Введение к работе
Актуальность исследования. Наследственная и врожденная патология - одна из наиболее значимых причин, приводящих к детской инвалидности и смертности. Развитие тяжелых и необратимых осложнений, определяющих качество жизни и прогноз пациентов, значительные экономические потери государства, связанные с расходами на симптоматическое лечение и пожизненное содержание детей-инвалидов определяют наследственные болезни как патологию, имеющую не только медицинское, но и социально-экономическое значение. В настоящее время для некоторых видов наследственной патологии, при условии начала терапии на раннем доклиническом этапе, разработаны эффективные способы лечения, позволяющие избежать летального исхода и предотвратить развитие тяжёлой инвалидности. Одним из методов доклинической диагностики является массовое обследование новорождённых на наследственные заболевания. Неонатальный скрининг – основа профилактики наследственных болезней в популяциях, поскольку позволяет не только выявлять их на доклинической стадии и своевременно начинать лечение, но и формировать контингенты, требующие систематического медико-генетического консультирования, обнаружения гетерозиготного носительства мутантного гена, проведения пренатальной диагностики в генетически отягощенных семьях (Краснопольская К.Д., 2005).
Программа массового обследования новорожденных на наследственные заболевания включает в себя несколько последовательных этапов: 1) забор образцов капиллярной крови у всех новорожденных и доставка материала в диагностическую лабораторию; 2) лабораторная просеивающая диагностика; 3) повторная уточняющая диагностика всех случаев с положительными результатами при просеивании; 4) лечение больных и их диспансеризация с контролем за ходом лечения; 5) медико-генетическое консультирование семьи (Матулевич С.А., 2006).
Концепция неонатального скрининга быстро завоевала передовые позиции в практике мирового здравоохранения, потому что результаты ее были убедительными, как с медицинской, так и с экономической точек зрения. На сегодняшний день программы неонатального скрининга внедрены более чем в 30 государствах во всём мире и насчитывают более 40 нозологий. Создаваемые в разных государствах программы неонатального скрининга отвечают специфическим особенностям здравоохранения, наличию ресурсов и потребностям общества. В настоящее время из нескольких десятков нозологий лишь 29 несомненно подлежат выявлению при массовом обследовании новорождённых. Из них фенилкетонурия (ФКУ), врождённый гипотиреоз (ВГ), муковисцидоз (МВ), галактоземия (ГАЛ) и врождённая гиперплазия надпочечников (ВГН) включены в государственную программу массового обследования новорожденных на наследственные болезни, реализация которой в РФ осуществляется в рамках Приоритетного Национального Проекта в сфере здравоохранения (Юргель Н.В., 2007; Денисенкова Е.В., 2008).
Эпидемиологические исследования являются неотъемлемой частью планирования профилактических и лечебных мероприятий в любой популяции. До настоящего времени эпидемиологическая характеристика скринируемых видов патологии в Республике Северная Осетия-Алания (РСО-Алания) ограничивалась данными, основанными на выявляемости указанных нозологий на этапе выраженных клинических появлений и тяжёлых осложнений, диагностированных, как правило, за пределами республики. Тогда как учет популяционных особенностей для профилактики и прогнозирования наследственных болезней являются необходимым условием совершенствования организации медицинской помощи пациентам со скринируемыми видами патологии, обеспечения ее качества и доступности, управления финансовыми потоками, идущими на медицинские программы целевого назначения.
Представляет интерес и решение организационных аспектов реализации массового обследования новорожденных в субъектах РФ. Практически важным моментом является разработка механизмов оптимизации проведения неонатального скрининга в регионах.
В отечественной и мировой литературе неонатальный скрининг рассматривается как один из наиболее эффективных механизмов профилактической медицины, результаты которого интересны, как с теоретической, так и с практической точек зрения. Однако, до настоящего времени являются немногочисленными сведения о клинико-эпидемиологических особенностях скринируемой патологии в различных регионах России (Жученко Л.А., 2006; Денисенкова Е.В., 2008; Матулевич С.А., 2008). На территории РСО-Алания подобных исследований до настоящего времени не проводилось. Вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования: на основании внедрения современного комплекса скринирующих программ оценить их эффективность с изучением эпидемиологических, генетических и клинических особенностей наследственной патологии в РСО-Алания для оптимизации её доклинической диагностики, лечения и профилактики.
Задачи исследования:
1. Провести анализ состояния неонатального скрининга на наследственные болезни в РСО-Алания и сравнить его эффективность в период обследования новорождённых на базе ММГК г. Ставрополь и на базе МГК РДКБ РСО-Алания.
2. Провести анализ эпидемиологических, генетических и клинических особенностей скринируемых форм наследственной патологии (ФКУ, ВГ, ВГН, ГАЛ, МВ) в условиях РСО-Алания;
3. Оценить эффективность клинической реабилитации детей с ВГ, выявленных до внедрения программы неонатального скрининга, в период обследования в ММГК г. Ставрополь и в период на базе МГК РДКБ РСО-Алания.
4. Определить степень тяжести йодного дефицита в РСО-Алания в зависимости от частоты неонатального ТТГ >5 мкМЕ/мл.
5. Создать республиканскую компьютерную базу пациентов с наследственной патологией (ВГ, ВГН, ГАЛ, ФКУ, МВ).
6. Разработать предложения по оптимизации реабилитации и профилактики изучаемой патологии в РСО-Алания.
Научная новизна. Впервые в РСО-Алания проанализированы результаты массового обследования новорождённых на наследственные болезни за период с 1997 по 2009 годы. На основании полученных данных РСО-Алания можно отнести к территориям с низкой частотой встречаемости фенилкетонурии и классических форм ВГН, средней частотой муковисцидоза и высокой частотой галактоземии и врожденного гипотиреоза.
Данные молекулярно-генетического обследования больных детей могут быть использованы при проведении пренатальной ДНК-диагностики в отягощенных семьях.
Впервые по результатам скрининга за период с 2006 по 2009 г.г. проведен анализ частоты и распределения гипертиреотропинемии (ТТГ>5мкМЕ/мл), что позволило оценить степень йодной эндемии в республике по одному из критериев ВОЗ.
Усовершенствована система организации скрининга посредством разработки и ведения компьютерной базы данных новорожденных. Определены причины снижения эффективности скрининга, разработаны меры по их устранению.
Практическая значимость. Анализ эпидемиологических показателей позволил выявить реальную частоту скринируемой патологии в РСО-Алания и определить направления совершенствования лабораторно-диагностической базы, медицинской и медико-генетической помощи пациентам.
Выявленные эпидемиологические особенности скринируемых видов патологии необходимо учитывать при организации обеспечения специализированным диетическим питанием, гормональными и ферментативными препаратами, а также при планировании затрат на финансирование целевой программы неонатального скрининга.
Результаты ДНК-диагностики наследственных видов нарушения обмена веществ в рассматриваемой популяции могут использоваться при медико-генетическом консультировании семей, входящих в группу риска.
Результаты скрининга показали различия в распределении частоты ТТГ>5мкМЕ/мл (WHO/UNICEF/ICCIDD; 2001) в районах республики, что позволило установить степень йодного дефицита. Изучение уровня неонатальной гипертиротропинемии дает возможность оптимизировать наблюдение за популяцией, проживающей в условиях йодного дефицита.
Полученные в ходе выполнения работы данные о клинических особенностях изученной патологии могут быть использованы при ведении республиканского регистра больных и дальнейшего клинического мониторинга за пациентами.
Совершенствование программы скрининга посредством ведения компьютерных баз данных улучшило качество его реализации - увеличен охват первичным скринингом и повторным обследованием, значительно сокращены сроки постановки диагноза.
Внедрение в практику. В работу Медико-генетической консультации Республиканской детской клинической больницы РСО-Алания внедрена, разработанная в рамках диссертационного исследования, собственная база данных «Неонатальный скрининг» позволившая оптимизировать реализацию Приоритетного Национального Проекта в сфере здравоохранения в части массового обследования новорожденных на наследственные заболевания.
Данные научно-исследовательской работы внедрены в учебный процесс при проведении лекционных и практических занятий на 4 курсе лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов и факультета высшего сестринского образования по разделу «Генные болезни» курса медицинской генетики Северо-Осетинской государственной медицинской академии с 2009 г.
Положения, выносимые на защиту. Результаты неонатального скрининга на наследственные болезни за период со второй половины 1997-го по 2009 г.г. свидетельствуют о высокой частоте ВГ и ГАЛ, средней частоте МВ, низкой частоте ФКУ, отсутствии классических форм ВГН и, возможно, высокой частоте более редких форм ВГН на территории РСО-Алания.
Ограниченность клинических признаков при всех видах скринируемой патологии, особенно в первые дни жизни новорождённых, не позволяет на доклиническом этапе поставить диагноз и начать своевременное лечение. Их ранняя диагностика возможна только при биохимическом скрининге новорождённых, основанном на определении уровня специфических биохимических маркеров.
Повышение концентрации ТТГ у новорождённых при скрининге на ВГ является одним из маркеров наличия ЙД в территориях, что позволяет определить уровень мероприятий, связанных с его ликвидацией.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Юбилейная конференция, посвященная 70-летию Северо-Осетинской государственной медицинской академии» (Владикавказ, 2008 г.); на научно-практической конференции «Роль наследственных факторов в патологии человека, новые методы диагностики, профилактики и лечения наследственных заболеваний» (г. Нальчик, 2011г.), на заседании Республиканского филиала «Союза педиатров России» (Владикавказ, 2011г), на 69-ой открытой научно-практической конференции молодых ученных и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2011), на Х конференции молодых ученных СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН РСО-Алания (г.Владикавказ, 2011г.), на II международной научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (г.Владикавказ, май 2011), на Всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова (г.Санкт-Петербург, май 2011).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК и одно учебно-методическое пособие с грифом «УМО»
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, посвященных собственным исследованиям и обсуждению полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 18 рисунками, 2 схемами. Указатель литературы включает 166 источника (122 отечественных и 44 иностранных).
Похожие диссертации на Эффективность неонатального скининга в выявлении клинико-эпидемиологических особенностей наследственных болезней и оптимизации системы из диагностики, лечения и реабилитации в Рсо-Алания
