Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертензия как актуальная проблема педиатрии (обзор литературы) 13
1.1. Значимость артериальной гипертензии, роль в заболеваемости взрослых. Истоки у детей и подростков 13
1.2. Эпидемиология артериальной гипертензии у детей и подростков 13
1.3. Этиопатогенез эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков 15
1.4. Диагностика артериальной гипертензии в педиатрической практике. Методы измерения и оценки АД у детей и подростков 16
1.5. Современные подходы к лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Роль фактора роста в нормировании и оценке артериального давления у детей и подростков 42
Глава 4. Сравнительная характеристика нормирования и оценки артериального давления у детей и подростков с учётом и без учёта показателя роста, авторских и разработанных в других регионах нормативов 47
Глава 5. Клинико-эпидемио логическая характеристика артериальной гипертензии у детей и подростков 7-17 лет города Сургута 56
5.1. Клиническая характеристика детей с артериальной гипертензией 56
5.2. Распространённость и структура форм артериальной гипертензии, их возрастные и тендерные особенности у детей и подростков города Сургута 67
Глава 6. Факторы риска и прогнозирование ранней манифестации эссенциальной артериальной гипертензии 71
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
Приложение 1 117
Приложение 2 118
Приложение 3 119
- Диагностика артериальной гипертензии в педиатрической практике. Методы измерения и оценки АД у детей и подростков
- Роль фактора роста в нормировании и оценке артериального давления у детей и подростков
- Клиническая характеристика детей с артериальной гипертензией
- Факторы риска и прогнозирование ранней манифестации эссенциальной артериальной гипертензии
Введение к работе
Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) занимает первое ранговое место в структуре сердечно-сосудистой патологии у взрослых, а истоки её находятся в детском и подростковом возрасте (Леонтьева И.В., 2006; Pinto A. et al, 2006; Chen X. et al, 2008). Адекватное лечение может быть назначено только при ранней диагностике АГ. Последняя возможна лишь при правильной оценке показателей артериального давления (АД). В мировой практике нормы АД рассчитываются при измерении АД аускультативным методом Короткова-Яновского с наложением манжеты на плечо, принятого как стандартный метод (Автандилов А.Г., с соавт., 2003; Малиевский В.А., 2008; Баранов А.А., 2007; Beevers G. et al, 2001). У детей нормальные показатели АД характеризуются более значительной дисперсией показателей, чем у взрослых, что усложняет разработку принципов их нормирования и оценки. В педиатрии существует в этом смысле два основных подхода: 1 - учётом возраста, пола и уровня физического развития (Автандилов А.Г. с соавт., 2003; Щеплягина, 2006; Баранов А.А., 2009); 2 – с учётом только возраста и пола (Вилков В.Г., 2002; Демченко В.И. с соавт., 2007; Калмыкова А.С., 2007; Рзянкина М.Ф. с соавт., 2011). Учёт пола и возраста при нормировании АД у детей и подростков никем не оспаривается. Необходимость учёта роста для этих целей основана на эмпирически полученной сильной и статистически значимой связи между ростом и АД у детей (Бисярина В.П., 1991). Однако, отсутствует чёткое физиологическое обоснование влияния гемодинамических механизмов, возникающих при измерении АД наиболее распространённым в практике непрямым методом с наложением манжеты, на формирование показателей АД (максимального систолического (САД), пьезометрического (ПАД) и гемодинамического удара (ГУ)) во взаимосвязи с изменяющимися в процессе роста организма его морфометрическими параметрами.
С другой стороны, возникает вопрос о том, насколько корректным является использование норм АД, разработанных на когорте проживающих на другой территории детей и подростков, в иных климато-географических и экологических условиях. Наиболее часто рекомендуемые в различных руководствах для практического использования нормы АД с учётом возраста, пола и уровня физического развития являются зарубежными (журнал Pediatrics, 2004; Peco-Anti A., 2008). Большинство авторов считают необходимым разработку региональных норм АД, на формирование которых оказывают этнические, климато-географические и экологические факторы (Гнусаев С.Ф., 2005; Емельянчик Е.Ю., 2005). Однако, региональные нормативы АД для детей и подростков на территории Среднего Приобъя не разработаны. Нет данных об истинной распространённости АГ и её структуре у детей и подростков на данной территории.
Имеет место поздняя диагностика первичной АГ. Несомненно, что диагностике АГ должно предшествовать её прогнозирование. В настоящее время известны факторы риска АГ, примененные в основном для подростков (Андрианова Е.Н. с соавт., 2008; Беленков Ю.Н. с соавт, 2008; Бунина Е.Г. с соавт., 2010; Jolliffe C.J. et al., 2006; Kannel W.B. et al., 2009). Не разработаны клинические предикторы ранней манифестации эссенциальной АГ в среднем школьном возрасте и у подростков для детей более раннего возраста – у младших школьников, когда показатели АД ещё соответствуют норме.
Цель исследования: повышение качества диагностики АГ на основе оптимизации принципов нормирования АД и прогнозирования ранней манифестации эссенциальной её формы.
Основные задачи, поставленные в работе:
-
На основе теоретических расчётов и исследования структуры САД (ГУ, ПАД) во взаимосвязи с морфометрическими показателями растущего организма представить физиологическое обоснование учёта роста при нормировании и оценке показателя САД у детей и подростков.
-
Провести сравнительную оценку различных подходов к нормированию АД и качества диагностики АГ (с учётом и без учёта роста), обосновать и разработать региональные нормы показателей АД у детей и подростков 7-17 лет города Сургута.
-
Исследовать гендерные и возрастные особенности распространённости различных форм АГ и её структуры у детей и подростков 7-17 лет на региональном уровне на примере города Сургута.
-
Установить клинические предикторы и разработать балльную оценку прогноза ранней манифестации эссенциальной АГ.
Научная новизна. Представлено физиологическое обоснование необходимости учёта роста при нормировании и оценке показателей АД в детском и подростковом возрасте на основе теоретических расчётов и исследования возрастной динамики основных составляющих компонент САД (ГУ, ПАД) в их взаимосвязи с уровнем физического развития. Доказано, что возникающий в артериальном русле ГУ при пережатии артерии воздушной манжетой является непрямым и зависит от роста. Установлена ведущая роль ГУ в увеличении САД в растущем организме.
Разработаны региональные нормативы АД в форме таблиц отрезных точек 90-го и 95-го перцентилей распределения САД и ДАД в зависимости от пола, возраста и роста на примере детей 7-17 лет г. Сургута.
На основе сопоставления подходов к нормированию АД с учётом и без учёта показателя роста и сравнительной оценки разработанных на удалённых между собой территориях норм АД обоснована необходимость разработки региональных нормативов с обязательным учётом пола, возраста и роста с целью объективизации диагностики АГ. Доказано, что использование норм АД, разработанных без учёта показателя роста, является причиной гиподиагностики АГ за счёт когорты детей с низким ростом.
Установлены региональные гендерно-возрастные показатели распространённости АГ и её структуры у детей и подростков 7-17 лет г. Сургута. Обоснована необходимость диагностики эссенциальной АГ, начиная со среднего школьного возраста.
Установлены биологические (неблагоприятная наследственность по АГ, избыток массы тела, женский пол), внешнесредовые (гиподинамия, работа на компьютере более 2 часов в сутки, дополнительная к стандартной учебная нагрузка) и социальные (раннее регулярное курение, плохие материально-бытовые условия, неполная семья) предикторы ранней манифестации эссенциальной АГ в среднем школьном и подростковом возрасте и разработана балльная оценка прогноза этого заболевания по совокупности воздействия указанных факторов.
Практическая значимость. Представлено обоснование необходимости учёта показателя роста при разработке нормативов АД в детском и подростковом возрасте.
Доказано, что повышение качества диагностики АГ обеспечивается более объективной оценкой результатов измерения АД при использовании региональных норм с обязательным учётом не только пола и возраста, но и роста.
Установленные объективные региональные гендерно-возрастные особенности распространённости и структуры АГ у детей и подростков на примере детей 7-17 лет г. Сургута могут использоваться при планировании ресурсов здравоохранения по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с АГ.
Разработка и внедрение в практическое здравоохранение балльной оценки прогноза эссенциальной АГ позволит выделить среди детей младшего школьного возраста группу риска по манифестации этого заболевания в среднем школьном и подростковом возрасте.
Положения, выносимые на защиту:
-
Различия нормальных показателей АД у детей и подростков одного возраста зависят от уровня физического развития и связаны с прямым и преимущественным влиянием роста на величину ГУ как составляющий компонент САД.
-
Учёт роста при нормировании показателей САД и ДАД и разработка региональных норм АД позволяют объективизировать индивидуальную оценку результатов измерения указанных гемодинамических параметров, повысить качество диагностики АГ и установить истинные региональные эпидемиологические её особенности.
-
Разработка клинических предикторов эссенциальной АГ у детей 7-10 лет позволяет прогнозировать её манифестацию в среднем школьном и подростковом возрасте.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (17-19 сентября 2012, Красноярск); на Уральском медицинском форуме «Здоровая семья – здоровая Россия» (21 – 22 ноября 2012, Екатеринбург); на научной конференции молодых учёных и студентов медицинских факультетов российских университетов с международным участием на английском языке (22-23 ноября 2012, г. Сургут); на I Всероссийской конференции молодых учёных «Наука и инновации XXI века» (28 ноября 2012, г. Сургут), на международной научно-практической конференции «Рiвень ефективностi та необхiднiсть впливу медичноi науки на розвиток медичноi практики» (29-30 марта 2013, г.Киев).
Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Соискателем лично получены все первичные данные, самостоятельно произведена статистическая обработка материала, сформулированы выводы и практические рекомендации, написан текст диссертации. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80-90%.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырёх глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 190 источников, из них 119 на русском языке, 71 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.
Диагностика артериальной гипертензии в педиатрической практике. Методы измерения и оценки АД у детей и подростков
В настоящее время существуют следующие методы измерения АД -аускультативный и осциллометрический. Последний способ особенно удобен в домашних условиях, с помощью электронных тонометров, основанный на методике Е. Магеу (1876). Колебания (осцилляции) АД вызывают колебания воздуха в манжете, которые регистрируются датчиком давления и затем обрабатываются микропроцессором [69].
Однако, в практической деятельности наиболее часто используется аускультативный метод измерения АД, основанный на открытых Н.С. Коротковым в 1905 году закономерностях звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии. I фаза соответствует появлению первых громких, четко слышимых тонов Короткова. Во II фазе происходит ослабление тонов вплоть до их исчезновения (феномен «аускультативного провала»). Восстановление звучности тонов соответствует III фазе. В IV фазу тоны становятся мягкими, приглушенными, едва слышными. Исчезновение тонов соответствует V фазе [36, 69, 90, 95]. АД измеряют с помощью ртутного или анероидного сфигмоманометров и стетофонендоскопа.
Традиционное измерение АД по методу Короткова-Яновского стало обязательным при исследовании состояния здоровья миллионов людей. Именно появлению этого метода обязано успешное развитие учения об АГ. При объективной оценке нормального уровня АД следует учитывать такие факторы, как эмоциональная настроенность пациента, исправность аппарата и слуховые возможности врача. Также на уровень АД влияют климатогеографические и метеорологические факторы (температура, атмосферное давление). Измерение АД проводят в стандартных условиях после 5-минутного отдыха в положении сидя, в одни и те же часы, трехкратно. Манжета накладывается на правое плечо туго (между ней и телом должен проходить указательный палец), при этом нижний край ее расположен на 2 см. выше внутренней складки локтевого сгиба, шкала аппарата должна быть на уровне глаз исследователя.
Аускультативный метод является официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностики АГ и проведения клинической верификации осциллометрических приборов для измерения АД. Недостатками аускультативного метода измерения АД являются высокая чувствительность к шумам и помехам, недостаточная точность регистрации АД при наличии слабых тонов Короткова, «аускультативного провала» или феномена «бесконечного тона», зависимость от функции слуха. Кроме того, данный метод неприемлем для «домашнего» измерения АД в связи с высокой частотой ошибок (до 80%) при компрессии и декомпрессии воздуха и определении тонов Короткова. Напротив, осциллометрический способ отличается рядом преимуществ: устойчивостью к шумовым воздействиям; минимизацией воздействия «человеческого фактора» (независимость от функции слуха, отсутствие субъективизма при регистрации уровней АД); возможностью измерения АД при слабых тонах Короткова, феноменах «аукультативного провала» и «бесконечного тона» [133].
Специальные рекомендации по клиническому измерению АД у детей и подростков [36, 90, 95, 121, 127, 144, 155]:
Рекомендуемый метод измерения - аускультативный.
Использование тона К1 для определения систолического АД (САД) и тона К5 для диастолического АД (ДАД).
В случая применения осциллометрического метода необходима проверка монитора.
Гипертензия, выявленная осцилометрическим методом, нуждается в подтверждении при аускультативном измерении АД. Использование размера манжетки, соответствующего, ширине руки (40% окружности руки) и длине (4x8, 6x12, 9x18, 20x24см. для покрытия 80-100% окружности руки).
АД необходимо измерять всем детям старше 3 лет, обратившимся в медицинское учреждение.
У детей более раннего возраста АД необходимо измерять при наличии обстоятельств, увеличивающих риск гипертензии: у новорожденных, требующих интенсивной терапии, при налии врожденных пороков сердца, патологии почек, в случае применения лекарственных препаратов, повышающих АД, и при наличии признаков повышенного внутричерепного давления.
Вместе с тем накопленный опыт свидетельствует о том, что разовые измерения не всегда отражают величину истинного АД, не дают представления о суточной кривой АД, не позволяют исключить феномен "белого халата", пргвильно осуществить подбор и адекватно оценить антигипертензивную эффективность назначаемых препаратов.
Существуют следующие виды АД. Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1-я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за ДАД. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу - тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослабление тонов.
Классическими исследованиями на животных и у человека доказано, что измеряемое методом пережатия артерии манжетой САД превышает измеренное инвазивным методом (пункция артерии) истинное систолическое давление (син. -боковое или пьезометрическое (ПАД)) на величину ГУ. Появление ГУ связано с самой техникой измерения АД: во время каждой систолы столб крови ударяется о препятствие (сжатая манжетой артерия), вызывая искусственное повышение ПАД на величину ГУ [14, 96, 97]. Поэтому, определяемое наиболее распространенным простым способом Короткова-Яновского САД превышает истинное на величину ГУ и называется ещё максимальным или конечным (САД + ПАД + ГУ). В гемодинамике ГУ ещё называют ударным давлением, которое является аналогом гидравлического удара (ГрУ) в гидродинамике [45]. Существует 3 основных метода неинвазивного определения ГУ и ПАД: осциллографический, реографический и метод наложения манжеты на разноудалённые участки конечностей, которые не нашли широкого применения в практике из-за их относительной сложности и применяются лишь в научных исследованиях [72, 97]. Поэтому нормирование систолического АД осуществляется по САД [72]. Известно, что величина ГУ у взрослого здорового человека колеблется в пределах 5-22 мм.рт.ст. [97], при этом отсутствуют исследования, касающиеся закономерностей формирования ГУ в сосудистой системе, определяющих его факторов и возрастной его динамике.
До сих пор дискутируется вопрос о физиологическом уровне АД у детей. Неоднократно предпринимались попытки охарактеризовать физиологическую зависимость уровня АД от возраста в виде математических формул [106, 107]; М.Я. Студеникин [103] при исследовании АД у 609 детей в возрасте от 1 месяца до 16 лет пришел к заключению, что использование формул с учетом возраста при расчетах максимального и минимального давления может быть лишь ориентировочным. М.С.Игнатова (1989г.) ориентировочную величину САД предлагает рассчитывать у детей 1-го года жизни по формуле: 80 + Н, где Н -количество месяцев жизни, после года - по формуле: 90 + 2Н, где Н - количество лет. ДАД согласно ее данным, равняется Уг САД + 5 мм рт.ст.
Во взрослой популяции нормальное АД принято рассчитывать по формуле Волынского в зависимости от возраста и веса человека. САД = 109 + (0,5 х возраст (количество прожитых лет)) + (0,1 х вес (кг)). ДАД = 63 + (0,1 х возраст) + (0,15 х вес).
АД увеличивается с возрастом. Поэтому для расчёта нормального АД учитывается возраст. В возрасте от 7 до 20 лет нормальное АД рассчитывается по формуле: САД = 1,7 х возраст + 83; ДАД = 1,6 х возраст + 42 и составляет:
в возрасте от 7 до 10 лет 95-100 / 53-58 мм.рт.ст.;
в возрасте от 10 до 15 лет 100-109 / 58-66 мм.рт.ст.;
в возрасте от 15 до 20 лет 109-117 / 66-74 мм.рт.ст..
Уровень АД, как теперь бесспорно установлено, у детей и подростков находится в тесной взаимосвязи не только с возрастно-половыми факторами, но и с основными показателями (рост и масса тела) физического развития [108, 116].
В настоящее время признают два основных подхода к выработке критериев повышенного АД. Используются либо средние возрастные нормативы (единые кргтерии), либо перцентильное распределение показателей АД с учетом возраста, пола, и роста.
При перцентильном методе используются показатели САД и ДАД, полученные на основании массового обследования детей и подростков одного возраста и пола. После получения данных измерения АД строится кривая распределения детей по показателям АД и создается перцентильная шкала распределения. На основании обследования 61206 детей от 1 до 17 лет, проведенного в США, установлены значения 90-го и 95-го перцентиля распределения САД и ДАД у детей и подростков в зависимости от пола, возраста и перцентиля роста [39, 155, 167].
Роль фактора роста в нормировании и оценке артериального давления у детей и подростков
Классическими исследованиями на животных и человеке доказано, что при пережатии артерии в каждую систолу у места пережатия возникает явление ГУ. Поэтому определяемое наиболее распространённым и простым способом Короткова-Яновского САД превышает истинное, т.е. ПАД, на величину ГУ и называется ещё максимальным или конечным [97]. ГУ при этом называют ещё ударным давлением. Таким образом, измеряемое методом Короткова-Яновского САД состоит из двух составляющих: САД = ПАД + ГУ. При этом ПАД является истинным гемодинамическим параметром, а появление ГУ связано с техническими особенностями процедуры измерения АД, связанными с необходимостью пережатия артерии воздушной манжетой.
ГУ в сосудистой системе является аналогом ГрУ в гидродинамике. Известно, что величина ГрУ зависит от плотности жидкости (р), линейной скорости движения жидкости (Vo), скорости распространения ударной волны (С) и определяется по формуле Н.Е. Жуковского: ГрУ = р х Vo х С (1);
Формула (1) широко используется в технике при конструировании и эксплуатации трубопроводов с целью предупреждения их разрыва вследствие повышения давления за счёт ГрУ при перекрытии трубопровода задвижкой.
В отличие от ГрУ в трубопроводах, где его действие прекращается как только движение жидкости остановлено (Vo = 0), в сосудистой системе ГУ будет проявлять своё действие при каждом пульсовом ускорении, при каждой пульсации, когда сосуд сжат манжетой [97].
Формула (2) справедлива для так называемого, мгновенного закрытия задвижки [97], когда время закрытия задвижки Тз меньше полупериода действия ГрУ - То, т.е. Тз То = 2 х L / С (2), где: L - расстояние от насоса до задвижки; С - скорость распространения ударной волны.
Учитывая особенности возникновения ГУ в сосудистой системе, Тз будет равно времени систолического притока крови (сосуд пережат манжетой постоянно, а ГУ возникает только на время систолического притока). На основе анализа результатов исследования фазовых показателей систолы у детей, время систолического притока (период изгнания - Ти) находится в пределах 0,22 - 0,36 сек и в среднем составляет 0,30 сек [72, 97]. Расстояние от «насоса» до задвижки (L в формуле (2)) применительно к сосудистой системе следует рассматривать как расстояние от корня аорты до проксимальной части манжеты. Измеренное у 90 детей первой группы наблюдения 7-17 лет позволило нам установить следующие пределы этого показателя в данной возрастной группе - от 16 до 30 см. При наложении манжеты на плечо это расстояние определяли от яремной вырезки до проксимальной части манжеты вдоль вытянутой в сторону руки. Такой подход используется для определении расстояния по ходу артериальных сосудов при исследовании скорости распространения пульсовой волны по артериям мышечного типа [14]. Известно, что скорость распространения пульсовой волны у детей составляет 6-9 м/сек (аналог скорости распространения ударной волны в гидродинамике) [72, 97]. Это позволило нам рассчитать размах показателей полупериода ГУ в сосудистой системе: 2хЬ/С = 2х0,16м/9м/ сек - 2 х 0,3 м / 6 м/ сек = 0,036 -0,1 сек.
Таким образом, в сосудистой системе «время закрытия задвижки» (Тз = 0,22 - 0,36 сек) больше полупериода ГУ, возникающего при пережатии артерии воздушной манжетой (0,036 - 0,1 сек). В гидродинамике такой ГрУ называют неполным [72], а определяется он по формуле: ГрУ = 2 х L х Vo х р / Тз (3), где:
L - расстояние от насоса до задвижки;
Р - удельная плотность жидкости;
Vo - линейная скорость движения жидкости;
Тз - время закрытия задвижки. Из этого следует, что в сосудистой системе ГУ, возникающий при пережатии артерии воздушной манжетой во время измерения АД, является неполным и в соответствии с формулой (3) в гемодинамике зависит от расстояния от корня аорты до проксимальной части манжеты (Ьч), удельной плотности крови (рк), линейной скорости кровотока в пережимаемой манжетой артерии (VK), длительности периода изгнания (Ти) и не зависит от скорости распространения пульсовой волны: ГУ = 2 х Ьч х VK Х рк / ТИ (4).
Таким образом, возникающий при измерении АД наложением манжеты ГУ пропорционален расстоянию от корня аорты до места проксимальной части манжеты (формула 4). Понятно, что это напрямую зависит от длины тела. Поэтому, теоретически, чем больше рост, тем больше ГУ. Поскольку ГУ входит в структуру определяемого методом Короткова-Яновского САД (САД = ПАД + ГУ), САД также зависит от роста.
Представленное выше теоретическое обоснование прямой зависимости САД от роста за счёт ГУ подтверждено нами при обследовании первой группы наблюдения - 90 здоровых детей обоего пола 7-17 лет. При этом установлена более сильная связь между САД и ростом, чем САД и возрастом (мальчики: г = 0,88 и г = 0,82, соответственно; девочки: г = 0,76 и г = 0,66, соответственно; р 0,001 во всех случаях). Установлена также сильная связь между ростом и ГУ и слабая - между ПАД и ростом (г = 0,71; р 0,05; г = 0,28; р 0,05, соответственно).
Исследование динамики увеличения параметров АД с увеличением возраста и роста у детей первой группы наблюдения показало, темп прироста САД значительно выше, чем ПАД, от 7 к 17 годам (процент прироста 38% и 22%, соответственно) (таблица 4) именно за счёт ГУ, что наглядно представлено на рис. 2 и ещё раз подтверждает ведущую роль ГУ в увеличении САД с возрастом в процессе роста организма.
Поскольку очевидным является также зависимость роста от возраста (в нашем исследовании г = 0,81 для девочек и мальчиков, р 0,001) нами исследованы связи между САД и ростом в пределах одного возраста и САД и возрастом в пределах одного роста у детей второй группы наблюдения, АД у которых измеряли для разработки его нормативов. Для решения первой задачи нами выбран возраст с наибольшей дисперсией показателя роста - 14 лет (рост от 155 до 180 см) и получена сильная достоверная связь между САД и ростом (г = 0,67, р 0,001). Для решения второй задачи нами выбран предел роста с наибольшей дисперсией возраста - 160-165 см (возраст от 12 до 15 лет) и получено отсутствие связи между САД и возрастом (г = 0,12, р = 0,25). Полученные результаты подтверждают теоретические расчёты о зависимости САД от роста и определяют необходимость нормирования САД в зависимости от роста в каждой возрастной группе.
Таким образом, при разработке нормативов и оценке АД у детей и подростков необходимым условием следует учитывать, наряду с возрастом и полом, показатель роста. Необходимость учёта роста в первую очередь связана с прямым влиянием его на показатель САД за счёт ГУ и значительными различиями роста в пределах одного возрастного периода.
Клиническая характеристика детей с артериальной гипертензией
Региональные клинико-эпидемиологические особенности АГ изучались на основании сплошного одномоментного исследования - АД измеряли аускультативным методом Короткова-Яновского у 1937 детей и подростков 7-17 лет, учащихся школы № 38, находящейся в зоне обслуживания МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 2» г. Сургута, с использованием ранее разработанных нами региональных нормативов АД (глава 4, табл. 5-8). Дети с равным или превышающим 95-й перцентильный уровень САД и/или ДАД для данного возраста, пола и роста подвергались повторному определению АД с интервалом 10-14 дней. Диагностировали АГ при трёхкратной регистрации превышения указанного уровня САД и/или ДАД. Все дети с установленной АГ обследованы в условиях многопрофильного детского стационара МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» г. Сургута с целью установления окончательного диагноза.
При сплошном обследовании 1937 учащихся 1-11 классов превышение 95-го перцентиля САД и/или ДАД первоначально выявлено у 107 человек, чта составило 5,52% (табл. 10). Всем этим детям проводилось повторное измерение АД с интервалом 10-14 дней. Согласно существующим критериям (превышение 95-го перцентиля САД и/или ДАД при трёхкратном измерении с интервалом 10-14 дней [36]) диагноз АГ установлен в 99-ти случаях (5,11%). Все 99 человек прошли комплексное обследование в стационаре. Однократное повышение САД у 8-ми человек с нормальными показателями при повторных измерениях расценено как «гипертензия белого халата». Из 99-ти человек с выявленной АГ в 41-м случае она установлена впервые (41,4%).
Среди установленных 99-ти случаев АГ преобладала лабильная её форма (62 ребёнка, 62,6%). Диагноз последней устанавливали на основании современных её критериев: преходящий характер АГ, систолическая АГ в сочетании с тахикардией, отсутствие поражения органов-мишеней, сдвиг вегетативного равновесия преимущественно в сторону симпатикотонии по данным клиники и КИТ [21, 100]. В таблице 11 представлена возрастная и тендерная структура лабильной АГ у наблюдавшихся нами детей и подростков.
Эссенциальная АГ установлена в 22-х случаях (22,2%). Диагностирована она на основании стойкого характера систоло-диастолической АГ, наличия поражения органов-мишеней, неблагоприятной наследственности по АГ, исключения симптоматической формы АГ [36, 65, 84]. В таблице 12 представлена возрастная и тендерная структура детей и подростков с установленной у них эссенциальной АГ. Следует подчеркнуть, что 6-ти пациентам (3 мальчика и 3 девочки) эссенциальная АГ нами установлена уже в среднем школьном возрасте. Согласно методическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков диагноз эссенциальной АГ ставится преимущественно в подростковом возрасте при наличии стойкой состоло-диастолической АГ, неблагоприятной наследственности по АГ и исключении симптоматической формы АГ [36]. Углубленное обследование детей в стационаре позволило нам утвердиться в диагнозе эссенциальной АГ у детей и более раннего возраста (11-14 лет).
Симптоматическая АГ диагностирована в 15-ти случаях (15,2%), когда она служила проявлением другого основного заболевания. Её возрастно-половая структура представлена в таблице 13, данные которой свидетельствует о преобладании вазоренальной АГ. Последняя с равной частотой встречалась у мальчиков и девочек. Реже симптоматическая АГ была обусловлена эндокринными причинами с преобладанием девочек с данной формой АГ. У одной девочки, ранее наблюдавшейся с ВСД, в возрасте 11 лет нами впервые диагностирована коарктация аорты.
Вазоренальная АГ установлена в 10-ти случаях (5 мальчиков и 5 девочек). Структура заболеваний, сопровождающихся вазоренальной АГ, была представлена гемодинамически значимым нефроптозом в 4-х случаях, пороками развития почек и почечных сосудов также в 4-х случаях, поликистозом почек в одном и хроническим гломерулонефритом в одном случае. Из 10-ти больных семеро наблюдались и ранее с диагнозом, подтверждённым в детском стационаре. Трём пациентам ранее был установлен диагноз ВСД, однако стационарное обследование позволило в 2-х случаях установить гемодинамически значимый нефроптоз и в одном - аномалию Фрейли как причину АГ, которая была расценена как вазоренальная, а не лабильная.
У трёх девочек с эндокринной формой АГ диагностирован диффузный токсический зоб (в одном случае впервые). У одного мальчика, ранее наблюдавшегося с ВСД и ожирением, впервые установлен диагноз: первичный гиперкортицизм, сахарный диабет 2, ожирение 4 степени, симптоматическая АГ 3 степени.
Диагностику различных типов АГ у 99-ти детей, прошедших этап стационара, демонстрируют следующие клинические примеры.
Клинический пример 1.
Пациент Д., 12 лет. Жалобы на головные боли пульсирующего характера в височных областях, которые беспокоят в течение последних 5-ти лет, утомляемость. Наследственность по АГ отягощена по линии матери.
Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Физическое развитие гармоничное по мезосоматическому типу (масса тела 66 кг, рост 174 см). Кожа физиологической окраски, чистая. Отеков, пастозности нет. Язык обложен белесоватым налётом. Мышечный тонус достаточный. Слизистая ротоглотки розовая. Щитовидная железа не увеличена. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 79 в мин. АД на правой и левой руках одинаковое
- 136/88мм.рт.ст. АД на обеих ногах также одинаковое - 160/100мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме.
В общем анализе крови и мочи отклонений от нормы не выявлено. Кровь на гормоны щитовидной железы (ТТГ 1,66мЕ/мл., FT4- 14,98 пмол/л) - в пределах возрастной нормы. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 70 в минуту, горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка (RV6 RVs RV4). ЭХОКГ: полости сердца не расширены, сократительная способность миокарда сохранена, утолщение задней стенки левого желудочка. СМАД: за 23 часа 29 мин. зарегистрирован диапазон АД от 126/58 мм рт ст в 03:14ч. до 211/97 мм рт ст в 18:41ч, среднее дневное АД 166/58 мм рт ст, среднее ночное АД 150/76 мм рт ст, суточный профиль представлен повышенными цифрами, недостаточной степенью ночного снижения АД, повышенной вариабельностью АД в дневные часы, нормальной вариабельностью АД в ночные часы, нормальной величиной утреннего подъема АД, нормальной скоростью утреннего подъема АД. КИТ: при исходной эйтонии нормосимпатическая вегетативная реактивность. УЗИ почек: расположение и размеры почек и лоханок в пределах нормы. Экскреторная урография патологии не выявила. Глазное дно: спазм артерий сетчатки. Осмотрен эндокринологом - патологии не выявлено.
Клинический диагноз: Эссенциальная артериальная гипертензия 2 степени, средний риск (I 10.0). НК 0 степени.
Данный клинический пример демонстрирует возможность ранней манифестации эссенциальной АГ. Этот диагноз установлен на основании стойкой систоло-диастолической АГ с начальными признаками поражения органов-мишеней (спазм артерий сетчатки, начальная стадия гипертрофии левого желудочка) у ребёнка с неблагоприятной наследственностью по АГ после исключения её симптоматического характера. Клинический пример 2.
Пациентка Б.Е., 14 лет. Жалобы на головную боль, головокружения, снижение зрения, боль в глазах при зрительном напряжении, тошноту, повышение АД до 150-160/80-90 мм рт. ст., повышенную утомляемость, дискомфорт в шейно-грудном отделе позвоночника, боль в сердце, сердцебиения. Отмечаются трудности при обучении в школе из-за головной боли, головокружения, снижения внимания, памяти. Поступила в стационар в связи с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения.
Указанные жалобы появились около 2-х лет назад. Проходила неоднократно стационарное лечение и обследование. Детское травматолого-ортопедическое отделение: последствия цервикальной травмы, застарелый фиксированный атланто-аксиальный подвывих, рецидивирующий ротационный подвывих С-1, установочная кривошея; проводилось закрытое ручное вправление по Гютеру и иммобилизация по Шанцу. Повышение АД врачами поликлиники расценено как проявление ВСД. Амбулаторно получала лечение: пустырник, глицин, электросон.
Перинатальный анамнез без особенностей. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. АГ среди родственников нет.
Факторы риска и прогнозирование ранней манифестации эссенциальной артериальной гипертензии
Целью данного этапа научной работы явилось исследование возможности прогнозирования манифестации АГ в среднем школьном возрасте и подростковом периоде. Наши эпидемиологические исследования показали возможность манифестации эссенциальной АГ у детей даже в возрасте 11-14 лет (см. главу 5). В связи с этим закономерно возникает вопрос о необходимости поиска в более раннем возрастном периоде клинических предикторов ранней манифестации эссенциальной АГ. В качестве такого возраста выбран период 7-10 лет, т.е. младший школьный возраст. Для реализации поставленной цели нами проведено сплошное сравнительное когортное исследование. В разработку включены все зарегистрированные случаи эссенциальной АГ при сплошном обследовании всех учащихся (1937 человек) средней общеобразовательной школы № 38 г. Сургута, реализующей стандартные образовательные программы. По данным стационарного обследования всех учащихся с установленной в ходе диспансерного осмотра АГ эссенциальная её форма диагностирована в 22-х случаях (см. главу 5). При выполнении данного раздела работы эти пациенты отнесены к основной подгруппе 5-й клинической группы наблюдения. В подгруппу сравнения включены все учащиеся указанной школы, достигшие возраста 17 лет с нормальными цифрами АД как при проведении диспансерного обследования на момент выполнения настоящей работы, так и при предшествующих диспансерных осмотрах. Общее число подростков подгруппы сравнения составило 123 человека (67 девушек и 56 юношей). В подгруппу сравнения включены только 17-летние подростки для исключения попадания в неё лиц с манифестацией АГ до наступления этого возраста.
Сведения для заполнения карт наблюдения и осуществления сравнительного исследования подростков подгруппы сравнения получены методом выкопировки данных из амбулаторных карт (учётная форма 112) и при сборе анамнеза, основной подгруппы - из историй болезни и амбулаторных карт (учётная форма 112).
Основной задачей этой части исследования явилось использование математического аппарата в поиске наиболее значимых признаков (предикторов) ранней манифестации эссенциальной АГ. Для достижения поставленной цели были подвергнуты анализу различные анамнестические и клинические признаки, которые регистрировались по данным анализа амбулаторных карт, историй болезней и результатам ретроспективного анализа (сбор анамнеза). Все признаки сгруппированы нами следующим образом: 1 - наследственная предрасположенность к развитию эссенциальной АГ; 2 - тендерные различия; 3 -признаки, характеризующие неблагоприятное течение перинатального, неонатального периодов и особенности детей в возрасте до 3-х лет; 4 -перенесённые заболевания; 5 - особенности физического развития в раннем школьном возрасте; 6 - неблагоприятные внешнесредовые факторы в раннем школьном возрасте; 7 - неблагоприятные социальные факторы; 8 - место рождения. Всего проанализировано 40 клинических и анамнестических признаков.
Для каждого из рассматриваемых признаков мы использовали определение четырех показателей, применяемых в современной медицинской статистике: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностичность положительного результата (PVP), прогностичность отрицательного результата (PVN) и диагностическая эффективность (ДЭ). Результаты, полученные в ходе определения этих статистических показателей, представлены в таблице 15.
Анализ представленных в таблице 15 операционных характеристик показал наибольшую диагностическую эффективность в основном биологических (наследственность, пол, физическое развитие), внешнесредовых (гиподинамия, длительная работа на компьютере, повышенная учебная нагрузка) и социальных (неполная семья, плохие материально-бытовые условия, курение) факторов. При этом такой важный фактор риска как неблагоприятная наследственность по эссёнциальной АГ оказался низкоспецифичным при высокой чувствительности, что можно объяснить возможностью манифестации АГ у лиц с неблагоприятной наследственностью в более старшем возрасте.
Нами не выявлено высокоспецифичных и чувствительных признаков ранней манифестации АГ среди всего их комплекса, характеризующего неблагоприятные факторы, действующие в перинатальном, неонатальном и раннем возрасте. Ни одно из зарегистрированных острых или хронических заболеваний также не имело высокой чувствительности и специфичности, включая вегетативную дистонию, которая примерно с одинаковой частотой встречалась в обеих подгруппах.
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска ранней манифестации эссенциальной АГ явились неблагоприятная наследственность по АГ, женский пол и действие отдельных неблагоприятных внешнесредовых и социальных факторов. Оценка различных признаков, характеризующих раннюю манифестацию АГ, показала, что каждый из них, взятый в отдельности, в большинстве своём не является одновременно абсолютно чувствительным и специфичным. Отсюда вытекает важность оценки не столько каждого отдельного признака, сколько их совокупности для реализации поставленной цели -прогнозирования у детей 7-10 лет возможности развития АГ в возрасте 11-17 лет.
Для реализации указанного условия в диагностическом процессе мы использовали метод последовательной диагностической процедуры, предполагающей балльную оценку совокупности признаков [23]. Для этого все рассмотренные признаки сгруппированы в виде обобщающих признаков для исключения взаимосвязанных показателей, что является основным условием данной процедуры для исключения возможности гипердиагностики заболевания.
При этом анализу подвергались наиболее простые, доступные для первичного звена здравоохранения клинические и лабораторные показатели с наибольшей чувствительностью (таблица 15). Ошибкой первого рода (ложная гипердиагностика АГ) принята величина а = 0,1 (10%), ошибкой второго рода (ложная диагностика отсутствия АГ) принята величина /? = 0Д (10%). Таким образом, порог А (необходимая минимальная сумма баллов для прогнозирования ранней манифестации АГ с вероятностью 90%) составил 101g—— = 101g =+9.5. Порог В (необходимая сумма баллов для отвергания ранней манифестации АГ с вероятностью 90%) составил 101g = 101g—:— = -9.5. Для отбора наиболее значимых в смысле манифестации АГ определена информативность каждого признака (таблица 16).
Из числа представленных в таблице 16 признаков для включения в диагностическую таблицу отобраны только те, информативность которых составила более 0,50. При составлении прогностической таблицы диагностические коэффициенты, включая пороговые коэффициенты, округлены до целых значений. В прогностическую таблицу не включены малоинформативные признаки (ИП 0,50).
При пользовании составленной таблицей (таблица 17) для прогнозирования ранней манифестации АГ необходимо найти алгебраическую сумму по всем признакам. При сумме баллов +10 и более с вероятностью 90% можно прогнозировать раннюю манифестацию АГ, при сумме -10 и менее отвергать этот прогноз с той же вероятностью. При получении суммы баллов в диапазоне от -10 до +10 прогноз в отношении формирования эссенциальной АГ в возрасте 11-17 лет остается неопределенным, что требует дальнейшего наблюдения и использования разработанной таблицы в динамике.
