Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1. Современная терминология изменений артериального давления 12
1.2. Этиология и патогенез артериальной гипертензии 13
1.3. Формирование артериальной гипертензии в различные периоды жизни человека 20
1.4. Классификация, клиническая картина артериальной гипертензии 21
1.5. Факторы риска развития артериальной гипертензии 24
1.6. Диагностика артериальной гипертензии 26
1.6.1. Способы измерения АД 27
1.6.2. Методы обследования 28
1.6.3. Исследование состояния органов-гмишеней 28
1.7. Современные подходы ктерапии артериальной гипертензии 34
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 36
2.1. Этапы исследовательской работы и общая характеристика больных 36
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методы функционального исследования сердечно-сосудистой системы 42
2.4. Методы статистической обработки материла 49
ГЛАВА III Клинико-лабораторная характеристика детей и подростков с артериальной гипертензией 51
ГЛАВА IV Разработка параметров артериального давления при сбалансированных физических нагрузках у детей и подростков 67
ГЛАВА V Сравнительная характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой системы в группах детей и подростков 77
5.1. Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах подростков 77
5.2. Характеристика нагрузочных тестов в диагностике артериальной гипер-тензии и определении физической работоспособности подростков 87
5.2.1. Велоэргометрия 87
5.2.2. Тредмил-тест 95
5.3. Сравнительная характери етика велоэргомстрии и трсдмил-тсст в оценке функционального состояния пациентов 102
ГЛАВА VI Взаимосвязь функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического синдрома в группах детей и подростков с артериальной гипертензией (обсуждение результатов) 109
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Приложение 122
Список литературы 124
- Этиология и патогенез артериальной гипертензии
- Методы функционального исследования сердечно-сосудистой системы
- Разработка параметров артериального давления при сбалансированных физических нагрузках у детей и подростков
- Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах подростков
Введение к работе
Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности. Это обусловлено значительной распространенностью патологии, недостаточным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции, что ведет к высокому уровню инвалидизации и преждевременной смертности [Шальнова С.А. с соавт., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2006; Оганов Р.Г., 2009].
Остроту проблемы поддерживает широкая распространенность АГ у детей: от 6% до 18% [Кисляк О.А., 2001], с отчетливой тенденцией к учащению данного заболевания в последние годы [Школьникова М.А. с соавт., 2008]. Актуальность изучения АГ у подрастающего поколения определяется относительно высокой устойчивостью повышенного АД в детском возрасте, прогностической значимостью в становлении АГ взрослых: от 40% до 65% «ювенильных» АГ переходят в разряд «взрослой» патологии [Александров А.А., Розанов В.Б., 2004; Mc Carron P. et al., 2000; Chobanian AV. et al., 2003].
Развитие артериальной гипертензии обусловлено сложным взаимодействием нейрофизиологических, нейрогуморальных, метаболических, гемодинамических, генетических факторов. В настоящее время особое внимание во взглядах на формирование АГ уделяется метаболическим факторам [Steinberg D., 2002; Shishehbor M.N., Hazen S.L., 2004]. Распространенность метаболического синдрома среди детей и подростков составляет от 11% до 23,8% [Леонтьева И.В. с соавт., 2002; Болотова Н.В. с соавт., 2003; Плотникова И.В., 2007]. Избыточная масса тела и ожирение рассматриваются, как важнейшие детерминанты АГ в различных возрастных группах, в том числе, у детей и подростков [Леонтьева И.В., 2006; Школьникова М.А., 2008; Franks P., 2010]. Ассоциация между ожирением и артериальной гипертензией хорошо известна [Кисляк О.А., 2007; Weiss R., 2008], однако в пубертатном периоде ожирение особенно тесно связано с повышением АД, существенно влияя на отдаленный прогноз, способствуя появлению кардиоваскулярных заболеваний в молодом возрасте [Franks P., 2010].
На сегодняшний день характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой системы при АГ в детской возрастной группе ограничивается проведением суточного мониторирования АД без оценки толерантности кардиоваскулярной системы к нагрузкам, общей физической работоспособности и выносливости пациентов. Требуется применение дополнительных функциональных методов для диагностики скрытых форм повышенной сосудистой реактивности, начальных функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков при нормальных или погранично-нормальных показателях исходного АД. Особое внимание должно уделяться группам детей с избыточной массой тела и ожирением.
Ранняя диагностика и разработка программ по предупреждению развития и прогрессирования АГ среди детей и подростков являются важной научно-практической проблемой, которая требует комплексного решения. В этой связи представляется актуальным изучение взаимосвязи гемодинамических особенностей сердечно-сосудистой системы, параметров работоспособности в группах детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.
Цель исследования. Оптимизация диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.
Основные задачи, поставленные в работе:
-
Дать оценку региональным особенностям факторов риска развития артериальной гипертензии в детской возрастной группе.
-
Провести анализ гемодинамических показателей по данным суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.
-
Разработать параметры артериального давления при сбалансированных физических нагрузках у детей без артериальной гипертензии и с высоким исходным артериальным давлением и различной массой тела.
-
Выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела на фоне проводимых дозированных физических нагрузок.
-
Изучить возможности применения разработанных нагрузочных тестов для повышения качества диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела.
Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка показателей Суточного мониторирования АД в группах детей и подростков с ЭАГ, с АГ и ожирением 1, 2 степеней и метаболическим синдромом. Доказаны статистически значимые отличия суточного профиля АД пациентов с метаболическим синдромом, свидетельствующие о стабильной артериальной гипертензии, в сравнении с другими группами.
Впервые доказано, что увеличение массы тела достоверно повышает АД, снижает физическую работоспособность, не изменяя показатель пульсового артериального давления. С возрастанием массы тела (вне зависимости от степени) увеличивается нерациональное расходование резервов миокарда и индекс энергетических затрат.
Впервые разработаны формулы для расчета максимального допустимого систолического АД при дозированных физических нагрузках у детей и подростков.
Впервые определены параметры АД при сбалансированных физических нагрузках (тредмил-тест и велоэргометрия) для групп детей без АГ и с высоким исходным АД и различной массой тела с оценкой прогностических критериев рассчитанных параметров (прогностическая ценность положительного результата, специфичность, диагностическая эффективность).
Впервые научно обосновано использование тестов с дозированной физической нагрузкой у детей и подростков с АГ и различной массы тела для комплексной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, определения физической работоспособности пациентов и резервных возможностей организма.
Практическая значимость. Комплексная оценка региональных особенностей факторов риска развития АГ в детской возрастной группе выявила значимость гиподинамии и избыточной массы тела на фоне гипокомфортных климатических условий территории ХМАО-Югры, что требует разработки дополнительных программ, направленных на повышение физической активности детей в регионе.
Обоснована целесообразность анализа дневных и ночных показателей систолического АД, как наиболее информативных для оценки систолического профиля пациента, в сравнении со среднесуточными показателями.
Доказана низкая информативность показателей пульсового АД, вариабельности артериального давления, утренней динамики АД (величина, скорость) для детей и подростков. Нормативы указанных показателей для взрослых не достоверны по отношению к детской и подростковой группе либо имеют рекомендательный характер.
Разработанные параметры АД при сбалансированных физических нагрузках у детей без АГ и с высоким исходным артериальным давлением и различной массой тела позволяют провести комплексную оценку работоспособности детей и подростков в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.
Рекомендовано проведение не только СМАД, но и нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста) в детской практике для постановки, уточнения диагноза артериальной гипертензии и прогнозирования ее дальнейшего течения.
Положения, выносимые на защиту.
-
Для развития артериальной гипертензии в детской возрастной группе определяющими являются низкая физическая активность детей и раннее развитие избыточной массы тела на фоне гиподинамии в гипокомфортных условиях северных территорий.
-
Сравнительная оценка показателей суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков с АГ и различной массой тела выявила статистически значимые отличия систолических и диастолических показателей АД (24 часа, день, ночь), индекса времени (более 50%), превышение в 10 раз значений суточного индекса площади САД в группе метаболического синдрома, что свидетельствует о стабильной артериальной гипертензии.
-
Применение тестов с дозированными физическими нагрузками позволяет провести комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, определить толерантность кардиоваскулярной системы, общую физическую работоспособность пациента для постановки, уточнения диагноза АГ и ее дальнейшего прогнозирования.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на III съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 2008); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); XIV и XV конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010, 2011); Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); Научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Е.Б. Кравец (Томск, 2010); Международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию медицинского образования в СурГУ (Сургут, 2010); конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life» (Moscow, 2011).
Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично разработаны формулы для расчета максимального допустимого САД при дозированных физических нагрузках у детей и подростков, получены первичные данные, заложенные в основу определения параметров АД при тредмил-тесте и велоэргометрии для групп детей без артериальной гипертензии и с высоким исходным артериальным давлением и различной массой тела с оценкой прогностических критериев рассчитанных параметров. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику БУ ХМАО-Югры «Окружная Клиническая Детская Больница» г. Нижневартовск, МУ «Врачебно-физкультурный диспансер», г. Нижневартовск, включены в лекционный курс и тематику практических занятий по педиатрии для студентов 4, 5, 6 курсов педиатрического и лечебного отделений МИ, слушателей кафедры детских болезней ФПДОВ медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, 25 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 246 источников, из которых 134 отечественных и 112 иностранных авторов.
Этиология и патогенез артериальной гипертензии
Изменения системного АД подразделяют на гипертензивные и гипотензивные состояния. Гипертензивные состояния характеризуются повышением АД выше нормы. К ним относятся гипертензивные реакции и артериальные гипертензии. Гипотензивные состояния проявляются снижением АД ниже нормы и включают гипотензивные реакции и артериальные гипотензии. Артериальная гипертензия, но определению Комитета экспертов ВОЗ - это постоянно повышенное САД и/или ДАД [47].
Для адекватного обозначения различных состояний и реакций, характеризующихся изменением АД, применяют специальные термины и понятия. Согласно рекомендациям редакционного отдела БМЭ, терминологический элемент «тония» применяется для характеристики тонуса мышц, в том числе ГМК сосудистой стенки. Термин «гипертензия» (от греч. hyper - сверх, лат. tension - напряжение) означает повышение, а «гипотензия» (от греч. hypo -ниже, недостаточно) снижение давления в полостях организма, ею полых органах и сосудах.
Важно различать значения терминологических элементов «тония» и «тензия». Гипертония означает избыточное напряжение мышц, проявляющееся увеличением их сопротивления растяжению. Терминологический элемент «тензия» используют для обозначения давления жидкостей в полостях и сосудах, в том числе кровеносных. Адекватным для обозначения гипер- или гипотензивных состояний является использование именно элемента «тензия», поскольку уровень АД зависит не только от тонуса ГМК сосудов (при некоторых видах гипертензии он не повышен, а может быть даже ниже нормы), но также от величины минутного выброса сердца и ОЦК. Тем не менее, для обозначения соответствующих нозологических форм сохранены их исторические названия: «гипертоническая болезнь» и «гипертонический криз», которые применяют для обозначения эссенциальной артериальной гипертензии и сё грозного осложнения [47].
Этиология и патогенез артериальной гипертензии Регуляция АД - многофакторная физиологическая функция, зависящая от интеграции деятельности сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. Для понимания механизмов формирования АГ необходимо учитывать как общие патофизиологические, так и конкретные процессы. Контроль АД подчинен следующим правилам: регуляция АД лабильна и соответствует потребностям различных органов в кровоснабжении; регуляция АД является составной частью системы поддержания общего гомеостаза организма, координирующей взаимодействие нейроэндо-кринной, сердечно-сосудистой и выделительной (почки) систем; уровни АД подвержены изменениям в течение всей жизни. Следует обратить внимание на то, что большинство факторов, задействованных в механизмах развития АГ, изменяемы, и современная стратегия борьбы с АГ основана именно на учете этих факторов и рекомендаций по их коррекции. В развитии АГ участвуют, как генные механизмы, так и внешние факторы. Термин «синдром нарушенного генного гомеостаза» наиболее точно отражает суть этого заболевания. Изменение образа жизни населения (повышение потребления поваренной соли, снижение двигательной активности) увеличивает риск развития АГ. Так, S. В. Eaton и соавторы (1988) определили, что у 20-29-летних мужчин масса тела в последние десятилетия снизилась в среднем на 10%, в то время, как удельный вес жировой ткани увеличился на 89%. У женщин за тот же период эти показатели составили соответственно 12% и 40% [125]. Важную роль в увеличении распространенности АГ среди детского населения играет акселерация -скачкообразное ускорение роста организма, приводящее к нарушению гомеостаза. Регуляция АД и интегративная функция сердечно-сосудистой системы и почек. В 1972 году А. С. Guyton и соавторы, предложили гипотезу, согласно которой АД и содержание натрия в организме объединены механизмом иатрийуреза: при повышении перфузионного давления в почках выведение ими натрия возрастает, объемы крови и внеклеточной жидкости снижаются до такого уровня, который обеспечивает возвращение АД к исходному (механизм «давление - натрийурез») [181]. Мозговое вещество почки является важнейшим анатомическим местом регуляции иатрийуреза [218]. Вследствие повышенной резистентности афферентных артериол, может уменьшаться медуллярный кровоток, следовательно, эти две системы влияют друг на друга [2071- Ингибирование NO-син-тазы и уменьшение образования N0 может приводить к подавлению медуллярной ауторегуляции [162]. Также на кровоток и резистентность сосудов в мозговом веществе почек воздействуютвазоактивные гормоны. Ремоделирование сосудов и гиперкинетическая пограничная гипертензия. В. Folkow (1970, 1994), R. Siverlsson (1970) выявили, что сосуды при АГ подвергаются структурному ремоделироваиию, как процессу адаптации к условиям повышенного АД: увеличивается соотношение толщины стенки сосуда и диаметра его просвета, что приводит к уменьшению внутреннего диаметра сосуда, хроническому повышению сосудистой резистентности, и, следовательно, к дальнейшему прогрессированию АГ [166, 228]. Установлено, что подобные структурные изменения могут происходить уже на стадии пограничной АГ, что указывает на раннее их формирование.
Инициирующий фактор раннего гилеркинетического циркуляторного синдрома - повышенная симпатическая и сниженная парасимпатическая активность - обусловливает уменьшение плотности pi рецепторов в сердце, что в сочетании с изменениями функции миокарда способствует в дальнейшем снижению сердечного выброса и его нормализации [65]. В то же время увеличение резистентности сосудов, связанное со структурными изменениями (увеличение соотношения «стенка/просвет»), индуцированное повышением АД и симпатической гиперактивностью, приводит к хронизации повышения сосудистого тонуса даже, при условии снижения активности симпатической нервной системы [191, 192].
Генетические факторы в развитии А Г. Наследственная предрасположенность считается одним из наиболее достоверных факторов риска возникновения и прогрессирования А Г, и часто прослеживается у ближайших родственников. Семейная история выявляется у 20-40% больных ЛГ, а наблюдаемая агрегация больных АГ в семьях, высокая конкордат ноеть по уровню артериального давления и заболеваемости ЛГ среди монозиготных близнецов, а также частота развития АГ у ближайших родственников больных артериальной гипертензией, свидетельствуют в пользу существования особой формы заболевания - семейной АГ [67].
Моногенная теория наследования основана на предположении о существовании единого для всех больных дефекта в сердечно-сосудистой системе или в механизмах регуляции АД, обусловленных нарушениями на уровне одного гена. Полнгенная теория основана на предположении о дефекте нескольких генов (сочетаний генов), контролирующих развитие сердечно-сосудистой системы (метаболизм сосудистой стенки, определяющий ответ на регулирующие воздействия), или же группы генов, ответственных за функционирование систем регуляции кровообращения, в том числе и АД. Допускается возможность, что у конкретного больного какой-либо генный дефект является доминантным и определяет особенности возникновения, развития и исхода АГ [67].
Методы функционального исследования сердечно-сосудистой системы
Анамнестический метод. Для решения поставленных задач был использован метод анкетирования детей и родителей. Анкетирование проведено на основе стандартизированных анкет, предложенных Научным центром здоровья детей РАМН (г. Москва, 2008), с введением дополнительных вопросов. Выявлялись жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна); уровень АД и продолжительность АГ; патология беременности и родов (прежде-временные роды) у матери; особенности течения перинатального периода (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, бронхолегочная дисплазия и др.); черепно-мозговая травма и травма живота; преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков - до 10 лет) в анамнезе; проводимая ранее гипотензивная терапия; избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности; употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклическис антидепрессанты), наркотических средств и других стимуляторов (пищевые добавки); отягощенная наследственность но ГБ и другим сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лег); психологические и средовые факторы (характер учебы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный сгатус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания), физическая активность подростков [75].
Проводилась оценка влияния климатогеографических факторов на формирование патологии у детей (место рождения, время жизни на Севере, реакции на изменения температурного режима, варианты и длительность оздоровительных процедур).
Физикальное исследование включало проведение антропометрических измерений (масса и длина тела, толщина кожных складок, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ)), осмотр органов и систем для выявления патологии. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), как отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м2) с оценкой по нормативам, предложенным экспертами ВОЗ (2007). Лабораторные методы. Материалом для лабораторных исследований служили сыворотка крови, моча 118 пациентов с артериальной гипертензией и 30 детей контрольной группы. Общий анализ крови проведен двумя методами: ручным (при помощи микроскопов «OLYMPUS ВХ-4, ВХ-41» («OLYMPUS Corporation», Япония)) и автоматическим (гематологический анализатор «AcTdiff 2» («Becman Coulter», США)). Биохимические анализы крови выполнены на автоматическом анализаторе «Hitachi 912» («Roche Diagnostics», Швейцария) и фотометре «КФК-3» («Загорский оптико-механический завод», Россия), с применением центрифуг «ScanGel» («Sanofl Diagnostics Pasteur», Франция) и «Allegra 6R» («Beckman Coulter», США). Общий белок и белковые фракции определены путем реакция белка с сульфатом меди в щелочной среде, альбумин колориметрическим методом (с оромкрезоловым зеленым), сывороточный креатини и определен методом Яффе, сывороточная мочевина ферментативным методом, общий и прямой билирубин методом Еидрашика - Гроффа. Уровень общих липидов и тригли-церидов, общий холестерин установлен ферментативным колориметрическим методом, холестерин а и b-липопротеидов - энзиматическим колориметрическим методом, глюкоза сывороточная - GOD - PAP методом, АЛТ и ACT при помощи оптимизированного оптического теста. Тимоловая проба выполнена путем образование глобулино-тимоло-липидных комплексов при взаимодействии сыворотки с тимолово-вероналовым раствором. Уровень щелочной фосфатазы определен унифицированным методом по гидролизу п-нитрофенол фосфата, Исследования мочи проведены визуально (цвет, прозрачность), при помощи микроскопов «OLYMPUS ВХ-4, ВХ-41», «OLYMPUS Corporation», Япония (микроскопия осадка, уроцитограмма), урометра (относительная плотность), фотоколориметра «КФК-3», «Загорского оптико-механического завода», Россия (определение белка). Глюкоза определялась экспресс-методом, при помощи индикаторных полосок «Биоскан - глюкоза» («Биоскан», Россия). Исследования на альбумины, мочевину, креатинин мочи и мочевую кислоту выполнены на автоматическом анализаторе «Hitachi 912» («Roche Diagnostics», Швейцария) с применением центрифуг «ScanGel» («Sanofi Diagnostics Pasteur», Франция) и «Allegra 6R» («Beckman Coulter», США). Тест толерантности к глюкозе проведен глюкозоксидазным методом, оборудование «Stat Fax», «Awareness Technology», США. Уровень инсулина определен с использованием системы «Access», «Beckman Coulter», США.
Разработка параметров артериального давления при сбалансированных физических нагрузках у детей и подростков
Другие отклонения, диагностированные при электрокардиографии, не выявили зависимости ни с повышенной массой тела, ни с артериальной ги-пертензией.
Анализ лабораторных данных показал, что при интерпретации результатов общего анализа крови в группе ЭАГ в 3% было выявлено снижение уровня гемоглобина и цветного показателя, повышение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитоз, в 6,1% повышение палочкоядерных форм, в 9,1% лейкоцитоз и эозинофилия, снижение уровня гематокрита, в 24,2% тромбо-цитопения и снижение сегментоядерных форм, в 48,5% лимфоцитоз.
В группе ожирения 1 степени в 3,8% случаев были выявлены лимфо-цито- и мопоцитопения, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, лейкоцитоз, моноцитоз и повышение уровня гематокрита, в 7,7% случаев эритроцитоз и базофилия, повышение уровня гемоглобина, увеличение палочкоядерных форм и снижение цветною показателя, в 11,5% повышение уровня СОЭ и тромбоцитоз, в 26,9% снижение уровня сегментоядерных форм и в 50% случаев лимфоцитоз.
В группе ожирения 2 степени в 3,1% случаев диагностированы эозинофилия, моноцитоз, зритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, гематокрита и палочкоядерных форм, в 6,3% тромбоцитопения и снижение уровня гемоглобина, в 9,4% снижение цветного показателя, в 12,5% случаев лейкоцитоз и снижение гематокрита; повышение уровня СОЭ и тромбоцитоз в 18,8% случаев, снижение сегментоядерных форм и лимфоцитоз в 46,9% случаев. В группе АГ при метаболическом синдроме в 3,7% диагностировано повышение уровня тромбоцитов, гематокрита и сегментоядерных форм, лимфо- и тромбоцитопения, в 7,4% случаев моноцитоз, повышение уровня гемоглобина, палочкоядерных форм и снижение уровня гематокрита, в 18,8% лейкоцитоз и повышение СОЭ, снижение цветного показателя в 18,5% случаев, в 51,9% снижение сегментоядерных форм и в 55,6% повышение уровня лимфоцитов. Все выявленные изменения были неспецифичны, достоверного различия между группами выявлено не было, включая и контрольную группу, в которой в 3,3% случаев отмечалось повышение СОЭ, гемоглобина и моноци-тоз, в 10% случаев лейкоцитоз, эозинофилия и снижение уровня гематокрита. Таким образом, минимальные изменения, зафиксированные во всех группах детей при проведении обшего анализа крови, характеризовались снижением сегментоядерных форм и умеренным лимфоцитозом (р 0,05), что возможно, связано с проживанием детей в условиях северных территорий. По данным анализа результатов биохимических показателей крови в группах не выявлено статистически значимых различий. Наиболее часто диагностировано повышение АЛТ (12,1%), ACT (18,2%) в группах с ЭАГ, в 11,5% повышение АЛТ и в 15,4% случаев ACT В группе АГ при ожирении I степени и в 3,3% и 6,7% в контрольной группе. Наиболее значимые изменения углеводного и жирового обменов характеризовали группу детей с ожирением 2 степени и МС. В группе АГ при ожирении 2 степени в 6,3% зарегистрировано повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и в 18,8% уровня глюкозы.
В группе АГ и МС в 18,5% выявлен повышенный общий холестерин, в 16,7% григлицериды, при снижении липопротеидов высокой плотности в 22,2%. Уровень глюкозы превышал нормативные показатели в этой группе в 40,7% случаев.
Наименьшие изменения показателей биохимического анализа крови наблюдались в группах детей с нормальной массой тела (контрольная и ЭАГ), и возрастали соответственно увеличению массы тела, достигнув максимума в группе МС. В большей степени изменения характеризовались дислипидемией, что было прогнозируемо. Повышенные уровни холестерина, триглицеридов и снижение липопротеидов высокой плотности подтверждали метаболический синдром в 4-ой группе.
По результатам теста толерантности к глюкозе (проводился пациентам при избыточной массе тела) в группе МС в 40,7% было выявлено повышение уровня глюкозы и в 51,9% повышение уровня инсулина на различных этапах (натощак, через 60, 90, 120 или 180 минут) (р 0,05).
Минимальные изменения в анализах мочи наблюдались во всех группах, включая, контрольную и носили транзиторный характер (р 0,05).
Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что наибольшие отклонения анамнестических, клинических и лабораторных показателей наблюдались у пациентов с метаболическим синдромом. Эта группа детей и подростков характеризовалась наименьшей физической активностью, наибольшим процентом отягощенной наследственности по артериальной ги-пертензии, наибольшей степенью ожирения. В этой группе зарегистрирован наибольший обьем талии и соотношение ОТ/ОЬ, что определило изменения в биохимическом анализе крови в виде повышения уровня холестерина, тригли церидов, инсулина и глюкозы.
При проведении любой физической нагрузки происходит закономерное повышение артериального давления. Велоэргометрия и тредмил-тест являются такими же физическими нагрузками, как и любые другие, но они равномерно-возрастающие и сбалансированные, так как выполняются по определенным правилам (четкий расчет нагрузки ступеней и время выполнения нагрузки), следовательно существует возможность провести оценку динамики гемодииамических параметров, развивающихся при проведении дозированных нагрузок в зависимости от времени выполнения нагрузок и ступеней нагрузки. Закономерно возникают вопросы: как происходит повышение АД, есть ли зависимость АД от интенсивности и продолжительности физической нагрузки, если есть зависимость, то можно ли рассчитать долженствующее максимальное давление при проведении нагрузки определенной интенсивности.
Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах подростков
Иная картина сложилась при расчете данных показателей на килограмм массы тела (табл. 17). Самые высокие показатели наблюдались в контрольной группе. И даже группа ЭАГ, схожая по массе тела, имела статистически более низкие показатели. Среди групп АГ наблюдалась та же зависимость: чем выше масса, тем ниже показатель объема выполненной работы (р 0,05). Статистические различия не были выявлены только в пограничных по массе тела группах, таких как, ЭАГ - ожирение 1 степени и ожирение 2 степени -метаболический синдром (р 0,05).
Результаты двойного произведения (максимальное, прирост) были тем выше, чем выше масса тела пациента и имели те же зависимости что и результаты систолического АД на пике нагрузки (табл. 16). Результаты минимального двойного произведения (Д1І) были идентичны с результатами исходного систолического АД, так как в основе расчета этих показателей лежат показания систолического АД (пикового и исходного).
При расчете на килограмм массы тела (табл. 17) определено четкое, статистически значимое снижение указанных показателей при увеличении массы тела, и более высокие показатели в группах с нормальной массой тела (ЭАГ, контрольная группа) (р50,05).
Однонаправленные результаты были получены и при вычислении других показателей (ПЭРС, ИЭЗ, СНИ, ХРС, ИХРС) на килограмм массы тела, хотя при расчете целых величин данных показателей статистические различия были выявлены только в группе ЭАГ с контрольной группой.
Самые низкие показатели коэффициента расходования резервов миокарда были выявлены в контрольной группе и группе ожирения 1 степени (р 0,05). Индекс энергетических затрат был статистически выше только в группе ЭАГ, и только в сравнении с контрольной группой. Различий данного показателя в группе ЭАГ с другими группами артериальной гипертеизнн, также как и контрольной группы, выявлено не было (р 0,05). Расчет данного показателя, как и сердечного нагрузочного индекса, на массу тела оказался не корректен, так как получалось, что чем ниже масса тела, тем более нерациональнос расходование резервов миокарда, выше индекс энергетических затрат и сердечный нагрузочный индекс, что в корне не может быть верным (табл. 16,17).
Расчет целых величин PWC)7o и максимального потребления кислорода (МПК), характеризующих физическую работоспособность, оказался также не корректен, так как создавалось ложное заключение о том, что чем выше масса тела, тем выше данные показатели и, соответственно, выше физическая работоспособность. Диаметрально противоположные показатели были получены при расчете на массу тела. Самые высокие показатели были выявлены в контрольной группе. В группе ЭАГ, имеющей схожую массу тела, данный показатель был ниже (р 0,05). Чем больше масса тела в группах детей с АГ, тем данный показатель был ниже (табл. 16, 17).
Инотропный резерв сердца также был выше, чем выше масса тела и, соответственно, статистически значимые отличия не наблюдались, между пограничными по массе тела группами, за исключением групп ЭАГ и ожирения 2 степени. Величины, полученные при расчете данного показателя на килограмм массы тела, были малы и практически не информативны (табл. 16, 17).
Отношение ДСАД к Д ЧСС (табл. 17) статистически были выше в группах с повышенной, нежели, с нормальной массой тела (р 0,05). При этом значимых отличий в показателях внутри групп с повышенной массой тела не наблюдалось, а в группах с нормальной массой тела статистически было выше в группе ЭАГ. Расчет отношение АДАД к Д ЧСС был не информативен при отсутствии статистических отличий между группами (р 0,05) (табл. 16). Расчет показателей ДСАД/Д ЧСС и ДДАД/А ЧСС на килограмм массы тела имел слишком малые величины и был не информативен. Результаты индекса эффективности работы сердца (ИЭРС) были значительно выше в контрольной группе, в сравнении с группами АГ между которыми статисти чески значимых отличий выявлено не было (р 0,05). Расчет данного показателя на килограмм массы тела не корректен» так как вычисляется с учетом площади тела (табл. 17). Неоднозначная картина сложилась при вычислении всех выше указанных параметров иа килограмм массы тела пациента (табл. 17). При расчете большинства параметров определена четкая закономерность: чем выше масса тела, тем ниже показатели.
Однако, не все показатели, определяемые при велоэргометрии, информативны. Так, показатели ПЭРС, КРРМ, ИИЗ, ИХРС, ИИРС, ДСАД/Д ЧСС, ЛДАД/Д ЧСС на килограмм массы тела были настолько малы, что делало невозможной их опенку. Наибольший интерес, с нашей точки зрения, представляет вычисление ДП (максимальное, минимальное, прирост), ХРС, ИРС PWCi7o и МПК на килограмм массы тела пациента, с учетом статистически значимой зависимости от массы тела.
Выявленные изменения по результатам электрокадиографии (табл. 18) не показали четкой взаимосвязи ни с повышением массы тела, ни с АГ и были связаны, скорее всего, с гипервентиляцией [94].
