Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и методах лечения метаболического синдрома у подростков
1.1. Этиопатогенез и критерии диагностики метаболического синдрома 15
1.2. Лечение и профилактика 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
Глава 3. Характеристика подростков с метаболическим синдромом и с неосложненным ожирением 58
3.1. Факторы риска формирования метаболического синдрома у подростков 58
3.2. Клинико-лабораторная характеристика подростков с метаболическим синдромом и с неосложненным ожирением 69
3.3. Психологические особенности подростков с метаболическим синдромом и неосложненным ожирением 87
Глава 4. Характеристика метаболического синдрома у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения 97
4.1. Факторы риска формирования метаболического синдрома у подростков в зависимости от срока манифестации ожирения 97
4.2. Клинико- лабораторные особенности метаболического синдрома у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения 103
Глава 5. Эффективность применения убидекаренона (кудесана) у подростков с метаболическим синдромом 112
Глава 6. Реабилитация подростков с метаболическим синдромом и оценка эффективности мотивационного обучения 117
Заключение
- Лечение и профилактика
- Клинико-лабораторная характеристика подростков с метаболическим синдромом и с неосложненным ожирением
- Психологические особенности подростков с метаболическим синдромом и неосложненным ожирением
- Клинико- лабораторные особенности метаболического синдрома у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Согласно данным официальной статистики, наблюдается рост хронической заболеваемости подростков, растет количество детей, имеющих ожирение, и их число удваивается каждые два десятилетия (И.И.Дедов, 2011). В различных регионах страны от 2 до 15% детей и подростков имеют ожирение (Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов, 2012). В Удмуртской республике в структуре общей заболеваемости больные ожирением подростки от 15 до 17 лет составляют 12%. Доказано, что ожирение, начавшись в раннем возрасте, продолжает прогрессировать и в дальнейшем осложняется метаболическим синдромом (МС) (А.Л. Верткин, 2008; ВНОК, 2009; М.В. Шестакова, 2011). В исследованиях R. Weiss, J. Dziura, T. Burgert (2004), Е.В. Доскиной (2007), И.В.Леонтьевой (2008) показано, что признаки МС выявляются у каждого второго-третьего подростка с ожирением. Существуют подъемы заболеваемости ожирением, совпадающие, как правило, с физиологическими периодами интенсивного роста и развития детей: ранний возраст, дошкольный и период пубертата (А.В. Картелишев, А.Г. Румянцев, 2010). В изученной нами литературе мы не встретили исследований, посвященных оценке совокупного влияния комплекса факторов риска на развитие МС у подростков в зависимости от срока манифестации ожирения. Большое количество работ направлено на изучение соматической составляющей МС и факторов, ассоциированных с образом жизни (Е.В. Балукова, 2010), но недостаточно исследований, учитывающих одновременно влияние психоэмоционального компонента в развитии МС в подростковом возрасте (В.И. Симаненков, 2006). Ведутся поиски новых подходов к профилактике и лечению МС. В некоторых регионах проводится программно-целевое обучение детей с ожирением (Л.В. Козлова, В.В. Бекезин, 2008; Т.А. Вивтаненко, 2010), с использованием стационарной и амбулаторно-поликлинической модели, санатория, но отсутствует анализ отдаленных результатов лечения.
Формирование метаболического синдрома начинается в детском возрасте, поэтому важным является установление факторов риска, клинико-метаболических особенностей заболевания в зависимости от времени манифестации ожирения. Актуальным остается не только своевременная диагностика, но и реабилитация данной категории больных, что и послужило поводом для нашего исследования.
Цель исследования - на основании изучения ведущих факторов риска и клинико-лабораторных особенностей метаболического синдрома у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения разработать комплексную программу реабилитации.
Задачи исследования:
-
Установить анамнестические, клинико-лабораторные и психологические особенности МС у подростков.
-
Выявить комплекс факторов риска формирования МС у подростков и определить клинико-лабораторные особенности в зависимости от сроков манифестации ожирения.
-
Оценить эффективность убидекаренона (кудесана) в комплексной терапии МС у подростков.
-
Разработать комплексную программу реабилитации подростков с МС и оценить эффективность ее работы в поликлинических условиях.
Научная новизна. В результате комплексного исследования впервые изучены особенности формирования клинико-биохимических составляющих МС у подростков. Представлены сведения о частоте и выраженности компонентов МС в зависимости от сроков манифестации ожирения.
Впервые проведен сравнительный анализ и определена диагностическая значимость факторов риска МС у подростков с разными сроками манифестации ожирения. Установлено, что при начале ожирения в раннем возрасте преобладали социально-гигиенические факторы риска (структура семьи, обеспеченность и др.), что свидетельствовало о вторичном характере инсулинорезистентности. При манифестации ожирения в дошкольном возрасте достоверно чаще отмечалась наследственная отягощенность по компонентам МС, что позволило предположить первичную инсулинорезистентность. Формирование ожирения у подростков в пубертате происходило на фоне резидуально-органического поражения нервной системы и психологических нарушений.
Впервые проведен сравнительный анализ психологических характеристик подростков с МС и с неосложненным ожирением, установлена их связь с клинико-лабораторными изменениями.
У подростков с МС впервые доказана эффективность назначения убидекаренона (кудесана), особенно при наличии синдрома вегетативной дисфункции.
Впервые разработана, обоснована и апробирована комплексная программа реабилитации подростков с МС «Контроль веса – путь к здоровью» в условиях специализированного поликлинического отделения в Удмуртии.
Практическая значимость работы. Результаты исследования факторов риска, клинико-метаболических особенностей МС в зависимости от сроков манифестации ожирения, расширяют современные представления о формировании МС у подростков, имеют прогностическое значение и позволяют осуществлять своевременную профилактику и лечение. Для подростков с манифестацией, наступившего под влиянием социально-гигиенических факторов, ожирения в раннем возрасте, требуется назначение диетотерапии и формирование правильного стереотипа питания. Для подростков с манифестацией ожирения в 5-7 лет, имеющим наследственную отягощенность по компонентам МС, актуально назначение ранней медикаментозной терапии (метформин и др). При начале ожирения в подростковом возрасте на фоне резидуально-органического поражения ЦНС необходимо наряду с диетотерапией и назначением рациональных физических нагрузок проводить коррекцию психоневрологических нарушений.
При проведении комплексной терапии МС у подростков, особенно при наличии сердечно-сосудистых изменений, рекомендуется назначение повторных курсов убидекаренона (кудесана).
На основании проведенных исследований разработана комплексная программа реабилитации подростков с МС.
Составлено информационное письмо для врачей по диагностике МС, факторах риска формирования МС у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения и предложен реабилитационный комплекс мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
-
Клинические проявления метаболического синдрома у подростков зависят от сочетания факторов риска и сроков манифестации ожирения.
-
Выявлены различные совокупности факторов риска формирования МС в зависимости от сроков начала ожирения: у подростков с началом ожирения в раннем возрасте ведущими были экзогенные причины; при дебюте ожирения в дошкольном возрасте большее значение имела наследственная отягощенность по компонентам метаболического синдрома; при начале ожирения в подростковом возрасте играли роль цереброорганические и психологические нарушения.
-
Препарат убидекаренон (кудесан) улучшает электрофизиологические показатели сердечной деятельности и уменьшает проявления вегетососудистой дистонии у подростков с МС.
-
Реабилитационные мероприятия в поликлинических условиях являются эффективным и необходимым методом оказания медицинской помощи подросткам с МС.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов исследования. Автор проводила анкетирование, объективное обследование, изучала особенности формирования клинико-биохимических составляющих МС, факторы риска заболевания в зависимости от сроков манифестации ожирения, разработала комплексную программу реабилитации, организовала «Школу здоровья» для подростков с МС.
Внедрение в практику. Полученные результаты настоящего исследования используются в работе детского консультативного поликлинического отделения; детского кардиоревматологического отделения стационара БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», «ДГКП №8», а также при проведении лекционных и практических занятий на кафедре детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП ИГМА. Разработанная комплексная программа реабилитации подростков с метаболическим синдромом «Контроль веса - путь к здоровью» зарегистрирована как объект интеллектуальной собственности (свидетельство № 05.12. от 01.11.2012).
Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Метаболический синдром» (Санкт-Петербург, 2010), Республиканской научно-практической конференции кардиологов «Артериальная гипертензия у подростков» (Ижевск, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Педиатрия на рубеже веков» (Ижевск, 2011), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием (Москва, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции « Репродуктивное здоровье подростков» (Ижевск, 2012).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 165 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 214 источников, в том числе 100 -зарубежных авторов.
Лечение и профилактика
Генетическая предрасположенность имеет несомненное значение в развитии ожирения, инсулинрезистентности (А. В. Картелишев, 2010). По мнению G. F. Oxenkrug (2010), генетически обусловлено более 40% вариантов конституциональных особенностей. Более двухсот генов, хромосомных участков ответственны за развитие ожирения у человека. На сегодняшний день изучена роль отдельных генов в развитии ожирения: мутации в генах лептина, рецептора лептина, предшественника гормона конвертазы 1, про-опиомеланокортина, рецептора меланокортина-4 и SIM 1 и т. д. (Г. Е. Ройт-берг, 2007, П. А. Синицын, М. Ю. Щербакова, 2008). Традиционно отмечается, что ожирение возникает в определенных семьях, где имеется сходство в топографии жировой ткани у родителей и детей. По данным М. Guillaume и соавт. (1995), степень выраженности ожирения у детей коррелирует с ожирением их родителей. Избыточная масса тела появляется раньше у детей с семейной предрасположенностью к ожирению.
Известно, что в семьях, где оба родителя не имели и не имеют избытка массы тела, частота формирования ожирения у детей не превышает 8%. При наличии ожирения у одного из родителей частота встречаемости заболевания у детей равна 40%, при ожирении обоих родителей - 80% и более. В целом особенности жирораспределения, темпы жиронакопления и другие клиниче ские особенности течения болезни у ребенка во многом схожи с основными нюансами тучности того родителя, чей морфотип наследуется (А. В. Картелишев, А.Г.Румянцев, Н.С.Смирнова, 2010). При наличии ожирения у матери вероятнее появление ожирения у дочери. Конституциональные особенности обмена веществ в жировой клетке, связанные с изменением направленности углеводного, белкового и жирового обменов в сторону усиления образования и резервирования жира, имеются в потенциале у большинства детей от больных ожирением родителей (К. Clement, 2003). Таким образом, многочисленные данные свидетельствуют в пользу огромного значения семейной наследственности в развитии ожирения.
Среди исследований, посвященных изучению роли экзогенных факторов в развитии МС у детей важное место занимают вопросы перинатального развития (D. J. Kennaway, 2002). Так, гипотеза «фетального программирования» указывает на влияние внутриутробного питания в развитии МС. Одним из первых исследовал эту проблему D. Barker (1995). В опубликованных результатах исследований отмечено, что у детей, рожденных с малой массой тела ( 2500 г) впоследствии в 2 раза выше были показатели летальности от ишемической болезни сердца, чаще встречались случаи АГ и инсулиннезави-симого сахарного диабета (метаболического синдрома), по сравнению с теми, кто родился с массой тела 3400-3800. Данные результаты стали основой гипотезы «фетального программирования», в соответствии с которой считают, что многие болезни взрослых возникают в периоде внутриутробного развития (К. М. Godfrey, 2001; Н. М. Тимофеева, 2003).
В работах украинских исследователей (А. М. Вайсерман, Л. В. Мехова, А. К. Коляда, К. Ю. Куценко, 2010), показано, что голод, перенесенный в раннем онтогенезе, может иметь долговременные последствия для здоровья. В представленном исследовании осуществлен анализ распространенности диабета 2 типа среди жителей Украины, родившихся в период голода 1932-1933 гг. Выявлено, что уровень распространенности СД 2 типа существенно выше среди людей, внутриутробное развитие которых пришлось на период максимально выраженного голода (1933 г.), по сравнению с теми, кто не подвергся воздействию этого фактора во время пренатального развития. Высказывается предположение, что если развитие человека проходит на фоне голода, то это может привести к развитию метаболических изменений, увеличивающих риск заболевания СД 2 типа на поздних этапах жизни.
Исследователи М. Mortaz, М. Fewtrell, Т. Cole и др. (2001) изучали метаболизм холестерина у детей в возрасте 8-12 лет, родившихся недоношенными с внутриутробной гипотрофией, и показали снижение всасывания холестерина и более высокий уровень синтеза холестерина по сравнению с группой детей без признаков гипотрофии. Сделано предположение, что нарушение внутриутробного роста влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых.
К настоящему времени высказаны гипотезы о взаимосвязи избыточного потребления белка в раннем детстве с последующим развитием ожирения и инсулинрезистентного диабета. Высокое потребление белка приводит к повышению секреции инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) у детей. В работе С. Норре с соавт. (2004) доказано, что повышенное потребление белка увеличивает секрецию ИФР-1 в адипоцитах у детей в возрасте двух лет. Предполагается, что ИФР-1, стимулируя пролиферацию адипоци-тов, в сочетании с неблагоприятными факторами может способствовать развитию ожирения у детей.
В исследованиях S. Scagliono с соавт. (2002) проводился анализ отдельных ингредиентов в рационах детей грудного и раннего возраста, который сопоставлялся с индексом массы тела детей в старшем возрасте. Было обнаружено, что дети с ожирением в возрасте 5 лет имели достоверно более высокое потребление белка в возрасте одного года.
Y. Cheung с соавт. (2000) исследовали связь характера раннего постна-тального питания, прибавки в весе на первом году жизни и последующего развития артериальной гипертензии у родившихся массой тела менее 2500 г. Выявлено, что высокие весо-ростовые показатели у детей в возрасте 6-18 месяцев сопровождались более высоким уровнем артериального давления в возрасте 30 лет.
По мнению A. Lucas (1998) у недоношенных детей, получавших на первом году жизни «усиленное» питание, нарушается секреция лептина или, возможно, снижается чувствительность гипоталамуса к лептину. Известно, что лептин секретируется адипоцитами и действует как сигнал «сытости» в гипоталамусе.
Клинико-лабораторная характеристика подростков с метаболическим синдромом и с неосложненным ожирением
Уровень инсулина определяли в плазме венозной крови утром натощак, методом иммунохемилюминисценции. Анализ проводился на автоматическом иммунохемилюминисцентном анализаторе IMMMULITE 2000 (США). Нормальной считали концентрацию иммунореактивного инсулина в диапазоне 2-29,1 мкМЕ/мл. Инсулинорезистентность оценивали определением параметра HOMA(Homeostasis model assessment)-R: уровень глюкозы натощак (ммоль/л ) х уровень инсулина натощак (мкЕД/мл) 22,5 Инсулинорезистентность считали подтвержденной при HOMA-R, равном 4 и более.
Изучение состояния липидного обмена включало определение в сыворотке крови уровня общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ферментативным колориметрическим методом в плазме венозной крови после 12 -часового голодания. Уровни ХС ЛПВП и ХС ЛПНП определяли прямым гомогенным ферментативным тестом. Нормальными считали показатели: ХС 5,4ммоль/л, ТГ 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,03 ммоль/л, ХС ЛПНП 3 ммоль/л (критерии IDF 2006 для детей и подростков). Холестериновый коэффициент атерогенности (КА), отражающий баланс между уровнем атерогенных и антиатерогенных липопротеидов, определяли по формуле (А. Н. Климов 1977): КА = (ХС -ХС ЛПВП) /ХС ЛПВП. В норме уровень КА 3. Состояние пуринового обмена оценивали по уровню мочевой кислоты в крови ферментативным колориметрическим методом в плазме венозной крови, взятой после 12-ти часового голодания. Нормой считали показатель до 306 ммоль/л.
Все перечисленные исследования проводились на биохимическом автоанализаторе АВХ Pentra 400.
По показаниям при обнаружении косвенных признаков тиреоидной недостаточности, задержки полового развития, нарушении менструального цикла проводили исследование уровней кортизола, св.ТЗ, Т4,ТТГ, пролакти-на, ФСГ, ЛГ, эстрогенов иммуноферментным методом.
Систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) измеряли с помощью сфигмоманометра Рива-Рочи методом Короткова. Для суточного мониторинга АД (СМАД) использовали амбулаторный прибор длительной регистрации BR-102 фирмы «Schiller AG» (Швейцария). Продолжительность мониторинга составляла 24 часа. Регистрация АД проходила через 15-минутные интервалы в дневное время и 30-минутные интервалы ночью. В ходе мониторинга АД пациент вел дневник, в котором были отражены его действия, периоды отдыха, сна, жалобы. Рекомендовалось нажать кнопку «событие» на мониторе, когда пациент ложился спать или просыпался. Начало ночного периода регистрировалось примерно через час после нажатия кнопки «событие», а дневного - за час до нажатия кнопки «событие». Анализ данных СМАД осуществлялся при наличии 85% успешных измерений, что позволяло дать оценку стандартным показателям СМАД, к которым относятся: средние, максимальные и минимальные показатели САД, ДАД, пульсового АД, частоты сердечных сокращений за сутки, в дневные и ночные часы; показатели нагрузки давлением (индекс времени (ИВ), индекс измерений) в разные периоды суток; вариабельность САД, ДАД в разное время суток; суточный индекс (СИ), характеризующий степень ночного снижения АД.
Средние показатели рассчитывались как среднеарифметические. Всероссийское научное общество кардиологов и Ассоциация детских кардиологов России установили нормы средних значений АД за различные временные промежутки, определена оптимальная величина степени ночного снижения АД (суточного индекса), установлены нормальные значения индекса времени АД. При оценке средних значений САД, ДАД в качестве нормы использовали величину 95 процентиля для конкретного пациента в зависимости от возраста, роста и пола. Индекс времени гипертензии, или доля повышенного АД, рассчитывался как процент измерений, превышающих значение 95 процентиля АД в дневной период, а в ночной период - величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. Индекс времени гипертензии у здоровых подростков не должен превышать 10%. ИВ АГ менее 25% свидетельствует об АГ «белого халата». Индекс времени гипертензии, составляющий величину 25-50%), характеризует лабильную АГ (ЛАГ). При индексе времени гипертензии, превышающем 50%, диагностируют стабильную АГ (САГ). Суточный индекс (СИ) отражает степень ночного снижения АД и определяется как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины:
Психологические особенности подростков с метаболическим синдромом и неосложненным ожирением
О наличии инсулинорезистентности в группе подростков с МС свидетельствовало также повышение среднего уровня базальной инсулинемии 25,44±0,80 мкМЕ/мл. В группе сверстников с неосложненным ожирением средний показатель ИРИ был достоверно ниже (р 0,001) и составил 9,32±0,22, что соответствовало сохраненной чувствительности периферических тканей к инсулину. Параметр Нота 4 также подтверждал инсулиноре-зистентность и составлял в основной группе 6,45±0,21 по сравнению с 2,14±0,05 в группе пациентов с неосложненным ожирением (табл. 14)
Средние уровни показателей инсулинорезистентности у подростков исследуемых групп (М±т) Показатели С метаболическим синдромом, (п=159) С неосложненным ожирением, (п=150) Достоверность различий (р) ИРИ(мкМЕ/мл) 25,44±0,80 9,32±0,22 0,001 Homa-R (единицы) 6,45±0,21 2,14±0,05 0,001 Таким образом, выявлено, что нарушения углеводного обмена были характерны для каждого третьего подростка с МС с тенденцией к увеличению среди девочек. Гиперинсулинемия и превышение по индексу Homa-R свидетельствовали о наличии инсулинорезистентности у подростков с МС. Гипе-ринсулинемия-инсулинорезистентность имеет прогностическое значение у лиц с наследственной отягощенностью по сахарному диабету и позволяет рассматривать этих больных в качестве группы высокого риска развития сахарного диабета 2 типа.
Изменения в жировом обмене - одно из ранних проявлений МС у детей. При инсулинорезистентности избыточное поступление СЖК в печень способствует усилению синтеза триглицеридов и обогащению триглицеридами ЛПВП и ЛПНП (G. Reaven, 1988; И.И. Дедов, 2003; А.В. Шабров, Соколова, 2010). Нами выявлены соответствующие изменения в группе подростков с МС. Так, гипертриглицеридемия зафиксирована у 57,86% пациентов, гипер-холестеринемия у 45,91%, снижение ХС ЛПВП 1,03 ммоль/л у 54,09%, а атерогенная липидная триада (сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ХС ЛПВП и повышение уровня ХС ЛПНП) обнаружена у каждого четвертого подростка. Выявленные изменения у большинства пациентов не были изолированными.
Для больных с МС был характерен более высокий средний уровень ТГ по сравнению с пациентами без МС (1,9± 0,06 и 1,34±0,02 соответственно). Снижение среднего уровня ХС ЛПВП 1,02±0,02 в группе с МС сопровождалось повышением среднего уровня ХС ЛПНП 3,01 ±0,04 по сравнению с нормативами и аналогичными показателями у подростков с неосложненным ожирением (р 0,05). Выявленные изменения являются показателем риска развития атеросклеротических изменений сосудов (табл. 15). Таблица 15 Средние уровни показателей липидного обмена в исследуемых группах
Показатели Группа с МС (п=159) Группа с неосложненным ожирением (п=150) ТГ (ммоль/л) 1,89±0,06 1,34 ±0,02 ЛПВП (ммоль/л) 1,02± 0,02 1,91±0,03 ЛПНП (ммоль/л) 3,01± 0,04 1,98±0,04 ХС (ммоль/л) 5,03± 0,05 4,76± 0,05 КА 3,50± 0,06 1,69± 0,05 Достоверность различий: р 0,001 Данные таблицы свидетельствуют о том, что коэффициент атерогенно-сти превышает нормативные значения в группе пациентов с МС, что также говорит об атерогенной направленности липидного спектра крови.
Уровень общего холестерина у подростков в исследуемых группах оценивался согласно Европейским рекомендациям и ВОЗ (1999). Оптимальный уровень ХС 5,0-5,2 ммоль/л зафиксирован у 51,57% и 69,33% подростков с МС и группы сравнения соответственно. Легкая гиперхолестеринемия на уровне 5,2-6,5 ммоль/л выявлена у 40,88% подростков основной группы и у 30,67% подростков группы сравнения. Уровней соответствующих умеренной и выраженной гиперхолестеринемии не обнаружено у подростков с неосложненным ожирением. Среди подростков с МС частота умеренной гиперхолестеринемии составила 3,77%.
Были проведены параллели между изменениями в жировом обмене и степенью ожирения. Рис. 10 проявляет тот факт, что с увеличением степени ожирения увеличивался уровень холестеринемии, триглицеридемии, снижался средний показатель ХС ЛПВП. Так, при I ст. средний уровень ХС составил 4,93±0,13 ммоль/л, при II ст. увеличился до 4,98±0,08 ммоль/л, при III ст.-5,13±0,08, при IV ст. - 5,26±0,16 ммоль/л. Уровень ТГ вырос с 1,74±0,16 при I ст. до 2,10±0,27 ммоль/л при IV ст. Средний уровень ХС ЛПВП при I ст. был 1,19±0,07 ммоль/л, с увеличением степени ожирения отмечалась тенденция к снижению (II ст.-1,11±0,03, III ст.-1,13±0,03, IV ст.-0,93±0,05).
Клинико- лабораторные особенности метаболического синдрома у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения
Медикаментозное лечение детей и подростков с МС в настоящее время остается до конца нерешенной проблемой. Большинство препаратов, используемых для лечения ожирения, дислипидемии, сахарного диабета 2-го типа, снижения инсулинорезистентности имеют возрастные ограничения из-за выраженных побочных эффектов. Данные литературы свидетельствуют о перспективности использования препаратов - метаболитов. Одним из доступных средств является препарат убидекаренон (кудесан).
Убидекаренон широко используется в педиатрической практике. Основным его действующим веществом является коэнзим Q - естественное для организма витаминоподобное вещество, присутствующее во всех клетках организма. Одна из важных задач, которую выполняет Q 10 - это сопряжение реакций окислительного фосфорилирования в дыхательной цепи митохондрий. При его недостатке нарушается синтез АТФ. Вторая важная задача - участие в антиоксидантной защите организма. В отличие от окисляемых антиокси-дантов (витамин А, Е, бета-каротин), активная форма Q 10 регенерируется организмом, и молекулы Q 10 используются многократно. Коэнзим Q 10 нейтрализует действие свободных радикалов, способствуя целостности клеточных структур. Таким образом, эти свойства кудесана реализуются в виде кардиопротекторной, стрессопротекторной и противоишемической активности. Обменные нарушения при метаболическом синдроме отражаются на функционировании практически всех органов и систем, при этом наиболее серьезные нарушения развиваются в сердечно-сосудистой системе. Кардио-васкулярные изменения при МС проявляются в виде артериальной гипертен-зии, вегетативной и эндотелиальной дисфункции, в связи с чем представляет интерес применение убидекаренона при данной патологии.
У 40 детей в возрасте от 10 до 17 лет с ожирением, осложненным метаболическим синдромом, нами были оценены клинико-лабораторные симптомы до и после приема убидекаренона. Условно все дети были разделены на две группы. В группу сравнения были включены 20 детей, получавших комплексную терапию: диету, ЛФК, метформин, липоевую кислоту или рыбий жир, гипотензивные препараты (по показаниям). Пациентам группы наблюдения (также 20 детей), в комплексную терапию был добавлен кудесан по 10 капель (0,5 мл), растворенных в воде, 1 раз в день во время еды. Курс лечения составил 30 дней.
При обследовании пациенты обеих групп в основном предъявляли жалобы вегетативного характера: на повышенную утомляемость, общую слабость, головную боль и головокружения, кардиалгию, сердцебиения, снижение работоспособности, эмоциональную неустойчивость, потливость, низкую переносимость физических нагрузок и т.д. В процессе лечения у детей и подростков обеих групп отмечалась положительная динамика, которая характеризовалась улучшением самочувствия. Лучший результат был достигнут в группе пациентов, в комплексную терапию которых был добавлен убидекаренон (табл. 35).
В процессе лечения убидекареноном ежедневно осуществлялся контроль за динамикой веса. В группах наблюдения и сравнения достоверной разницы не зафиксировано: так, у 55% 1 группы и 50% детей 2 группы изменения веса не произошло, снижение веса наблюдалось у 3 (15%) и 4 (20%) человек 1 и 2 групп соответственно, повышение веса отмечено у 6 (30% ) детей 1 и 2 групп.
Проводился динамический контроль и за биохимическими изменениями до и после курса лечения кудесаном. Показатели жирового обмена (холестерин, триглицериды) и углеводного обмена (глюкоза натощак) имели положительную динамику, но без достоверных различий в 1 и 2 группах.
В ходе обследования подростков выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые носили вторичный характер и были обусловлены нарушением углеводного, жирового обменов, нейровегетативной дисрегуляцией. После проведенного курса лечения убидекареноном положительный эффект нашел отражение при оценке ЭКГ у пациентов с МС. Изначально нарушение сердечного ритма зафиксировано у 15 (75%) детей группы исследования и у 14 (70%) детей группы контроля и проявлялось в виде синусовой тахикардии и синусовой аритмии. Изменение возбудимости в виде суправентрикулярной экстрасистолии выявлено у 1 (5%) ребенка группы исследования. Нарушения процессов реполяризации разной степени выраженности найдены у 16 (80%) больных 1 группы и у 17 (85%) больных 2 группы. Маркером нарушений метаболических процессов в миокарде являются изменения на электрокардиограмме в виде деформации конечной части желудочкового комплекса (смещение сегмента ST (более 2 мм) и изменение зубца Т). После проведенного курса лечения на контрольных ЭКГ отмечено: исчезновение аритмии, снижение частоты сердечных сокращений (у 14 (60%) пациентов 1 группы и у 3 (15%) пациентов 2 группы). Наблюдалось исчезновение суправентрикулярной экстрасистолии функционального генеза, нормализация процессов реполяризации в миокарде (у 13 (65%) детей 1 группы и у 2 (10%) детей 2 группы).
Таким образом, отмечено улучшение самочувствия, уменьшение выраженности проявлений синдрома вегетативной дисфункции, отмечено положительное влияние на метаболизм миокарда. В комплексном лечении МС целесообразно использовать препараты метаболиты. В данном исследовании мы не получили результатов, проявляющих влияние убидекаренона на ли-пидный и углеводный обмены, что, возможно, связано с недостаточной длительностью курса лечения.
