Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Метаболический синдром у детей и сопутствующие нарушения (обзор литературы) 11-32
Глава II. Объект и методы исследования 33-40
Характеристика обследованных детей 33-36
Методы исследования 37-39
Статистическая обработка материала 39-40
Глава III. Данные инструментальных методов исследования при различных стадиях первичной артериальной гипертензии у детей с метаболическим синдромом 41-65
3.1 Результаты суточного мониторирования АД 41 -54
3.2 Характеристика состояния миокарда левого желудочка (по данным ЭХО-КГ) 55-61
3.3 Функциональное состояние вегетативной нервной системы (по данным КИТ) 62-65
Глава IV. Характеристика гормонально-метаболических нарушений при различных стадиях первичной артериальной гипертензии у детей с метаболическим синдромом 66-83
4.1 Характер нарушений липидного обмена 66-71
4.2 Характеристика нарушений углеводного обмена 72-77
4.3 Особенности состояния пуринового обмена 78-79
4.4 Показатели гормонального профиля (уровень кортизола и гормонов щитовидной железы) 80-83
Глава V. Острофазовые белки и активность митохондриальных ферментов при различных стадиях первичной артериальной гипертензии у детей с метаболическим синдромом 84-96
5.1 Уровень некоторых острофазовых белков (С-реактивного белка, фибриногена) 84-87
5.2 Характеристика уровней активности митохондриальных ферментов 88-96
Обсуждение полученных результатов 97-110
Выводы 111-112
Практические рекомендации 112
Список использованной литературы 113-128
- Метаболический синдром у детей и сопутствующие нарушения (обзор литературы)
- Результаты суточного мониторирования АД
- Характер нарушений липидного обмена
- Характеристика уровней активности митохондриальных ферментов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичная артериальная гипертензия (ПАГ) – одна из сых актуальных проблем современной кардиологии и клинической медицины. Она предрасполагает к развитию таких фатальных осложнений, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, мозговые инсульты, хроническая почечная недостаточность, угрожающие аритмии сердца, недостаточность кровообращения. В силу ее широкой распространенности, разноплановости поражения органов и систем лечение артериальной гипертензии (АГ) превратилось в междисциплинарную проблему (Мутафьян О. А., 2002).
Истоки развития АГ нередко лежат в детском и подростковом возрастах (Белоконь Н. А., 1987, Александров А. А., 1997, Кисляк О. А., 2007). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительной распространенности АГ у детей и подростков. По данным различных авторов, АГ у детей определяется в 6-14% случаев, а у подростков в 4-18%. Число случаев АГ достигает своего максимума именно в подростковом периоде (в возрасте 13-15 лет) (Петров В. А., 1991, Ровда Ю. А., 1995, Баранов А. А., 1999, Агапитов Л. И., 2000, Леонтьева И. В., 2000, Bао W., 1995). Еще чаще, чем АГ, в подростковом возрасте встречается высокое нормальное давление, которое некоторые авторы отождествляют с предгипертензией. Так, О. А. Камышанский (2006) показал, что у подростков по результатам офисного измерения артериального давления (АД), АГ определяется в 11% случаев, а «высокое нормальное давление» - в 13,5%. Чрезвычайно важно, что значительный процент «подростковой» АГ и «высокого нормального давления» переходят в разряд взрослой патологии (Камышанский О. А., 2006, Кисляк О. А., 2007).
Одним из наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования АГ является ожирение. Количество лиц, страдающих ожирением, в нашей стране неуклонно растет. По данным эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы, за последние 10 лет среди взрослого населения частота ожирения увеличилась на 51%, среди подростков – на 75%, среди детей – на 66% (Мычка В. Б., Жернакова Ю. В., Чазова И. Е., 2010). Ожирение, развившееся в детстве, часто сохраняется и прогрессирует во взрослой жизни (Петеркова В. А., 2010; McLellan F., 2002). Часто ожирение сопровождает комплекс обменных нарушений, известный под названием «метаболический синдром» (МС). Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками МС, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения в индустриально развитых странах (Бутрова С. А, 2001).
В настоящее время наблюдается увеличение случаев АГ у детей и подростков с МС. Тщательная оценка факторов риска развития АГ должна помочь в разработке мероприятий по профилактике АГ, что будет способствовать улучшению здоровья и качества жизни взрослого населения.
Цель исследования
Определить факторы риска прогрессирования ПАГ у детей и подростков с МС.
Задачи исследования
-
Установить характерные особенности ПАГ у детей с МС.
-
Определить характер изменений углеводного, липидного и пуринового видов обмена при различных стадиях ПАГ у детей и подростков с МС.
-
Оценить значение острофазовых белков (С-реактивного белка и фибриногена) для течения ПАГ у детей и подростков с МС.
-
Исследовать характер митохондриальных нарушений у детей с МС в зависимости от стадии ПАГ.
Научная новизна
Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с МС важную роль в развитии АГ играют симпатикотония и гиперсимпатикотоническая реактивность, с которыми ассоциирован преимущественно систолический тип АГ. Последний предрасполагает к более быстрому формированию гипертрофии миокарда левого желудочка сердца.
Впервые показано патогенетическое значение для развития ПАГ у детей с МС нарушений клеточного энергообмена, характеризующихся повышением активности анаэробного гликолиза, угнетением биосинтеза фосфолипидов, компенсаторным (фазовым) изменением окислительно-восстановительных процессов. Об этом свидетельствует повышение активности ЛДГ у детей с и без МС как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ, по сравнению с детьми группы контроля (р=0,02 и р=0,03, соответственно) и снижение активности -ГФДГ, которое было более выражено у детей с МС, как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ, по сравнению с детьми контрольной группы (р=0,0004 и р=0,002, соответственно), развитие гипер-, нормо- и гипоактивности сукцинатдегидрогеназы.
Установлено, что содержание фибриногена у детей с МС как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ превышало допустимую норму, причем более высокие значения данного показателя отмечались при лабильной стадии ПАГ. У детей без МС концентрация фибриногена была выше при стабильной стадии ПАГ, чем при лабильной стадии (р=0,03). Гиперфибриногенемия обуславливает развитие гиперкоагуляции, которая, в свою очередь, является одним из факторов, способствующих прогрессированию АГ.
Кроме того, факторами, предрасполагающими к развитию и прогрессированию ПАГ у детей с МС, по данным проведенного нами исследования, являются гипертриглицеридемия, гиперурикемия, повышение содержания С-пептида.
Практическая значимость
В работе определен комплекс углубленного обследования детей с МС при различных стадиях ПАГ, включающий оценку содержания в крови острофазовых белков (С-реактивного белка (С-РБ), фибриногена), а также проведение цитохимического анализа активности митохондриальных энзимов лимфоцитов периферической крови: сукцитнатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (-ГФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). На основании полученных результатов нами установлено, что факторами прогрессирования ПАГ у детей с МС являются: гипертриглицеридемия, гиперурикемия, гиперфибриногенемия, повышение содержания С-пептида натощак, повышение активности ЛДГ в сочетании со сниженной активностью -ГФДГ.
Внедрение в практику результатов работы
Результаты исследований внедрены в практику работы отделения кардиологии ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗ г. Москвы, в учебный план кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. Основные результаты работы опубликованы в материалах V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008», доложены на VI Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2010», опубликованы в материалах VII Всероссийского семинара, посвящённого памяти профессора Н.А. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» (Уфа, 2011 год).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 39 рисунками. Список литературы содержит 142 работы, из них 70 отечественных и 72 зарубежных автора.
Метаболический синдром у детей и сопутствующие нарушения (обзор литературы)
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний в промышленно развитых странах. Широкая его распространенность как у взрослых, так и в подростковом возрасте, частота осложнений, приводящих к длительной госпитализации, инвалидизации и смерти больных, объясняет тот интерес, который проявляют исследователи к изучению данного заболевания.
В настоящее время имеется большое количество работ, посвященных АГ в детском и подростковом возрастах [1,5,8,16,20,33,36,53,68]. Особого внимания заслуживает оценка факторов риска развития АГ в молодом возрасте.
Одним из факторов риска возникновения и прогрессирования АГ является МС.
МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией (ГИ), которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена, а также АГ [39].
Распространенность МС и риск развития ассоциированных с ним сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета II типа (СД II типа) продолжают увеличиваться. В популяции распространенность МС составляет 20-40%, заболевание чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста (30-40%) [39].
Установлено, что наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития СД II типа и АГ [39,121,129,139]. МС ассоциируется с субклиническим поражением жизненно важных органов, что проявляется в снижении фильтрационной функции почек, повышении жесткости артерий, микроальбуминурии, гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции, увеличении размеров полости левого желудочка, утолщении стенки сонной артерии [39,85,100,114,128]. Причем многие из этих нарушений проявляются независимо от наличия АГ [39,84].
Различные представления о МС ассоциированы с различными целями, стоящими перед исследователями и врачами [54,97,98]:
клинические исходы сердечно-сосудистых заболеваний или СД II типа (МС рассматривается как состояние преддиабета) и их профилактика;
патогенетические механизмы;
клинические критерии диагностики.
В 1999г. рабочая группа ВОЗ впервые предложила рассматривать ряд клинических критериев для формализации определения МС, выделив в качестве ведущего компонента инсулинорезистентность (ИР) в соответствии с концепцией G. М. Reaven [54,118-120]. Согласно этим критериям, диагноз МС устанавливается при наличии одного из 4 вариантов нарушений углеводного обмена (ИР, гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, СД II типа) и хотя бы двух из перечисленных ниже компонентов:
АГ: САД 140 мм. рт. ст. и/или ДАД 90 мм. рт. ст.;
Гипертриглицеридемия — уровень триглицеридов (ТГ) плазмы крови 1,7 ммоль/л;
Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) 0,9 ммоль/л для мужчин, 1,0 ммоль/л для женщин;
Абдоминальное ожирение - соотношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) 0,9 для мужчин, 0,85 для женщин и /или индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м;
Микроальбумикурия: уровень экскреции альбумина 20 мкг/мин или соотношение альбумин/креатинин 30 мг/г.
Кроме того, были предложены более «мягкие» критерии диагностики МС - уровень АД менее 160 мм. рт. ст. и микроальбуминурия в соответствии с пороговым значением соотношения альбумин/креатинин 20 мг/г. Однако, затем в определение синдрома были внесены изменения. Так, уровень САД снизился до 140 мм. рт. ст., а соотношение альбумин/креатинин повысилось до 30 мг/г [54].
Эксперты Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) в 2001г. предложили клиническое определение МС в рамках программы Adult Treatment Panel III (ATP III). Заключительный документ был опубликован в 2002г. под названием «Выявление, оценка и лечение гиперхолестеринемии у взрослых», согласно которому для установления диагноза МС необходимо наличие трех или более из пяти критериев:
гипергликемия: уровень глюкозы натощак 6,1 ммоль/л;
абдоминальное ожирение: ОТ 102 см для мужчин и 88 см для женщин (при наличии наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям или СД II типа) пограничное значение ОТ - 94 см для мужчин);
гипертриглицеридемия: уровень ТГ плазмы крови 1,7 ммоль/л;
низкий уровень холестерина ЛПВП: 1,04 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин;
АД 130/85 мм. рт. ст.
В предложенном АТР III определении МС рассматривается как симптомокомплекс повышенного риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Причинами его развития эксперты программы считали ИМТ или ожирение, низкую физическую активность, генетические факторы. Они не связывали риск сердечно-сосудистых заболеваний с повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [54].
Таким образом, основной задачей при оценке критериев МС в рамках программы АТР III являлось уточнение пороговых значений факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и предложение путей их коррекции за счет изменения образа жизни и медикаментозного лечения. Основной же целью, стоявшей перед экспертами ВОЗ, было обновление критериев и классификации СД. МС рассматривали как состояние преддиабета [54]. Кроме того, был предложен ряд других определений МС, различающихся по набору компонентов и их пороговым значениям [54].
В 2002г. эксперты Европейской группы по изучению ИР (EGIR) предложили альтернативное определение, которое используется для диагностики состояния, получившего название «синдром ИР». EGIR в качестве более простого косвенного (суррогатного) метода оценки ИР предложила измерять уровень ИР натощак для пациентов без СД [54].
По критериям EGIR, синдром ИР определяется как наличие ГИ (уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак выше верхней квартили распределения показателей для пациентов без СД II типа) и двух или более из следующих компонентов:
Гипергликемия: глюкоза натощак в плазме крови 6,1 ммоль/л ( 5,6 ммоль/л в венозной или капиллярной крови);
АГ: САД 140 мм рт. ст. и/или ДАД 90 мм рт. ст. и/или постоянный прием гипотензивных препаратов;
Дислипидемия: ТГ в плазме крови 2,0 ммоль/л и/или холестерин ЛПВП 1,0 ммоль/л и/или постоянный прием гиполипидемических препаратов;
Абдоминальное ожирение - ОТ 94 см для мужчин, 80 см для женщин.
Новая редакция определения МС была представлена в 2005 году на I Международном конгрессе по преддиабету и МС в Берлине, который проводился Международной федерацией по СД, и на 75-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу в Праге. Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики МС с ужесточением нормативных параметров ОТ ( 94 см для мужчин, 80 см для женщин), ЛПВП ( 0,9 ммоль/л для мужчин, 1,1 ммоль/л для женщин) и глюкозы плазмы натощак ( 5,6 ммоль/л). Еще раз подчеркивалось, что микрососудистые осложнения (ИБС, инфаркт миокарда, церебральный инсульт) являются главной причиной смерти больных с МС и СД [54].
Таким образом, МС представляет собой кластер факторов, имеющих общую патогенетическую основу. Каждый из этих факторов, как в отдельности, так и в совокупности с другими, оказывает значительное влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [54].
В России, как и во многих других странах, с 2003 г. Всероссийским научным обществом кардиологов для диагностики МС приняты критерии АТРІІЦ54].
МС у подростков имеет ряд важных особенностей. Для его диагностики у подростков следует использовать несколько другие критерии, чем те, которые используются для диагностики у пациентов старше 18 лет. Это связано с тем, что у подростков имеются совершенно другие нормативы антропометрических показателей, уровня липидов и АД [21].
Критерии МС, адаптированные для детей и подростков, предложила Национальная Федерация Диабета (IDF) в 2007г. [141] (табл. 1)
Результаты суточного мониторирования АД
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось у 53 детей с лабильной стадией ПАГ: у 35 - с МС, у 18 - без МС и у 48 детей со стабильной стадией ПАГ (у 30 - с МС, у 18 - без МС), а также у 18 детей группы сравнения и у 31 ребенка контрольной группы.
Были получены следующие результаты. При лабильной стадии ПАГ у детей без МС среднесуточные (рис. 1) и среднедневные (рис. 2) значения САД выше 95-го перцентиля для данного пола и роста не обнаружены, однако средненочные значения САД превысили 95-й перцентиль в 8 (44,4%) случаях (рис. 3). т-
Повышение средних показателей ДАД в течение суток (рис. 1) и ночью (рис. 3) при лабильной стадии ПАГ у детей без МС отмечено в 2 (11,1%) и в 8 (44,4%) случаях, соответственно. Среднедневные показатели ДАД при лабильной стадии ПАГ у детей без МС не превышали допустимых значений (рис. 2).
ИВ гипертензии для САД в значениях 25-50% при лабильной стадии ПАГ у детей без МС определялся за сутки в 7 (38,9%) случаях (рис. 1), днем - в 3 (16,7%) (рис. 2), ночью - в 6 (33,3%) (рис. 3). При лабильной стадии ПАГ лишь у 1 (5,6% ) ребенка без МС ИВ гипертензии для САД за сутки превысил 50% (рис. 1) .
Значений ИВ гипертензии для САД днем выше 50% при лабильной стадии ПАГ у детей без МС не наблюдалось (рис. 2). Напротив, значения ИВ гипертензии для САД ночью у 6 (33,3%) детей превысили 50% (рис. 3). ИВ гипертензии для ДАД в пределах 25-50% за сутки при лабильной стадии ПАГ у детей без МС отмечался в 2 (11,1%) (рис. 1), днем - в 1 (5,6%) (рис. 2), ночью - в 3 (16,7%) (рис. 3) случаях, соответственно. При лабильной стадии ПАГ у детей без МС ИВ гипертензии для ДАД за сутки (рис. 1) и день (рис. 2) не превышал 50%. В то время как в ночные часы ИВ гипертензии для ДАД превысил 50% в 3 (16,7%) случаях (рис. 3). При оценке данных СМАД при лабильной стадии ПАГ у детей с МС среднесуточные (рис. 4), среднедневные (рис. 5) и средненочные (рис. 6) показатели САД выше 95-го перцентиля для данного пола и роста отмечались в 3 (8,6%), в 5 (14,3%) и в 8 (22,9%) случаях, соответственно.
Средние показатели ДАД при лабильной стадии ПАГ у детей с МС превышали допустимые значения за сутки в 1 (2,9%) (рис. 4), днем - в 2 (5,7%) (рис. 5) и ночью в 3 (8,6%) (рис. 6) случаях, соответственно. При оценке ИВ гипертензии для САД за сутки при лабильной стадии ПАГ у детей с МС значение данного показателя в пределах 25%-50% отмечалось в 22 (62,9%) случаях (рис. 4). ИВ гипертензии для САД за сутки выше 50% при лабильной стадии ПАГ у детей с МС не определялся (рис. 4).
При оценке значений ИВ гипертензии для САД днем данный показатель в диапазоне 25-50% определялся в 14 (40%) случаях (рис. 5). У 1 (2,9%) ребенка он превысил 50% (рис. 5).
ИВ гипертензии для САД ночью в пределах 25-50%) при лабильной стадии ПАГ у детей с МС отмечался в 14 (40% ) случаях (рис. 6). Значения ИВ гипертензии для САД ночью, превышающие 50%), зафиксированы в 7 (20%)) случаях (рис. 6).
ИВ гипертензии для ДАД за сутки при лабильной стадии ПАГ у детей с МС в пределах от 25% до 50%» определялся в 2 (5,7%) случаях (рис. 4). Значений ИВ гипертензии для ДАД за сутки выше 50% при лабильной стадии ПАГ у детей с МС не зафиксировано (рис. 4). ИВ гипертензии для ДАД днем при лабильной стадии ПАГ у детей с МС в 5 (14,3 %) случаях был в пределах от 25% до 50%) (рис. 5). Значений ИВ гипертензии для ДАД днем выше 50%) у данной группы детей не наблюдалось (рис. 5). ИВ гипертензии для ДАД ночью при лабильной стадии ПАГ у детей с МС в 1 (2,9% ) случае укладывался в диапазон значений от 25% до 50% и в 1 (2,9% ) случае -превысил 50%) (рис. 6).
При стабильной стадии ПАГ у детей без МС среднесуточные (рис.7), среднедневные (рис. 8) и средненочные (рис. 9) показатели САД выше 95-го перцентиля для данного пола и роста зафиксированы в 12 (66,7%), 10 (55,6%) и 12 (66,7%) случаях, соответственно. 80 В Ср. САД сут. повыш. Ср. ДАД сут. повыш. ПИВ САД сут. 25-50% П ИВ САД сут. выше 50% В ИВ ДАД сут. 25-50% В ИВ ДАД сут. выше 50% A 60 У А 40 ?0 Стабильная стадия ПАГ у детей без МС Рисунок 7. Процентное соотношение среднесуточных показателей САД и ДАД, а также ИВ гипертензии для САД и ДАД за сутки при стабильной стадии ПАГ у детей без МС.
Средние показатели ДАД при стабильной стадии ПАГ у детей без МС превышали допустимые значения за сутки в 6 (33,3%) случаях (рис. 7), днем - в 2 (11,1%) (рис. 8) и ночью в 10 (55,6%) (рис. 9). ИВ гипертензии для САД за сутки был в диапазоне 25-50% в 3 (16,7%) случаях (рис. 7). В 10 (55,6%) случаях данный показатель превысил 50% (рис. 7). ИВ гипертензии для ДАД за сутки в 2 (11,1%) случаях был в пределах 25-50%, в 1 (5,6%) случае значения этого показателя были выше 50% (рис. 7).
ИВ гипертензии для САД днем при стабильной стадии ПАГ у детей без МС в 11 (61,1%) случаях превысил 50% (рис. 8). Лишь в 2 (11,1%) случаях значение ИВ для САД днем отмечалось в пределах 25-50% (рис. 8). При анализе данных ИВ для ДАД днем в 3 (16,7%) случаях значения данного показателя определялись в диапазоне 25-50%, а в 1 (5,6%) он превысил 50% (рис. 8). В ночные часы ИВ гипертензии для САД лишь в 2 (11,1%) случаях укладывался в пределы 25-50%, а в 12 (66,7%) случаях данный показатель превысил 50% (рис. 9). ИВ гипертензии для ДАД ночью в 3 (16,7%) случаях был в диапазоне 25-50%, а в 2 (11,1%) - его значения превысили 50% (рис. 9).
При стабильной стадии ПАГ у детей с МС отмечались значения среднесуточных (рис. 10), среднедневных (рис. 11) и средненочных (рис. 12) показателей САД выше 95-го перцентиля для данного пола и роста в 10 (33,3%), в 13 (39,4%) и в 15 (50%) случаях, соответственно.
Средние показатели ДАД при стабильной стадии ПАГ у детей с МС превышали допустимые значения за сутки в 2 (6,7%) (рис. 10), днем - в 2 (6,7%) (рис. 11) и ночью в 12 (40%) случаях (рис. 12). ИВ гипертензии для САД в течение суток в 11 (36,7%) случаях укладывался в пределы 25-50%, а в 8 (26,7%) он превысил 50% (рис. 10). ИВ гипертензии для ДАД за сутки в 1 (2,9%) случае был в диапазоне 25-50%, а в 2 (6,7%) случаях его значения превышали 50% (рис. 10). В дневные часы ИВ гипертензии для САД в 9 (30%) случаях определялся в пределах 25-50%, а в 8 (26,7%) данный показатель превысил 50% (рис. 11). ИВ гипертензии для ДАД днем в диапазоне 25-50% установлен в 2 (6,7%) случаях (рис. 11). Значения данного показателя, превышающие 50%, наблюдались в 1 (3,3%) случае (рис. 11).
В ночные часы ИВ гипертензии для САД превысил 50% у 16 (53,3%) детей (рис. 12). Лишь в 2 (6,7%) случаях данный показатель был в пределах 25-50% (рис. 12). ИВ гипертензии для ДАД ночью у 3 (10%) детей определялся в диапазоне 25-50%, а у 2 (6,7%) его значения были выше 50% (рис. 12).
У детей группы сравнения и у детей контрольной группы среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД и ДАД выше 95-го перцентиля для данного пола, возраста и роста не зафиксировано. Показателей ИВ гипертензии для САД и ДАД за сутки, день и ночь выше 25% не отмечалось.
При анализе среднесуточных показателей САД методом Краскела-Уоллеса было обнаружено статистически значимое различие между всеми группами детей (р=0,0001). При сопоставлении значений среднесуточного САД при различных стадиях ПАГ (табл. 4) установлено, что наиболее часто нормальные его значения отмечались при лабильной стадии ПАГ у детей без МС, по сравнению со стабильной стадией ПАГ у детей как без МС (р=0,003), так и с МС (р=0,0005). При стабильной стадии ПАГ у детей без МС, повышение значений среднесуточного САД наблюдалось чаще, чем при лабильной стадии ПАГ у детей с МС (р=0,0009). Среди детей с МС при лабильной стадии ПАГ нормальные среднесуточные значения САД определялись чаще, чем при стабильной стадии ПАГ (р=0,0002).
Характер нарушений липидного обмена
Липидограмма крови проводилась при лабильной стадии ПАГ у 53 детей (у 35 - с МС, у 18 - без МС), при стабильной стадии ПАГ у 48 детей (у 30 - с МС, у 18 - без МС), а также у 18 детей группы сравнения и у 31 ребенка группы контроля.
При оценке уровня ОХС при лабильной стадии ПАГ у детей без МС, превышение допустимых значений зафиксировано лишь у 1 (5,6%) ребенка (рис. 23). Напротив, при лабильной стадии ПАГ у детей с МС повышение ОХС наблюдалось значительно чаще - в 11 (31,4%) случаях (рис. 23).
При стабильной стадии ПАГ у детей без МС повышенный уровень ОХС отмечался в 2 (11,1%) случаях (рис. 24). При стабильной стадии ПАГ у детей с МС повышение уровня ОХС установлено в 7 (23,3%) случаях (рис. 24).
Уровень ОХС выше допустимой нормы, определялся у 9 (50% ) детей группы сравнения (рис. 25) и у 4 (12,9%) - группы контроля (т. е. у детей, не имеющих АГ и других признаков МС) (рис. 25).
При сравнении уровней ОХС во всех группах детей методом Краскела-Уоллеса статистически значимых различий зафиксировано не было (р=0,1), (табл. 8).
Исследование уровня холестерина ЛПВП при лабильной стадии ПАГ у детей без МС показало, что в 2 (11,1%) случаях данный показатель был ниже допустимых норм (рис. 23). При лабильной стадии ПАГ у детей с МС, сниженный уровень ЛПВП отмечался в 16 (45,7%) случаях (рис. 23). При стабильной стадии ПАГ у детей без МС снижение уровня ЛПВП определялось в 2 (11,1%) случаях (рис. 24). Наиболее часто низкий уровень ЛПВП наблюдался при стабильной стадии ПАГ у детей с МС - в 20 (66,7%) случаях (рис. 24). Кроме того, снижение уровня ЛПВП зафиксировано у 7 (38,9%) детей группы сравнения и у 3 (9,8%) детей контрольной группы (рис. 25).
При сравнении уровней ЛПВП во всех группах методом Краскела-Уоллеса было установлено статистически значимое различие между группами (р=0,008) (табл. 8). При попарном сравнении с помощью критерия Манна-Уитни, статистически значимое снижение уровня ЛПВП отмечалось при стабильной стадии ПАГ у детей с МС и у детей с МС без ПАГ, по сравнению с детьми с лабильной стадией ПАГ без МС (р=0,003 и р=0,03, соответственно).
Кроме того, установлено, что при лабильной стадии ПАГ у детей с МС определялся более низкий уровень ЛПВП, чем у детей группы контроля (р=0,002). При стабильной стадии ПАГ более низкий уровень ЛПВП определялся в группе детей с МС по сравнению с детьми без МС (р=0,004).
Уровень ЛПНП при лабильной стадии ПАГ у детей без МС оказался повышенным в 4 случаях, что составило 22,2% (рис. 23). При лабильной стадии ПАГ у детей с МС повышенный уровень ЛПНП наблюдался в 40% случаев (рис. 23). При стабильной стадии ПАГ у детей без МС уровень ЛПНП превысил допустимую норму всего в 3 (16,7%) случаях (рис. 24). Необходимо отметить, что при стабильной стадии ПАГ у детей с МС, повышенный уровень ЛПНП определялся в 7 (23,3%) случаях (рис. 24), что не имеет статистически значимых различий, по сравнению с детьми без МС (р=0,44). Напротив, среди детей группы сравнения, повышение уровня ЛПНП отмечалось гораздо чаще - в 10 (55%) случаях (рис. 25). У детей группы контроля, несмотря на отсутствие МС, повышение ЛПНП отмечалось также довольно часто - в 7 (22,5%») случаях (рис. 25).
При сравнении уровней ЛПНП среди всех групп методом Краскела-Уоллеса, статистически значимых различий зафиксировано не было (р=0,25) (табл. 8).
При вычислении ИА в группе детей без МС, как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ, повышения данного индекса не наблюдалось. Напротив, при лабильной стадии ПАГ у детей с МС повышение ИА отмечалось в 11 (31,4%) случаях, а при стабильной стадии ПАГ у детей с МС ИА оказался повышенным в 8 (26,7%) случаях, причем данные различия являются статистически значимыми (р=0,0001).
При оценке уровней ТГ при лабильной стадии ПАГ у детей без МС установлено превышение допустимых значений в 2 (11,1%) случаях (рис. 23). При лабильной стадии ПАГ у детей с МС повышенный уровень ТГ определялся в 8 (22,9%) случаях (рис. 23). При стабильной стадии ПАГ у детей без МС повышение уровня ТГ отмечено лишь в 5,6% , а у детей с МС -в 40% случаев (рис. 24). Дети группы сравнения имели превышение уровня ТГ в крови в 7 (38,8%) случаях (рис. 25). Повышенный уровень ТГ в крови встречался и среди детей группы контроля в 5 (16,1%) случаях (рис. 25).
При сравнении уровней ТГ во всех группах методом Краскела-Уоллеса было зафиксировано статистически значимое различие между группами (р=0,0001) (табл. 8). При попарном сравнении с помощью критерия Манна-Уитни установлено, при лабильной стадии ПАГ дети с МС имели более высокий уровень ТГ, чем дети, без МС (р=0,001); при стабильной стадии ПАГ дети с МС также имели статистически значимое повышение уровней ТГ, по сравнению с детьми без МС (р=0,01).
Как при лабильной, так и при стабильной стадиях ПАГ у детей с МС повышение уровня ТГ отмечалось чаще, чем при лабильной и стабильной стадиях ПАГ у детей без МС (р=0,001 и р=0,01 соответственно). Кроме того, необходимо отметить, что при сравнении уровней ТГ при различных стадиях ПАГ у детей без МС, более высокий уровень ТГ отмечался при стабильной стадии ПАГ (р=0,03).
При проведении корреляционного анализа установлено, что при лабильной стадии ПАГ у детей без МС имеется наличие статистически значимой взаимосвязи между уровнем ТГ и значениями среднего ДАД за ночь, а также значениями ИВ гипертензии для САД и ИВ гипертензии для ДАД за ночь (rs = 0,5, р 0,05; rs = 0,4, р 0,05 и rs = 0,5, р 0,05, соответственно). При стабильной стадии ПАГ у детей без МС отмечается статистически значимая взаимосвязь (rs = 0,6, р 0,05) между уровнем ТГ и значениями ИВ гипертензии для САД днем. При стабильной стадии ПАГ у детей с МС установлена статистически значимая взаимосвязь между уровнем ЛПВП и средними значениями САД и ДАД днем (rs = 0,4, р 0,05 иг5= 0,5, р 0,05, соответственно). Кроме того, при стабильной стадии ПАГ у детей с МС обнаружена статистически значимая взаимосвязь (rs= 0,5, р 0,05) между уровнем ЛПВП и значениями ИВ гипертензии для ДАД ночью. У детей группы сравнения определялась статистически значимая взаимосвязь (rs = 0,7, р 0,05) между значениями ИВ гипертензии для САД днем и уровнем ТГ. Таким образом, при анализе характера нарушений липидного обмена при различных стадиях ПАГ у детей с МС установлено, что наибольшие значения уровня ОХС и ЛГШП отмечаются при лабильной стадии ПАГ у детей с МС, хотя статистической значимости данных результатов не обнаружено. Напротив, максимальный уровень ТГ наблюдался при стабильной стадии ПАГ у детей с МС, по сравнению с лабильной стадией ПАГ у детей как без МС, так и с МС и стабильной стадией ПАГ у детей без МС. Данные различия являются статистически значимыми (р=0,0003, р=0,02 и р=0,01, соответственно). Эти результаты могут подтвердить значение гипертриглицеридемии как фактора риска прогрессирования АГ у детей с МС. Своевременные мероприятия по профилактике гипертриглицеридемии помогут предотвратить прогрессирование АГ у данной группы детей.
Характеристика уровней активности митохондриальных ферментов
Анализ активности некоторых митохондриальных энзимов лимфоцитов периферической крови (ЛДГ, СДГ и а-ГФДГ) проведен у 150 детей: при лабильной стадии ПАГ у53(у35-с МС, у 18 - без МС), при стабильной стадии ПАГ у 48 (у 30 - с МС, у 18 - без МС), а также у 18 детей группы сравнения и у 31 ребенка группы контроля.
По данным определения активности митохондриальных ферментов (табл. 14) установлено, что уровень активности ЛДГ был повышен у детей всех групп, однако наибольшие его значения отмечались при стабильной стадии ПАГ у детей с МС - 24,30 у. е.
Активность СДГ при лабильной стадии ПАГ у детей с МС (21,45 у. е.) и без МС (21,7 у. е.), а также при стабильной стадии ПАГ у детей с МС (21,34 у. е.) была повышена незначительно (табл. 14). При стабильной стадии ПАГ у детей без МС активность СДГ не превышала допустимых значений и составила 20,25 у. е. (табл. 14).
При оценке активности а-ГФДГ установлено снижение активности данного фермента во всех группах, причем эти изменения были более выражены у детей с МС как при лабильной (4,4 у. е.), так и при стабильной (5,4 у. е.) стадиях ПАГ (табл. 14).
При анализе частоты нормальной, сниженной и повышенной активности ферментов при различных стадиях ПАГ у детей в зависимости от наличия или отсутствия МС, а также у детей группы сравнения и группы контроля были получены следующие результаты. При лабильной стадии ПАГ у детей без МС уровень активности ЛДГ был нормальным в 5,6% случаев (рис. 32), повышенным - в 94,4% (рис. 33). Снижения уровня активности ЛДГ не установлено ни в одной из обследованных групп.
При лабильной стадии ПАГ у детей с МС уровень активности ЛДГ был нормальным в 25,7% случаев (рис. 32), повышенным - в 74,3% (рис. 33). При стабильной стадии ПАГ у детей без МС нормальный уровень активности ЛДГ определялся в 22,2% случаев (рис. 32), повышенный - в 77,8% (рис. 33). При стабильной стадии ПАГ у детей с МС нормальный уровень активности ЛДГ зафиксирован в 13,3%» случаев (рис. 32), повышенный - в 86,7% (рис. 33). У детей группы сравнения нормальный уровень активности ЛДГ обнаружен в 22,2% случаев (рис. 32), повышенный - в 77,8% (рис. 33). В контрольной группе детей нормальные значения уровня активности ЛДГ установлены в 22,6% случаев (рис. 32), повышенные - в 77,4% (рис. 33).
Нормальный уровень активности СДГ при лабильной стадии ПАГ у детей без МС зафиксирован в 44,4% случаев (рис. 34). Снижение уровня его активности обнаружено в 5,6% случаев (рис. 35), повышение - в 50% (рис. 36). Уровень активности СДГ при лабильной стадии ПАГ у детей с МС был в пределах допустимых норм в 34,4% случаев (рис. 34). Снижение активности СДГ у данной группы детей зафиксировано в 22,9%) случаев (рис. 35), повышение - в 42,9%) (рис. 36).
Уровень активности СДГ при стабильной ПАГ у детей с МС у детей был в пределах нормальных значений в 46,7%о случаев (рис. 34), сниженным -в 16,7%) (рис. 35), повышенным - в 36,7%) (рис. 36). Уровень активности СДГ у детей группы сравнения определялся в пределах нормальных значений в 55,6%) случаев (рис. 34). Его снижение зафиксировано в 22,2% случаев (рис. 35), повышение — также в 22,2% (рис. 36).
Уровень активности СДГ у детей контрольной группы в 42% случаев был нормальным (рис. 34), в 29% - сниженным (рис. 35) и в 29% -повышенным (рис. 36). При лабильной стадии ПАГ у детей без МС уровень активности а-ГФДГ был в пределах допустимых значений в 44,4% случаев (рис. 37); снижен - в 50% (рис. 38), повышен - в 5,6% (рис. 39).
Нормальный уровень активности а-ГФДГ при лабильной стадии ПАГ у детей с МС определялся в 11,4% случаев (рис. 37), сниженный - в 88,6%) (рис. 38). Повышения уровня активности а-ГФДГ при лабильной стадии ПАГ у детей с МС не наблюдалось (рис. 39).
При стабильной стадии ПАГ у детей с МС уровень активности а-ГФДГ в 10% случаев оказался нормальным (рис. 37), в 80% случаев отмечалось снижение этого показателя (рис. 38), а в 10% - его повышение (рис. 39). Уровень активности а-ГФДГ был снижен у всех детей группы сравнения (рис. 38). При оценке уровня активности а-ГФДГ у детей контрольной группы в 45,2% случаев определялись его нормальные значения (рис. 37). Снижение активности данного показателя зафиксировано в 48,4% случаев (рис. 38), повышение - в 6,5%» (рис. 39).
При сравнении уровней активности ЛДГ во всех исследуемых группах (метод Краскела-Уоллеса) было зафиксировано статистически значимое различие между группами (р=0,02) (табл. 14). При попарном сравнении с помощью критерия Манна-Уитни, установлено, что уровень активности ЛДГ при лабильной стадии ПАГ у детей без МС был выше, чем у детей из группы контроля (р=0,02). Статистически значимое повышение уровня активности ЛДГ отмечалось при стабильной стадии ПАГ у детей как без МС, так и с МС по сравнению с детьми из группы контроля (р=0,05 и р=0,02, соответственно).
При сравнении уровней активности СДГ во всех группах методом Краскела-Уоллеса статистически значимых различий не наблюдалось (р=0,85) (табл. 14). При сравнении уровней активности а-ГФДГ во всех исследуемых группах (метод Краскела-Уоллеса) было установлено статистически значимое различие между группами (р=0,002) (табл. 14). При попарном сравнении (критерий Манна-Уитни) установлено, что при лабильной стадии ПАГ у детей с МС уровень активности а-ГФДГ был ниже, чем при лабильной стадии ПАГ у детей без МС (р=0,0007) и у детей из группы контроля (р=0,0004). Кроме того, статистически более значимое снижение уровня активности а-ГФДГ зафиксировано у детей группы сравнения, чем при лабильной стадии ПАГ у детей без МС (р=0,02); а также при стабильной стадии ПАГ у детей с МС, по сравнению с детьми из группы контроля (р=0,002). Кроме того, наблюдались статистически значимые различия в уровне активности а-ГФДГ у детей из группы сравнения и у детей из группы контроля. Дети с МС без ПАГ имели более низкий уровень активности а-ГФДГ, чем практически здоровые дети (р=0,0004).
На основании анализа соотношения уровней активности ЛДГ и СДГ (табл. 15) нами выделены следующие фазы: фаза напряженной адаптации (ФНА) определялась при одновременном повышении уровней активности ЛДГ и СДГ, фаза относительной компенсации (ФОК) диагностировалась у детей при повышении уровня активности ЛДГ и нормальном уровне активности СДГ; при нормальном уровне активности ЛДГ и повышенном уровне активности СДГ; при сниженном уровне активности ЛДГ и нормальном уровне активности СДГ; при сниженном уровне активности ЛДГ и повышенном уровне активности СДГ. Фаза декомпенсации (ФД) определялась у детей при повышении уровня активности ЛДГ и снижении уровня активности СДГ, при нормальном уровне активности ЛДГ и сниженном уровне активности СДГ, а также при одновременном снижении уровней активности ЛДГ и СДГ.
Похожие диссертации на Факторы риска развития и прогрессирования первичной артериальной гипертензии у детей и подростков с метаболическим синдромом
