Remick D.G. et al., 1998). И лишь в последние годы, начато целенаправленное исследование методов экстракорпорального очищения крови с целью прямой элиминации провоспалительньгх цитокинов и других веществ медиаторного действия. Среди этих методов наиболее перспективной представляется гемодиафильтрация (ГДФ), проводимая в постоянном режиме (ПГДФ), которая в силу сочетанного диффузионного и конвекционного способов массопереноса достаточно эффективно воздействует как на уремические
нарушения гомеостаза, так и свойственную ССВО сложную эндотоксемию (Wendon J. et al., 1989; Тимохов B.C. с соавт., 1997; Bellomo R. et al., 2001).
Предшествующими исследованиями Haffinann J.N. et al., 1995, Тимохова B.C. с соавт., 1997, показано, что медленное лечение постоянной гемофильтра-цией (ПГФ) обеспечивает удовлетворительный клиренс ключевых медиаторов сепсиса и шока, таких как TNF-a, IL-ip, IL-6. И хотя, концентрация их в крови при этом существенно не снижалась, были отмечены благоприятные эффекты ПГФ в отношении системной гемодинамики и газообмена. С применением ПГФ связано заметное увеличение продолжительности жизни больных с полиорганной недостаточностью (ПОН) и отчетливая тенденция к улучшению исходов в целом (Neveu Н. et al., 1996; Silvester W., 1997). В стремление улучшить результаты лечения, отдельные авторы стали проводить заместительную почечную терапию в более интенсивном режиме, применяя высокообъемную ге-мофильтрацию уже в первые часы септического шока (Honore P.M. et al., 1997; 2000). При сохраняющихся признаках олигурической острой почечной недостаточности (ОГШ) продолжали лечение в режиме ПГФ/ПГДФ.
Совершенствование методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) позволяет интенсифицировать лечение больных с генерализованным воспалением за счет увеличения клиренса биологически активных веществ малой и, особенно, средней и большой молекулярной массы. Дальнейшие исследования в этом направлении помогут получить убедительные доказательства целесообразности широкого использования постоянной гемодиафильтрации в клинической практике с целью коррекции не только уремии, но и сопутствующей сепсису и септическому шоку эндотоксемии.
Оптимизация патогенетической терапии у больных с сепсисом и септическим шоком посредством применения постоянной гемодиафильтрации в интенсивном режиме для коррекции воспалительной эндотоксемии и уремических нарушений гомеостаза, позволяющая снизить летальность.
Задачи исследования: 1. Провести интегральную клинико-лабораторную оценку течения сепсиса и септического шока.
-
Изучить в динамике содержание в плазме ключевого медиатора воспаления TNF-cc, его клиренс и суммарное выведение с фильтратом и мембранной адсорбцией при ПГДФ.
-
Исследовать содержание в плазме и элиминацию с эффлюентом при гемо-диафильтрации кортизола, тироксина (тотальный, свободный) и тиреотропи-на, в связи с феноменом "гиперфильтрации" этих гормонов.
-
Определить уровень лактата в плазме крови и эффлюенте с исследованием его метаболического клиренса, и кислотно-основного баланса при использовании лактат-содержащих растворов в условиях постоянной гемодиафильт-рации у больных с сепсисом.
-
Изучить кинетику мочевины и креатинина в процессе раннего и интенсивного лечения постоянной гемодиафильтрацией.
-
Оценить состояние системной гемодинамики и исследовать ее при гемодиа-фильтрации у больных с септическим шоком.
-
Исследовать состояние газообмена и возможность коррекции выявленных нарушений посредством гемодиафильтрации у больных с синдромом острого повреждения легких.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в клинических условиях показана возможность эффективной элиминации ключевого медиатора воспаления TNF-a посредством фильтрации и частично адсорбции на мембране ге-модиафильтра.
Установлено, что интенсивное лечение ПГДФ не сопровождалось снижением плазменного содержания кортизола, тироксина (тотального и свободного), тиреотропного гормона, несмотря на высокий фильтрационный клиренс.
Впервые в опытах по элюированию гормонов с осадка форменных элементов крови выявлена роль эритроцитов как акцептора гормонов.
Впервые было проведено определение клиренса экзогенного лактата при использовании лактат-содержащих растворов в условиях ПГДФ. При удовлетворительном метаболическом клиренсе выявлено отсутствие гиперлактатемии у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью, за исключением больных с терминальной фазой шока и гепатоцеллюлярной недостаточностью, с низким метаболическим іслиренсом лактата, что требовало дополнительного применения гидрокарбоната натрия.
На основании кинетического анализа мочевины и креатинина установлено, что лечение ПГДФ, в объеме близком к массе тела больного, позволяет получить значительное снижение азотемии в течение первых суток и поддерживать ее на субнормальном уровне все последующие дни лечения независимо от степени катаболизма.
Впервые установлена возможность существенного улучшения показателей системной гемодинамики и газообмена в условиях ПГДФ у больных с сепсисом и септическим шоком.
Доказана целесообразность раннего и интенсивного лечения постоянной гемодиафильтрацией больных с сепсисом и септическим шоком с целью коррекции воспалительной эндотоксемии и уремических нарушений гомеостаза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Проведена интегральная оценка клинико-лабораторных нарушений, возникающих в процессе развития сепсиса и септического шока с использованием балльной оценки по шкалам тяжести APACHE II, SOFA и острого повреждения легких (J. Murray), а также комплексный анализ системно-органной недостаточности подтверждающий высокую степень летальности у больных с сепсисом и септическим шоком.
Показано, что раннее и интенсивное лечение ПГДФ у больных с сепсисом и септическим шоком способствует адекватной коррекции уремических нарушений гомеостаза и снижению воспалительной эндотоксемии, за счет элиминации существенного количества TNF-a, что в значительной мере улучшает исходы.
Лечение ПГДФ не приводит к гормональному истощению, несмотря на элиминацию больших количеств кортизола, тироксина и тиреотропного гормона, соответственно, нет необходимости в заместительной терапии.
У большинства больных с сепсисом и септическим шоком возможно лечение ПГДФ с использованием растворов, содержащих в качестве буферного основания лактат натрия, за исключением больных с тяжелой гипоксией и гепа-тоцеллюлярной недостаточностью, неспособных адекватно метаболизировать экзогенный лактат в условиях ПГДФ.
Установлено, что лечение ПГДФ у больных с сепсисом и септическим шоком способствует восстановлению сократительной функции миокарда, тонуса периферических сосудов; улучшает показатели газообмена.
Выработаны практические рекомендации для использования ПГДФ у больных, находящихся в критическом состоянии.
![Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4429/210324.png "Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей [Электронный ресурс] Капкова Ирина Петровна")
