Введение к работе
Актуальность исследования
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения, что связано с высокой распространенностью заболевания. В Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности и 8,5% детей в городской (И.И.Дедов, 2006). Единичные сведения по отдельным регионам России о распространенности избыточной массы тела в детской популяции свидетельствуют о большой разнице в показателях, которая составляет 100-118 на 1000, а ожирения 23-60 на 1000 детей (В.А. Картелищев, 2010). Данных о заболеваемости ожирением среди детей в Пермском крае нет, также отсутствуют сведения о факторах, способствующих прогрессированию заболевания и формирования метаболического синдрома в нашем регионе.
Отдельные факторы МС, включающие абдоминальное ожирение (АО), дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ), гипергликемию могут присутствовать с самого раннего периода жизни, поэтому дети и подростки представляют оптимальный контингент для изучения дебюта формирования заболеваний, входящих в реестр метаболического синдрома (МС). Распространенность МС среди детей и подростков колеблется от 0,4 до 25%, что объясняется применением различных критериев диагностики (Н.В.Болотова, 2007; О.Н.Ткачева, 2008). На сегодняшний день активно обсуждаются дополнительные критерии МС, в частности гиперурикемия. Этот показатель в ряде работ трактуется, как фактор риска и прогрессирования АГ (Н.Н. Миняйлова 2009; Ж.Д. Кобалава 2011). Эта проблема тщательно изучается во взрослой популяции. Данные по уровню мочевой кислоты в сыворотке крови у детей малочисленны.
Разобщены сведения о гендерных и возрастных особенностях метаболических, гормональных показателей при ожирении у детей. Противоречива информация о влиянии полового созревания на развитие и прогрессирование заболевания.
В большинстве работ по вопросам МС инсулинорезистентность и гиперинсулинемия признаются главными факторами, запускающими метаболические нарушения (М.Ю.Щербакова, 2010). Однако концентрация инсулина у детей отличается большой вариабельностью, что не позволяет включать этот показатель в основные критерии МС, но этот факт остается дискутабельным. Известно значение инсулинрезистентности в активации симпатической нервной системы у взрослых. Только единичные исследования касаются связи вегетативных, гормональных и лабораторных показателей при ожирении в детском возрасте.
Сложность решения проблемы связана с отсутствием разрешения применения специфической терапии ожирения у детей. Малочисленны данные о факторах, влияющих на эффективность диетотерапии у детей.
Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и явилось основанием для углубленного изучения заболеваемости ожирением у детей Пермского края и гендерно-возрастных особенностей его формирования и течения.
Цель работы: выявить клинические, вегетативные, гормонально –метаболические особенности ожирения у детей Пермского края с учетом пола, возраста, стадии полового развития и определить факторы его прогрессирования.
Задачи исследования
1.Изучить заболеваемость ожирением детей в Пермском крае и уточнить региональные факторы риска развития метаболического синдрома.
2.Определить клинические, вегетативные, лабораторные особенности ожирения у детей и подростков, выявить их взаимосвязь.
3. Изучить метаболический и гормональный статус при ожирении у детей с учетом пола, возраста, стадии полового развития.
4.Оценить эффективность лечения ожирения в условиях стационара и проанализировать отдаленные результаты.
Научная новизна исследования
Впервые в Пермском крае изучена заболеваемость ожирением детей и выявлена тенденцию к его росту, особенно в группе с 15 до 17 лет. Определены медицинские, социально-бытовые факторы, способствующие развитию ожирения у детей и подростков в регионе: патология беременности матери в виде токсикоза, отягощенный наследственный анамнез по ожирению, продолжительность грудного вскармливания менее 6 месяцев, гиперкалорийное питание, гиподинамия с времяпровождением за компьютером и телевизором более 3 часов в сутки.
Исследование показало, что метаболический синдром диагностируется у 1/5 детей с абдоминальным ожирением, а 57% имеют его отдельные маркеры. Дети с равномерным типом ожирения имеют относительную гиперлипидемию, гиперинсулинемию и также угрожаемы по развитию метаболического синдрома.
Выявлены гендерные и возрастные особенности формирования ожирения у детей. При среднем возрасте манифестации ожирения в 7,77 ± 0,61 лет у мальчиков отмечается его более раннее развитие с формированием абдоминальной формы. У них же выявляются повышенные уровни мочевой кислоты, триглицеридов, трансаминаз (АСТ) и в 1,8 раза чаще диагностируется метаболический синдром. Для девочек с ожирением характерны более высокие уровни стрессовых гормонов и наличие стрий.
Подтверждено значение периода пубертата в развитии и прогрессировании избыточного веса у детей с отягощенной наследственностью по ожирению.
Впервые при ожирении у детей выявлена значимая взаимосвязь содержания мочевой кислоты с тяжестью абдоминального ожирения, параметров АД и индексов инсулинрезистентности. Влияние мочевой кислоты на степень абдоминального ожирения и липидные нарушения усиливается в процессе полового созревания ребенка, что расширяет значение урикемии в патогенезе данной нозологии.
Определено, что исходный вегетативный тонус при ожирении у детей характеризуется ваготонией и сопряжен с выраженностью инсулинемии, дислипидемии и степенью инсулинорезистентности. Вегетативная реактивность характеризуется гиперсимпатикотонией, и ассоциируется с артериальной гипертензии у родителей.
Впервые показано отсутствие пролонгации эффекта после быстрого уменьшения веса у детей с ожирением III-IV степени, а также определены факторы, влияющие на положительную динамику в течение 3-х лет. Установлено, что более эффективное снижение массы тела у детей с ожирением происходит при ИМТ менее 27 кг/м2 без признаков МС, инсулинемии менее 17 мкМЕ/мл, при начале заболевания до 9 лет. Определено, что при сохранении или увеличении ожирения в течение 3-х лет риск нарушения углеводного обмена увеличивается в 10 раз.
Практическая значимость работы
На основании выявленных региональных, возрастных, гендерных особенностей ожирения у детей и подростков Пермского края определены группы риска прогрессирования ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Особого внимания и диспансерного наблюдения заслуживают следующие категории детей: мальчики дошкольного возраста с абдоминальным ожирением, подростки с дебютом ожирения в период полового созревания, дети с равномерным типом ожирения и гиперинсулинемией.
Рост заболеваемости ожирением у детей в Пермском крае требует разработки и принятия программы по его профилактике среди врачей многих специальностей. Наследственные факторы, в виде ожирения у родственников, особенно по материнской линии, требуют активной просветительской и лечебной работы в этой группе от врачей - терапевтов и эндокринологов. Неблагоприятный перинатальный анамнез матери должен рассматриваться и акушером-гинекологом и педиатром как фактор повышенного риска развития ожирения у ребенка в дальнейшем.
Раннее начало лечения ожирения наиболее благоприятно в отношении продолжительного положительного эффекта, особенно при его равномерной форме и в отсутствие инсулинорезистентности.
Для предупреждения развития и раннего выявления нарушений углеводного обмена предложен и внедрен алгоритм ведения детей с ожирением.
Положения, выносимые на защиту
1.В Пермском крае отмечается увеличение заболеваемости детей ожирением. Установлены региональные медицинские, социально-бытовые факторы, приводящие к ожирению. Метаболический синдром встречается у 21% детей с ожирением, а риск его развития имеют 57% пациентов.
2.Манифестация ожирения у детей, его прогрессирование, отягощение метаболическими и гормональными расстройствами имеет гендерные и возрастные различия.
3.Исходный вегетативный тонус у детей с ожирением характеризуется ваготонией и сочетается со степенью инсулинорезистентности и липидных нарушений. Вегетативная реактивность носит гиперсимпатикотонический и зависит от наличия артериальной гипертензии у родителей.
4. Факторы, определяющие краткосрочный и долгострочный эффекты снижения веса у детей, различны.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации внедрены в работу ГБУЗ ПК ПКДКБ, ООО «Клиника эндокринологии и диабета» в виде занятий в школе снижения веса для детей, страдающих ожирением. Полученные данные используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной педиатрии, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ПГМА имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России.
Материалы исследования послужили основанием для разработки и издания информационных писем для педиатров «Состояние проблемы ожирения у детей и подростков Пермского края». А также методические разработки, адресованные пациентам и родителям « Ожирение в детском возрасте», «Как помочь снизить вес вашему ребенку».
Апробация работы и публикации
Основные результаты собственных исследований обсуждались на научно-практической конференции "Фармакотерапия и диетология в педиатрии", где в рамках конкурса молодых ученых награждена дипломом III степени (Казань, 2011); X юбилейной Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2011); на XVI конгрессе педиатров России (Москва, 2012); научной сессии ПГМА (Пермь, 2012); VI Всероссийского конгресса эндокринологов (Москва, 2012), XIX конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2012), I и II научно-практических конференциях эндокринологов Уральского Федерального Округа «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Екатеринбург, 2011 и 2012).
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Выполнены: оценка уровня заболеваемости ожирением у детей в Пермском крае, отбор больных, общеклиническое обследование, оценка клинико - биохимических, гормональных показателей, создание компьютерной базы данных. Статистическая обработка и анализ результатов проведены автором лично. По материалам диссертации разработаны 2 информационно -методических письма. Открыта школа снижения веса для пациентов с ожирением в эндокринологическом отделении ГБУЗ ПК ПКДКБ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 148 работ, из них отечественных 99, зарубежных 49. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 41 таблицей, содержит 1 клинический пример.
