Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной медицины, летальность больных с генерализованной инфекцией в настоящее время существенно не снижается [Лыткин М.И. и соавт., 1980; Савельев B.C. и соавт., 1986; Wichterman К. et al, 1980; Hess М. et al., 1981; Thijs 1. et al., 1982]. Из всех видов шока септический по-прежнему вызывает наибольшую смертность, которая достигает 82Ж [Weil М.Н. et al., 1967; Gorls R. et al., 1985].
С развитием интенсивной терапии и реанимации контингент септических больных стал значительно более тяжелым, что обусловлено появлением такого нового сопутствующего патологического состояния, как синдром полиорганной недостаточности (СПОН, M0F) [Гологорский В.А. и соавт., 1983; Fry D. et al., 1980; Gorls R. et. al., 1985; Darling G. et al., 1988]. Летальность в случаях сочетания этого синдрома с хирургическим сепсисом, по данным некоторых авторов, может составлять 84« [Darling G. et al., 1988].
Применение гемосороции в комплексном лечении сепсиса и септического шока за последнее десятилетие получило наибольшее признание в СССР и ее эффективность при использовании отечественных гемосорбентов отражена в сравнительно большом количестве имеющихся к настоящему времени сообщений [Дмитриев А.А. с соавт., 1981; Вагнер Е.А. с соавт., 1982; Грищенко В.И. с соавт., 1982; Косоногов Л.Ф. с соавт., 1982, 1986; Дерябин И.И. с соавт., 1986; Радзивил Г.Г. с соавт., 1987; Кирковский В.В.с соавт., 1988 и др.].
Однако, обычно исследуют разные по степени тяжести заболевания группы больных, а методы и критерии оценки сорб-
ционного эффекта по своей сложности и практической ценности варьируют в широких пределах. В условиях проведения интенсивной терапии и гемосорОции у больных с сепсисом и септическим шоком недостаточно хорошо представляются общие взаимоотношения между показателями центральной гемодинамики, кислородным балансом и функциональной активностью основных систем гормональной регуляции, а также их изменения, связанные с различным течением и исходом заболевания. Не всегда четко определяется исходное состояние центральной гемодинамики в ответ на генерализацию инфекционного процесса. Часто отсутствуют сравнения исследуемых показателей у сорбированных и несорбированных больных.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является одновременное изучение изменений центральной гемодинамики, кислородного баланса и связанных с ними эндокринных реакций у реанимационных больных с сепсисом, септическим шоком и сопутствующим синдромом полиоиганной недостаточности на различных этапах проведения интенсивной терапии и гемосорбции.
В соответствии с этой целью решались следующие задачи:
-
изучить характер и общие изменения гемодинамических реакций и соответствующего кислородного режима у септических больных на этапах проведения интенсивной терапии до улучшения общего состояния или смерти и определить наиболее информативные показатели для прогнозирования возможного исхода заболевания;
-
в этой же группе больных изучить влияние гемосорбции на состояние центральной гемодинамики, кислородний оаланс и функциональную активность симпатико-ядреналовой, гипофизар-но-надпочечниковой и ренин-ангиотензин- мьдостероновой сие-
тем при различном течении и исходе сепсиса и септического шока;
3) определить возможные взаимосвязи между типами крово
обращения и изучаемым гормональным спектром крови при сепси
се и септическом шоке до и после проведения гемосорОции;
4) оценить эффективность гемосорОции в комплексном ле
чении наиболее тяжелой группы септических больных.
Научная новизна. С помощью пошагового дискриминантного анализа показателей центральной гемодинамики и кислородного баланса, исследованных в период двухнедельной интенсивной терапии, установлено, что из них наиболее информативными, определяющими вероятность выживания, являются ударный индекс, общее потребление кислорода и оксигенизирующая способность легких. Увеличение ударного индекса при уменьшении интенсивности гиперметаоолизма и венозного примешивания в легочном кровотоке существенно улучшает прогноз заболевания.
Показано, что по сравнению с нормодинамическим септическим шоком пшер- и гиподинамический шоковые синдромы сопровождаются наиоольшей функциональной активностью симпати-ко-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, причем, если в первом случае это обеспечивает максимальное напряжение кислородно-транспортной системы, то во втором - свидетельствует о перенапряжении эндокринных механизмов компенсации и их неэфективности.
При отсутствии септического шока содержание катехолами-ноз в крови у больных с пшер- и гиподинамией менее высокое и не отличается от такового при нормодияамии. Гипердинзми-ческая циркуляция сопровождается наиоольшей концентрацией в крови кортизола.
- б -
Впервые показано, что влияние гемосороции на кислородно-транспортную систему у септических вольных зависит от исходного состояния кровооОращения, является наиОолее значимым при его крайних типах (гипер- и гиподинамии) и вызывает изменения в направлении границ физиологической нормы.
С увеличением доставки кислорода при гиподинамии исходно лимитированное потребление кислорода увеличивается, а наиОолее высокая функциональная активность симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем имеет тенденцию к уменьшению.
Показано, что потребление кислорода колонкой гемосорбен-та составляет незначительную часть от общего его потреОления и не вызывает ухудшения кислородного оОмена.
Установлено, что несмотря на значимый сорбционный клиренс катехоламинов, кортизола и альдостерона, концентрации этих гормонов в плазме крови у септических больных с неблагоприятным течением заболевания остаются высокими.
Практическая ценность. Установлено, что дискриминантные функции, расчитанные по наиболее информативным показателям центральной гемодинамики и кислородного баланса, можно использовать для объективного подтверждения предполагаемого прогноза заболевания.
Показано, что гемосорбцию следует применять в лечении критических состояний, обусловленных сепсисом и септическим шоком.
Установлене, что при сепсисе, осложненном синдромом полиорганной недостаточности, гемосорбция наиболее аффективна в случаях вовлечения в него не более двух органов. Применение гемосороции в комплексном лечении септических состояний
способствует предупреждению септического шока.
Показано, что у септических больных, находящихся в состоянии септического шока, во время проведения гемосороции заместительная терапия кортикостероидами как правило не требуется.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Изменения центральной гемодинамики при сепсисе и септическом шоке чаще характеризуются развитием нормодинами-кической циркуляции.
-
При исходной гипердинамической циркуляции по сравнению с нормо- и гиподинамией доставка кислорода к тканям в наибольшей степени соответствует высокому уровню метаболизма. Улучшение общего состояния и тенденция к выздоровлению изменяют показатели центральной гемодинамики и кислородного баланса в сторону физиологической нормы.
3. Наиболее высокая функциональная активность симпати-
ко-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем у септи
ческих больных наблюдается при сепсисе с последующим леталь
ным исходом и септическом шоке с гипер- и гиподинамической
циркуляцией. В последнем случае стресс-реакция является пре
дельной и малоэффективной.
4. В комплексном лечении сепсиса и септического шока
применение гемосорбшш изменяет каждый из трех исходных ти
пов кровообращения в направлении физиологических границ,т.е.
нормальных значений ударного индекса и частоты сердечных со
кращений. Напряжение кислородно-транспортной системы умень
шается при одновременном повышении оксигенизирующей способ
ности легких и снижении степени эндогенной интоксикации.
5. В условиях высокой и малоэффективной функциональной
активности симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечнико-вой систем при гиподинамическом типе кровообращения гемо-сорбция способствует их более оптимальному функционированию, уменьшая предельную стресс-реакцию на патологический процесс.
6. Применение гемосорбции в комплексном лечении сепсиса и септического шока, сопровождающихся полиорганной недостаточностью, позволяет улучшить результаты лечения этих критических состояний.
Внедрение в практику. Использованные в данной работе неинвазивные методы измерения показателей центральной гемодинамики и кислородного баланса, а также полученные результаты, внедрены в практическую работу реанимационного отделения Тартуской клинической больницы и применяются в учебном процессе на кафедре общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии Тартуского университета.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации были представлены на научной конференции "Достижения клинической хирургии в Тартуском Государственном университете" (Тарту, 1988); на 5-ом республиканском съезде анестезиологов-реаниматологов УССР (Ворошиловград, 1988); на 13-ой конференции эндокринологов Эстонии (Таллинн, 1990); на 8-ой республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Целиноград, 1990); на научной конференции, посвященной 45-летию кафедры общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии Тартуского университета (Тарту, 1990).
Апробация диссертации проходила 5 марта 1991 года на совместном заседании кафедр общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии, факультетской хирур^ гии Тартуского университета и лаборатории гормональной регу-
ляции жизнедеятельности организма института молекулярной патологии при Тартуском университете.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав: материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение результатов; выводы и библиографического указателя включающего 241 литературных источников, из которых 155 иностранных. Работа иллюстрирована 11-ю рисунками и 26 таблицами.
Похожие диссертации на Влияние гемосорбции на течение сепсиса и септического шока у реаниматологических больных
