Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Место хронического бронхита в бронхо-легочной патологии у детей и подростков на современном этапе 15
1.1. Эволюция представлений о хроническом бронхите 15
1.2. Факторы риска, этиологические агенты и патогенетические механизмы хронического бронхита 19
1.3. Клинические особенности и методы диагностики хронического бронхита 27
1.4. Принципы терапии, реабилитации и профилактики хронического бронхита 34
Глава II. Объем, материал и методы исследования 40
2.1. Клиническая характеристика обследованных детей ..40
2.2. Методы исследования 53
2.3. Биометрические методы анализа 61
Глава III. Прогнозирование формирования хронического бронхита у детей и подростков 65
3.1. Факторы риска развития хронического бронхита 65
3.2. Определение относительного и атрибутивного риска развития хронического бронхита 73
3.3. Прогностическая модель риска развития хронического бронхита 84
Глава IV. Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса при хроническом бронхите у детей и подростков 91
4.1. Маркеры и степени активности воспаления при хроническом необструктивном бронхите 91
4.1.1. Клинические маркеры активности воспаления 91
4.1.2. Гематологические маркеры активности воспаления 97
4.1.3. Цитологические маркеры активности воспаления 101
4.1.4. Биохимические маркеры активности воспаления 108
4.1.5. Эндоскопические маркеры активности воспаления 114
4.1.6. Степени активности воспаления в периоды обострения и ремиссии 118
4.2. Маркеры и степени активности воспаления при хроническом обструктивном бронхите 121
4.2.1. Клинические маркеры активности воспаления 121
4.2.2. Гематологические маркеры активности воспаления... 127
4.2.3. Цитологические маркеры активности воспаления 132
4.2.4. Биохимические маркеры активности воспаления 137
4.2.5. Эндоскопические маркеры активности воспаления 140
4.2.6. Степени активности воспаления в периоды обострения и ремиссии 142
Глава V. Низкоинтенсивная лазерная коррекция активности инфекционно-воспалительного процесса у детей и подростков с хроническим бронхитом 147
5.1. Принципы низкоинтенсивной лазерной коррекции активности инфекционно-воспалительного процесса 147
5.2. Действие низкоинтенсивной лазерной коррекции на степени активности воспаления 156
5.3. Терапевтическая эффективность коррекции активности инфекционно-воспалительного процесса 164
Глава VI. Патогенетическое обоснование принципов профилактики хронического бронхита у детей и подростков 170
6.1. Программа первичной профилактики 170
6.2. Программа вторичной профилактики 178
Заключение 183
Выводы 199
Практические рекомендации 201
Список литературы 203
- Факторы риска, этиологические агенты и патогенетические механизмы хронического бронхита
- Определение относительного и атрибутивного риска развития хронического бронхита
- Маркеры и степени активности воспаления при хроническом обструктивном бронхите
- Действие низкоинтенсивной лазерной коррекции на степени активности воспаления
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема хронического бронхита (ХБ) является одной из наиболее сложных проблем пульмонологии и, прежде всего, пульмонологии детского возраста. В литературе последних лет все больше появляется работ, свидетельствующих о возможности формирования хронического бронхита у детей как отдельной нозологической формы (Антонова Е.П., 1996; Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., 2000, 2003; Смирнова М.О., 2004; Розинова Н.Н., Смирнова М.О., Захаров П.П. и др., 2006; 2007; Klein R.B., Huggins B.W., 1994; Сhung K.F., 2007; M.M. et al., 2008).
Патоморфологической основой ХБ является хроническое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов (Смирнова М.О., Розинова Н.Н., 2004; Nicolson P., Anderson P., 2000). Диагностика степени активности воспаления в большинстве случаев основывается на определении манифестных клинических признаков, изменений показателей периферической крови, а также уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (Богатырев А.Ф., Жерносеков И.И., Шацилло О.И., 2002; Ильенкова Н.А., 2006; Смирнова М.О., Розинова Н.Н., Костюченко М.В. и др., 2007; Сорокина Т.Е., Смирнов И.Е., Исаев Р.Б. и др., 2007; Kovesi T., Dales R., 2008). Однако существующие способы не дают четкого определения маркеров активности воспаления (МАВ) и степеней активности воспаления (САВ).
Комплекс лечебных мероприятий при ХБ, включающий лекарственные и немедикаментозные средства, направлены, главным образом, на снятие остроты воспалительного процесса (Климанская Е.В., 2002; Богданова А.В., 2005; Розинова Н.Н., Лев Н.С., Сорокина Е.В., 2007; Волков И.К., 2007; Однако отсутствует патогенетически обоснованное противовоспалительное лечение больных с ХБ, поскольку известные способы коррекции воспаления имеют ограниченный круг показаний к применению.
Таким образом, отсутствие четкого определения и критериев диагностики ХБ, неопределенность в оценке факторов и степени риска развития заболевания и возможности его прогнозирования, недостаточная изученность проявлений инфекционно-воспалительного процесса и отсутствие критериев степени его активности, отсутствие патогенетически обоснованных методов противовоспалительного лечения и использование стереотипных подходов в назначении терапии, недостаточная систематизация проводимых профилактических мероприятий подчеркивают актуальность поставленной для решения проблемы.
Цель исследования: Изучить маркеры активности инфекционно-воспалительного процесса и оптимизировать на этой основе дифференцированную его коррекцию в комплексной терапии и профилактике хронического бронхита у детей и подростков.
Задачи исследования:
-
Определить роль факторов риска в формировании ХБ и провести сравнительную характеристику по установлению точности используемых методов прогнозирования развития заболевания у детей и подростков.
-
Изучить комплекс информативных клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров активности воспаления и выделить степени активности инфекционно-воспалительного процесса в периоды обострения и ремиссии хронического необструктивного и обструктивного бронхита (ХНБ и ХОБ) у детей и подростков.
-
Разработать дифференцированную технологию низкоинтенсивной лазерной коррекции воспаления в зависимости от степени его активности в комплексной терапии детей и подростков с хроническим бронхитом и оценить ее терапевтическую эффективность.
-
Обосновать программу профилактики хронического бронхита, включающую первичную профилактику на основании выявленных предикторов заболевания и вторичную профилактику на основе выявления неблагоприятных факторов, обусловливающих обострение ХБ у детей и подростков.
Научная новизна работы. Впервые предложен алгоритм верификации диагноза ХБ на основании разработанных диагностических критериев. Получен комплекс значимых факторов риска ХБ и сформирована шкала определения риска развития заболевания на основе величин коэффициентов атрибутивного риска (АР). Разработана собственная прогностическая модель развития заболевания на основе регрессионного логистического анализа. Исследованы ранее не изученные клинико-лабораторные маркеры активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков. Впервые определены степени активности воспаления (САВ), включая 0-ю, I-ю, II-ю и III-ю, при ХБ у детей и подростков. Установлена структура САВ в периоды обострения и ремиссии ХБ. Научно обоснован принципиально новый подход к низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) инфекционно-воспалительного процесса в зависимости от степени его активности в комплексной терапии ХБ. Впервые патогенетически обоснована программа первичной и вторичной профилактики ХБ.
Теоретическая значимость настоящего исследования показана в разработанной и впервые сформулированной концепции о НИЛК активности воспаления в комплексном лечении детей и подростков с ХБ.
Практическая значимость. Комплексный подход к прогнозированию развития ХБ включает определение степени (I-й, II-й и III-й) и группы риска (низкого, повышенного и высокого) развития заболевания в соответствии со шкалой определения риска АР и автоматический расчет прогноза с использованием прогностической модели. Для диагностики степени активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков необходимо использовать разработанную трехэтапную технологию. В рамках комплексной терапии ХБ разработаны оптимальные режимы низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) в зависимости от САВ (I-й, II-й и III-й) в каждом индивидуальном случае. Программа первичной профилактики ХБ у детей и подростков предусматривает выбор комплекса превентивных мероприятий в зависимости от ступени профилактики (I, II, III) и в соответствии с периодами онтогенеза. Программа вторичной профилактики направлена на предупреждение основных причин обострения ХБ.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанских научно–практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006, 2009, 2010 гг.), 4-й Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии» (Владивосток, 2006 г.), IV Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2007 г.), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 г.), Объединенном иммунологическом форуме (СПб., 2008 г.), VIII-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 г.), I-м Съезде педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2010).
Внедрение результатов исследования: На региональном уровне: разработаны 3 методические рекомендации ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава и ДЗ ПК (Ускова А.В., Сенотрусов С.Н. Оптимизация диагностики хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков. – Владивосток, 2007. – 6 с.; Ускова А.В. Определение активности инфекционно-воспалительного процесса у подростков с хроническим бронхитом. – Владивосток, 2008. – 11 с.; Ускова А.В. Применение предикторов в прогнозировании хронического бронхита. – Владивосток, 2009. – 14 с.). Разработаны и используются в практике 3 рационализаторских предложения. На республиканском уровне: участие в Конкурсе молодых ученых по теме «Оптимизация диагностики хронического бронхита у детей и подростков» в рамках VIII-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 г.); 1 заявка на изобретение. По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ в региональной, центральной и международной печати, из них 6 публикаций в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ, 7 статей и 22 тезиса.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 25 рисунками и 5 клиническими примерами. Список литературы включает 224 наименования источников литературы, в том числе 152 отечественных и 72 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Инфекционно-воспалительный процесс при хроническом бронхите (ХБ) имеет 3 степени активности: 0-ю (отсутствие воспаления), I-ю (минимальную), II-ю (умеренную) и III-ю (максимальную) степень. При этом обострение заболевания характеризуется наличием II-й и III-й САВ, а ремиссия – 0-й, I-й и II-й САВ. САВ соответствует числовому выражению интегративного индекса активности воспаления (ИАВ), рассчитанному по результатам оценки клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров активности воспаления (МАВ).
-
Низкоинтенсивная лазерная коррекция (НИЛК) инфекционно-воспалительного процесса в комплексной терапии детей и подростков с ХБ осуществляется дифференцированно в зависимости от САВ, оказывает положительное действие на динамику САВ и имеет высокую терапевтическую эффективность.
-
Предикторы ХБ ранжируются в зависимости от величины коэффициента атрибутивного риска на факторы низкого, повышенного и высокого риска. Прогностическая модель на основании логистического регрессионного анализа повышает точность прогнозирования. Программа первичной профилактики ХБ осуществляется в зависимости от степени риска и периода онтогенеза. Программа вторичной профилактики направлена на предотвращение реализации причин обострения ХБ.
Факторы риска, этиологические агенты и патогенетические механизмы хронического бронхита
Исследования, посвященные прогнозированию развития хронического бронхита (ХБ) как и других бронхолегочных заболеваний (БЛЗ) у детей и подростков, в литературе последних лет встречаются нечасто. Самым распространенным методом выявления факторов риска заболевания является сравнительный анализ, основанный на выявлении наиболее часто встречаемых признаков в основной группе при сравнении их в контрольной группе. Оценка проводится по параметрическим критериям Стьюдента. Различия считаются достоверными при t 2,0, что соответствует вероятности безошибочного прогноза, равной 95,0% и более (р 95%) (С.Г. Григорьев, В.В. Левандовский, A.M. Перфилов, В.И. Юнкеров, 1992; О.Ю. Реброва, 2003).
В своих работах авторы в качестве факторов риска методом сравнительного анализа выделяют следующие: отягощенность генеалогического анамнеза (хронические заболевания бронхолегочной системы в семье), курение родителей как фактор пассивного курения и активное курение подростков, частые респираторные заболевания, особенно вызванные РНК-вирусами (ретикулосенцитиальный, парагриппа и гриппа А и В), вирусом кори, возбудителем коклюша, наличие хронического воспалительного процесса в носоглотке, неблагоприятные гигиенические условия жизни (Р.Г. Артамонов, 2000; М.О. Смирнова, 2004; М.О. Смирнова, Н.Н. Розинова, М.В. Костюченко и др., 2007; И.А. Аксенова, А.А. Джумагазиев, Д.А. Безрукова, 2009; J.S. Bums, D.W. Dockery, L.M. Neas, 2007).
Одним из методов прогнозирования является детерминационный анализ с определением коэффициентов относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР) изучаемого признака в соответствии с рекомендациями ВОЗ (г. Женева, 1984). ОР указывает на относительную значимость показателя. АР, рассчитывается с учетом абсолютного числа обследуемых в основной группе и отличается наиболее высокой точностью и достоверностью. Данный метод широко использовался в научно-исследовательских работах при выявлении факторов риска прогнозируесых заболеваний в области неонатологии (Т.Н. Пономаренко, 1996; Г.П.Горшунова, 2003), нефрологии (Н.А. Догадина, 2000; О.В. Семешина, 2004), гастроэнтерологии (Г.Г. Иванова, 2002; О.Б. Баранова, 2004), гематологии (О.Л. Бескровная, 2004), эндокринологии (Е.М. Василенко, 2004), неврологии (Е.В. Кашина, 2008), терапии (Л.Е. Кривенко, 1999), пульмонологии (А.Я. Осин, 1997; Е.В. Павлущенко, 2000; М.М. Цветкова, 2007; N. Kiinzli, L. Perez, F. Lurmann, 2008).
При изучении анамнеза детей из семей с отягощенным анамнезом по бронхолегочной патологии наиболее значимыми факторами риска развития заболеваний респираторной системы оказались отягощенный генеалогический анамнез по ХБ, внелегочным аллергическим заболеваниям и язвенной болезни, перенесенные экссудативно-катаральный диатез и аллергические заболевания, гестозы 1-2 половин беременности, низкий вес при рождении, позднее прикладывание к груди, перенесенные до года пневмонии, заболевания желудочно-кишечного тракта, наличие персистирующей герпетической инфекции, пассивное и активное курение (Е.В. Павлущенко, 2000).
Расчет отношения шансов использовался в исследовании влияния факторов риска на возникновение бронхолегочной патологии у детей. Для хронического бронхита значимыми экзогенными факторами риска оказались перенесенные пневмонии и бронхиты в возрасте старше 1 года, плохое проветривание помещения и наличие частых острых респираторных вирусных инфекций в возрасте старше 1 года, а эндогенными - наличие бронхита у пробандов, асфиксия и проведение реанимационных мероприятий в раннем неонатальном периоде (Н.А. Ильенкова, 2007).
В последние годы для прогнозирования наступления события все чаще стали использовать логистический регрессионный анализ. Однако данный метод чаще применялся в гинекологии, неонатологии (С.Н. Лешанкина, М.Б. Хамошина, Л.А. Кайгородова, 2008; О.А. Дударь, СВ. Воронин, А.Ю. Спиридонова и др., 2008; Ю.В. Краснопеева, М.З. Горелик, Н.А. Зайцева и др., 2008). Логистический регрессионный анализ позволяет строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся данным (О.Ю. Реброва, 2003).
Представляет интерес математическая модель прогнозирования развития ХБ у детей и подростков путём составления линейных уравнений регрессии.
При этом прогноз должен быть ориентирован не только на безусловное предсказание, но и на содействие поиску оптимального решения по профилактике заболевания.
Между тем в литературе не встретились исследования, посвященные изучению возможностей математического прогнозирования развития ХБ по наличию тех или иных факторов риска, равно как и с использованием методов ранговой корреляции Тау Кенделла и логистической регрессии. Поэтому возникает необходимость провести сравнительную характеристику методов определения риска развития различных заболеваний и выбрать наиболее оптимальный способ для прогнозирования ХБ у детей и подростков
Этиология заболевания многофакторна. В отличие от ХБ взрослых, у которых в возникновении и развитии заболевания существенную роль играют летучие поллютанты и неиндифферентные пыли (В.В. Косарев, В.В. Бабанов, 2006) у детей определяющее значение придается инфекционным факторам (Н.П. Ганичева, 2004; О.В. Кушелевская, Т.Б. Сенцова, И.К. Волков, 2007; James В. Kahn, Mohammed Khashab, Mary Ambruzs, 2007; M. Kanbay, A. Kanbay, S. Boyacioglu, 2007; M. Ekici, A. Ekici, A. Akin et al., 2008), в частности вирусным инфекциям РНК-вирусам, а именно ретикулосинцитиальному, парагриппа и гриппа А и В (Н.Н. Розинова, М.О. Смирнова, П.П. Захаров и др. 2005; J.C. Hogg, 2000; K.F. Chung, I.D. Pavord, 2008). Некоторыми авторами в формировании ХБ признана роль возбудителей кори, коклюша (М.А. Pfaller, A.F. Ehrhart, R.N. Jones, 2001). Таким образом, ХБ у детей является следствием острого воспалительного процесса, перенесенного ребенком в первые годы жизни (М.О. Сирнова, Н.Н. Розинова, М.В. Костюченко и др., 2007). Имеются сообщения, что у 50-60% детей, перенесших бронхиолит с подтвержденной аденовирусной этиологией, в дальнейшем формируется хронический бронхолегочный процесс (Е.П. Антонова, 1996; A. Slowik-Gabryeska, 1998). Существуют данные, что персистенция вирусов в тканях бронхов может быть одной из главных причин развития в них хронических воспалительных процессов, подавляя местные защитные механизмы бронхиального дерева и снижая общую резистентность организма (М.Е. Ротару, 2005; Т.В. Спичак, Л.К.
Определение относительного и атрибутивного риска развития хронического бронхита
С целью более глубокого изучения особенностей роста и развития на этапах онтогенеза детей и подростков с ХБ был проведен детерминационный анализ полученных данных с подсчетом частоты факторов риска в основной и контрольной группах и вычислением коэффициентов относительного риска (ОР). При этом коэффициент ОР рассчитывали для каждого из 75 признаков, отобранных путем сравнительного анализа (таблица 3.2).
В зависимости от величины ОР все изучаемые факторы были ранжированы на 3 степени риска: при значениях ОР 5,0 (низкая степень), ОР = 5,0 - 10,0 (средняя степень) и ОР 10,0 (высокая степень).
По величине ОР ведущими неблагоприятными среди факторов высокого риска (ОР 10,0) в развитии ХБ у детей были следующие: острый ларингит, трахеит, ларинготрахеит в грудном возрасте (OP = 20,0), острая пневмония в грудном возрасте (ОР = 15,0), острый бронхит в неонатальном периоде (OP = 14,0) и острый обструктивный бронхит 3 раза и более в год в преддошкольном и дошкольном возрасте (OP = 13,0).
Другие факторы имели значения в пределах OP = 5,0 - 10,0 и относились к группе среднего риска. К их числу относились: острый бронхит 3 раза и более в год в преддошкольном и дошкольном возрасте (OP = 9,7), ранняя неонатальная пневмония (ОР = 9,3), неиспользование декретного отпуска (OP = 9,0), отягощенный генеалогический анамнез по бронхолегочной патологии по линии отца (ОР = 8,5), острая пневмония в позднем неонатальном периоде (ОР = 8,5), острый бронхиолит в грудном возрасте (OP = 8,0), тубинфицирование и вираж туберкулиновых проб (OP = 8,0), искусственное вскармливание с рождения (ОР = 7,1), частые острые респираторные заболевания (ОРЗ) 5 раз и более в год в раннем возрасте (OP = 7,0), слабость родовой деятельности с последующей родостимуляцией (OP = 6,9), неудовлетворительные материальные условия в семье (ОР = 6,8), частые ОРЗ 5 раз и более в год в преддошкольном и дошкольном возрасте (OP = 6,5), острый обструктивный бронхит 3 раза и более в год в раннем возрасте (OP = 6,1), отягощенный генеалогический анамнез по бронхолегочной патологии по обеим линиям (OP = 5,7), частые ОРЗ 4 раза и более в год в грудном возрасте (OP = 5,7), крупный плод более 4000 г (OP = 5,6). Большая часть факторов была отнесена к низкой степени риска (ОР 5,0). К группе этих факторов относились: гипостатура в грудном возрасте (OP = 5,0), неблагоприятные социально-бытовые условия (OP = 4,8), синдром дыхательных расстройств (OP = 4,4), острый обструктивный бронхит в грудном возрасте (ОР — 4,4), рахит в грудном (ОР = 4,4) и раннем возрасте (OP = 4,4), паратрофия в раннем возрасте (OP = 4,3), аллергическая аномалия конституции в раннем возрасте (ОР = 4,2), гестозы 1-й и П-й половин беременности (OP = 4,0), дисбактериоз кишечника в грудном возраста (OP = 3,9), нарушение календаря профилактических прививок (OP = 3,9), пристрастие матери к алкоголю (ОР = 3,8), преждевременное отхождение околоплодных вод (OP = 3,8), отягощенный генеалогический анамнез по бронхолегочной патологии по г линии матери (OP = 3,7), аллергическая аномалия конституции в грудном возрасте (ОР = 3,7), острый простой бронхит 3 раза и более в год в раннем возрасте (ОР = 3,5), хроническая фетоплацентарная недостаточность (OP = 3,4), острая пневмония 1-2 раза в год в раннем возрасте (ОР =3,3), самопроизвольный аборт в анамнезе матери (OP = 3,2), острые заболевания матери во время беременности (OP = 3,2), курение матери как фактор пассивного курения (ОР = 3,0), медицинский аборт в анамнезе матери (OP = 3,0), начало искусственного вскармливания в позднем неонатальном периоде (ОР = 3,0), железодефицитная анемия в грудном возрасте (OP = 3,0), начало искусственного вскармливания в первые 3 месяца (OP = 3,0), внутриутробная пневмония (ОР = 2,9), острый обструктивный бронхит 1-2 раза в год (OP = 2,9), острая пневмония 1-2 раза в год (OP = 2,9) в преддошкольном и дошкольном возрасте, отец-военнослужащий (OP = 2,8), угроза прерывания беременности (ОР = 2,7), неполная семья (OP = 2,7), гестозы 1-й половины беременности (ОР = 2,6), гипотрофия в раннем возрасте (OP = 2,6), хроническая гипоксия плода (ОР = 2,5), лекарственная аллергия (ОР = 2,5), недоношенность (OP = 2,4), ОРЗ в неонатальном периоде (ОР = 2,4), гипотрофия в грудном возрасте (OP = 2,4), пищевая аллергия (OP = 2,4), возраст матери на момент беременности более 30 лет (ОР = 2,3), острый бронхит в грудном возрасте (OP = 2,3), медикаментозное лечение беременной (OP = 2,2), железодефицитная анемия в раннем возрасте (ОР = 2,2) и в преддошкольном и школьном возрасте (OP = 2,2), атопический дерматит (ОР = 2,2), дисбактериоз кишечника в неонатальном периоде (OP = 2,1) и в раннем возрасте (ОР = 2,1), мать - рабочая (OP = 2,1), перинатальное поражение центральной нервной системы (ОР = 1,9), отец-рабочий (OP = 1,9), курение отца как фактор курения (OP = 1,9), обострения хронических заболеваний матери в период беременности (ОР = 1,6), ОРЗ 1-3 раза в год в грудном возрасте (OP = 1,6)
Следовательно, коэффициент ОР отражает лишь кратность соотношения частот изучаемых признаков в основной и контрольной группах. Он указывает на относительную значимость показателя, не отражает пропорцию всех ожидаемых неблагоприятных факторов среди изучаемой части населения, что может снижать точность исследуемых факторов. Метод требует также большого объема изучаемых признаков. В то же время он уточняет и дополняет предшествующий метод сравнительного анализа и дает возможность ориентироваться в силе риска с той или иной степенью точности.
С целью объективизации полученной информации и определения истинной информативной ценности изучаемых факторов риска по развитию ХБ использовались коэффициенты АР. Величина АР выражается в % и указывает на долю случаев заболевания, вызванного тем или иным фактором. АР находится в прямой зависимости от степени риска (таблица 3.2). В зависимости от величины коэффициентов АР выделено 3 степени риска: 1-я степень (низкий риск) - коэффициенты АР 30,0%, П-я степень (повышенный риск) - АР в пределах 30,0 - 50,0%, Ш-я степень (высокий риск) - АР 50,0%.
Маркеры и степени активности воспаления при хроническом обструктивном бронхите
Для изучения комплекса информативных маркеров активности воспаления (МАВ) в периоды ремиссии и обострения хронического обструктивного бронхита (ХОБ) было обследовано 38 детей и подростков с ХОБ в возрасте от 7 до 18 лет. В период обострения ХНБ проведено 39 исследований (51,3 ± 5,7%), в период ремиссии ХНБ - 37 (48,7 ± 5,7%). Суммарное количество исследований составило 76, поскольку все пациенты обследованы дважды: как в период обострения, так и в период ремиссии. Характеристику клинических признаков ХОБ осуществляли по их частоте (%) и интенсивности (в баллах). Кроме семи групп симптомов, характерных для ХНБ, клинические признаки при ХОБ дополнительно включали симптомы бронхообструкции. Данные 8 признаков вошли в группу клинических МАВ в связи с их высокой информативностью. В период обострения ХОБ диапазон частоты встречаемости признаков находился в пределах 41,0 ± 7,9 - 100,0%, в период ремиссии ХОБ - в пределах 16,2 ± 6,1 - 73,0 ± 7,3% (таблица 4.14).
Сравнительный анализ частоты клинических признаков в периоды обострения и ремиссии ХОБ показал достоверные различия. В период обострения чаще были выявлены: повышение температуры тела в 4,7 раза (р 0,001), кашель в 1,4 раза (р 0,001), интоксикация в 2,5 раза (р 0,001), изменение перкуторного звука над легкими в 2,2 раза (р 0,01), жесткое дыхание в легких в 1,6 раза (р 0,001), сухие разнотональные хрипы в 3,3 раза (р 0,001) и признаки бронхообструкции в 3,0 раза (р 0,001).
Оценка интенсивности клинических МАВ ХОБ осуществлялось по разработанной шкале (таблица 4.15).
В результате исследования выявлены достоверно более высокие средние их значения в период обострения по сравнению с ремиссией (таблица 4.16).
В период обострения в группе детей 7-9 лет оценка клинических МАВ колебалась от 0,91±0,10 до 2,73±0,10 балла. Наибольшей интенсивностью отличались жесткое дыхание, кашель и сухие разнотональные хрипы в легких, наименее выраженными были изменения перкуторного звука и влажные разнокалиберные хрипы в легких. В 10-14 лет диапазон колебаний составил 1,06±0,07 - 2,71 ±0,07 балла. Более значимыми оказались кашель, жесткое дыхание, сухие разнотональные хрипы в легких и признаки бронхообструкции, менее значимыми были изменения перкуторного звука в легких. В 15-18 лет амплитуда интенсивности находилась в пределах от 1,18±0,19 до 2,73±0,10 балла. Группа более выраженных признаков включала кашель, сухие разнотональные хрипы в легких и признаки бронхообструкции, наименьшим значением обладали изменения перкуторного звука и влажные разнокалиберные хрипы в легких.
Период ремиссии у детей 7-9 лет характеризовался значениями МАВ в пределах от 0,10±0,10 до 1,20±0,21 балла. Наиболее интенсивным был кашель, меньшей значимостью отличалось повышение температуры. Диапазон оценок МАВ в группе пациентов 10-14 лет составил 0,19±0,07 - 1,13±0,14 балла. Более выраженным оказался кашель, меньшие значения принадлежали повышению температуры тела. Оценка МАВ у подростков 15-18 лет колебалась от 0,18±0,10 до 1,09±0,19 балла. Наибольшей интенсивностью характеризовался кашель, менее выраженным было повышение температуры тела.
В каждом индивидуальном случае был рассчитан клинический индекс активности воспаления (ИАВ) и определены колебания и средние величины клинического ИАВ (рисунок 4.8).
В период обострения заболевания у детей 7-9 лет колебания клинического ИАВ составили 1,50 - 3,00 балла, среднее значение равнялось 2,04±0,14 балла. В группе пациентов 10-14 лет амплитуда величин клинического ИАВ находилась-в пределах 1,13 — 2,75 балла, среднее значение достигало 1,88±0,11 балла. У подростков 15-18 лет значения клинического ИАВ колебались от 1,38 до 2,88 баллов, среднее значение составляло 1,95±0,14 балла.
Действие низкоинтенсивной лазерной коррекции на степени активности воспаления
Исследования терапевтического действия низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) на активность инфекционно-воспалительного процесса при хроническом бронхите (ХБ) осуществлялись на основе анализа динамики интегративных индексов активности воспаления (ИАВ) и степеней активности воспаления (CAB) в 3-х основных и 3-х контрольных группах. В основных группах комплексная терапия включала определенный режим НИЛК в зависимости от CAB. В группах сравнения комплексная терапия проводилась без применения НИЛК.
Для оценки действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) первоначально провели анализ динамики интегративных ИАВ в основных и группах сравнения до и после лечения (таблица 5.2).
При сравнении интегративных ИАВ до лечения в основных и группах сравнения достоверных различий выявлено не было (р 0,5, р 0,5, р 0,5).
В первой основной группе после коррекции интегративный ИАВ в отличие от показателя до лечения достоверно снизился в 7,3 раза (р 0,001), во второй - в 7,5 раза (р 03001), в третей - в 3,0 раза (р 0,001).
В первой группе сравнения интегративный ИАВ после коррекции по сравнению с изначальным достоверно не уменьшился, во второй отмечалось достоверное снижение показателя в 1,4 раза (р 0,01), в третей — в 1,3 раза (Р 0,01).
При сравнении интегративных ИАВ после лечения были обнаружены достоверные различия между показателями в основных и группах сравнения. В первой группе величины интегративного ИАВ имели меньшие значения в 4,5 раза (р 0,01), во второй - в 5,3 раза (р 0,001), в третей - в 2,2 раза (р 0,001). Эти результаты указывают на более выраженный противовоспалительный эффект комплексной терапии, проводимой совместно с ЕИЛК, в отличие от лечебных мероприятий без него.
Для оценки динамики активности инфекционно-воспалительного процесса провели сравнительный анализ величины CAB до и после комплексной терапии в основных группах и группах сравнения.
После проведения комплексной терапии с применением НИЛК в основных группах было зарегистрировано значительное изменение структуры CAB (рисунок 5.3). При этом в первой основной группе после НИЛК определяли снижение CAB до 0-й степени у 16 человек (25,8±5,6%), во второй группе - до 0-й CAB у 11 (17,7±4,8%) и до 1-й CAB у 4 (6,5±3,1%) пациентов, в третей группе - до 0-й CAB у 9 (14,5±4,5%), до 1-й САБ у 5 (8,1±3,5%) и до П-й CAB у 5 (8,1±3,5%) детей и подростков.
После проведения комплексной терапии без НИЛК изменения показателей CAB были не настолько значимыми (рисунок 5.4). В первой группе сравнения отмечали снижение CAB до 0-й у 10 пациентов (16,7±4,8%). 1-я CAB сохранялась у 4 (6,7±3,2%). Во второй группе уменьшение активности воспаления до 0-й CAB диагностировали у 6 (10,0±3,9%) детей и подростков, до 1-й САБ - у 6 (10,0±3,9%), И-я CAB не изменилась у 3 (5,0±2,8%) обследуемых. В третей группе интенсивность воспаления снизилась до 0-й CAB у 2 (3,3±2,3%), до 1-й CAB - у 4 (6,7±3,2%), до П-й CAB - у 8 (13,3±4,4%) пациентов, Ш-я CAB сохранялась у 5 (8,3±3,6%) человек.
Пример 5.1. Подросток Я., 12 лет (история болезни №1405), находился на стационарном лечении в МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока в периоде обострения хронического обструктивного бронхита (ХОБ). При клиническом обследовании больного выявили: повышение температуры тела до 38,6С (3 балла), частый влажный кашель с гнойной мокротой (3 балла), выраженные симптомы интоксикации (3 балла), умеренно выраженный перкуторный коробочный звук над легкими (2 балла), выраженное жесткое дыхание (3 балла), сухие разнотональные (3 балла) и влажных разнокалиберные хрипы в небольшом количестве (2 балла). Признаки бронхообструкции возникали спонтанно (3 балла). Клинический ИАВ = 22 балла : 8 МАВ = 2,75 балла.
При рассмотрении клинического анализа крови определяли гематологические МАВ: лейкоцитоз 16,60 х 109/л (3 балла), количество сегментоядерных нейтрофилов 11,62 х 109/л (3 балла), лимфоцитов 3,32 х 109/л (2 балла), моноцитов 0,17 х 109/л (0 баллов), ПЯС 0Д0 (2 балла), ЛИИ 3,03 (2 балла), ИСНЛ 3,80 (3 балла), ИСНМ 68,35 (3 балла), ИСЛМ 19,53 (3 балла). Гематологический ИАВ = 21 балла : 9 МАВ = 2,33 балла.
В трахеобронхиальном секрете выявляли возрастающее общее содержание клеток до 3 усл.ед. (3 балла), БК 4% (3 балла), Э 3 % (3 балла), Н 17% (2 балла), Лф 4 % (3 балла), AM 16% (3 балла) и снижающееся число ЦЭ до 56% (3 балла), соотношения Эц/Лц 2,50 (3 балла) и Эц/АМ 3,74 (2 балла). Цитологический ИАВ = 25 баллов : 9 МАВ = 2,78 балла.
При исследовании конденсата паров выдыхаемого воздуха (КПВВ) содержание оксида азота (NO) составило 6,5 мкМ/мл (3 балла), а 1-кислого гликопротеина (al-КГП) - 2,4 нг/мл (1 балл). Биохимический ИАВ = 4 балла : 2 = 2,00 балла.
Результаты бронхоскопии показали наличие серозно-гнойного (2 балла), диффузного (3 балла), двустороннего (3 балла) эндобронхита. Эндоскопический ИАВ = 8 баллов : 3 = 2,67 балла Интегративный ИАВ = (2,75 + 2,33 + 2,78 + 2,00 + 2,67) : 5 ИАВ = 2,51 балла, что соответствует Ш-й CAB.
Следовательно, диагностирована Ш-я CAB, что свидетельствует о максимально выраженном инфекционно-воспалительном процессе.
Наряду с этиотропной, патогенетической и симптоматической терапией проводили ИКЛИ-терапию в соответствии с режимом, разработанным для Ш-й CAB. Проекции глубоко расположенных бронхов облучали ИКЛИ в импульсном режиме (W„Mn - 3,6 Вт, F - 1500 Гц ) контактно-сфокусированным способом по передней правой, передней левой, задней правой и задней левой поверхностям при Е = 1,35 Дж(х 10"3), экспозиции по 120 секунд, ППЭ = 0,65 Дж/см2 в объеме одной процедуры . На проекцию легочной артерии воздействовали ИКЛИ при Е = 1,35 Дж (х 10" ), экспозиции по 750 секунд, ППЭ = 1,01 Дж/см2 в объеме одной процедуры.
Похожие диссертации на Особенности развития и оптимизация диагностики и лечения хронического бронхита у детей и подростков
