Содержание к диссертации
Введение
Глава I Метаболический синдром: современное состояние проблемы (обзор литературы) 14
1.1. Метаболический синдром: история, структура, этапы формирования 14
1.2. Характеристика метаболического синдрома в детской возрастной группе 16
1.3. Диагностические подходы к выявлению метаболических нарушений у детей 19
1.4. Роль инсулинорезистентности в формировании метаболического синдрома 22
1.5. Ожирение 25
1.6. Артериальная гипертензия 27
1.7. Дислипидемия 33
1.8. Нарушения углеводного обмена 33
1.9. Рабочая классификация юношеского кардиоваскулярного метаболического синдрома 34
Глава II Материалы и методы исследования 36
2.1. Этапы исследовательской работы и общая характеристика больных 36
2.2. Характеристика лабораторных методов исследования 43
2.3. Методы функционального исследования сердечно-сосудистой системы 45
2.4. Методы статистической обработки материала 50
Глава III Эпидемиология ожирения у детей и подростков в условиях северных территорий 52
3.1. Влияние природно-климатических условий на формирование ожирения в детской возрастной группе 52
3.2. Анализ распространенности, заболеваемости, структуры ожирения у детей и подростков, проживающих в условиях северных территорий 54
3.3. Математические модели прогноза ожирения в детской возрастной группе 59
Глава IV Клинико-лабораторная характеристика детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением (стационарный этап) 63
4.1. Характеристика клинико-анамнестических особенностей в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом 63
4.2. Диагностика хронической соматической патологии в группах пациентов с ожирением и метаболическим синдромом 74
4.3. Сравнительная характеристика показателей углеводного и липидного обменов в группах детей с ожирением и метаболическим синдромом 80
4.3.1. Характеристика нарушений углеводного обмена в группах пациентов 81
4.3.2. Характеристика нарушений липидного спектра в группах пациентов 86
4.3.3. Характеристика нарушений свертывающей системы крови в группах пациентов 88
Глава V Сравнительная характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой системы в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом 92
5.1. Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом 92
5.2. Роль тестов с дозированной физической нагрузкой в ранней диагностике артериальной гипертензии и определении физической работоспособности детей и подростков 100
5.2.1. Велоэргометрия 100
5.2.2. Тредмил-тест 102
5.3. Сравнительная характеристика тестов с дозированной физической нагрузкой в оценке функционального состояния пациентов с ожирением и метаболическим синдромом 112
6. Обсуждение результатов 118
6.1. Определение взаимосвязей анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных особенностей детей и подростков с метаболическим синдромом и нарушений сердечно-сосудистой системы 118
6.2. Прогнозирование развития метаболического синдрома у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением 129
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Артериальная гипертензия
- Анализ распространенности, заболеваемости, структуры ожирения у детей и подростков, проживающих в условиях северных территорий
- Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом
- Определение взаимосвязей анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных особенностей детей и подростков с метаболическим синдромом и нарушений сердечно-сосудистой системы
Введение к работе
Актуальность исследования. Вопросы формирования здоровья ребенка включают эффективную профилактику патологических состояний, в том числе ожирения и артериальной гипертензии (АГ) (Коровина Н.А., 2007; Леонтьева И.В., 2009; Плотникова И.В., 2011).
Распространенные высокоэнергетические диеты и сидячий образ жизни привели к росту числа пациентов с избыточной массой тела и ожирением в том числе и в детской возрастной группе (C. Shah, 2008; P. Zimmet, 2011). Эпидемия детского ожирения определяет интерес к дальнейшему исследованию метаболических нарушений у детей и подростков, ассоциированных с избыточной массой тела (V. Hirschler, 2007; А.М. Coopen, 2008; S.M. Orsi, 2011).
Метаболический синдром (МС) представляет собой кластер антропометрических, физиологических и биохимических нарушений, которые приводят к повышенному риску развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет отнести его к наиболее актуальным проблемам современной медицины (И.И. Дедов, 2009; М.Н. Мамедов, 2009; С.В. Чернавский, 2012; S. Redesell, 2011; P. Zimmet, 2011).
Распространенность метаболического синдрома среди детей и подростков в мире составляет от 11% до 23,8% и продолжает неуклонно расти, что связано, как с его истинной распространенностью, так и с улучшением диагностики данного состояния. Выделение МС в детской возрастной группе имеет большое клиническое значение еще и потому, что этот синдром является обратимым, и при соответствующем лечении возможно исчезновение или уменьшение основных его проявлений (Е.А. Одуд, 2004; С.И. Малявская, 2010; О.К. Нетребко, 2011; K.G. Alberti, 2005; V. Hirschler, 2010; P.W.J. Leunissen, 2011).
Возникновение заболевания в детском возрасте определяет тесную ассоциацию между ожирением и АГ с начала развития синдрома, существенно влияя на отдаленный прогноз, способствуя появлению кардиоваскулярной патологии уже в молодом возрасте (О.А. Кисляк, 2007; R. Weiss, 2008; P. Franks, 2010).
Учитывая значение МС для дальнейшего развития гемодинамических изменений и параметров работоспособности, чрезвычайно важным является ранняя диагностика и прогнозирование метаболического синдрома в неоднородной группе ожирения у детей.
Цель исследования: оптимизировать диагностику и прогнозирование метаболического синдрома и кардиоваскулярных нарушений у детей и подростков с ожирением.
Основные задачи, поставленные в работе:
-
Установить эпидемиологические особенности ожирения у детей и подростков, проживающих в условиях северных территорий.
-
Выделить группы высокого риска развития метаболического синдрома и стартовые характеристики метаболических нарушений в группе детей с ожирением в условиях северных территорий ХМАО – Югры.
-
Провести анализ гемодинамических изменений и выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования артериального давления и дозированных физических нагрузок.
-
Дать сравнительную оценку особенностей углеводного, липидного обменов и свертывающей системы крови у детей и подростков в группах ожирения и метаболического синдрома и определить их роль в формировании кардиоваскулярных нарушений.
-
Разработать прогностические критерии развития метаболического синдрома у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением на начальном этапе его формирования.
Научная новизна. Впервые установлены заболеваемость и распространенность ожирения у детей и подростков (6,8 и 18,04 случая на 1000 детского населения) на территории ХМАО-Югры, с увеличением удельного веса метаболического синдрома (с 11% до 18%) за последние 3 года.
Впервые определены группы высокого риска развития метаболического синдрома и стартовые характеристики метаболических нарушений в детской популяции в условиях северных территорий.
Впервые проведен сравнительный анализ показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом в зависимости от уровня инсулинорезистентности.
Впервые научно обосновано использование тестов с дозированной физической нагрузкой у детей и подростков с ожирением и МС для комплексной оценки гемодинамики, определения физической работоспособности и резервных возможностей организма с целью прогнозирования кардиоваскулярных нарушений.
Впервые обоснована неоднородность метаболического синдрома в детской возрастной группе в зависимости от уровня инсулинорезистентности.
Практическая значимость. Увеличение удельного веса метаболического синдрома в структуре ожирения определяет необходимость разработки и структурирования программ, направленных на профилактику ожирения в детском возрасте.
Обоснована целесообразность анализа дневных и ночных показателей систолического АД, как наиболее информативных для оценки систолического профиля, в сравнении со среднесуточными показателями у детей с метаболическим синдромом.
Наличие стабильной артериальной гипертензии в группе пациентов с метаболическим синдромом требует раннего назначения гипотензивной терапии на фоне общего комплекса немедикаментозных мероприятий.
Рекомендовано проведение не только суточного мониторирования артериального давления, но и нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста) у детей с ожирением для определения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и работоспособности пациентов.
Разработаны прогностические критерии развития МС у детей и подростков с ожирением для диагностики на начальном этапе его формирования.
Положения, выносимые на защиту:
-
В группе детей и подростков, проживающих на северных территориях, выявлено увеличение заболеваемости и распространенности ожирения, которые составили 6,8 и 18,04 случаев на 1000 детского населения, соответственно.
-
Использование суточного мониторирования артериального давления и тестов с дозированной физической нагрузкой позволяет дать комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы, определить толерантность к нагрузкам и общую работоспособность в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом для дальнейшего прогнозирования кардио-васкулярных нарушений.
-
Оценка взаимосвязей метаболических нарушений с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с метаболическим синдромом позволяет выявить его структурную неоднородность и прогнозировать развитие клинических вариантов.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2008); Международной конференции, посвященной 65-летию Института возрастной физиологии (Москва, 2009); Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); на XII, XIV, XV конгрессах педиатров России (Москва, 2008, 2010, 2011); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); международной конференции, посвященной 15-летию медицинского образования в СурГУ (Сургут, 2010); конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); on the 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life» (Moscow, 2011).
Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертации, сформулированы задачи, определившие данное исследование. Получены первичные данные, которые легли в основу эпидемиологических и клинико-функциональных особенностей МС у детей и произведена статистическая обработка данных. Доля участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику МБУ «Детская городская поликлиника» и БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» г. Нижневартовска, МБУЗ «Клиническая городская больница №1» г. Сургута. Включены в лекционный курс и тематику практических занятий по педиатрии для врачей интернов, клинических ординаторов, слушателей системы постдипломного образования медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 157 источников, из которых 67 отечественных и 90 иностранных авторов.
Артериальная гипертензия
Развитие артериальной гипертензии обусловлено сложным взаимодействием нейрофизиологических, нейрогуморальных, метаболических, гемодинамических, генетических факторов. Остроту проблемы поддерживает широкая распространенность АГ у детей: от 6% до 18% [19; 64], с отчетливой тенденцией к учащению данного заболевания в последние годы [64]. Актуальность изучения АГ у подрастающего поколения определяется относительно высокой устойчивостью повышенного АД в детском возрасте, прогностической значимостью в становлении АГ взрослых: от 40% до 65% «ювенильных» АГ переходят в разряд «взрослой» патологии [26; 66; 73].
В настоящее время особое внимание во взглядах на формирование АГ уделяется метаболическим факторам [37; 73; 136]. Отсутствие стандартизованной методики измерения АД не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков, затрудняет ее раннее выявление, контроль за эффективностью проводимой профилактики и лечения [55].
Избыточная масса тела и ожирение рассматриваются, как важнейшие детерминанты АГ в различных возрастных группах, в том числе, у детей и подростков [37; 64; 94]. Ассоциация между ожирением и артериальной гипертензией хорошо известна [19; 63; 150], однако в пубертатном периоде ожирение особенно тесно связано с повышением АД, существенно влияя на отдаленный прогноз, способствуя появлению кардиоваскулярных заболеваний в молодом возрасте [102; 112; 136].
ГИ и АГ тесно взаимосвязаны, и можно прогнозировать быстрое развитее АГ у лиц с ГИ, не получающих лечение. ГИ приводит к развитию АГ посредством нескольких механизмов. Инсулин повышает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек, что ведет к гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов, вызывая их сужение и повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), активности симпатической нервной системы, сердечного выброса, вызывает сужение сосудов и повышение ОПСС, увеличивает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, сужая их просвет и повышая ОПСС. Повышенное ОПСС приводит к уменьшению почечного кровотока, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Избыточная секреция ренина почками поддерживает стойкое повышение системного АД и формирует АГ. Кроме того, при длительно сохраняющихся дислипидемиях развиваются атеросклеротические изменения почечных сосудов, что также может приводить к развитию реноваскулярной АГ [16; 28; 88].
Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов:
1. определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента;
2. вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты;
3. сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента;
4. сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м перцентилями артериального давления, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента.
Критерии нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии [37; 38]:
Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД на трех визитах, меньшие 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста.
Высокое нормальное АД- средние уровни САД и/или ДАД на 3-х визитах, равны или превышают 90-й перцентиль, но меньше 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста, или превышающие 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение меньше 90-го перцентиля). Артериальная гипертензия - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие 95-й перцентиль для данного возраста, пола и роста.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД [42; 50].
Показаниями к проведению СМАД являются: установление диагноза АГ по принятым критериям; значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов; подозрение на «гипертензию белого халата» (white coat hypertension); появление симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов; АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению; перед началом медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами, в процессе лечения для оценки её эффективности [47].
Оценка данных суточного мониторирования. При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров:
средние значения АД (систолического, диастолического, пульсового и среднего гемодинамического) за сутки, день и ночь;
максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток;
показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день и ночь;
вариабельность АД;
суточный индекс (степень ночного снижения АД);
утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД);
длительность гипотонических эпизодов (индекс времени и индекс площади гипотензии) в различные периоды суток.
Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии.
Индекс времени (ИВ) гипертензии или «доля повышенного артериального давления» позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ в дневной период времени принимают значения 95-го перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста, а в ночной период- величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 10%. ИВ гипертензии менее 25%) свидетельствует об АГ белого халата. При лабильной АГ ИВ гипертензии составляет 25-50%). Стабильная АГ вариант артериальной гипертензии, при которой индекс времени гипертензии не менее 50%) в дневное и/или ночное время.
Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления.
Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время - 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время - 14 мм рт. ст., а в ночное время - 12 мм рт. ст.
Суточный индекс (СИ - степень ночного снижения АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.
По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:
1. нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - «dippers») - СИ 10-20%;
2. недостаточная степень ночного снижения АД («non-dippers») -0 СИ 10%;
3. повышенная степень ночного снижения АД («over-dippers») - СИ 20%;
4. устойчивое повышение ночного АД («night-peakers») - СИ 0.
Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД).
Анализ распространенности, заболеваемости, структуры ожирения у детей и подростков, проживающих в условиях северных территорий
Проведен анализ данных профилактических осмотров детей в школах и детских садах, диспансерных групп детей, состоящих на учете у эндокринологов с ожирением, данных отчетной документации лечебно-профилактических учреждений г. Сургута, г. Нижневартовска (форма 112/у), (п=3419).
За последние 3 года в округе происходит увеличение детской возрастной группы. Например, численность детского и подросткового населения г. Сургута составила: в 2009 г - 66801 ребенок, в 2010 г - 66913 детей и в 2011 г - 69113 детей; в г. Нижневартовске составила: в 2009 г -52711 детей, в 2010 г - 53797 детей, в 2011 г 55154 ребенка. На фоне роста количества проживающего детского населения выявлен рост заболеваемости эндокринной патологией, в частности ожирения (табл. 4).
Распространенность ожирения в детской возрастной группе за период 2009-2011 гг. имела тенденцию к постоянному росту, составляя в 2009 г 16,4 случаев на 1000 детского населения, в 2010 г - 16,7 случаев, а в 2011 г - 18,04 случая. Значительное увеличение числа детей и подростков, состоящих на диспансерном учете, определяется, как действительным ростом ожирения в детской возрастной группе, утяжелением патологии в комбинации с другими патологическими синдромами, так и совершенствованием диагностики данного состояния.
Что касается заболеваемости, то данный показатель характеризовался такими же изменениями (рис. 2): медленный неуклонный рост, со значительным подъемом в последний год наблюдения. Значительный прирост патологии за последний год можно связать не только с классическими предрасполагающими факторами (питание, физические нагрузки), но и с активной работой узких специалистов (детских эндокринологов) в округе, а также изменением отношения специалистов к ожирению, как к заболеванию, требующему динамического диспансерного наблюдения и терапии. В настоящий момент ожирение уже не рассматривается, как состояние, характеризующееся только нарушением внешнего вида ребенка, а как патология, определяющая дальнейшее появление целого комплекса состояний, среди которых артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболический синдром, развитие которых прогнозируется уже в подростковом возрасте.
Представленные показатели характеризуют общую ситуацию по ожирению в детской возрастной группы, без детальной характеристики степеней тяжести и форм ожирения.
Выявлено, что группа пациентов с ожирением неоднородна. Наибольший удельный вес в 2011 г пришелся на избыточную массу тела (34%), далее, по уменьшению частоты встречаемости, простое экзогенно-конституциональное ожирение 1 и 2 степеней - 27%, экзогенно-конституциональное ожирение 3 степени - 16%, метаболический синдром 18% и минимальный удельный вес имеют генетические синдромы 5%, такие, как Прадера-Вилли и Лоуренса-Муна-Барде-Бидля (рис. 3).
Повышение распространенности в настоящее время ожирения у молодых людей, наблюдающееся по всему миру, с высокой степенью вероятности ведет к развитию у них метаболического синдрома. Следует отметить, что уже в стадии ожирения и сохраненной чувствительности к инсулину у детей и подростков регистрируют начальные сдвиги метаболических, психологических и кардиоваскулярных параметров [33; 51; 115; 138].
Сравнивая полученные нами данные с результатами других исследований получено, что частота МС у детей с ожирением зависит от используемых авторами критериев. В связи с чем, не корректно использовать сравнения различных исследований без учета четких критериев МС в определенных группах детей. В исследованиях Weiss (2004) метаболический синдром встречался у детей с ожирением в 13,8% случаев, в исследованиях Ford (2005) - в 24,1% [96; 150]. Полученные нами результаты по частоте МС у детей с ожирением несколько ниже данных, полученных при исследовании эпидемиологии МС у подростков с ожирением в Европе (включившее Францию, Грецию, Италию, Польшу, Венгрию), которое показало, что МС по педиатрическим критериям NCEPATP-III и IDF (2007) встречался у 20,3% подростков [106]. Более низкие цифры связаны не с истинной меньшей распространенностью метаболического синдрома в популяции детей и подростков, проживающих на северных территориях, а отсутствием повсеместной возможности проводить полную диагностическую программу, включающую в себя, прежде всего, определение уровня инсулина в ряде ЛПУ, что привело к занижению числа пациентов с метаболическим синдромом. В группе детей с ожирением 2 и 3 степеней, определенный процент больных составляют пациенты с не диагностированным метаболическим синдромом.
Оценка динамики отдельных нозологических форм показала, что за прошедшие 3 года показателей претерпели значительные, но не однонаправленные изменения (рис. 4).
Даже за короткий временной промежуток видно, что произошло увеличение группы детей с МС на фоне уменьшения групп детей с ожирением 1, 2 степеней. Увеличение числа подростков с вновь диагностированным МС связано и с использованием педиатрических критериев метаболического синдрома с перцентильным определением уровней АД и липидов соответственно возрасту и полу, в сравнении с применением единых критериев метаболического синдрома 1DF [106].
Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом
Хотя метаболический синдром не выделен в самостоятельную нозологическую форму в России, тем не менее, сегодня четко определены критерии его диагностики. В понятие метаболического синдрома входит комплекс нарушений, включающий ожирение абдоминального типа, гиперинсулинемию, дислипидемию, нарушение гемостаза, микроальбуминурию, гиперурикемию и артериальную гипертензию [9; 31; 85]. Связующим механизмом всех патологических состояний является инсулинорезистентность [130; 94; 121].
Избыточная масса тела и ожирение рассматриваются, как важнейшие детерминанты АГ в различных возрастных группах, в том числе, у детей и подростков [37; 64; 94]. Гиперинсулинемия и АГ тесно взаимосвязаны, и можно прогнозировать быстрое развитее АГ у лиц с ГИ, не получающих лечение.
Метаболический синдром в своем развитии неоднороден. Всех пациентов с метаболическим синдромом, включенных в исследование, можно разделить на три основные группы по сформировавшемуся основному патологическому состоянию: 1 группа - синдром АГ (гипертонический вариант течения МС); 2 группа - нарушение углеводного обмена (диабетический вариант течения) и 3 группа - смешанный вариант, включавший в себя наличие АГ в сочетании с нарушениями углеводного обмена. Проведенное нами исследование показало, что среди детей преобладал смешанный вариант метаболического синдрома, который характеризовался умеренными изменениями параметров углеводного обмена и наличием чаще лабильной артериальной гипертензии. На следующей позиции был гипертонический вариант с преобладающей артериальной гипертензией. И, наименее часто, выявлялся вариант диабетический, с тяжелыми нарушениями углеводного обмена, соответствующих сахарному диабету 2 типа.
С учетом того, что смешанный вариант характеризовался умеренными нарушениями гемодинамических параметров и углеводного обмена, а диабетический вариант составлял малый процент случаев в нашем исследовании, наибольшее внимание имел именно кардиальный или гипертонический вариант.
Однократное измерение артериального давления сфигмоманометром, чаще всего применяющееся в повседневной клинической практике, не всегда точно отражает величину АД и не дает представления о его суточной динамике, что затрудняет и диагностику артериальной гипертензии, и оценку эффективности терапии, а зачастую, АГ вообще не диагностируется. В связи с этим целесообразно применение многократного автоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течение суток, что позволяет получить информацию об уровне и колебаниях АД, выявить больных с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, а далее оценить адекватность снижения АД на фоне приема препаратов.
Методом многократного автоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течение суток в группе детей с экзогенно-конституциональным ожирением обследовано 29 детей (38,2%), в группе детей с метаболическим синдромом 31 ребенок (46,2%), в контрольной группе 19 детей (45,2%).
Среднесуточные показатели САД превышали максимально допустимые параметры по возрасту росту и полу (табл. 16). При анализе среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД, выявлено, что и группа пациентов с ожирением, и группа детей с метаболическим синдромом имели достоверные различия с контрольной группой (р 0,001). Межгрупповые различия также были достоверны, с преобладанием показателей в группе МС, с максимальной разницей среднедневных и средненочных значений САД (р 0,001).
Показатели диастолического АД (сутки, день, ночь) не превысили предельно допустимые параметры в группах по возрасту, росту и полу. Среднесуточные и дневные параметры ДАД в группах детей с ожирением и МС достоверно различались с контрольной группой. Степень подъема ночных показателей ДАД в группе ожирения была достоверно ниже, чем в группе метаболического синдрома (табл. 16). Аналогично САД, наиболее высокие показатели среднесуточного, дневного и ночного диастолического АД были выявлены в группе МС (р 0,001). Показатели ночного ДАД имели достоверные различия с контролем только в этой группе (р 0,01).
Нормативы пульсового АД для детей и подростков не установлены [17; 27]. Если использовать верхние пределы для взрослых, то во всех группах артериальной гипертензии данный показатель «повышен» ( 53). Показатели пульсового артериального давления не имели различий между группами, но были статистически выше соответствующих показателей контрольной группы (табл. 16).
Оценка показателей нагрузки давлением показала, что индекс времени САД (сутки, день, ночь) не превышал максимально допустимые величины (25%) только в контрольной группе (табл. 17). При этом, в группе ожирения он превышал допустимый предел, но не достигал показателя стабильной АГ (50%).
В группе детей с метаболическим синдромом ИВ (суточный, дневной, ночной) составил более 50%, что свидетельствовало о наличии стабильной артериальной гипертензии. Параметры индекса времени ДАД превышали максимально допустимые, однако, ни в одной группе не достигли уровня стабильной АГ.
Суточный, дневной и ночной ИВ ДАД превышал максимальные параметры в группе пациентов с метаболическим синдромом (р 0,01-0,001).
Суточный индекс площади САД (табл. 17) в группе метаболического синдрома более, чем в 10 раз превысил идентичный показатель контрольной группы (р 0,001) и показатель группы ожирения (р 0,01). Дневные показатели ИП САД были ниже суточных, но сохранили общую тенденцию. Различия между группами метаболического синдрома и ожирения были достоверны (р 0,05).
При оценке ночных показателей ИП САД выявлена та же зависимость: самые высокие показатели были в группе МС, самые низкие в контрольной группе, с сохраняющейся достоверной разницей показателей с группой ожирения (р 0,01).
Показатели индекса площади ДАД за 24 часа в контрольной группе имели статистические отличия с группами детей с ожирением и МС (табл. 17). Дневные и ночные показатели индекса площади ДАД имели наименьшие различия в показателях. Так, межгрупповые различия выявлены только ночного показателя (р 0,01).
Определение взаимосвязей анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных особенностей детей и подростков с метаболическим синдромом и нарушений сердечно-сосудистой системы
Распространенные высокоэнергетические диеты и сидячий образ жизни привели к повышению числа пациентов с избыточной массой тела и ожирением во всех возрастных группах. Эпидемия детского ожирения во всем мире достигла угрожающих масштабов. Повышение распространенности избыточной массы тела у молодых людей, с высокой степенью вероятности ведет к развитию у них метаболического синдрома [1; 13; 39; 86; 109].
Проведенные нами исследования позволили дать сравнительную оценку групп детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением и метаболическим синдромом. Очевидно, что полученные изменения, характерные для группы метаболического синдрома, достоверно значительнее и разнообразнее, что требует выделение этой категории пациентов под более пристальное диспансерное наблюдение, раннее, более агрессивное начало терапии.
У детей и подростков, на фоне высоких темпов физического развития и формирующегося статуса половых гормонов, имеет место физиологический гиперинсулинизм. Если к этому возрасту имелось накопление жировой ткани, то ожирение может приобрести прогрессивный характер и влечет за собой изменения системного характера: повышение артериального давления, атерогенные сдвиги плазмы крови, развитие подагры, склонность к тромбообразованию [20; 110]. Избыточное количество инсулина способствует отложению жира на передней брюшной стенке и формирует абдоминальный тип ожирения. При сочетании синдрома инсулинорезистентности, обусловленного нечувствительностью жировой и мышечной ткани к инсулину и вторично развивающейся гипергликемии, с вышеуказанным состоянием, а также АГ, дислипидемии, речь идет уже о метаболическом синдроме [31; 36].
У детей с избытком массы тела имеют место факторы риска заболевания сердца и сосудов, но длительные эффекты влияния ожирения в детском возрасте на коронарную болезнь сердца еще только предстоит определить количественно [85; 89; 94]. В Дании было проведено исследование, в которое были включены все школьники Копенгагена, рожденные в период с 1930 по 1976 год, изучалась взаимосвязь между ИМТ в детстве и коронарной болезнью сердца у взрослых [51; 97]. Данные, полученные Бейкер и соавторами, позволили предположить, что даже небольшой излишний вес будет приводить к повышению риска коронарной болезни сердца. Основанная на популяции выборка исследования, полное последующее наблюдение и этнический состав выборки (менее 3,1% населения Копенгагена в 1980 году было не европейского происхождения) позволяют предположить, что результаты исследования могут быть экстраполированы на любую популяцию европоидной расы. Более высокий ИМТ у школьников связан с более высоким риском коронарной болезни сердца в течение всей взрослой жизни. Находки данного исследования позволяют предположить, что возросшая частота избыточной массы тела у детей приведет к тому, что у большего их будет повышен риск коронарной болезни сердца в течение взрослой жизни.
С учетом особых климатических условий северного региона проживания, с высоким удельным весом высококалорийных диет и выраженной гиподинамии при низком температурном режиме в детской возрастной группе, значимо возрастает в будущем риск сердечно-сосудистых катастроф [23; 60]. В этой связи именно состояние сердечно-сосудистой системы находится под наиболее пристальным вниманием исследователей.
Сравнивая полученные нами данные с результатами других исследований, показано, что частота метаболического синдрома у детей с ожирением зависит от используемых авторами критериев. В связи с чем, не корректно использовать сравнения различных исследований без учета критериев МС в определенных группах детей. В исследованиях Weiss (2004) метаболический синдром встречался у детей с ожирением в 13,8% случаев, в исследованиях Ford (2005) в 24,1% [96; 150]. Полученные нами результаты по частоте МС у детей с ожирением несколько ниже данных, полученных при исследовании эпидемиологии МС у подростков с ожирением в Европе (включившее Францию, Грецию, Италию, Польшу, Венгрию), которое показало, что МС по педиатрическим критериям NCEPATP-III и IDF (2007) встречался у 20,3% подростков [68; 76; 89; 106]. Более низкие цифры связаны не с истинной меньшей распространенностью метаболического синдрома в популяции детей и подростков, проживающих на северных территориях, а отсутствием повсеместной возможности проводить полную диагностическую программу, что привело к некоторому занижению числа пациентов с метаболическим синдромом.
Схожие данные были получены у подростков с избыточной массой тела и ожирением из Португалии (средний возраст 13.4 года), где частота МС по педиатрическим критериям NCEPATP-III составила 15,6% [76], что фактически совпадает с нашими данными для кагорты детей с избыточной массой тела и ожирением (17,6%).
Кардиоваскулярный синдром у детей и подростков Выявленные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с МС позволяют объединить их в кардиоваскулярный синдром. Особенно следует подчеркнуть тот факт, что в патологический процесс, при метаболическом синдроме вовлечено не только сердце, но сосуды всех уровней и речь идет о кардиоваскулярной патологии. В связи с этим кардиоваскулярный синдром наряду с АГ, синдромом вегетативной дисфункции, проявляющийся нарушением вариабельности сердечного ритма, а также эндотелиальную дисфункцию и систолодиастолическую дисфункцию миокарда. Степень выраженности описанных выше нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с МС может варьировать индивидуально и зависит от выраженности ИР [78; 97].
Следует отметить, что уже на стадии ожирения и сохраненной чувствительности к инсулину у детей и подростков выявляются начальные сдвиги метаболических, психологических и кардиоваскулярных параметров. В дальнейшем при длительном сохранении избыточной массы тела у детей и подростков эти нарушения на фоне нарастания ИР и хронической компенсаторной гиперинсулинемии продолжают прогрессировать и приводят к формированию порочного круга [63; 78; 139].
Полученные нами результаты поэтапной оценки от данных анамнеза и наследственности до лабораторных и инструментальных исследований, которые показали наличие корреляционных связей ряда параметров и были оценены с точки зрения взаимосвязи и влияния друг на друга.
На первом этапе анализу подверглись антропометрические параметры ИМТ, ОТ и уровень физической активности детей и подростков.
Проведение парного корреляционного анализа физической активности детей и подростков и индекса массы тела, физической активности и окружности талии выявило статистически значимые положительные связи степеней физической активности (низкая, средняя, высокая) со значениями артериального давления. Значительная роль гиподинамии у детей и подростков, проживающих на территориях ХМАО-Югры, во многом определяется некомфортными климатическими составляющими территории проживания.
С учетом полученных различий в массе тела детей и подростков групп ожирения, метаболического синдрома и контрольной и показателей АД, был проведен корреляционный анализ, целью которого явилось выявление взаимосвязей между полученными показателями АД и ИМТ пациентов. Получен положительный коэффициент корреляции Спирмена (rs =+0,77, р 0,01), который свидетельствует о высокой положительной корреляционной связи между ИМТ пациентов и показателями систолического артериального давления в наблюдаемых группах. Умеренная теснота положительной корреляции выявлена между ИМТ и увеличением ДАД (rs =+0,59, р 0,05).
Так как абдоминальное ожирение. принято за основной критерий метаболического синдрома [103; 104; 108], проводилась оценка связи окружности талии с уровнями систолического и диастолического артериального давления. Получен высокий уровень положительной корреляции окружности талии пациентов и уровня систолического артериального давления в наблюдаемых группах (rs=+0,65, р 0,05) и умеренный уровень корреляции ОТ и диастолического артериального давления (rs =+0,44, р 0,05).
