Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при первичной артериальной гипертензии у детей и подростков (обзор литературы) .
Глава 2. Материалы и методы исследования .
Глава 3. Функциональное состояние вегетативной нервной системы, его влияние на клинические, лабораторные и инструментальные данные при первичной артериальной гипертензии у подростков
3.1. Клинические проявления синдрома вегетативной дистонии у подростков с первичной артериальной гипертензией .
3.2. Основные факторы риска развития артериальной гипертензии у подростков в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса .
3.3. Показатели суточного мониторирования артериального давления в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса у подростков с первичной артериальнойгипертензией
3.4. Вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности у подростков с первичной артериальной гипертензией и их влияние на показатели суточного артериального давления .
3.5. Вариабельность ритма сердца .
Глава 4. Кардиоморфометрические параметры и показатели центральной гемодинамики у подростков с первичной артериальной гипертензией в зависимости от функционального состояния вегетативной нервной системы .
4.1. Показатели кардиоморфометрии и центральной гемодинамики .
4.2. Прогнозирование раннего развития ремоделирования миокарда левого желудочка с использованием показателей функционального состояния автономной нервной системы Заключение и обсуждение полученных результатов .
Выводы
Практические рекомендации .
Список сокращений .
Список литературы .
- Основные факторы риска развития артериальной гипертензии у подростков в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса
- Вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности у подростков с первичной артериальной гипертензией и их влияние на показатели суточного артериального давления
- Показатели кардиоморфометрии и центральной гемодинамики
- Прогнозирование раннего развития ремоделирования миокарда левого желудочка с использованием показателей функционального состояния автономной нервной системы Заключение и обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Артериальная гипертензия представляет собой наиболее распространенную патологию сердечно-сосудистой системы и рассматривается в качестве одного из главных факторов риска тяжелых кардио- васкулярных заболеваний, нередко приводящих к инвалидности и смертности пациентов (Александров А. А. и др., 2009).
Установлено, что первые эпизоды повышения артериального давления в большинстве случаев регистрируются в детском и подростковом возрасте. Результаты проспективных исследований свидетельствует о стабилизации или прогрессировании этого состояния у значительного числа таких пациентов (Садыкова Д. И., 2009). Артериальная гипертензия требует длительной, иногда пожизненной терапии, однако при возникновении ее дебюта в подростковом возрасте и корректно проведенной на этом этапе терапии возможен переход заболевания в длительную безмедикаментозную ремиссию (Розанов В. Б., 2008).
В патогенезе первичной артериальной гипертензии у детей и подростков ведущая роль отводится расстройствам нейровегетативной регуляции, которые сводятся преимущественно к повышению симпа- тоадреналовой активности. Между тем существуют немногочисленные исследования, указывающие на гетерогенность вегетативных нарушений у этой категории пациентов (Шляхто Е. В., Конради А. О., 2003). Их учет необходим для разработки целенаправленной дифференцированной коррекции артериальной гипертензии. Однако особенности функционального состояния автономной нервной системы и его влияние на течение и прогноз заболевания остаются малоизученными.
Цель научного исследования - установить характер нарушений функционального состояния вегетативной нервной системы при первичной артериальной гипертензии у подростков, их влияние на течение заболевания для разработки дополнительных прогностических критериев раннего поражения органов-мишеней у этой категории пациентов.
Задачи научного исследования
-
Дать комплексную оценку функционального состояния автономной нервной системы у подростков с первичной артериальной ги- пертензией с определением типа исходного вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности.
-
Установить влияние нарушений вегетативной регуляции на характер центральной гемодинамики при первичной артериальной ги- пертензии у подростков.
-
Выделить дополнительные критерии прогнозирования неблагоприятного течения заболевания у подростков.
-
Выявить вегетативный паттерн, ассоциированный с ранним ремо- делированием миокарда левого желудочка.
Научная новизна исследования
Установлен факт гетерогенности интегральных параметров вегетативной регуляции (исходного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности) при первичной артериальной гипертензии у подростков.
Показано, что гиперсимпатикотония и избыточное вегетативное обеспечение деятельности увеличивают абсолютные цифры систолического, диастолического и среднего артериального давления, а также индекс времени гипертензии, тогда как усиление влияний холинерги- ческой системы сопровождается более низкими значениями указанных показателей.
Выделен вегетативный паттерн, ассоциированный с ранним развитием процесса ремоделирования миокарда левого желудочка при первичной артериальной гипертензии у подростков, в виде сочетания симпатикотонического типа исходного тонуса и гипердиастолическо- го варианта обеспечения деятельности.
Определена информативная значимость исследования параметров функционального состояния автономной нервной системы для выявления подростков, имеющих высокий риск более тяжелого течения первичной артериальной гипертензии и поражения органов- мишеней.
Практическая значимость научного исследования
Обосновано включение в программу обследования подростков с первичной артериальной гипертензией комплексной клинико- функционального оценки вегетативной регуляции, в том числе с использованием показателей вариабельности сердечного ритма.
На основании определения параметров вегетативной регуляции выявлены информативные признаки, позволяющие выделить среди этой категории пациентов группу больных, имеющих высокий риск неблагоприятного течения заболевания.
Предложены клинико-функциональные критерии прогнозирования начальных проявлений ремоделирования миокарда левого желудочка при первичной артериальной гипертензии у подростков.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Характер нарушений вегетативной регуляции у подростков с первичной артериальной гипертензией в значительной степени определяет особенности изменения центральной гемодинамики и показателей артериального давления.
-
Усиление холинергической активности оказывает сдерживающее влияние на нарушение профиля артериального давления и процесс ремоделирования миокарда. Увеличение симпатической активности сопровождается более высокими цифрами артериального давления и продолжительности артериальной гипертензии у подростков, ассоциировано с ранним поражением органов-мишеней, что доказывает прогностическое значение этих отклонений при выделении группы риска неблагоприятного течения данного заболевания.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на заседании Ярославского областного научно-практического общества педиатров (2012), а также на заседании общества детских кардиологов г. Ярославля (2013).
Апробация работы
Результаты работы внедрены в работу детского кардиологического отделения ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 10», а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Основные факторы риска развития артериальной гипертензии у подростков в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса
Одно из центральных мест в реализации прессорных эффектов при АГ занимает ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Стимуляция выработки альдостерона приводит к задержке в организме катионов натрия и молекул воды, что сопровождается повышением объема циркулирующей крови. Следствием этого является увеличение сердечного выброса с одно-временным ростом общего периферического сосудистого сопротивления. Между РААС и аппаратами симпатической нервной системы существует тесная взаимосвязь: именно ангиотензин II стимулирует выработку катехо-ламинов [14, 16, 20, 55, 64].
В последние годы в специальной литературе обсуждается значение эн-дотелиальной дисфункции в развитии АГ. В физиологических условиях эн-дотелий вырабатывает так называемый эндотелийзависимый релаксирую-щий фактор (ЭРФ), который снижает сосудистый тонус, а также эндотелин, являющийся вазоконстриктором. У пациентов с АГ продукция ЭРФ снижа-ется, тогда как концентрация эндотелина нарастает, что приводит к гипер-трофии мышечных элементов сосудистой стенки [10, 13]. Нарушается функ-циональное состояние эндотелия, усиливается его десквамация, изменяется концентрация оксида азота, что сопряжено с высоким риском развития сер-дечно-сосудистых осложнений [47, 50]. Таким образом, на ранних стадиях развития эссенциальной АГ веду-щее значение придается нарушениям функционального состояния ВНС. По мнению О. А. Кисляк (2001), именно в подростковом возрасте «вегетативная составляющая» вносит наибольший вклад в возникновение повышенного АД [19, 90].
Начиная с классических исследований выдающегося отечественного клинициста профессора Г. Ф. Ланга, выполненных в 30-е годы прошлого столетия, гиперфункция симпатической нервной системы рассматривается в качестве важнейшего патогенетического механизма развития АГ [84]. Пока-зано, что увеличение симпатоадреналовой активности является пусковым моментом повышения АД как у экспериментальных животных, так и у лю-дей [9, 54, 110—112].
В происхождении АГ большое значение придается наследственной отягощенности. Клиницистам хорошо известно, что у лиц, имеющих стойкое повышение АД, в родословной определяется большое число случаев гипер-тонической болезни (ГБ) [7, 12, 21, 50, 52]. В иностранной научной литера-туре данные о встречаемости положительного семейного анамнеза при АГ доходят до 86% [126, 128, 130]. По-видимому, существенную роль в реали-зации наследственного предрасположения играют особенности вегетативно-го гомеокинеза, которые ребенок получает генетически. По мнению Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергера (1987), каждый человек наследует определен-ную направленность функционального состояния ВНС [18, 52, 63, 78].
С вегетативной дисфункцией тесно сопряжены личностные особенно-сти человека. Такие эмоциональные нарушения, как тревожность, депрессия, страх встречаются преимущественно при синдроме вегетативной дистонии по симпатикотоническому типу. Под влиянием отрицательных эмоций при одновременном воздействии других факторов риска усиливается симпатоад-реналовая активность, нарушаются регуляторные гемодинамические меха-низмы, что в конечном итоге приводит к стойкому повышению АД с форми-рованием АГ [24, 52]. По данным И. В. Леонтьевой, подростки с первичной АГ (ПАГ) имеют высокую реактивность сердечно-сосудистой системы на на-грузочные тесты. Это в сочетании с отягощенной наследственностью автор считает важным прогностическим признаком дальнейшего развития АГ [12].
Известно, что даже в физиологических условиях период полового со-зревания сопровождается вегетативной дисрегуляцией [8, 12, 19, 61]. Совре-менные подростки, как правило, демонстрируют патологическое течение пу-бертата, которое проявляется в первую очередь синдромом вегетативной дистонии различных типов. Согласно исследованиям О. А. Кисляк (2001), у них может иметь место гиперваготония, сочетающаяся с гиперсимпатикото-нической реактивностью, или симпатикотонический вариант синдрома веге-тативной дисфункции (СВД). При обследовании подростков с различным уровнем АД Т. А. Усольцова и др. (2009) практически в половине случаев регистрирова-ли жалобы, которые отражали вегетативную дисрегуляцию. При этом у юношей без ПАГ ощущение сердцебиения и головные боли встречались да-же чаще, чем у их сверстников, имеющих повышение АД. У девушек с АГ выявлялась симптоматика, характерная для ваготонического варианта СВД, в виде головокружения, тошноты, вестибулярных нарушений. Установлено, что при ПАГ преобладает тонус симпатического отдела автономной нервной системы (АНС). Число юношей, имеющих ваготонический тип исходного вегетативного тонуса (ИВТ), снижалось пропорционально повышению уров-ня АД: от 9,3% при нормальном АД до 3,7% при АГ. В целом количество подростков с симпатикотонией статистически значимо возрастало в группе лиц с высоким нормальным давлением [15]. Оценка функциональных особенностей АНС у подростков с ПАГ, про-веденная Л. В. Тимофеевой (2002), позволила выделить три нейровегетатив-ных варианта заболевания: симпатикотонический, смешанный и ваготониче-ский, среди которых доминировал первый. У этих пациентов определялось недостаточное обеспечение деятельности, что, по мнению автора, свидетель-ствовало о снижении адаптационных возможностей. Смешанный тип ИВТ ре-гистрировался в 20% случаев и ассоциировался с нормальной или асимпати-котонической реактивностью и дезадаптивным обеспечением. У 12% подро-стков с ПАГ отмечен ваготонический ИВТ, при котором имела место нор-мальная или асимпатикотоническая вегетативная реактивность (ВР) и неиз-мененное или избыточное вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) [91].
В исследовании С. В. Кузьминой и др. (2006) проведен комплексный анализ вегетативного гомеостаза у детей и подростков с АГ. В 50% случаев имело место исходное преобладание тонуса симпатической нервной систе-мы, однако в трети наблюдений регистрировалась высокая холинэргическая активность. В структуре вариантов ВОД доминировал недостаточный тип с преобладанием гипердиастолического варианта клиноортостатической про-бы, считающегося наиболее дезадаптивным. Гиперсимпатикотонический тип также был достаточно распространен среди пациентов с ПАГ (43%). Нор-мальное ВОД зафиксировано только у каждого десятого подростка. В боль-шинстве случаев у подростков с АГ отмечалась повышенная реактивность симпатической системы. По мнению исследователей, оценка состояния АНС может служить дополнительным критерием диагностики АГ в детском воз-расте [4].
Вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности у подростков с первичной артериальной гипертензией и их влияние на показатели суточного артериального давления
АГ — одно из наиболее распространенных заболеваний взрослого на-селения во всем мире, в том числе и в России. Известно, что АГ является главным факторам риска развития инфарктов миокарда и мозговых инсуль-тов, что определяет высокую смертность от сердечно-сосудистой патологии [5, 6, 70, 123].
Важнейший аспект проблемы АГ — ранние стадии формирования па-тологии, в связи с чем изучение особенностей ПАГ у подростков представ-ляется весьма актуальным [17, 49, 61, 115]. Высказываются предположения о том, что повышение АД у этой категории в подавляющем большинстве слу-чаев обусловлено нарушением нейровегетативной регуляции. Традиционно считается, что ПАГ ассоциируется с повышением тонуса симпатоадренало-вой системы, однако, по мнению ряда исследователей, у таких пациентов может иметь место гетерогенность параметров вегетативного гомеокинеза [18]. Тем не менее особенности автономной дисрегуляции на ранних стадиях развития ПАГ изучены недостаточно.
Целью нашей работы явилось установление характера нарушений функционального состояния вегетативной нервной системы при ПАГ у под-ростков, их влияние на течение заболевания для разработки дополнительных прогностических критериев раннего поражения органов-мишеней.
Обследовано 100 подростков (70 юношей и 30 девушек) 10—18 лет (средний возраст — 14,4 ± 0,2 года) с верифицированным диагнозом ПАГ — пациентов специализированного кардиологического отделения. По результа-там комплексного клинико-инструментального исследования у 51 больного диагностирована САГ, у 49 — ЛАГ.
Программа специального обследования включала полную оценку функционального состояния АНС с определением типа ИВТ (по клиниче-ским таблицам Г. Г. Осокиной), ВР по результатам вариационной пульсо-графии и ВОД с использованием клиноортостатической пробы. У 60 пациен-тов проведено исследование ВРС с применением программно-аппаратного комплекса «ВНС-Спектр». С целью ранней диагностики возможного пора-жения органов-мишеней у подростов осуществлена эхокардиография с оцен-кой морфофункциональных параметров сердца и комплекса интима — медиа сонных артерий, доплерография ренальных сосудов, а также офтальмологи-ческое обследование. Цифровой материал обработан математически с помо-щью пакета прикладных программ «StatPlus 2009».
ИВТ является одной из характеристик функционального состояния АНС, определяющих направление вегетативной регуляции организма чело-века в состоянии покоя [89]. В большом количестве исследований установ-лен факт исходной симпатикотонии у лиц, имеющих повышение АД [52, 66, 59, 86].
По нашим данным, у всех подростков зарегистрировано повышенное число клинических признаков симпатикотонии как при САГ (8,2 ± 0,4), так и при ЛАГ (7,3 ± 0,5), в том числе симптомов первого (высокого) уровня зна-чимости (3,0 ± 0,2 и 2,5 ± 0,2 соответственно), что существенно превышает норму. Одновременно у значительного числа больных отмечались явные проявления парасимпатикотонии, что документировалось наличием феноме-нологии ваготонического варианта автономной дисрегуляции. Наиболее час-тыми из них были: цефалгии (67%), снижение физической активности в пер-вой половине суток (66%), усиление потоотделения (48%), наличие стойкого красного дермографизма (40%), гиперемии кожи (36%), повышенной массы тела (36%), плохой переносимости поездок в транспорте (43%) и душных помещений (35%), чувства зябкости (35%), жалоб на тошноту (33%), а также появление комплекса эмоциональных расстройств, характерных для вагото-нии (33%). Сумма признаков парасимпатикотонии у подростков с ПАГ так-же превышала условную норму, хотя и в меньшей степени, чем симпатико-тонических знаков: 8,7 ± 0,5 и 8,6 ± 0,6 для САГ и ЛАГ соответственно. Таким образом, во всех случаях при ПАГ у подростков регистрируется усиление функциональной активности симпатоадреналовой системы, но у значительной их части параллельно имеет место увеличение холинергиче-ских влияний. В результате оценки ИВТ с учетом информационной значи-мости отдельных признаков в 58% случаев диагностирован его симпатико-тонический тип, а в 42 % — смешанный.
Признаки повышения функциональной активности холинергической системы при ПАГ у подростков отмечают и другие исследователи. Так, Т. А. Усольцева и др. (2009) выявили у этой категории такие симптомы, как голо-вокружение, тошнота, вестибулярные нарушения, что чаще встречалось у девушек [15]. Достаточно высокая представленность ваготонического ИВТ у лиц с ПАГ зарегистрирована и в ряде других работ [4].
При анализе частоты основных факторов риска АГ нами установлена высокая частота наследственной отягощенности по этому заболеванию, ко-торая не зависела от типа ИВТ и была представлена в 70% семей подростков с ПАГ. Оценка объема двигательной активности показала, что гиподинамия достоверно ассоциируется со смешанным ИВТ (75%, р 0,05), тогда как ги-пердинамия наблюдается у трети подростков с симпатикотоническим ИВТ (36%). Хронические психотравмирующие ситуации в семье или школе отме-чены в половине случаев (47%), несколько чаще при симпатикотонии (53%). Как видим, результаты этой части работы согласуются с хорошо известным негативным влиянием указанных факторов на уровень АД [74].
Известно, что между массой тела и величиной АД имеется прямая связь, и лица с нормальным физическим развитием характеризуются более низкими его цифрами по сравнению с людьми с избыточным питанием и ожирением [107]. Одним из возможных механизмов АГ при этих состояниях может быть повышение содержания лептина, который потенцирует актив-ность симпатического отдела АНС [15]. Мы проанализировали взаимосвязь уровня физического развития у подростков с ПАГ с типом ИВТ. Установлено, что увеличение ИМТ имело место в 46% случаев. Максимальное число таких больных зарегистрировано среди подростков со смешанным ИВТ (61,9%), что было достоверно выше по сравнению с симпатикотониками (32,8%, р 0,005) и не зависело от фор-мы заболевания (САГ или ЛАГ). Корреляционный анализ показал, что зна-чения ИМТ положительно связаны с общим числом ваготонических призна-ков (R = +0,34, р 0,0005) и отрицательно — с суммарным количеством сим-патикотонических знаков (R = 0,297, р = 0,0027), в том числе и первого уровня значимости (R = -0,336, р 0,0006).
Следовательно, избыточная масса тела при ПАГ, по нашим данным, встречается преимущественно у подростков со смешанным типом ИВТ, когда регистрируются признаки усиления активности холинергической системы.
В настоящее время установлено, что у взрослых больных АГ повыше-ние АД нередко ассоциируется с нарушениями липидного спектра плазмы атерогенного характера. Исследования с применением аутопсийного мате-риала продемонстрировали то, что атеросклеротический процесс начинается в детстве, а наличие ранних изменений стенок артерий связано с наличием и выраженностью стандартных факторов риска, таких как повышение уровней общего холестерина, холестерина ЛНП, ТГ, АГ и ожирение [114, 133, 134, 135]. Такие лица относятся к группе высокого риска развития сердечно сосу-дистой патологии и кардиоваскулярных осложнений [51]. Вопрос о том, на-сколько часто указанные биохимические сдвиги сопутствуют ПАГ в подро-стковом возрасте при отсутствии установленного метаболического синдро-ма, нельзя считать окончательно решенным. По нашим данным, нарушение липидного спектра плазмы крови реги-стрировались у каждого пятого подростка с ПАГ (20%). Наиболее часто от-мечалось снижение уровня холестерина ЛВП с увеличением индекса атеро-генности. Сопоставление данных биохимического обследования с типом ИВТ показало, что указанные нарушения ассоциированы с гиперсимпатико-тонией (72% случаев, р 0,005).
Показатели кардиоморфометрии и центральной гемодинамики
Анализ основных факторов риска развития АГ у подростков с различ-ными типами ИВТ показал, что высокая частота наследственной отягощен-ности отмечалась во всех клинических подгруппах. Гиподинамия зарегист-рирована у трети больных независимо от типа ИВТ, а увеличение объема двигательной активности в максимальной степени было представлено у па-циентов с симпатикотонией. В этой же группе подростков чаще отмечались хронические психотравмирующие ситуации в семье, школе, при общении с лицами противоположного пола. Избыточная масса тела достоверно ассо-циировалась со смешанным вариантом ИВТ, а дислипидемия и ангиопатия сетчатки — с изолированной симпатикотонией.
Установлен факт влияния типа ИВТ на суточный профиль АД: при смешанном варианте САД, ДАД, ССД, индексы времени АГ были значи-тельно ниже таковых при симпатикотонии. Оценка параметров вегетативного гомеокинеза показала, что более по-ловины пациентов имели инвертированную ВР, которая была представлена преимущественно избыточным ее типом. Однако эти изменения существен-ного влияния на показатели СМАД не продемонстрировали. Нарушение ВОД у подростков с ПАГ имело место в 2/3 случаев. Уста-новлено, что избыточное ВОД ассоциировано преимущественно с изолиро-ванной симпатикотонией, тогда как недостаточное чаще встречается при смешанном ИВТ. Показано модулирующее влияние избыточного ВОД на уровень АД и продолжительность АГ при ПАГ в подростковом возрасте.
В группе подростков с инвертированной реакцией на ортостаз отмеча-ются более высокие абсолютные цифры АД, индексы времени АГ, ночной вариабельности ДАД, а также величин и скорости утреннего подъема АД.
Сопоставление данных ВРС у подростков с ПАГ и их здоровых свер-стников с учетом типа вегетативной регуляции показало, что при изолиро-ванной симпатикотонии наблюдается достоверное снижение параметров, от-ражающих вагусные влияния, тогда как смешанный тип ИВТ ассоциировал-ся со снижением основного показателя активности симпатоадреналовой сис-темы — представленностью медленных волн. В обеих рассматриваемых кли-нических группах имело место весьма значительное увеличение доли очень медленных колебаний.
У всех подростков с ПАГ оценивали морфометрические параметры сердца, функции миокарда и ряд важнейших характеристик системной гемо-динамики. Сопоставление индивидуальных значений размера полости ЛЖ в диа-столу (ДД) и систолу (ДС) с возрастно-половыми нормативами позволило установить, что у 33% пациентов имеет место увеличение ДД и у 19% — ДС, когда соответствующие параметры выше 75-го процентиля на кривой рас-пределения. Частота дилатации ЛЖ зависела от типа ИВТ и варианта забо-левания (табл. 29).
Примечание: в данной таблице сравниваются строки 1 и 2; 3 и 4, а также 5 и 6. Дилатация полостей правого желудочка, левого предсердия и увеличе-ние диаметра корня аорты отмечено соответственно у 34, 26 и 26% больных при отсутствии достоверных межгрупповых различий в их частоте. Сравнение основных кардиометрических показателей в абсолютных цифрах у подростков с ПАГ представлено в таблице 30.
Условные обозначения: ДД — конечно-диастолический диаметр левого желудоч-ка, ДС — конечно-систолический диаметр левого желудочка, ПЖ — размер правого же-лудочка, ЛП — диаметр левого предсердия, АО — диаметр корня аорты.
Следовательно, достоверные межгрупповые различия получены только для размеров ЛЖ. Установлено, что при симпатикотонии средние конечно-диастолический и конечно-систолический диаметры были выше, чем при смешанном варианте ИВТ.
Корреляционный анализ продемонстрировал взаимосвязь между раз-мерами левых камер сердца и числом признаков вегетативной дисфункции (табл. 31).
Таким образом, сопоставление абсолютных морфометрических пара-метров при ПАГ у подростков с различными вариантами ИВТ и данные кор-реляционного анализа свидетельствуют об усилении симпатоадреналовых влияний, которое сопряжено с относительной дилатацией полостей ЛЖ и ЛП, тогда как увеличение холинэргической активности, напротив, ассоции-руется с меньшими размерами данных сердечных камер. Зависимости указанных морфометрических параметров от типа вегета-тивной реактивности не обнаружено. В таблице 32 представлены данные кардиоморфометрии при различных вариантах вегетативного обеспечения деятельности у подростков с ПАГ. Таблица 31
Коэффициенты корреляции эхокардиографических показателей с числом признаков вегетативной дисфункции у подростков с первичной артериальной гипертензией
Следовательно, у пациентов с ПАГ, имеющих избыточное обеспечение деятельности, регистрируется более высокий объем полости ЛЖ в диастолу. При недостаточном варианте ВОД отмечается расширение корня аорты. Особый интерес представляли данные, отражающие гипертрофию миокарда ЛЖ у подростков с ПАГ. С этой целью анализировали толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), а также индексы массы его миокарда (табл. 33). Таблица 33
Кардиометрические показатели, характеризующие гипертрофию миокарда у подростков с первичной артериальной гипертензией в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса
При индивидуальном анализе увеличение толщины МЖП и ЗСЛЖ за-фиксировано соответственно у 27 и 24% больных. Интегральный показатель, отражающий наличие гипертрофии миокарда ЛЖ — ММЛЖ / рост2,7, пре-вышал норму у каждого третьего пациента (34%). При этом статистически значимых межгрупповых различий в частоте встречаемости этих симптомов не зарегистрировано. Однако корреляционный анализ установил достоверную обратную связь между индексом массы миокарда ЛЖ с общим числом ваготонических признаков (R = -0,17, р 0,05).
Значения ИММЛЖ г/м2,7 выше 95 процентиля, являющиеся критерием ГЛЖ, зафиксированы у 8 больных. Зависимости толщины МЖП, ЗСЛЖ, а также ММЛЖ от типа вегетативной реактивности и варианта обеспечения деятельности не установлено.
Для выявления взаимосвязи процессов ремоделирования миокарда ЛЖ с особенностями функционирования АНС мы провели сопоставление вели-чины ИММЛЖ г/м2,7 с параметрами ВРС (табл. 34). С этой целью были вы-делены 2 подгруппы. В первую были включены подростки, у которых ИММЛЖ г/м2,7 превышал 75 процентиль, вторую составили больные без признаков изменения структурно-геометрических характеристик ЛЖ (ИММЛЖ г/м2,7 ниже 75 процентиля). Установлено, что на фоне тенденции к снижению исходных параметров ВРС, отражающих активность парасим-патической АНС у больных с признаками ремоделирования миокарда ЛЖ, имеет место недостаточный их прирост при переходе пациентов в ортостаз. Следовательно, можно констатировать недостаточность ВОД холинергической системой. Одновременно статистически значимой дина-мики показателей ВРС, характеризующих адренергические структуры АНС, не обнаружено.
В таблице 35 представлены данные о функциональном состоянии сис-темной гемодинамики у подростков с ПАГ. Средние параметры насосной и сократительной функций миокарда во всех клинических группах практиче-ски не различались, однако имели место более высокие цифры ОПСС при симпатикотоническом типе ИВТ.
Прогнозирование раннего развития ремоделирования миокарда левого желудочка с использованием показателей функционального состояния автономной нервной системы Заключение и обсуждение полученных результатов
Другим интегральным параметром АНС, который оказывал достовер-ное влияние на геометрию ЛЖ, по нашим данным, явился тип ВОД. Уста-новлено, что у пациентов, имеющих избыточное ВОД, регистрируются более высокие значения КДР (49,8 ± 0,9 мм) по сравнению с таковым у больных с нормальным или недостаточным ВОД (47,0 ± 0,8 мм, р 0,05 и 48,4 ± 0,9 мм, р 0,05).
ИММЛЖ г/м2,7, отражающий наличие гипертрофии миокарда, был выше 75 процентиля у 34% подростков с ПАГ без статистически значимых межгрупповых различий. Однако корреляционный анализ позволил устано-вить достоверную обратную связь данного индекса с общим числом вагото-нических признаков (R = -0,17, р 0,05).
По нашим данным, среди обследованных подростков с ПАГ только у 8 определялись значения ИММЛЖ г/м2,7 выше 95 процентиля, что позво-лило диагностировать у них явную ГЛЖ в соответствии с общепринятыми критериями.
Для выяснения вопроса о том, как особенности функционирования АНС влияют на процесс ремоделирования миокарда, мы сравнили две под-группы пациентов. Первую составили подростки, у которых ИММЛЖ г/м2,7 превышал 75 процентиль, вторую — больные без признаков нарушения гео-метрии ЛЖ (ИММЛЖ г/м2,7 ниже 75 процентиля).
Установлено, что в первой подгруппе имело место недостаточное под-ключение холинергической системы, проявившееся сниженным приростом соответствующих показателей ВРС (MxDMn, TP, HF). Таким образом, ак-тивность парасимпатической АНС, по-видимому, сдерживает развитие ре-моделирования ЛЖ.
Итак, установлены 5 информативных признаков, являющихся предик-торами формирования ремоделирования миокарда ЛЖ: симпатикотониче-ский тип ИВТ, гипердиастолический вариант ВОД, повышение ДАД на пер-вой минуте ортостаза более 10 мм рт. ст., снижение прироста MxDMn и TP в ортостазе. Их использование позволяет прогнозировать развитие этого со-стояния при ПАГ у подростков. Особенности центральной гемодинамики при ПАГ хорошо известны. В большинстве работ описывается характерный для этого заболевания пат-терн кровообращения в виде несоответствия ОПСС величине сердечного выброса [91]. Установлено, что АГ сопряжена с гиперкинетическим типом системной гемодинамики, особенно при усилении симпатоадреналовой ак-тивности [76].
Мы сопоставили основные функциональные параметры миокарда с ха-рактеристиками вегетативного гомеокинеза у подростков с ПАГ. Нами не установлено межгрупповых различий показателей его насосной и сократи-тельной функции у пациентов с различными вариантами ИВТ, ВР, ВОД. Одновременно у значительного числа больных, имеющих симпатикотониче-ский ИВТ, определялось снижение диастолической функции ЛЖ. Макси-мальное количество таких больных (43%) имелось среди подростков с САГ с/т (против 11% при САГ смешанной форме, р 0,01).
Для АГ считается характерным повышение сердечного выброса, что связывают с гиперфункцией миокарда ЛЖ, обусловленной усилением сим-патоадреналовых влияний [91].
При анализе типа центральной гемодинамики мы обнаружили гипоки-нетическую циркуляцию практически у каждого второго подростка с ПАГ (56%), тогда как повышение СИ имело место лишь в 5% наблюдений. Одно-временно у большинства больных (59%) зарегистрировано повышение об-щего периферического сосудистого сопротивления, что было максимально представлено в группе с САГ и симпатикотоническим ИВТ (73,3%).
Известно, что процесс ремоделирования кардиоваскулярной системы при АГ не ограничивается исключительно миокардом, но охватывает и мы-шечный слой крупных сосудов [10, 13, 114]. Поэтому кроме ИММЛЖ оце-нивали ТИМ. Установлено, что у каждого пятого пациента (21%) она была выше 95 процентиля. Самая высокая частота регистрации увеличения ТИМ зафиксирована среди больных с САГ и симпатикотоническим ИВТ (37,5 против 0% при САГ со смешанным ИВТ, р 0,01).
Как указывалось выше, в патогенезе ПАГ, в первую очередь у детей и подростков, ведущую роль играют нарушения состояния АНС [19]. В настоящее время существует представление о стадийности развития синдрома вегетативной дистонии. На первых этапах ее формирования в со-ответствии с закономерностями функционирования АНС усиление активно-сти одного их отделов сопровождается компенсаторным напряжением дру-гого, что определяется как состояние альтернативной компенсации. По мере прогрессирования автономной дисрегуляции система адаптации испытывает перенапряжение, которое приводит к повышенному расходу метаболических и энергетических резервов организма. При дальнейшем действии неблаго-приятных внешнесредовых факторов возникает ситуация, когда увеличение функциональной активности симпатоадреналовых аппаратов не сдерживает-ся возрастанием активности холинергических структур, что обозначается в качестве альтернативной астении [96, 105].
Возвращаясь к анализу клинико-функциональных параметров у подро-стков с ПАГ, имеющих смешанный ИВТ, с позиции теории стадийного раз-вития вегетативной дисфункции, мы сделали следующее заключение: усиле-ние холинергических влияний при существующей у этих пациентов гипер-симпатикотонии, позволяет считать, что они находятся в фазе альтернатив-ной компенсации автономной дисрегуляции. С другой стороны, подростков с изолированной симпатикотонией можно расценить как больных в стадии альтернативной астении. Это подтверждается наличием у них высокого АД и большей продолжительностью АГ по данным СМАД, ассоциацией ПАГ с дислипидемией, поражением миокарда, сосудистой системы, худшими ре-зультатами терапии.
Похожие диссертации на Влияние нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы на течение первичной артериальной гипертензии у подростков
-
