Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Летальность от острого панкреатита на протяжении последних десятилетий не имеет тенденции к снижению и находится в пределах 3-5% от общего числа заболевших. Абсолютное большинство смертельных исходов приходится на тяжелые, некротические формы заболевания (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Гельфанд Б.Р. и др., 1998).
Проблема лечения острого панкреатита обусловлена значительным возрастанием числа больных, увеличением количества распространенных некротических форм панкреатита (панкреонекроза) с высокой степенью летальности. Тяжесть течения панкреонекроза делает его ярко выраженным примером критического состояния (Рябов Г.А., 1979).
Неблагоприятный исход в первую фазу течения острого некротического панкреатита определяется не только прогрессированием местного воспаления с развитием синдрома системного воспалительного ответа, но и индивидуальной реакцией организма, типом гемодинамической реакции системы кровообращения больного (Нестеренко Ю.А. и др., 1994; Савельев B.C. и др., 2001; Недашковский Э.В. и др. 2005).
Актуальность мониторинга в лечении острого некротического панкреатита, «как метода объективного контроля, с такой частотой регистрации параметров, которая позволяет обнаруживать любое клинически значимое изменение» (Шурыгин И.А., 2003) для обеспечения безопасности больного, была подчеркнута международной согласительной конференцией по лечению пациентов с тяжёлым острым некротическим панкреатитом (Nathens А.В. et al., 2004).
Измерение внутрибрюшного давления при лечении больных острым некротическим панкреатитом не только характеризует степень и динамику воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве, но и является прогностическим критерием летального исхода (Fan S.T. et al.,1988).
Возможное инфицирование поджелудочной железы, развитие пареза кишечника, проведение фракционного перитонеального лаважа при остром некротическом панкреатите, осложненном панкреатогенным перитонитом, повышает важность динамического исследования внутрибрюшного давления.
Необходимость измерения внутрибрюшного давления обусловлена двумя особенностями течения острого некротического панкреатита: 1) внутрибрюшная
гипертензия непосредственно влияет на кардиореспираторную систему; 2) внутрибрюшная гипертензия увеличивает риск бактериальной транслокации с развитием синдрома системного воспалительного ответа (Diebel L.N., et al., 1992; Ridings Р.С., etal., 1995).
Изучение причин развития внутрибрюшной гипертензии, ее влияния на развитие отрицательных изменений со стороны центральной гемодинамики, исход заболевания и поиск путей снижения внутрибрюшного давления определяет актуальность данной проблемы. Проведение фракционного перитонеального лаважа при развитии асептического перитонита позволяет моделировать ситуацию острого увеличения давления и делает именно эту группу больных наиболее приемлемой для изучения реакции системы кровообращения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов лечения острого некротического панкреатита путем исследования и коррекции внутрибрюшного давления.
Изучить причины и частоту подъема внутрибрюшного давления у больных острым некротическим панкреатитом.
Оценить связь тяжести состояния больных острым некротическим панкреатитом с длительностью и степенью подъема внутрибрюшного давления.
Изучить интенсивность изменений внутрибрюшного давления при проведении фракционного перитонеального лаважа и определить верхнюю границу переносимости внутрибрюшной гипертензии.
Изучить типы гемодинамической компенсации при остром повышении внутрибрюшного давления во время фракционного перитонеального лаважа у больных с острым некротическим панкреатитом.
Оценить особенности течения и результаты лечения острого некротического панкреатита в группе больных, которым проводилось динамическое измерение внутрибрюшного давления и коррекция внутрибрюшной гипертензии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучена частота и уровень подъема внутрибрюшного давления, частота развития внутрибрюшной гипертензии в зависимости от клинико-морфологической формы острого некротического
панкреатита у больных с дренированной брюшной полостью. Определен характер изменений внутрибрюшного давления при проведении фракционного перитонеального лаважа в зависимости от клинико-морфологической формы острого некротического панкреатита.
Впервые осуществлен анализ изменений параметров центральной гемодинамики у больных острым некротическим панкреатитом, в зависимости от типа гемодинамической реакции системы кровообращения вследствие острого изменения внутрибрюшного давления на модели фракционного перитонеального лаважа.
Определены основные причины роста внутрибрюшного давления с формированием внутрибрюшной гипертензии при остром некротическом панкреатите.
Определена корреляционная зависимость тяжести состояния по шкале APACHE II от величины внутрибрюшного давления у больных острым некротическим панкреатитом после лапароскопического дренирования брюшной полости.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показана необходимость измерения внутрибрюшного давления в комплексном контроле состояния больных острым некротическим панкреатитом, что позволило уменьшить частоту развития инфекционных осложнений со стороны нижних дыхательных путей и легких на 12,8%.
Определена частота развития гемодинамических осложнений (25%) вследствие острого увеличения внутрибрюшного давления при проведении фракционного перитонеального лаважа у больных смешанной и геморрагической формами панкреонекроза. К лечебным мероприятиям, снижающими рост внутрибрюшного давления, относятся методы центральной и регионарной аналгезии, зондирование желудка и тонкой кишки.
Достижение внутрибрюшного давления в 23-25 см вод.ст. является показанием к прекращению процедуры фракционного перитонеального лаважа и позволяет избежать развития гемодинамических и респираторных нарушений - уменьшились эпизоды развития артериальной гипотензии на 9,6%, частоты нарастания одышки на 19,1% и обострения болевого синдрома на 13,9%.
