Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные особенности пиелонефрита у детей (обзор литературы)
1.1. Этиология, механизмы развития и прогрессирования пиелонефрита у детей 10
1.2. Клинические особенности и современные подходы к ранней диагностике пиелонефрита у детей 25
1.3. Современные представления о маркетинговых основах организации и управления системой здравоохранения 41
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных детей 44
2.2. Объем и методы исследования 48
2.3. Методы оценки эффективности расходов в здравоохранении 65
2.4. Методы статистического анализа 65
Глава 3. Клинико-параклиническая характеристика больных пиелонефритом на фоне врожденных пороков развития органов мочевой системы
3.1. Характеристика факторов риска развития пиелонефрита у детей (региональные особенности) 67
3.2. Клинико-параклинические особенности пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы 80
Глава 4. Клинико-диагностическое значение показателей ферментурии у больных пиелонефритом и детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы
4.1. Характеристика активности нейтральной а-глюкозидазы, L- аланинаминопептидазы и у-глутамилтранспептидазы в моче у больных пиелонефритом и детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы 108
4.2. Взаимосвязь показателей активности нейтральной а-глюкозидазы, L-аланинаминопептидазы и у-глутамилтранспептидазы в моче с лабораторными, структурно-функциональными и гемодинамическими показателями почек у больных пиелонефритом 115
Глава 5. Оптимизация диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы
5.1 Медико-экономический стандарт ранней диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы 118
Заключение 124
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Указатель литературы 137
- Клинические особенности и современные подходы к ранней диагностике пиелонефрита у детей
- Характеристика факторов риска развития пиелонефрита у детей (региональные особенности)
- Характеристика активности нейтральной а-глюкозидазы, L- аланинаминопептидазы и у-глутамилтранспептидазы в моче у больных пиелонефритом и детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы
- Медико-экономический стандарт ранней диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы
Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается неблагоприятная тенденция к росту в детской популяции рецидивирующего пиелонефрита, формирующегося на фоне врожденных пороков развития (ВПР) органов мочевой системы (ОМС) (Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Игнатова М.С., 1998; Коровина Н.А., 2001; Казанская И.В., 2002). У пациентов с ВПР ОМС сохраняется высокий риск развития вторично-сморщенной почки с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и снижением качества жизни уже в детском возрасте (Папаян А.В., 2001). Значительно возросла доля маломанифестных и латентных форм течения ренальной инфекции, протекающей на фоне ВПР ОМС и недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии (НССТД) (Игнатова М.С., 2000; Вялкова А.А., 2001). Поэтому проблема совершенствования диагностики ПН с ВПР ОМС является одной из актуальных в педиатрической нефроурологии. Вместе с тем, клиническая диагностика позволяет своевременно выявить лишь не более 25% врожденной патологии почек (Игнатова М.С., 2003). В связи с этим актуальным является изучение клинических особенностей пиелонефрита, а также разработка стандарта диагностики его ранних стадий у детей с ВПР ОМС (Зоркин С.Н., 1999; 2003). Несмотря на то, что в последние годы ведутся интенсивные поиски информативных клинико-лабораторных маркеров присоединения пиелонефрита у детей с ВПР ОМС, данная проблема остается нерешенной (Мальцев С.В., Михайлова Т.В., 2006).
Цель работы: оптимизировать раннюю диагностику пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы.
Задачи исследования:
-
Установить частоту и структуру врожденных пороков развития ОМС, осложненных пиелонефритом по данным мониторинга ВПР и проспективного наблюдения больных Оренбургского региона.
-
Оценить катамнез больных с необструктивной и обструктивной формами пиелонефрита, выявить факторы, способствующие присоединению ренальной инфекции у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы.
-
Определить клинико-параклинические особенности и структурно-функциональное состояние почек у больных пиелонефритом на фоне ВПР ОМС.
-
Разработать медико-экономический стандарт ранней диагностики пиелонефрита у детей с ВПР ОМС.
Научная новизна. Получены новые данные об уровне и структуре врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей Оренбургского региона. Определены клинические особенности ПН при различных ВПР ОМС; установлена многофакторная природа патологии с влиянием наследственных, врожденных и средовых факторов. Выявлена высокая частота НССТД у детей с ВПР ОМС, осложненными ПН.
Доказано, что повышенный уровень органоспецифических ферментов нейтральной -глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче является предиктором развития ПН и ранним маркером микробного поражения почек у детей с ВПР ОМС. Установлена взаимосвязь между уровнем ферментурии канальцевого типа и активностью пиелонефрита.
Доказано, что у детей с ВПР ОМС происходит изменение структурно-функционального состояния проксимального и дистального отделов канальцев почек и показателей внутрипочечной гемодинамики до стадии манифестации ПН.
Выявлены различия скоростных характеристик артериального ренального кровотока и показателей резистивности у больных обструктивным ПН по сравнению с пациентами с ВПР ОМС без признаков ренальной инфекции. Получены новые данные о секреторной способности эпителия дистальных канальцев и состоянии аммониогенеза у детей с обструктивной формой ПН и ВПР ОМС без признаков ренального воспаления.
Создан медико-экономический стандарт диагностики и обоснована его высокая информативность для раннего выявления ПН у детей с ВПР ОМС.
Практическая значимость работы. Установлены дополнительные клинико-параклинические критерии ранней диагностики ПН на фоне ВПР ОМС. Результаты исследования позволили обосновать комплексный подход к диагностике ПН у детей с оценкой уровня ферментурии канальцевого типа и клинико-параклинических показателей. Разработаны дополнительные критерии ранней диагностики ПН у детей с ВПР ОМС.
Впервые показано, что при ВПР ОМС у детей оценка уровня нейтральной -глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче может быть использована для формирования группы риска по развитию ПН.
Определены ведущие факторы, способствующие формированию ПН, а также клинико-параклинические показатели ранней диагностики ПН с оценкой уровня ферментурии канальцевого типа (нейтральной a-глюкозидазы, -глутамилтранспептидазы, L-аланинаминопептидазы) и внутрипочечной гемодинамики.
Созданный медико-экономический стандарт обследования детей с ВПР ОМС, осложненными пиелонефритом и без признаков ренального воспаления способствует повышению качества диагностики ранней стадии заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
-
Повышение уровня органоспецифических ферментов (нейтральной -глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы) в моче у детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления ассоциирует с нарушением структурно-функционального состояния почек, повышением интенсивности аммониогенеза, почечного кровотока и является предиктором ренального поражения.
-
Определены диагностические критерии, позволяющие прогнозировать развитие ПН у детей с ВПР ОМС.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования рекомендованы к использованию при диспансеризации больных с ВПР ОМС и ПН. Методики комплексного клинико-параклинического мониторирования с определением уровня ферментов в моче внедрены в работу регионального детского нефрологического центра - нефрологического отделения ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6 г. Оренбурга» и нефрологических кабинетов детских поликлиник ММУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница» и ММУЗ МГКБ №6, включены в лекционный курс, практические занятия для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедрах факультетской педиатрии, клинической лабораторной и функциональной диагностики ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные результаты исследования опубликованы в материалах: XVI съезда Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), Всероссийского Конгресса нефрологов (С.-Петербург, 2009), 4th Europaediatrics Congress (Moskow, 2009), VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), ХІV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), Международной школе и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Оренбург, 2010), VІ Съезда Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании региональной Ассоциации нефроурологов Урала (2010), расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «Оренбургская Государственная медицинская академия Росздрава» (2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 2 из них в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Подготовлено пособие для врачей «Мониторинг врожденных пороков развития и ранняя диагностика пиелонефрита у детей» как часть общего пособия для врачей «Ранняя диагностика хронической болезни почек у детей». Получено удостоверение на рационализаторское предложение №1369 от 20.09.2010г. «Способ прогнозирования развития пиелонефрита у детей с аномалиями органов мочевой системы». Представлена заявка на изобретение «Способ прогнозирования развития пиелонефрита у детей с аномалиями органов мочевой системы» (получена приоритетная справка, регистрационный номер 2010143926 от 26.10.2010г.).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 19 таблиц, 19 рисунков, 1 схему и выписку из истории болезни. Библиографический указатель включает 413 источник, из них 285 публикаций отечественной и 128 - зарубежной литературы.
Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ В.М. Боев) в соответствии с планом научно-исследовательской работы (№ государственной регистрации темы 0120.0809345).
Клинические особенности и современные подходы к ранней диагностике пиелонефрита у детей
Клиническая картина почечной инфекции, по данным литературы, в последнее время притерпевает определенный патоморфоз, в частности наблюдается увеличение случаев маломанифестного и латентного течения болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику и, следовательно, лишает клиницистов возможности вовремя применять адекватные терапевтические, реабилитационные и профилактические мероприятия (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1994; ЛиберманЗ., 1999; Мухин Н.А. и соавт., 2002; Полунин М.В., 2003; Лукьянов А.В., 2004).
Среди общих симптомов (потеря массы тела, бледная или цианотично-серая окраска кожных покровов, рвота, срыгивания, лихорадка, желтуха) у новорожденных может доминировать лишь один, например, лихорадка или гипотрофия. Клиника пиелонефрита в раннем возрасте носит скорее системный, чем местный характер. В периоде новорожденности и у детей первых месяцев жизни преобладают неспецифические симптомы: потеря массы тела, бледная или цианотично-серая окраска кожных покровов, рвота, срыгивания, диспептические расстройства, желтуха, отеки, возможна азотемия и другие нарушения гомеостаза. В большинстве случаев общие симптомы сочетаются с местными признаками (Теблоева Л.Т., Кириллов В.И., 1996; Вербицкий В.И. и соавт., 2001, 2002; ГасилинаЕ.С. и соавт., 2003; Иванова Ю.В., 2005; ГельдтВ.Г., КузовлеваГ.И., 2006; Галева А.В., 2007; Сафина А.И., 2008; Landau D., Turner М., 1994).
По данным многих авторов, у детей раннего возраста чаще отмечаются жалобы на фебрильную лихорадку и нарушения мочеиспускания. Появление срыгиваний и нарушений сна, чаще имеют место у детей 1-6 мес. жизни, а появление недержания мочи — у детей 2-3 года жизни. Болезненность живота при пальпации и положительный симптом Пастернацкого не характерны для детей раннего возраста. Тогда как в старшем возрасте болезненность живота при пальпации и положительный симптом Пастернацкого отмечаются более чем у половины детей. Пастозность лица и конечностей более характерна для детей раннего возраста. В раннем возрасте пиелонефрит чаще возникает у детей с НССТД (малыми аномалиями/пороками развития органов мочевой системы), чем у детей без врожденной патологии. По данным Ю.В. Ивановой (2005) и Л.В. Глуховой (2006), дети с пиелонефритом на фоне пороков ОМС имеют высокий уровень стигмированности, что свидетельствует о наличии врожденного общедиспластического синдрома с генетической компонентой.
Клинические проявления пороков ОМС у новорожденных и грудных детей разнообразны по форме, времени возникновения и степени тяжести. Анализ наблюдений показывает, что их значение изменяется с возрастом. В периоде новорожденности наиболее часто встречаются нарушения мочеотделения и мочеиспускания, качественные изменения мочи. В более старшем возрасте доминируют проявления вторичного пиелонефрита, осложняющего порок развития ОМС (ГельдтВ.Г., Кузовлева Г.И., 2006).
Частота дизметаболических нарушений у детей старшего возраста с пиелонефритом и детей старше 1 года достоверно не различается.
Отмечается высокая частота инфицирования детей внутриклеточными возбудителями (С. trachomatis, U. urealiticum, М. hominis), особенно детей, рожденных от инфицированных матерей, что, несомненно, свидетельствует о роли инфицирования матери в антенатальном инфицировании ребенка. В структуре внутриклеточных инфекций имеет место мико-уреаплазменная, хламидийная и цитомегаловирусная инфекции, которые у 12,6% детей носят характер микст-инфекций — С. trachomatis, U. urealiticum или М. hominis (Зайцева О.В., 1993; Чугунова О.Л., 1995; Теблоева Л.Т., Кириллов В.И., 1996; АвдеенкоН.В. и соавт., 1998,2001; Вербицкий В.И. и соавт., 2001,2002; Гасилина Е.С. и соавт., 2003; ЗыковаЛ.С. и соавт.,2003; ГельдтВ.Г., КузовлеваГ.И.,2005; ИвановаЮ.В.,2005; ГалеваА.В.,2007; Юрьева Э.А., Длин В.В., 2007; БагироваНИ., Кириллов В.И., 2008; Сафина А.И., 2008; Landau D., Turner M., 1994).
Пренатальная диагностика (ПД) в современной системе мер профилактики патологии плода и новорожденного заняла ведущее место. Основной объем пренатальных исследований составляют прямые неинвазивные методы визуализации плода - УЗИ, ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ), (Кудренко С.К. и соавт., 2000); пренатальное кариотипирование (ГельдтВ.Г., Донгак А.А., 2000). Определяя диагностическую значимость антенатального УЗИ при пороках мочевой системы у плода, авторы получили в 13,85% случаев ложноотрицательные, а в 37,7% - ложноположительные результаты. Для повышения достоверности и объективности диагностики пороков ОМС предложили применение метода ЯМРТ во 2 и 3 триместрах беременности (Кудренко С.К. и соавт., 2000).
Наиболее частой находкой при ультразвуковом исследовании является пиелоэктазия. По мнению большинства исследователей, динамическому наблюдению, детальной оценке анатомии плода и пренатальному кариотипированию подлежат случаи, в которых переднезадний размер лоханки при поперечном сканировании превышает 4 мм во втором триместре и 7 мм в третьем триместре беременности (Матвеев М.П., Чебуркина А.В., 1981; Долецкий С.Я., 1984; ЮдинЯ.Б., ТкаченкоАЛ., 1988; ЯцыкГ.В., 1988; ГельдтВ.Г., Донгак А.А., 2000; Маковецкая Г. А., Козлова Т. В., 2000; Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., 2006).
Частота пиелоэктазии у новорожденных и детей грудного возраста уступает частоте пиелоэктазии, обнаруживаемых пренатально. В.Г. Гельдт, А.А. Донгак (2000), основываясь на данных Н.П. Веропотвевлян, указывают, что пиелоэктазии встречаются с частотой 21,7:1000 плодов против 8:1000 новорожденных при массовом безвыборочном ультразвуковом скрининге, при этом почти в половине наблюдений (45,6%) у плодов имеет место двухсторонняя пиелоэктазия, а у новорожденных преобладает преимущественно односторонняя пиелоэктазия в соотношении 6:1, что составляет 85,7%. Таким образом, исходы пренатально диагностированной пиелоэктазии весьма противоречивы. По данным разных авторов, самопроизвольное ее исчезновение к моменту родов происходит от 17,7% до 72% случаев. Нормализация размеров лоханки после рождения отмечается в 63%, а у 24% больных пиелоэктазии является следствием порока развития мочевых путей (Гельдт В. Г., Донгак А. А., 2000).
По данным многих авторов метод ультразвукового обследования наиболее информативен для диагностики рефлюкс-нефропатии уже при сформированных Рубцовых изменениях (Быковский В А., 2001; Маковецкая Г. А., Козлова Т. В., 2000; Комарова О.В., Сергеева Т.В., 2002; Ольхова Е.Б., 2000; Ольхова Е.Б. и соавт., 2002 Воронкова О.Ф., 1991; Захарова И.Н. и соавт., 2004; Коровина НА. и соавт., 1993; Мухин НА. и соавт., 2002; CochatP.O. et al, 1998; JequierS.Y. et al., 1998; Smeillie J.M. et al., 1998) и сводится к измерению размеров почек для контроля их роста на фоне лечения ПМР (Байбарина Е.Н. и соавт., 1999; Крюков Н.Н., Дорман Е.С., 2000; Акопян А.В, Зоркий С.Н., 2002; Stark H.U., 1997).
Несмотря на активное внедрение в детскую нефрологию современных ультразвуковых методов исследования, у большинства больных с патологией ОМС требуется проведение рентгеноконтрастних исследований, поскольку эти методы дают возможность объективно оценить не только анатомические и моторные особенности органов мочевыведения, но и функциональное состояние почек. Проводя рентгенологические исследования у детей, необходимо учитывать не только высокую чувствительность растущего организма к ионизирующему излучению, но также токсичность рентгеноконтрастных средств (Синицын В.Е., 2003; Захарова И.Н., МумладзеЭ.Б. и соавт., 2005; Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., 2006; Pettersson Н., 1995). Установлено, что рентгенологическая картина определяет истончение почечной паренхимы и деформацию чашечно-лоханочной системы, в основном, когда рубцовые образования располагаются в нижних и верхних полюсах. К тому же обнаружение почечных рубцов с помощью экскреторной урографии возможно лишь в случае длительности хронического процесса не менее 2 лет (Фомин Д.К. и соавт., 2002; BehleA.K. et al., 1989; KininghamR.B., 1993; BenadorD.F. et al., 1997; StarkH.U., 1997; Costical.I. et al., 2001; Brumariu O. et al., 2002).
Характеристика факторов риска развития пиелонефрита у детей (региональные особенности)
Установлено, что за период с 1999 по 2007 годы в Оренбургской области зарегистрировано 3597 случая рождения детей с различными врожденными пороками развития (рис. 1).
Частота врожденных аномалий колеблется от 8,91 до 20,08 на 1000 новорожденных и не превышает общероссийские показатели. ВПР ОМС среди ВПР других органов и систем занимают пятое место (257 случаев). С 2002 года отмечается рост частоты врожденных аномалий мочевой системы (р 0,05). За 2009 год среди зарегистрированных извещений о больных с ВПР (622 случая), пороки мочевой системы составляли 55 случаев (в 2008г. - 42 случая).
По результатам мониторинга ВПР частота ВПР ОМС у детей Оренбургского региона в 1997-2009г.г. составляет 8,б%-8,8%. Среди ВПР ОМС преобладал врожденный гидронефроз (40,87±4,58%, п=47), удвоение ЧЛС и почки (30,43±4,29%, п=35), ПМР (23,48±3,53%, п=27), (таблица 2).
Аномалии ОМС у 37,5% детей выявлены при УЗИ мониторинге ВПР, в том числе в антенатальном периоде у 17,5% (п=14) детей. В раннем постнатальном периоде ВПР ОМС выявлены у 20% детей. У каждого четвертого (26%) ребенка в последующие годы ВПР ОМС выявлены случайно, у 74% детей - при обращении в детскую поликлинику по поводу болей в животе, присоединения мочевого синдрома.
Возникновение заболеваний ОМС у детей обусловлено сочетанным воздействием нескольких причинно-значимых факторов, одним из которых является наследственная предрасположенность. При анализе анамнестических данных всех обследуемых детей с пиелонефритом выявлено, что наследственность в первом поколении достоверно чаще (Р 0,001) отягощена по нефроурологическим заболеваниям (80%) по сравнению с семьями контрольной группы (23,75%). Отягощенная наследственность по болезням ОМС в 2,7 раза чаще наблюдалась по линии матери, чем по линии отца (Таблица 3).
Патология ОМС у родственников детей с пиелонефритом была достоверно чаще (Р 0,001) представлена вторичным хроническим пиелонефритом (32,5% и 26,25% соответственно), тогда как в контрольной группе пиелонефрит у родственников встречался гораздо реже (1,25%).
У родственников детей с пиелонефритом на фоне ВПР ОМС достоверно чаще (Р 0,01) выявлены АОМС в виде дистопии, удвоения, подковообразной почки, гипопластическои дисплазии, поликистоза почек (21,25%) по сравнению с родственниками детей, больных пиелонефритом без ВПР ОМС и контрольной группой (2,5% и 6,25% соответственно), что позволяет сделать вывод о генетической детерминированности наблюдаемой врожденной патологии. У родственников детей, больных пиелонефритом на фоне дисметаболической нефропатии достоверно чаще (Р 0,001) встречалась патология эндокринной системы (32,5%), по сравнению с родственниками детей первой и третьей групп (13,75% и 12,5% соответственно), что может говорить о том, что наблюдаемая патология у родственников могла явиться риском развития пиелонефрита на фоне нарушения обмена (таблица 4).
Проведенные исследования подтверждают необходимость изучения семейного анамнеза с целью выявления групп риска по заболеваниям ОМС (особенно на фоне уродинамических нарушений), своевременного проведения диагностических, профилактических и лечебных мероприятий. Анализ медико-биологического анамнеза больных пиелонефритом выявил, что дети, больные пиелонефритом на фоне ВПР ОМС и на фоне ДН (13,75% и 12,5%, соответственно) в сравнении с контрольной группой (0%) достоверно чаще (Р 0,001) рождены от 5 и более беременности (Таблица 5).
Из представленных в таблице б данных видно, что акушерско-гинекологический анамнез у матерей был наименее отягощен в контрольной группе, в которой отсутствовали такие патологические состояния, как выкидыши, мертворождения. Медицинские аборты достоверно чаще (Р 0,05) наблюдались у матерей, родивших детей первой группы (17,5%) в сравнении с группой контроля (6,25%). Как известно, искусственное прерывание беременности может иметь отдаленные последствия в виде дисфункции яичников, истмикоцервикальной недостаточности, аномалий родовой деятельности при последующих родах, воспалительных процессов половых органов, приводящих к бесплодию.
Течение настоящей беременности характеризовалось высокой частотой сочетанной патологии в первой группе (67,5%) по сравнению со второй и третьей группами (26,25% и 36,25% соответственно, Р 0,01). Среди патологических состояний, вызванных беременностью, во всех группах преобладал токсикоз, с его ранним началом, а затем сопровождающийся отеками, артериальной гипертензией, протеинурией или их сочетанием вплоть до развития эклампсии. Токсикоз 1 и 2 половин беременности встречался достоверно чаще у матерей, детей с пиелонефритом на фоне ВПР ОМС (60% и 12,5%, соответственно) по сравнению с детьми, имеющими ВПР ОМС без признаков ренального воспаления (30% и 2,5%, Р 0,01, 0,05), а у матерей детей с ПН на фоне ДН регистрировался в 2 раза реже. Нефропатия наблюдалась чаще в первой группе больных (10%) по сравнению со второй группой (2,5%) и группой контроля (0%, Р 0,001). Необходимо отметить высокую встречаемость у матерей патологии почек, как хронической, так и развившейся впервые во время беременности. Так, у семи женщин во время беременности регистрировались микробно-воспалительные заболевания ОМС. Гестационный пиелонефрит чаще наблюдался в первой группе (7,5%) по сравнении со второй группой (1,25%) и группой контроля (0%, Р 0,05).
Обращает на себя внимание высокая частота анемии у матерей во всех группах от 46,25% до 70%, которая в первой группе встречалась достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (Р 0,01).
Угроза невынашивания беременности регистрировалась чаще у детей первой группы (10%) и второй группы (3,75%) по сравнению с детьми контрольной группой (0%, Р 0,001). Маточное кровотечение во время беременности наблюдалось у одной женщины из контрольной группы (1,25%).
Таким образом, показано, что состояние здоровья матерей детей с вторичным пиелонефритом (обструктивним и дисметаболическим) достоверно хуже, чем у матерей группы контроля, что проявляется высокой частотой заболеваний почек и эндокринной патологии. Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптивных механизмов, что приводит к возникновению осложнений, как самой беременности, так и родов, и послеродового периода. Патологически протекающая беременность вызывает нарушение маточно-плацентарного кровотока, и тем самым приводит к хронической внутриутробной гипоксии плода. Под действием гипоксии в почке происходит нарушение пролиферативной активности и дифференцировки клеток, усиливаются мембранопатологические процессы, что делает почку органом-мишенью для различных заболеваний (Вялкова А.А., 1989,2002; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.С., 1989; Вербицкий В.И., Чугунова О.Л. и соавт., 2002; Галеева А.В., 2007).
Характеристика активности нейтральной а-глюкозидазы, L- аланинаминопептидазы и у-глутамилтранспептидазы в моче у больных пиелонефритом и детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы
По литературным- данным известно, что более 30 ферментов, выделяющихся с мочой, локализованы в проксимальном отделе канальцевого аппарата (Делекторская Л.Н. и соавт., 1990; Лавренова Т.П., 1990). Другие отделы: (петля Генле, дистальный отдел канальцев, собирательные трубки) содержат меньшее количество ферментов (Вилкинсон Д:, 1981; Burchardt U. et al., 1977).
Исследования,, изучающие ферментный спектр мочи при: пиелонефрите, немногочисленны и весьма, противоречивы. В педиатрии подобные исследования ранее не проводились. В современной, литературе данные: по ферментурии канальцевого типа у больных ВПР ОМС без признаков ренального воспаления отсутствуют.
Авторы предполагают, что по изменению ферментного спектра мочи можно с большей достоверностью определить уровень, степень и характер поражения почек, а также их функциональные возможности (Фоменко Г.В. и соавт., 1991; Коровина Н.А. и. соавт., 1993; Колесникова О.И., Суворова А.В., 1997; Павлов СБ., 1998; Цветцих В.Е. и соавт., 2000):
Нами: изучены уровни активности нейтральной а-глюкозидазы, у-глутамилтранспептидазы, Ь-аланинаминопептидазы и его взаимосвязи с клинико-параклиническими показателями у 270 детей в возрасте от 1 до 17 лет, из которых 160 больных ПН с обструктивной (на фоне.врожденных пороков развития органов мочевой системы (ВПР ОМС)) - 80 и необструктивной (на фоне дисметаболических нарушений) - 80 формой. Группу сравнения составили 80 пациентов с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления того же возраста. Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу. Для определения необходимости в предварительной очистке мочи от низкомолекулярных ингибиторов при ПН и ВПР ОМС без признаков ренального воспаления мы изучили активность ферментов в нативной и диализованной моче. Результаты активности нейтральной а-глюкозидазы, у-глутамилтранспептидазы, L-аланинаминопептидазы в нативной и диализованной моче при данных заболеваниях достоверно не различались.
Сначала мы обследовали группы больных пиелонефритом и детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления (как группу сравнения), так как ожидали нормальные значения ферментов в моче у детей с ВПР ОМС без, признаков ренального воспаления. Однако, в группе детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления уровень ферментов в моче значительно не отличался по сравнению с больными ПН, поэтому была набрана группа условно здоровых детей. Определены нормативы активности ферментов в моче здоровых детей в возрасте от 0 до 17 лет: нейтральной а-глюкозидазы (в возрасте до 7 лет -25,20 ± 1,76, старше 7 лет - 16,77 ± 1,64 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час), так как активность нейтральной а-глюкозидазы в моче оказалась достоверно выше у детей в возрасте до 7 лет (25,20 ± 1,76 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час) по сравнению с более старшими детьми (16,77 ± 1,64 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час), а различий уровня нейтральной а-глюкозидазы мочи в зависимости от пола не выявлено; L-аланинаминопептидазы (0,97 ±0,12 нкат/моль креатинина); у-глутамилтранспептидазы (2,7 ± 0,89 Ед/моль креатинина), (табл. 17).
При сравнительном анализе уровня ферментурии у больных ПН, детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления и здоровых детей, выявлены различия в спектре показателей ферментов, свидетельствующие о повреждении почечных клеток и нарушении тубулярных функций в зависимости от активности пиелонефритического процесса и состояния уродинамики.
Установлено, что в активную фазу ПН (обструктивного и необструктивного) наблюдается повышение уровня ферментов в моче: нейтральной а-глюкозидазы (100,04±3,12) и у-глутамилтранспептидазы (3,44±2,19) по сравнению с пациентами с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления (31,74±5,28 и 1,87±0,9), больными ПН в неактивную фазу заболевания (с ВПР ОМС - 21,88±3,53 и 0,36±0,14 и ПН с ДН - 21,56±6,51 и 1,52±0,78) и здоровыми детьми (16,77±1,64 и 2,7±0,89), р 0,05. Повышение активности ферментов (нейтральной а-глюкозидазы и у-глутамилтранспептидазы) у больных ПН в активную фазу коррелировало со степенью лейкоцитурии (г=0,8, и г=0,67, соответственно, р 0,05).
При анализе показателей активности ферментов у больных ПН в неактивную фазу в зависимости от состояния уродинамики установлено, что при ПН с нарушенной уродинамикой уровень у-глутамилтранспептидазы (0,49±0,21) в моче достоверно выше по сравнению с больными ПН с сохранной уродинамикой (0,18±0,05, р 0,05), что указывает в первую очередь на повреждение щеточной каймы эпителия проксимальных канальцев (Титов В.Н., Творогова., 1991), (рис. 15).
Выявлено повышение уровня ферментов у детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления. Так, у детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления уровень нейтральной а-глюкозидазы (33,6±4,5) и L-аланинаминопептидазы (2,73±1,2) достоверно выше по сравнению со здоровыми детьми (16,77±1,64 и 0,97±0,12, соответственно, р 0,05).
Активность у-глутамилтранспептидазы в моче у детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления повышена (3,1±1,7), но не достоверно (р 0,05), (рис.16). Установлено, что у больных с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления активность нейтральной а-глюкозидазы (33,6±4,5), L-аланинаминопептидазы (2,73±1,09) и у-глутамилтранспептидазы в моче (3,1±1,7) достоверно выше по сравнению с больными ПН в неактивную фазу заболевания (17,1±1,9; 1,05±0,22 и 0,3±0,1; соответственно, р 0,05). Показатели активности ферментов у больных ПН в неактивную фазу заболевания и у здоровых детей достоверно не отличались.
В качестве примера приведем выписку из истории болезни больного М., 7 лет. В анамнезе ночное недержание мочи до 4 лет, прерывистое мочеиспускание, немотивированные подъемы температуры тела до фебрильных цифр. В 2005 г. при профосмотре на УЗИ почек выявлена умеренная пиелоэктазия справа, при проведении микционной цистоуретрографии выявлен пассивный ПМР III ст. справа, проведена операция Грегуара справа. Контроль цистографии 2007 г. - данных за ПМР нет, на экскреторной урографии — размеры, форма, положение почек без особенностей, справа - умеренная дилатация чашечно лоханочной системы, функция почек симметричная, удовлетворительная.
Контроль анализов мочи, функции почек — без отклонений от возрастной нормы.
При проведении диспансеризации проведено углубленное обследование:
1. Ультразвуковое исследование почек: форма и положение почек обычные,размеры-D — 76x32,8x33,4мм, S-80x36,4x33,5мм; паренхимаD-13,2 мм, S — 16,6 мм, однородная; умеренная деформация чашечно-лоханочной системы справа без расширения лоханки.
2. Цветовое допплеровское картирование — очаговое обеднение кровотока справа, асимметрия гемодинамических показателей;
3. Суточная микроальбуминурия -результат положительный.
4. Показатели ферментурии: у-глутамилтранспептидаза 0,49±0,21 (норма), активность нейтральной а-глюкозидаза - 17,1±1,9 (норма), L-аланинаминопептидазы 1,05±0,22 (норма).
5. Импульсная допплерография сосудов почек (табл. 18).
Медико-экономический стандарт ранней диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы
В ходе диссертационного исследования с целью совершенствования нефрологической службы был разработан медико-экономический стандарт ранней диагностики пиелонефрита у детей с ВПР ОМС (схема 1) и выполнен расчет его ресурсного обеспечения. Данный стандарт создан для использования его в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения. Предлагаемый для внедрения в детские амбулаторно-поликлинические учреждения стандарт ранней диагностики пиелонефрита у детей является научно обоснованным и имеет следующие преимущества: для его реализации не требуется дорогостоящих оборудования и материалов; все элементы стандарта могут быть выполнены в амбулаторных условиях; стандарт является нетрудоемким и не требует больших затрат времени.
При разработке медико-экономического стандарта были учтены затраты времени на проведение диагностики пиелонефрита у одного ребенка (в мин.) и, связанные с этим, финансовые затраты на одного ребенка (в руб.). Для расчета стоимости стандарта ранней диагностики пиелонефрита у детей с ВПР ОМС использовались: методические рекомендации Минздрава РФ от 01.09.92 г. №19-15-03 «Расчет тарифов на оказание медицинских услуг» и Приказ Минздрава РФ от 14.03.95 г. №60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов». Исходные данные для ресурсного обеспечения стандарта ранней диагностики пиелонефрита у детей с ВПР ОМС рассчитывались с учетом работы медицинского персонала детских поликлиник г. Оренбурга в 2009 году.
Схема 1 Стандарт ранней диагностики пиелонефрита у детей с ВПР ОМС
1. Скрининг:
1.1 клинический скрининг (N1)
1.2 Лабораторный скрининг (N2)
1.3 Инструментальный (УЗИ) скрининг (N3)
2. Дополнительное обследование (N4)
Совокупность основных элементов выражает потребительскую стоимость стандарта ранней диагностики пиелонефрита у детей с ВПР ОМС.
Общая стоимость стандарта (N) рассчитывается по формуле:
N= N1 + N2 + N3+ N4, где
N1, N2, N3, N4 -стоимость отдельных элементов стандарта. В ходе работы доказано, что повышенный уровень органоспецифических ферментов нейтральной а-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче является:
- предиктором развития ПН, так как у детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления происходит изменение структурно - функционального состояния проксимального и дистального отделов канальцев почек и показателей внутрипочечной гемодинамики до стадии манифестации ПН;
- ранним маркером микробного поражения почек у детей с ВПР ОМС, так как регистрируется резкое повышение активности ферментов нейтральной а-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче в начале обострения ПН, уже при лейкоцитурии — 5 в поле зрения (г=0,8 и г=0,67, соответственно, р 0,05), поэтому мы предлагаем включить в пункт 16 - Лабораторный скрининг биохимическое исследование мочи с определением активности органоспецифических ферментов: нейтральной а-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы (табл. 19).
На отдельные элементы стандарта ранней диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы (определение ферментурии) расчет затрат времени определялся экспериментально на основе хронометража работы лаборантов.
При расчете стоимости каждого элемента стандарта были учтены все виды затрат, т.е. прямые и накладные расходы, которые имеются в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе:
- оплата труда медицинского персонала (заработная плата и начисления на нее);
- оплата труда немедицинского персонала (заработная плата и начисления на нее);
- затраты на эксплуатацию медицинского оборудования и инвентаря;
- затраты на эксплуатацию здания и др.
Путем вычисления коэффициента накладных расходов все затраты были включены в стоимость каждого элемента стандарта.
В результате математических вычислений было установлено, что стандарт ранней диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы объединяет следующие затраты:
- затраты времени на одного ребенка составляют 2 ч. 39 мин. на скрининг (25 мин. клинический скрининг, 89 мин. - лабораторный скрининг, 45 мин. — УЗИ-скрининг) и 8 ч. 33 мин. на дополнительное обследование (рис. 18);
- финансовые затраты на одного ребенка составили 3087,7 руб., затраченные на скрининг (810 руб.- клинический скрининг, 1400,7 руб. - лабораторный скрининг, 877 руб. -УЗИ-скрининг), и 8964,6 руб. на дополнительное обследование (рис. 19).
Таким образом, максимальные затраты времени (76,73%) и финансовые затраты (74,38%) приходятся на дополнительное обследование, которое следует проводить строго по-показаниям. Суммарные затраты на выполнение стандарта ранней диагностики пиелонефрита составили: 11 ч. 12 мин и 12052,3 руб. на одного ребенка.
Таким образом, нами разработан медико-экономический стандарт обследования детей с ПН на фоне ВПР ОМС, в который включены обязательные и дополнительные методы исследования. Учтены затраты времени на проведение обследования (в мин.) и, связанные с этим, финансовые затраты на одного ребенка (в руб.). Разработанный медико-экономический стандарт выполнен с расчетом его ресурсного обеспечения и имеет следующие преимущества: для его реализации не требуется дорогостоящих оборудования и материалов; все элементы стандарта могут быть выполнены в амбулаторных условиях; стандарт является нетрудоемким и не требует больших затрат времени. 76,34% затрат времени и 74,38% финансовых затрат приходятся на дополнительное обследование. Дополнительное обследование проводится строго по показаниям -при выявлении повышенной активности ферментов мочи, и/или зарегистрированных эхографических и функциональных изменениях ОМС.
Применение усовершенствованной диагностики ПН по комплексу параметров структурно-функционального состояния почек и ферментурии дает возможность прогнозировать развитие, осуществлять раннюю его диагностику и своевременную профилактику при ВПР ОМС у детей при меньших затратах времени и финансовых средств.
