Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы врожденных пороков развития легких. обзор литературы 11
1.1. Определение понятий и основные нозологические формы врожденных пороков развития легких 11
1.2. Эпидемиология врожденных пороков развития легких 12
1.3. Этиология. Эмбриология 15
1.4. Кистозные пороки развития легких 20
1.5. Современная диагностика врожденных пороков развития легких 29
1.6. Тактика ведения врожденных пороков легких на пренатальном и постнатальном этапах 34
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Общая клиническая характеристика плодов и детей,
включенных в исследование 46
2.2. Характеристика методов исследования 50
2.2.1. Изучение факторов риска формирования врожденных пороков развития легких 52
2.2.2. Соматическое обследование 53
2.2.3. Рентгенологические методы визуализации 53
2.2.4. Нерентгенологические методы визуализации. 54
2.2.5. Функциональное исследование внешнего дыхания 54
2.2.4. Оценка физического развития детей 58
2.2.6. Оценка нервно-психического развития детей 58
2.2.7. Оценка уровня резистентности 59
2.2.5. Методы статистического анализа данных 60
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика врожденных пороков развития легких 61
3.1. Структура и эпидемиология врожденных пороков развития легких в зависимости от этапов диагностики 61
3.2. Оценка факторов риска формирования врожденных пороков развития легких 69
Глава 4. Характеристика перинатальных и отдаленных исходов у детей с врожденными пороками развития легких 76
4.1. Перинатальные исходы беременностей с врожденными пороками развития легких 76
4.2. Клинические проявления в зависимости от типа и возраста дебюта порока у детей 83
4.3. Оценка показателей физического развития детей с врожденными пороками развития легких 88
4.4. Оценка показателей нервно-психического развития у детей с врожденными пороками развития легких 90
4.5. Оценка резистентности детей с врожденными пороками развития легких 93
4.6. Оценка показателей функции внешнего дыхания у детей с врожденными пороками развития легких 96
4.7. Особенности клинического течения кистозных пороков легких 103
Глава 5. Критерии прогноза относительного риска формирования и течения врожденных пороков развития легких и тактика ведения детей 120
5.1. Сравнительная оценка влияния факторов риска на тяжесть клинического течения у детей с врожденными пороками развития легких 120
5.2. Обоснование тактики ведения детей с врожденными кистозными пороками развития легких 127
Заключение 134
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список сокращений 152
Список литературы
- Эпидемиология врожденных пороков развития легких
- Изучение факторов риска формирования врожденных пороков развития легких
- Оценка факторов риска формирования врожденных пороков развития легких
- Оценка показателей физического развития детей с врожденными пороками развития легких
Введение к работе
Актуальность темы. Врожденные пороки развития (ВПР) принадлежат к числу актуальных проблем педиатрии (Н.С.Демикова и соавт., 2007, И.А.Камаев и соавт., 2007, Л.А.Жученко, 2008, П.В.Новиков, 2008, 2009, Т.А.Заманская, 2009). Болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости детей и подростков в России (С.Ю.Каганов 2004, В.Ю.Альбицкий и соавт., 2006, В.А.Бушмелев, 2008, В.А.Жирнов, 2012). Врожденные пороки развития легких (ВПРЛ) по данным разных авторов составляют 1,4 – 78% в структуре причин хронических воспалительных легочных заболеваний. Разброс статистических данных обусловлен отсутствием единой классификационной схемы ВПРЛ, трудностями дифференциальной диагностики врожденной и приобретенной патологии, особенно на фоне выраженного воспалительного процесса (Б.А.Королев и соавт., 2000, В.В.Бирюков и соавт, 2000, А.Л.Черняев и соавт., 2003, Н.И.Кохно, 2005, О.В.Ловачева и соавт., 2008, Т.В.Маршалкина, 2008, Б.А.Бушмелев, Е.В.Стерхова, 2008, Г.В.Яцык и соавт., 2008, Н.Н.Розинова, 2009, Н.В.Морозова и соавт., 2011).
В последние годы ВПРЛ стали чаще выявляться на пренатальном этапе методом ультразвукового исследования (УЗИ) плода с 20 недель гестации (М.В.Медведев, Е.В. Юдина, 2003, Л.А.Даутова, 2004, D.R.Biyyam, T.Chapman, 2010). Однако диагностированные при УЗИ пороки легких у плода нередко являются поводом для необоснованного прерывания беременности. Прогноз при такой патологии неоднозначен и требует тщательного обследования плода и новорожденного (Е.В.Середа и соавт., 1999, С.А.Пуйда, 2007, Э.М. Колесников и соавт., 2010, И.Ю.Гордиенко, 2013).
В отечественной медицине в настоящее время сравнительно небольшое количество исследований посвящено проблеме ВПРЛ. Отсутствие единой точки зрения относительно применения комплексной диагностики, критериев прогноза и тактики ведения ВПРЛ в пренатальный и постнатальный периоды и послужили основанием для выполнения настоящей работы.
Цель научного исследования - на основе изучения клинико-эпидемиологических особенностей врожденных пороков развития легких, перинатальных и отдаленных исходов обосновать тактику ведения пациентов.
Задачи научного исследования
1. Проанализировать распространенность, спектр нозологических форм врожденных пороков легких в динамике за 2005-2013гг. по Нижегородской области и степень влияния факторов риска на их формирование.
2. Изучить перинатальные исходы у плодов и детей с врожденными пороками развития легких.
3. Оценить отдаленные исходы, состояние физического, нервно-психического развития, уровень резистентности и функциональное состояние дыхательной системы у детей с врожденными пороками развития легких .
4. Представить клинико-функциональную характеристику кистозных пороков развития легких и их исходы в перинатальном и отдаленном периодах.
5. Разработать критерии прогноза относительного риска тяжелого клинического течения врожденных пороков развития легких и обосновать тактику ведения пациентов.
Научная новизна исследования
-
Впервые изучены показатели частоты и структуры врожденных пороков развития легких у плодов и детей по Нижегородской области за последние 9 лет, включая как случаи изолированных пороков, так и входящих в состав множественных пороков развития.
-
Впервые представлены особенности перинатальных исходов в зависимости от гистологического типа ВПРЛ и этапа его диагностики.
-
Представлены особенности физического и нервно-психического развития, функционального состояния дыхательной системы у детей с ВПРЛ в зависимости от возраста клинического дебюта порока и сроков оперативного вмешательства.
-
Установлена прогностическая значимость медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска, а также факторов перинатального анамнеза для определения тяжести клинического течения ВПРЛ после рождения.
-
Обосновано применение компьютерной бронхофонографии и флоуметрии спокойного дыхания у детей раннего возраста для определения оптимального времени хирургической коррекции на основании предложенных стадий течения ВПРЛ.
Практическая значимость исследования
-
Представленные данные о частоте, структуре и перинатальных исходах врожденных пороков легких необходимы для организации помощи больным, разработки тактики ведения беременности, а также детей в постнатальном периоде при выявлении у плода данной патологии.
-
Разработанная бальная шкала прогнозирования риска формирования и тяжести клинического течения врожденных пороков легких способствует повышению качества, своевременности диагностики и формированию адекватной тактики ведения детей с данной патологией.
-
Обоснована необходимость ранней диагностики и своевременной хирургической коррекции ВПРЛ для снижения риска смертности, инвалидизации и повышения качества жизни ребенка. Разработанный алгоритм ведения детей с ВПРЛ будет способствовать улучшению показателей перинатальной заболеваемости и смертности.
Положения, выносимые на защиту
1. За последние годы отмечается тенденция к росту врожденных пороков развития легких, выявляемых как на пренатальном, так и на постнатальном этапе.
2. Врожденные пороки развития легких, выявляемые на пренатальном этапе методом УЗИ при отсутствии сопутствующей врожденной патологии, имеют благоприятный прогноз для жизни плода и не требуют прерывания беременности.
3. Анализ влияния факторов риска формирования и тяжести клинического течения врожденных пороков легких позволил сформировать критерии риска развития неблагоприятного исхода и обосновать тактику ведения пациентов как пренатально, так и после рождения.
4. Ранняя диагностика ВПРЛ и внедрение функциональных методов исследования дыхания в программу динамического наблюдения пациентов с ВПРЛ позволяет оценить степень компенсации патологического процесса у детей, начиная с раннего возраста, в том числе при бессимптомном течении, определить динамику заболевания соответственно предложенным стадиям течения ВПРЛ и предложить оптимальное время хирургической коррекции.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений недоношенных и новорожденных, реанимации и интенсивной терапии, хирургического, отделения раннего возраста, кабинета функциональной диагностики дыхания ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница №1» Приокского района г.Нижнего Новгорода. Основные положения работы используются при обучении студентов педиатрического факультета, ординаторов и интернов на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на I Молодежном международном форуме медицинских наук «MedWAYS» (Москва, 2012), I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2013), Международной заочной научно-практической конференции «Наука и образование в XXI веке» (Москва, 2013), на Конкурсе молодых ученых в рамках XVIII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2014), на Научной сессии студентов-2014 (Нижний Новгород, 2014), на Научной сессии молодых ученых «Перспективные исследования в педиатрии» в рамках IV межрегионального форума «Неделя детского здоровья» (Нижний Новгород, 2014), на заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2014).
Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 15 сентября 2014 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает 244 наименования источников литературы, в том числе 111 работ отечественных и 133 зарубежных авторов. Материал диссертации получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.
Эпидемиология врожденных пороков развития легких
В отечественной и зарубежной литературе вопрос о терминологии ВПР является дискутабельным. Это связано с тем, что пороки развития имеют выраженный клинический полиморфизм, нередко имеет место неправильное понимание медицинскими работниками сущности определения «врожденного порока развития», а также использованием различных классификаций ВПР [112, 173, 206]. Данный фактор приводит к искажению истинной эпидемиологической картины ВПР, в том числе и пороков легких. Для практического здравоохранения важно преодоление терминологической путаницы и приверженность к единым классификационным схемам лечебно-тактического процесса, поэтому следует придерживаться единых взглядов педиатрической и хирургической служб на вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний легких у детей [5, 8].
Врожденный порок развития представляет собой грубые изменения строения и функции органа или ткани, возникшие во внутриутробном периоде [5, 104]. Однако в большинстве работ отсутствует четкое разделение понятий «порок» и «аномалия развития». В классификации Б.А.Королева, Б.Е.Шахова, А.В.Павлунина (2000) такое разделение понятий заложено в основу. К аномалиям отнесены отклонения от нормального строения органа, не сопровождающиеся нарушением функции легких, но при определенных условиях предрасполагающие к развитию патологического процесса (отсутствие борозд – «однодолевые» легкие, доля непарной вены, трахеальный бронх). Под пороком развития понимается результат остановки или извращения формирования легкого, проявляющийся анатомическими, гистоморфологическими нарушениями структур легкого и его функциональной неполноценностью [36]. ВПРЛ включают широкий нозологический спектр пороков, нередко несовместимых с жизнью или вызывающих тяжелую симптоматику в антенатальном и неонатальном периоде [183]. Наиболее распространенными среди всех ВПРЛ являются кистозные пороки. Врожденные кистозные пороки легких являются потенциально опасными у детей. В то же время данная группа пороков важна тем, что является корригируемой хирургическим способом с относительно хорошими послеоперационными исходами. В настоящее время кистозные ВПРЛ все чаще диагностируются у детей в связи с повышением числа, качества ультразвуковой и рентгенологической аппаратуры, а также квалификации врачей [204].
Выделяют 4 различные категории кистозных ВПРЛ по данным зарубежной литературы: кистозно-аденоматозный порок развития легких (КАПРЛ), врожденная лобарная эмфизема (ВЛЭ), бронхолегочная секвестрация (БЛС) и врожденная киста легкого (ВЛК) [144, 169]. Несмотря на то, что данные пороки описаны как различные нозологические единицы, на первый взгляд, отдельных структур бронхолегочной системы, тем не менее, эти пороки часто сочетаются. В литературе описаны случаи смешанных пороков, например, сочетание КАПРЛ и БЛС [51, 221]; или КАПРЛ, БЛС и бронхогенной кисты; КАПРЛ и бронхогенной кисты [194, 200, 207, 231, 236]. Нередки сочетания ВПРЛ с пороками других систем органов [95, 206].
Эпидемиология врожденных пороков развития легких По данным ВОЗ ежегодно более 7,9 млн. детей, т.е. 6% от общего числа новорожденных в мире, рождаются с серьезными врожденными нарушениями, вызванными генетическими или экологическими причинами.
В настоящее время в большинстве стран, в том числе и в России, в структуре детской заболеваемости и смертности все большее значение приобретают ВПР [18]. По обобщенным данным суммарная частота пороков в мире варьирует от 10,3 до 32,3 на 1000 новорожденных.
Согласно официальной статистике в Российской Федерации частота врожденных и наследственных заболеваний среди всех новорожденных детей составляет 4–5%, то есть ежегодно в РФ на каждую тысячу рождается от 40 до 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями [29, 57].
Врожденные пороки развития плода в большинстве регионов России занимают лидирующее место в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [18, 19, 40, 101, 104]. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что 25-30% всех перинатальных потерь обусловлены анатомическими дефектами органов. Среди мертворожденных ВПР выявляются в 15-20% случаев. В течение 1-го года жизни 25% всех случаев гибели детей вызваны врожденными пороками развития. Среди причины смерти детей и подростков от 0 до 17 лет частота ВПР в России составляет 17,9 на 100000 или 15,7% [94]. Таким образом, высокая частота пороков развития, высокий удельный вес данной патологии в структуре причин младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности делает актуальным разностороннее изучение проблемы ВПР [18, 24, 38, 40].
По данным официальной статистики на территории Нижегородской области за период 1991-2001 гг. отмечалась тенденция роста ВПР на фоне снижения рождаемости на 37% [96]. На момент 2012 г. врожденные и наследственные заболевания занимают лидирующую позицию среди причин смерти детей первого года жизни (22,9%) и детской инвалидности по Нижегородскому региону.
В то же время, выявляемость ВПР остается низкой: по данным Европейского регистра врожденных пороков развития (EUROCAT) частота ВПР у новорожденных составляет в среднем 21,8 на 1000, а частота выявленных антенатально – 5,8 на 1000 [101].
В России на 1000 родившихся с пороками развития число плодов с антенатально выявленными пороками развития за период с 2006 по 2010 гг. возросло с 24,6 до 34,7%, однако уровень антенатальной диагностики ВПР явно недостаточен [94].
В Нижегородской области в 2007 году лишь 19,4% всех ВПР были обнаружены пренатально, что говорит о недостатках в организации системы медико-генетического консультирования и несовершенстве ультразвуковой диагностики во время беременности [32].
Врожденная патология легких является одной из основных причин перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. Антенатальная гибель плодов с ВПРЛ составляет 6,6%, смертность новорожденных при ВПРЛ -13,3% [37]. Однако ВПРЛ до сих пор не имеют точной частоты встречаемости. Это связано с относительной редкостью в структуре всех ВПР и отсутствием единой системы классификации ВПРЛ. По данным К.Lakhoo, С.Mngongo (2011) общая частота встречаемости ВПРЛ составляет от 1/10000 до 1/25000 рождений (и составляет 2,2% в сравнении с приобретенной патологией) [185]. E.L.Sidebotham et al. (2010) описывают частоту встречаемости ВПРЛ как 1 на 10000-20000 беременностей [229]. Однако у данных исследователей под ВПРЛ понимаются только кистозные пороки (КАПРЛ, БЛС, ВЛК и ВЛЭ) [185, 204, 229]. В единичных современных отечественных исследованиях данные об эпидемиологии ВПРЛ следующие: как основной диагноз ВПРЛ зафиксирован всего у 0,17 - 1,45% среди всех зарегистрированных случаев ВПР у плодов и детей [23, 72]. Следует отметить, что по данным С.А.Пуйды (2007) на фоне роста выявляемости на 30% всех ВПР в Северо-Западных областях РФ за период 2000-2004 гг. не отмечается повышения частоты случаев ВПРЛ [72].
Изучение факторов риска формирования врожденных пороков развития легких
Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере «Acer» с применением прикладного пакета программ Microsoft Excel 2007, статистических программ « IBM SPSS Statistics 20» и «AtteStat 13.1». Выбор используемых параметрических и непараметрических критериев зависел от поставленных задач и типа полученных данных. Установлен уровень статистической значимости р 0,05. Результаты на уровне р 0,05 рассматривали как статистически значимые, а с уровнем р 0,005 или р 0,001 – как высокозначимые. Также осуществляли парное групповое сравнение и исследование связей нескольких параметров. Для описания изучаемых показателей, имеющих нормальное распределение переменных, использовали параметрические методы статистики (среднюю и ошибку средней). Для выявления различий между средними двух выборок использовали t-тест. Значения переменных, достоверно отличающихся от значений контрольной группы, определяли с помощью 95% доверительного интервала для средней. Сравнение групп пациентов проводили с использованием непараметрических критериев в случае, если распределение параметров отличалось от нормального. Для анализа качественных показателей применялся непараметрический тест 2, а также критерий z. Корреляционный анализ проводился с использованием таблиц сопряженности, а также ранговой корреляции Спирмена. Создание прогностической модели формирования и клинического течения ВПРЛ проводилось путем использования метода последовательного анализа А. ВальдаЭпидемиологическая картина врожденных пороков развития легких в зависимости от этапов диагностики. С целью изучения наиболее полной характеристики частоты и структуры ВПРЛ в исследование были включены все случаи (n=205) ВПРЛ, диагностированные на пренатальном, постнатальном и постморбидном этапах за период 2005-2013 гг.
В абсолютных цифрах число выявленных случаев ВПРЛ по годам показано на рисунке 1. выявленных ВПРЛ по Нижегородской области за период 2005-2013гг. Проанализировав все случаи пороков, выявленных у плодов и детей по Нижегородской области за последние 9 лет, было констатировано увеличение абсолютного числа пороков в 3,9 раз (с 8 до 31 случая в год), что, судя по всему, связано с повышением качества диагностики как на пренатальном, так и на постнатальном этапах.
Динамика выявления ВПРЛ в зависимости от этапа диагностики представлена на следующей диаграмме (рис.2). Динамика выявляемости пороков легких в зависимости от этапа диагностики по годам с 2005 по 2013 гг. Согласно полученным данным, за прошедшие годы выросло качество диагностики как на пренатальном этапе методом ультразвукового исследования плода (с 2 до 10 случаев в год), так и после рождения с помощью рентгенологических методов визуализации (с 4 до 14 случаев в год). Однако, число случаев ВПРЛ, выявленных впервые после смерти ребенка или плода в среднем не имеет тенденции к изменению. Следует отметить, что в 2011 году отмечался пик диагностики ВПРЛ на всех этапах. Данный факт может быть связан с предшествующей неблагоприятной экологической ситуацией по Нижегородской области в связи с высокой пожароопасной обстановкой. Повышение выявляемости ВПРЛ на постнатальном этапе связано с активным внедрением в практику высокоразрешающих методов визуализации порока, таких как мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки.
Таким образом, частота врожденных пороков легких за последние 9 лет достоверно увеличилась с 1,3 до 4,8 на 10000 рождений (2 = 5,85, p=0,016). Средний показатель составил 3,21 на 10000 рождений, что находится в пределах показателя частоты встречаемости всех ВПР дыхательной системы по мировым данным EUROCAT (5,49 на 10000 рождений) [153, 154], а также и отечественным данным (0,6±0,08%0)[4]. В ходе исследования была определена структура ВПРЛ согласно классификации МКБ-10, соответственно разделу Q33. Врожденные аномалии [пороки развития] легкого, имеющих шифры Q33.0-Q33.9. Соответственно классификации, врожденные пороки были разделены на 6 нозологических категорий, под которыми документально шифруются ВПРЛ: врожденная киста легкого, к которой относят кистозные пороки - КАПРЛ, ВЛЭ, ВЛК; бронхолегочная секвестрация; агенезия легкого или доли (включая случаи аплазии); добавочная доля легкого; гипоплазия легкого (куда мы внесли все случаи первичной простой гипоплазии), врожденные бронхоэктазии и другие ВПРЛ (в данную группу были включены комбинированные пороки легких). На рисунке 3 представлена структура ВПРЛ, выявленных на всех этапах диагностики в Нижегородской области за период 2005-2013гг. (%).
Структура врожденных пороков развития легких, выявленных на всех этапах диагностики за период 2005-2013гг по Нижегородской области. Как представлено на диаграмме, большинство ВПРЛ (102 из 161, 63,3% ) составляют кистозные пороки (КАПРЛ, ВЛЭ, ВКЛ, БЛС и ВКПЛ), наибольшую долю из них составляет КАПРЛ или кистозная гипоплазия (58 из 161, 36%). Простая гипоплазия легкого составляет 29 из 161 случая (18%). Следует отметить, что комбинированные пороки легких также имеют большую частоту встречаемости (8 из 161, 4,9%), среди которых наиболее часто (40% случаев ) наблюдались комбинации кистозно-аденоматозных мальформаций с проявлениями врожденной эмфиземы. Случаи агенезии или аплазии легкого и его долей составили 15 из 161 случая ( 9,3%) , однако среди них только в 1 случае имела место агенезия целого легкого, в остальных случаях наблюдалось отсутствие одной или двух долей. Добавочные доли составили 13 из 161 случая (8,1%), все случаи данного диагноза выявлены патоморфологически.
Следует отметить, что в отечественной литературе отсутствуют точные данные по частоте встречаемости кистозных ВПРЛ. По нашим данным этот показатель составил 2,2 на 10000 рождений, что в 2 раза превышает показатели зарубежных исследований (1 на 10000-25000 рождений).
Всего 161 100% 106 100% 3,21 Согласно представленным данным, наиболее распространенным пороком среди ВПРЛ является КАПРЛ и составляет 1,19 на 10000 рождений, что сопоставимо со статистическими европейскими данными EUROCAT (2012) (1,18 на 10000 рождений) [153]. Второе место по частоте встречаемости на момент рождения составляют врожденные легочные кисты (0,5 на 10000), на третьем месте находится врожденная лобарная эмфизема и составляет 0,47 на 10000 рождений.
Следует отметить, что в структуре всех выявленных ВПРЛ второе место занимает первичная гипоплазия легкого, однако вследствие того, что она часто находится в составе МВПР, количество рождений детей с данным диагнозом значительно ниже. Соответственно, частота простой гипоплазии легкого на долю рожденных детей находится лишь на 4 месте и составляет 0,41 на 10000 детей.
Относительно выявляемости отдельных пороков на пре-, постнатальном и постморбидном этапах (рис.4), получено, что наиболее часто выявляются на пре и постнатальном этапе кистозные пороки (КАПРЛ, ВК, БЛС, ВЛЭ), комбинированные пороки и гипоплазия легкого. Агенезии легкого, врожденные бронхоэктазии и добавочные доли в большинстве случаев выявляются патоморфологически после смерти ребенка, что связано с большей частотой сопутствующей тяжелой патологии при данных пороках
Оценка факторов риска формирования врожденных пороков развития легких
Данная группа пороков характеризуется тем, что гиперэхогенные изменения в легких, характерные для кистозных пороков, можно выявить на пренатальном этапе методом УЗИ у плода. В нашем исследовании кистозные пороки были выявлены во время беременности в 74 случаях (51%), что составляет 98,7% от числа всех выявленных на УЗИ пороков легких (74 из 75 случаев). Среди пренатально выявленных кистозных пороков 56 случаев составил КАПРЛ (75,7%). Средний срок выявления кистозных пороков на пренатальном этапе составил с 23,8 ±4,06 недели (от 18 до 37 недель беременности).
Проведение УЗИ плода в динамике позволило выявить, что в 8 из 74 случаев (10,8%) наблюдалось уменьшение размеров поражения в ходе эмбриогенеза легких у плода. В 10 случаях (13,5%) отмечалось многоводие у матери на УЗИ. В 3 случаях маловодие или отсутствие околоплодных вод, что было связано с врожденной сопутствующей патологией почек у плода. У 7 плодов на УЗИ (9,4%) было выявлено смещение средостения в здоровую сторону. Сопутствующая врожденная патология плода была выявлена на пренатальном этапе у 6 детей с кистозными мальформациями. Среди них в 2 случаях имели место хромосомные и синдромальные нарушения (в 2 случаях – подозрение на синдром Дауна, в 1 -синдром Поттера, в 2 случаях – врожденная патология мочевыделительной системы, в 1 случае – врожденные порок сердца).
Среди 74 выявленных пренатально пороков известны исходы беременностей 30 случаев кистозных мальформаций (40,5%). Из них 4 беременности закончились прерыванием по медицинским показаниям или желанию родителей. Остальные 26 (86,7%) беременностей завершились родами живыми детьми, однако в 1 случае ребенок с множественными пороками развития погиб в возрасте 8 суток.
На постнатальном этапе на период жизни ребенка были выявлены 47 из 145 кистозных мальформаций (32,4%). Из них в неонатальном периоде диагноз был поставлен 9 детям (19,1%). В 15 случаях (31,9%) диагноз был выявлен уже в периоде раннего возраста (от 1 месяца после рождения до 3-х лет). У 22 детей (46,8%) диагноз был впервые выявлен в более старшем возрастном периоде (от 6 до 17 лет). Среди диагнозов, выявленных на постнатальном этапе, наиболее часто выявлялись КАПРЛ (34%), ВЛЭ (28%), ВК (23%). В 1 случае ребенок с ВЛЭ погиб в возрасте 3,5 месяцев жизни. В 24 из 145 случаев (16,5%) диагноз был поставлен патоморфологически. Среди пороков данной группы в 16 случаях (67%) диагноз был выявлен у абортусов прерванных беременностей по медицинским показаниям, в связи с наличием других врожденных пороков развития. В 5 случаях (21%) имело место мертворождение детей, среди которых у 4 из 5 (80%) было также выявлено наличие МВПР. Трое детей с кистозными ВПРЛ, не выявленными на период жизни ребенка, погибли в неонатальном периоде, среди которых 2 ребенка с изолированным кистозным ВПРЛ умерли в раннем неонатальном периоде в возрасте до 8 суток жизни, а один ребенок с МВПР погиб в позднем неонатальном периоде в возрасте 15 суток.
Среди патоморфологически выявленных диагнозов в 21 случае из 24 (87,5%) был поставлен КАПРЛ. Следует отметить, что у 19 из 21 плодов и детей (90%) был поставлен микрокистозный тип КАПРЛ (3 тип по Стокеру).
Таким образом, перинатальные исходы плодов и детей с врожденными кистозными пороками легких имели следующую характеристику. Среди всех известных 103 исходов у детей с кистозными ВПРЛ 20 беременностей (19,4%) были прерваны по медицинским показаниям или желанию родителей. В 5 случаях беременность закончилась мертворождением на сроках от 25 до 33 недель беременности. Среди них в 4 из 5 случаев имел место КАПРЛ в сочетании с ВПР других систем органов: в 2 случаях – сочетание с ВПР мочевыделительной системы, в 1 случае - ВПР ЦНС, и в 1 случае – с ВПР костно-мышечной системы. У 1 плода с изолированным ВПРЛ был выраженный отечный синдром (гидроторакс, асцит). Остальные 76 (73,8%) беременностей завершились рождением живых детей, из них в 64 (84,2% ) случаях роды произошли в срок. В 4 случаях имела место неонатальная гибель ребенка на 1 месяце жизни. В одном случае ребенок умер в постнатальном периоде в возрасте 3,5 месяцев.
Среди 10 неблагоприятных исходов кистозных пороков легких, только в одном случае диагноз был поставлен пренатально как КАПРЛ на сроке 31 недели беременности, и в одном случае постнатально в возрасте 3х месяцев (ВЛЭ), в остальных 8 из 10 случаев диагноз был поставлен впервые только на патоморфологическом исследовании плода или умершего ребенка. В 50% случаев (5 из 10) неблагоприятных исходов кистозных мальформаций легких имело место наличие множественных врожденных пороков развития, среди которых в двух случаях ВПРЛ сочетался с врожденной диафрагмальной грыжей, по 1 случаю составило сочетание с врожденным пороком центральной нервной системы (spina bifida) , сердца и синдромом Поттера. Во всех случаях сопутствующие тяжелые пороки были выявлены пренатально, и у всех имело место наличие тех или иных отягощающих факторов: многоводие, смещение средостения, патология плаценты. У 5 детей имелись изолированные ВПР дыхательной системы, из них в одном случае ВЛЭ сочеталась с трахеальным бронхом. Недоношенные дети с группе детей с неблагоприятным исходом составили 80% (8 из 10 случаев). мальформаций легких имели благоприятные исходы для жизни детей. Среди 73 детей с благоприятным для жизни исходом только у 5 имелись сопутствующие врожденные пороки развития других систем органов (6,8%). У 4 детей (5,4%) были выявлены сочетанные пороки дыхательной системы (трахеомаляция, трахеальный бронх, стеноз бронха, бронхомаляция). Недоношенные дети с кистозными ВПРЛ составили 7 случаев в группе детей с благоприятным исходом (9,5%), что достоверно ниже частоты случаев недоношенных в группе детей с неблагоприятным для жизни исходом (9,5 % и 80%, z=5,004, p=0,000).
Оценка показателей физического развития детей с врожденными пороками развития легких
В случае живорождения ребенку проводилась постнатальная диагностика, включающая соматическое и неврологическое обследование согласно стандартной методике, рентгенологическое исследование, диагностическую трахеобронхоскопию по показаниям, а также исследование функции внешнего дыхания.
Применялись следующие методы обследования: 1. Изучение факторов риска формирования врожденных пороков развития легких путем анкетирования, личной беседы и анализа документации (выписка из истории новорожденного, история болезни, индивидуальная карта развития ребенка). Анкета разработана в соответствии с поставленными целью и задачами настоящего исследования. 2. Соматическое обследование согласно стандартной методике. 3. Рентгенологические методы диагностики: рентгенография грудной клетки, мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, ангиопульмонография, бронхография. 4. Нерентгенологические методы визуализации порока: диагностическая трахеобронхоскопия. 5. Функциональное исследование внешнего дыхания: компьютерная бронхофонография, спирография. 6. Оценка физического развития жизни проводилась по центильным таблицам (одномерным центильным шкалам и номограммам). 7. Оценка нервно-психического развития проводилась у детей первых трех лет жизни проводилась по методике Э. Л. Фрухт, К. Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной (1983). НПР недоношенных детей на первом году жизни 140 оценивалось с учетом их скорректированного возраста в зависимости от срока гестации при рождении. 8. Резистентность организма оценивалась по частоте и тяжести перенесенных острых заболеваний за год жизни.
На патоморфологическом исследовании абортуса или умершего ребенка оценивались макроскопические и микроскопические характеристики легочной ткани
При оценке эпидемиологической картины ВПРЛ по Нижегородской области за последние 8 лет, было выявлено, что за последние годы ВПРЛ имеют тенденцию к повышению частоты, преимущественно за счет кистозных форм пороков. Частота ВПРЛ с 2005 по 2013гг. выросла в 3,7 раза (2 = 5,85, p=0,016). Наиболее часто встречающимся пороком остается КАПРЛ, частота которого составляет 1,19 на 10000 рождений, что находится в пределах мировых и отечественных эпидемиологических данных, а в структуре всех детей с ВПРЛ доля его составляет 36%. В большинстве случаев (64%) мужской пол преобладает по частоте встречаемости у детей с ВПРЛ (z=3,648, p=0,000).
При анализе факторов риска было установлено, что факторы риска по генеалогическому анамнезу: старшие дети чаще имели хронические заболевания, в том числе и врожденные (p=0,011) встречаются достоверно чаще у детей с ВПРЛ с сравнении с группой контроля. У родственников также достоверно чаще выявлялись случаи врожденной и наследственной патологии ( p=0,019). Еще одним важным фактором риска следует считать профессиональные вредности (p 0,05), действующие на как до беременности на организм матери, так и непосредственно на плод. Нездоровый образ жизни, а именно употребление алкоголя и никотиновая зависимость на ранних сроках беременности оказывают непосредственное негативное влияние на формирование ВПРЛ у плода (p=0,011).
Характеристика исходов у детей с ВПРЛ выявила, что наиболее благоприятными для жизни являются кистозные пороки и гипоплазия легкого имеют относительно высокую выживаемость (92,8% среди всех случаев 141 живорождений) в сравнении с другими ВПРЛ (92,8% и 10%, p=0,000). Смертность детей с ВПРЛ преимущественно связана с наличием МВПР (68,2% в группе детей с неблагоприятным исходом и 7,2% среди выживших детей, p=0,000).
Следует отметить, что в нашем исследовании частота неблагоприятных исходов не имеет тенденции к повышению, что, по-видимому, свидетельствует об улучшении качества диагностики пороков на пренатальном этапе, и, соответственно своевременному оказанию медицинской помощи данной группе пациентов.
При анализе клинического течения пороков в разных возрастных периодах детства было установлено, что доля бессимптомных случаев ВПРЛ в периоде детства составляет 22,4%. Основными клиническими проявлениями пороков в неонатальном периоде являются респираторный дистресс (67,4%), пневмонии (48,8%) и диспноэ (18,6%). В раннем возрасте пороки дебютируют преимущественно клиникой бронхообструктивного синдрома и повторных респираторных инфекций (100%). У детей старшего возраста с бессимптомным течением пороки проявляются повторными острыми респираторными заболеваниями (43%) либо дебютируют остро признаками спонтанного пневмоторакса (50%).
В ходе анализа физического развития детей с ВПРЛ в отдаленном периоде выявлено, что частота детей с нарушениями физического развития составляет 43,8%, что достоверно чаще, чем в группе здоровых детей (26%) (z=3,321, p=0,000). Врожденные кисты и врожденная лобарная эмфизема чаще остальных пороков сопровождаются теми или иными отклонениями в физическом развитии ( p=0,007 и р=0,009) .
Установлена корреляционная зависимость между возрастом клинического дебюта и нервно-психическим развитием ребенка. Чем раньше происходит клинический дебют порока, тем сильнее декомпенсация нервной системы в условиях заболевания. Однако высокие адаптационные возможности детского организма при условии своевременного оказания лечебно-профилактических мероприятий позволяют к дошкольному возрасту в большинстве случаев компенсироваться.
В результате изучения показателей резистентности у детей с ВПРЛ было выявлено, что пороки, дебютирующие в неонатальном периоде, имеют относительно высокий уровень резистентности, что может быть связано с ранним началом лечебных мероприятий и динамическим наблюдением за детьми ВПРЛ. Частота высокой резистентности у бессимптомных пациентов является достоверно большей, чем у пациентов с клиническим дебютом в раннем возрасте (93,3% и 31%, z=3,122, p=0,002). Низкая резистентность была отмечена у детей, которым проводилось экстренное хирургическое вмешательство на первом году жизни.
У детей с клиническим дебютом в возрасте от 1 месяца до 3 лет отмечается повышение доли случаев с низким уровнем резистентности, что может быть также связано с особенностями данного возрастного периода. У детей с клиническим дебютом старше 3х лет, а также у бессимптомных пациентов показатели резистентности находятся на высоких и средних уровнях, что свидетельствует об относительной благоприятности течения пороков с поздним клиническим дебютом. Таким образом, существует прямая корреляция между началом клинического дебюта и уровнем резистентности организма.
Похожие диссертации на КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И АНАЛИЗ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ И ОТДАЛЕННЫХ ИСХОДОВ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ
