Введение к работе
Актуальность проблемы.
Головная боль (ГБ) или цефалгия (от греческого kephale - голова, algos - боль) - любое неприятное ощущение в области сверху от бровей и до затылка. В более широком плане ГБ называют любую боль и чувство дискомфорта, локализованное в области головы [Бадалян Л.О. с соавт., 1991; Вейн A.M., 1996; Бондаренко Е.С. с соавт., 1997; Улицкая Л.А.с соавт. 2000; Шток В.Н., 1987].
По мнению большинства исследователей, эпизоды головных болей встречаются у 40% детей и у 75-80% подростков, а основным механизмом их развития в этом возрасте является сосудистый [Бадалян Л.О., Берестов А.И., 1991; Деев А.С., Каринков А.В., 1999; Дыбунов А.Г., Горюнова А.В., 2003; Колосова О.А., Вейн A.M., 2000; Рачин А.П., 2002].
Цефалгия наиболее частая, а иногда и единственная жалоба лиц с изменённым артериальным давлением. Цефалгии выявляются у 80% школьников, а у 30% больных они носят хронический характер, что ведёт к снижению памяти, внимания и физической работоспособности ребёнка [Бондаренко Е.С, 1997; Вейн A.M., 1996; Горюнова А.В., 2004; Дыбунов А.Г., 2003]. Поэтому, цефалгии стоят в числе ведущих медико-социальных проблем современной клинической педиатрии, а новые методы их диагностики, лечения и профилактики требуют скорейшего внедрения в клиническую практику.
В настоящее время для оценки мозгового кровотока у детей можно использовать высокоинформативную ультразвуковую транскраниальную допплерографию, позволяющую выявить функциональные изменения сосудистого русла и провести дифференциальную диагностику с органической патологией. Однако исследования церебральной гемодинамики у детей с цефатгиями единичны как в отечественной, так и в зарубежной литературе [Андреев А.В., 2000; Труханов А.И., 1998; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Shortland D.B., 1990; Wechsler I., RopperA., 1986].
Перспективным методом исследования состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы является суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Метод позволяет выявить характер изменений артериатьного давления, провести дифференциальный диагноз первичной и симптоматической артериальной гипертензии и гипотензии, а также выработать атгоритм лечения таких пациентов [Александров А.А., Розанов В.Б., 2004; Леонтьева И.В., Белозёров Ю.М., 1999; Агапитов Л.И., 2000; Овчинников В.А., 2000; Петров В.И., 1999].
Однако, в доступной нам литературе не удаюсь обнаружить публикаций, посвященных сопоставлению клинических проявлений цефатгий у детей с показателями СМАД и особенностями церебратьной гемодинамики. Не существует алгоритма диагностики и комплексной терапии цефатгий у детей с изменённым артериатьным давлением. В этой связи изучение клинических особенностей цефатгий, возникающих у детей и подростков на фоне изменённого артериатьного давления, приобретает чрезвычайную актуатьность.
Цель исследования: Разработать атгоритм диагностики и терапевтической коррекции цефатгий у детей и подростков с изменённым артериатьным давлением в зависимости от выявленных клинических особенностей.
4 Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности цефалгай у детей и подростков с изменённым артериальным давлением.
-
Определить характерологические особенности личности у детей и подростков с цефалгиями при различных формах изменённого артериального давления.
3. Изучить состояние картины глазного дна, церебральной гемодинамики у детей и
подростков с цефалгиями при различных формах артериальной гипер- и гипотензии.
4. Обосновать рациональный алгоритм диагностики и лечения цефалгай у детей с
изменённым артериальным давлением и доказать его эффективность.
Научная новизна
Впервые выявлена зависимость между клинической картиной цефалгий, обусловленных повышением или понижением артериального давления и церебральной гемодинамикой, а также выраженностью изменений картины глазного дна, что доказывает преимущественно сосудистый генез цефалгий у детей и подростков.
Впервые в педиатрии описаны клинические особенности цефалгий у детей и подростков с повышенным и пониженным артериальным давлением, заключающиеся в различной локализации, частоте и интенсивности головной боли.
Впервые определены характерологические особенности личности детей и подростков с цефалгиями на фоне различных форм изменённого артериального давления. Выявлена повышенная тревожность с тенденцией к истерическим реакциям у пациентов со стабильной формой повышенного и пониженного артериального давления. Установлено, что более выраженные признаки невротизации на фоне стабильной и лабильной форм артериальной пшертензии, минимальные при всех формах артериальной гипотензии.
Впервые установлено, что стабильная и лабильная формы артериальной пшертензии сопровождаются нарушениями церебратьного кровоснабжения в виде повышения скорости кровотока по крупным церебральным сосудам с повышением индекса периферического сопротивления по СМА (IR СМА), что приводит к нарушению венозного оттока и прямо коррелируют с изменениями глазного дна. У пациентов с цефалгиями на фоне транзиторной формы артериальной пшертензии нарушений церебральной гемодинамики выявлено не было. Однако, имеющие место у этих пациентов изменения на глазном дне в виде ангиопатии сетчатки по гипертоническому типу, по-видимому, отражают начальную стадию заболевания и свидетельствуют о возможности трансформации её в лабильные и стабильные формы.
Доказано, что для детей и подростков с цефалгиями на фоне артериальной гипотензии характерно понижение скорости кровотока по сосудам головного мозга и дефицит мозгового кровотока. При этом наиболее выраженные признаки венозной дисциркуляции выявлены у пациентов с цефалгиями на фоне стабильной и лабильной формы. У детей и подростков с транзиторными понижениями артериального давления (АД) зависимость картины глазного дна от нарушений мозгового кровотока отсутствует.
Разработан алгоритм диагностики цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением, включающий специачьный «опросник» для изучения клинических характеристик цефалгий (частота, интенсивность, локатизация и характер головных болей),
5 офтальмологическое и психологическое обследование, СМАД и транскраниальную
допплерографию сосудов головного мозга (ТКДГ).
Разработан алгоритм комплексной терапии цефалгий у детей и подростков в зависимости от формы изменённого артериального давления. Обосновано назначение немедикаментозных методов лечения и препаратов магния с целью коррекции вегетативных расстройств.
Практическая значимость
При выборе тактики лечения сосудистых цефалгий у детей и подростков на фоне повышенного или пониженного артериального давления необходимо учитывать клинические проявления, исходное состояние церебральной гемодинамики по данным ТКДГ и форму изменённого артериального давления по данным СМАД.
Необходим дифференцированный подход к лечению цефалгий у детей и подростков в зависимости от формы артериальной пшертензии и пшотензии, и признаков нарушения мозгового кровотока, включающий комбинированное применение немедикаментозных методов лечения и медикаментозной терапии. При стабильной форме АГ целесообразно назначение диуретиков и ингибиторов АПФ; при нарушении ритма сердца в виде экстрасистолии - р -адреноблокаторов. При стабильной АГипо необходимо использовать комбинированный ноотропный препарат - «Фезам» и ангиопротекторы. В комплексную терапию цефалгий на фоне лабильной и стабильной форм заболевания необходимо включать сосудистые, ноотропные препараты и венотоники (при выявлении признаков венозной дисфункции), а также препараты магния, седативные, метаболические и антиоксидантные средства. Пациентам с цефатгаями на фоне транзиторных форм изменённого артериального давления целесообразно назначать немедикаментозную терапию и препараты магния для коррекции вегетативной дисфункции, а также проводить метаболическую и антиоксидантную терапию.
Доказана эффективность предложенного алгоритма комплексного лечения цефалгий у детей и подростков с изменённым артериальным давлением: через 18 месяцев наблюдения отмечался значительный положительный клинический эффект, однако показатели инструментальных методов исследования, как со стороны ТКДГ, так и СМАД имели лишь тенденцию к нормализации; через 36 месяцев наблюдения и лечения жалобы на головные боли практически отсутствуют, полностью нормализуется картина глазного дна, показатели инструментальных методов обследования не выявляют отклонений от нормы. Установлено, что для контроля эффективности лечения полное клиническое и инструментальное обследование необходимо повторять через 12,18 и 36 месяцев после начала лечения.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН. Основные положения диссертации представлены и доложены на IX Съезде педиатров России «Пути повышения медицинской помощи детям» (Москва, 2005 г.), конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006 г.), X и XI Конгрессах педиатров России (Москва, 2006 и 2007 гг.), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009 г.), на 4-ом Европейском Конгрессе педиатров -EUROPAEDIATRICS-2009 (Москва, 2009 г.)
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе две статьи в рецензируемом научном издании ВАК.
Объём и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материата и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает 221 отечественный и 158 зарубежных источников.
