Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Медико - генетические аспекты врожденных пороков развития у детей (обзор литературы) 12
1.1. Генетический мониторинг в системе охраны здоровья детей
1.2. Факторы риска формирования врожденных пороков развития органов мочевой системы 19
1.3. Современные подходы к ранней диагностике и профилактике врожденных пороков развития у детей 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованных детей
2.2. Объем и методы исследования 45
2.3. Статистические методы исследования 55
ГЛАВА III. Характеристика врожденных пороков развития у детей в Оренбургском регионе . 57
3.1. Динамика частоты и структура врожденных пороков развития у детей Оренбургского региона
3.2. Особенности врожденных пороков развития в детской популяции Оренбургской области по данным медико-генетического мониторинга 69
ГЛАВА VI. Региональные особенности врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей 78
4.1. Характеристика врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей Оренбургского региона з
4.2. Особенности кариотипа у детей, имеющих врожденные пороки развития органов мочевой системы 89
ГЛАВА V. Факторы риска формирования врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей в Оренбургском регионе 94
Заключение 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 1
- Факторы риска формирования врожденных пороков развития органов мочевой системы
- Объем и методы исследования
- Особенности врожденных пороков развития в детской популяции Оренбургской области по данным медико-генетического мониторинга
- Особенности кариотипа у детей, имеющих врожденные пороки развития органов мочевой системы
Введение к работе
Актуальность темы. Врождённые пороки развития (ВПР) у детей – актуальная проблема педиатрии. Высокая распространённость и значительный рост абсолютного числа случаев ВПР как в России, так и во всем мире, значимый их вклад в структуру причин младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности определяют медико – социальную значимость ВПР у детей (Г.А.Маковецкая с соавт., 2000; А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 2007; А.А. Вялкова, 2008). По данным ВОЗ ежегодно на 7,9 миллионов новорожденных детей в мире приходится 6% детей с пороками развития (A. Stogianni et al., 2007; S. Sanna-Cherchi et al., 2007).
Пороки развития органов мочевой системы (ОМС) занимают одно из лидирующих мест в структуре хронической болезни почек и причин инвалидности детей с ВПР (И.А. Камаев, М.А. Позднякова, 2004; А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий с соавт. 2008; Н.Д. Савенкова, 2009).
Одной из главных задач современной педиатрии является разработка и совершенствование методов ранней диагностики и профилактики ВПР (Жученко Л.А., 2004). Среди мероприятий профилактической направленности важное место занимает мониторинг ВПР, представляющий собой быстродействующую систему слежения за временной динамикой частоты ВПР на протяжении заданного промежутка времени в заданной популяции или группе населения (Бочков Н.П., 2004; Демикова Н.С., 2005).
В Оренбургской области не проведен научный анализ результатов мониторинга ВПР, отсутствуют данные о распространенности врожденных аномалий органов мочевой системы у детей. Нет сведений о динамике частоты и спектра врожденных пороков развития, в том числе органов мочевой системы. Не определены особенности ВПР у детей, проживающих в различных регионах Оренбургской области. Не изучен характер кариотипа детей, имеющих врожденные пороки органов мочевой системы. Не установлены ведущие региональные факторы риска формирования врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей, не создан региональный регистр ВПР почек. Решение указанных вопросов будет способствовать разработке алгоритма ранней диагностики ВПР и оптимизации методических подходов к их профилактике.
Цель исследования – определить распространенность и структуру врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей Оренбургского региона и выявить региональные факторы их развития.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту и спектр врожденных пороков развития, в том числе органов мочевой системы, за 1999-2008 годы у детей Оренбургского региона и провести сравнительный анализ врожденных пороков развития в детской популяции Российской Федерации и Оренбургской области.
-
Установить частоту и структуру врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей с учетом массы новорожденных детей при рождении, влияния факторов риска и создать региональный регистр врожденных пороков органов мочевой системы.
-
Выявить ведущие региональные факторы риска формирования врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей Оренбургского региона, определить особенности кариотипа у этих детей и обосновать подходы к ранней диагностике и профилактике врожденных пороков развития.
Научная новизна. Получены новые данные о частоте и спектре врожденных аномалий развития, в том числе органов мочевой системы у детей и элиминированных плодов на основе регионального регистра ВПР Оренбургской области за 1999-2008 годы.
Установлено, что частота ВПР общего учета у детей Оренбургской области составляет 16,36. В структуре ВПР на протяжении всех лет наблюдения преобладают пороки органов кровообращения (43,48%), костно-мышечной (10,17%) и мочевой систем (8,51%). В общей структуре аномалий развития органов мочевой системы у детей и плодов достоверно чаще встречались врожденный гидронефроз (36,73%), агенезия почки одно- и двухсторонняя (12,65%) и поликистоз почек (12,35%) по сравнению с экстрофией мочевого пузыря (2,16%), эктопической почкой (1,85%), врожденным расширением мочеточника (1,85%) и аномалиями мочевого протока (0,93%), p<0,05.
При сравнительном анализе региональных частот ВПР общего и обязательного учета с данными других регионов выявлено, что суммарные частоты данных пороков в Оренбургской области и других регионах России сопоставимы и не превышают данные Европейского международного регистра врожденных пороков развития (EUROCAT).
По результатам сравнительного цитогенетического анализа у больных с ВПР ОМС по сравнению с детьми контрольной группы выявлены различные варианты хромосомного полиморфизма: увеличение гетерохроматинового сегмента 9 хромосомы и спутников 22 хромосомы (46,ХХ,9qh+,22ps+) в сочетании с увеличением гетерохроматинового сегмента 16 хромосомы и спутничных нитей 22 хромосомы (46,ХY,16qh+,22pstk+). Получены новые данные, расширяющие теоретические представления о факторах риска ВПР у детей Оренбургского региона.
В результате оценки относительного, абсолютного и атрибутивного риска, а также отношения шансов выделены факторы риска формирования врожденных аномалий ОМС (отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям почек, инфекционное воздействие – острые респираторные вирусные заболевания матери в первом триместре беременности, профессиональные вредности матери, курение во время беременности, наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности) и впервые показана связь этих факторов с развитием врожденных пороков ОМС у детей Оренбургской области.
Определен комплекс анамнестических, клинико – параклинических характеристик, которые являются информативными критериями диагностики ВПР ОМС у детей.
Впервые создан региональный регистр врожденных пороков органов мочевой системы у детей Оренбургской области.
Практическая значимость работы. На основе единого методологического подхода к сбору и регистрации сведений по ВПР предложен алгоритм мониторинга ВПР почек среди новорожденных, дополненный данными медико-генетической и пренатально-диагностической служб. Впервые в Оренбургской области сформирован общий регистр врожденных пороков развития у новорожденных и плодов, позволяющий оценивать их частоту, структуру и динамику. Предложено использовать данные регионального регистра ВПР при разработке региональных программ профилактической направленности по оптимизации специализированной помощи детям с врожденными пороками развития, включая медико-генетическое консультирование семей с врожденной патологией и периконцепционную профилактику. Предложены диагностические критерии прогнозирования ВПР органов мочевой системы.
Внедрение результатов в практику. Материалы диссертационного исследования включены в информационно-методическое письмо «Ранняя диагностика пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы» (Оренбург, 2010 г.).
Результаты работы внедрены в практику работы регионального детского нефрологического центра: нефрологического отделения и нефрологического кабинета ММУЗ МГКБ №6, ММУЗ МДГКБ г.Оренбурга.
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и нефрологов на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и заключается в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации. Выполнено лично автором: анкетирование, выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, полное клиническое обследование детей с патологией ОМС, взятие материала для лабораторной диагностики.
Апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в материалах XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), Всероссийского конгресса нефрологов (Санкт - Петербург, 2009), IV Европейского конгресса педиатров (Москва, 2009), Международной школы и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Оренбург, 2010), VІ Съезда Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), XV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2009), на заседании Оренбургского регионального отделения Союза педиатров России (Оренбург, 2010).
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 31 таблицу, 6 рисунков, 1 схему. Библиографический указатель включает 273 источника, из них 185 публикации отечественной и 88 – зарубежной литературы.
Факторы риска формирования врожденных пороков развития органов мочевой системы
В настоящее время в большинстве стран мира в структуре детской заболеваемости и причин младенческой смертности преобладают врожденные пороки развития. Длительное симптоматическое лечение больных с ВПР, необходимость высококвалифицированной медико-социальной помощи детям-инвалидам, включая коррекцию врожденных дефектов, требует значительных экономических затрат. Не менее значимы и морально-психологические аспекты воздействия факта рождения ребенка с ВПР на благополучие семьи и общества в целом [41; 47; 148].
В настоящее время становится очевидным, что основные усилия детского здравоохранения должны быть направлены на разработку и совершенствование методов ранней диагностики, контроля и предупреждение рождения детей с ВПР [58].
Среди профилактических программ существенное место занимает мониторинг врожденных пороков развития. Мониторинг представляет собой быстродействующую предупреждающую систему, посредством которой может осуществляться выявление зон с повышенной частотой врожденных пороков развития и, таким образом контроль средовых факторов, обладающих тератогенными свойствами, приводящими к возникновению врожденных пороков развития среди детей, подвергшихся их воздействию в период внутриутробного развития [59; 71; 79].
Основная цель программы мониторинга состоит в обнаружении изменений частоты врожденных пороков развития, что может быть сигналом к поиску новых тератогенов или к указанию на существенное повышение концентрации ранее действовавших факторов [81]. По мнению Клинберг и соавт. этот метод является самым эффективным способом выявления причин врожденных пороков и их связи с воздействием потенциальных тератогенов, большая часть которых является результатом техногенной деятельности человека [194].
Отсутствовавшие ранее тератогены и мутагены могут появляться, например, в результате введения новых или модернизации существовавших ранее технологических процессов и производств, недостаточной профилактики тератогенного риска, отсутствия строгого контроля органами санитарно-эпидемиологической службы над лекарствами, пестицидами и т.д. Таким образом, мониторинг рассматривается как одно из главных средств предотвращения врожденных пороков развития [82; 89].
Популяционный мониторинг представляет собой непрямой способ выявления вредностей окружающей среды, однако он незаменим в связи с невозможностью прямого изучения действия потенциально тератогенных факторов на человека. [46]. Несмотря на успехи в экспериментальной тератологии, еще не скоро наступит время, когда все средовые агенты, с которыми мы контактируем, можно будет исследовать в лаборатории клинически приемлемыми и этически целесообразными методами [41; 79; 104; 117; 135].
Первые мониторинговые регистры были организованы в странах Европы на региональном и национальном уровнях в 60-е годы XX века для того, чтобы привлечь внимание медицинской общественности к проблемам возможного вредного воздействия факторов окружающей среды на человека [81; 91; 112]. Непосредственным поводом возникновения таких систем послужила талидомидная катастрофа, произошедшая в конце 50-х годов. Тогда потребовалось 6 лет, которые прошли со времени появления этого препарата на фармацевтическом рынке, прежде чем была установлена связь данного лекарственного вещества и специфического комплекса пороков развития. За это время родилось более 6000 детей с тяжелейшими пороками развития конечностей и умственной отсталостью [82].
В 70-е годы отдельные регистры разных стран объединились и почти одновременно образовались две международные организации, которые тесно сотрудничают между собой. Такое объединение повышает эффективность работы систем мониторинга [224]. Одна из этих международных систем носит название Clearinghouse, она была учреждена в 1974 году. Название ее заимствовано из банковской терминологии и обозначает расчетную палату, где происходит получение и распределение данных. Аналогичные функции были возложены и на созданную медицинскую организацию, деятельность которой направлена на сбор информации о пороках развития из мониторинговых регистров, анализ данных и распространение информации между всеми участниками данного объединения. Ее полное наименование International Clearinghouse Birth Defects Monitoring System (ICBDMS). В настоящее время участниками Clearinghouse являются свыше 40 мониторинговых региональных программ из стран Европы, Азии и Америки [79].
В том же 1974 году Комитет по медицинским исследованиям Европейского Экономического Сообщества принял решение о поддержке исследований в области эпидемиологии врожденных аномалий. После проведенного пилотного исследования в 1978 году была официально учреждена международная организация по совместной деятельности в исследованиях врожденных аномалий и многоплодных беременностей, названная сокращенно EUROCAT (EUROpe, Congenital Anomalies, Twins) [239]. Первой практической задачей проекта EUROCAT была организация в каждой стране, входящей в Европейское Экономическое Сообщество, региональных регистров детей с врожденными аномалиями, включавшими структурные дефекты (собственно пороки развития), врожденные нарушения обмена и хромосомные аномалии. В регистрах должна была накапливаться доступная и сравнимая информация о детях с аномалиями, которую можно было бы использовать в целях контроля частоты рождения таких детей и для проведения эпидемиологических исследований [235].
Объем и методы исследования
Обследование проводилось в положении пациента лежа на спине, левом и правом боку и на животе. При этом выполнялись продольные, поперечные и корональные срезы. На первом срезе измерялись длина и толщина почки, на втором - ширина; корональный срез позволяет видеть почку во фронтальной плоскости так, как она видна на урограммах. Определение размеров почек проводилось с учетом роста ребенка.
При первичном ультразвуковом осмотре в В-режиме оценивались линейные размеры, толщина, эхогенность и равномерность паренхиматозного слоя, состояние чашечно-лоханочной системы, подвижность и структуру почек, а также форму, размер, состояние стенок и сократительной функции мочевого пузыря (Дворяковский И.В., 1994; Эрман М.В., Марцулевич О.И., 2000).
На следующем этапе исследования проведено изучение почечной и внутрипочечной гемодинамики методом ультразвукового исследования в режиме дуплексного допплеровского сканирования с цветным картированием и допплерографией почечных сосудов, который состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведении анализа их движения. В основе - сочетание изображения органа, включая сосуды, в В-режиме с одновременным исследованием кровотока в сосуде, основанном на использовании эффекта Допплера. Данная методика позволяет визуализировать деформации сосудов (изгибы, извитости, петли), которые могут иметь приобретенный характер в случае экстравазального воздействия, например, в результате рубцевания почечной паренхимы при вторичном сморщивании почки. В таком случае сосудистые деформации имеют множественный характер. В деформированных сосудах кровоток приобретает турбулентный характер и, в зависимости от формы и выраженности деформации, в таких артериях происходят различные изменения кровотока (Пыков М.И., 1998).
При дуплексном допплеровском сканировании проводилась последовательная локация почечной артерии в области почечного синуса, на уровне междолевой, сегментарной и дуговой артерий. Обследование начиналось с переднего доступа для визуализации проксимального отдела брюшной аорты в продольном сечении и отходящих от аорты чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, которая является хорошим ориентиром при поиске почечных артерий. После получения изображений правой и левой почечных артерий в их устьях в режиме ЦДК определяли основные характеристики сосудов, кровотока. Из заднелатерального доступа получали изображение почки в ее воротах, в режиме ЦДК исследовали ход сосудистого пучка, направление кровотока и его параметры. После получения информации о кровотоке в основном стволе почечной артерии проводили оценку кровотока по внутрипочечным артериям, используя задний и боковой доступы. В режиме ЦДК определяли расположение сегментарных (область центрального эхо-комплекса почки), междолевых (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговых (огибают основания пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерий, направление кровотока; запись проводили при задержке дыхания пациента, чтобы предотвратить возникновение шумовых сигналов, связанных с движением органа.
При ЦДК, которое является результатом совмещения двухмерной эхографии и традиционной импульсной допплерометрии и обеспечивает отображение допплеровского сигнала кровотока различными цветами в режиме реального времени (Миленин О.Б., 1988), в режиме энергетического и/или скоростного кодирования оценивалась структура артериального рисунка, его равномерность, наличие участков обеднения или разрежения. Ультразвуковые сигналы, представляющие собой серию временных сдвигов, усиливаются и суммируются. В результате этого процесса рассчитывается средняя скорость движущихся объектов (эритроцитов) и соответственно этому оценивается средняя частота допплеровского частотного сдвига, которая кодируется цветом в зависимости от направления движения. Сумма отклонений от среднего частотного сдвига используется в качестве критерия неоднородности движения и также картируется цветом.
При ЦДК оценивались три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность) (Миленин О.Б., 1988). В этом случае, кроме высокоразрешающей способности метода, исключается возможность "наслаивания" близлежащих сосудов, имеющих различные типы кровотока.
При проведении внутривенной урографии оценивались размеры и контуры почек, состояние полостной системы, ее соотношение с почечной паренхимой, функциональная способность почек. Для оценки размеров, роста почек и степени истончения почечной паренхимы использовался рентгенологический метод с определением номограммы, определяющей стандартные девиации в отношении формы почек и толщины паренхимы. Также проводилась рентгенопланиметрическая оценка площади почек в соотношении к индивидуальному нормативу, определение депурационной способности почек путем расчета клиренса контрастного вещества по соотношению к стандартной поверхности тела, изучение функциональной емкости паренхимы путем расчета показателя относительной фильтрационной способности (В.Ю. Босин, 1988).
Особенности врожденных пороков развития в детской популяции Оренбургской области по данным медико-генетического мониторинга
Суммарные частоты пороков обязательного учета в Оренбургской области и в большинстве регионов России сопоставимы и не превышают данные Международного регистра EUROCAT. Только в РСО - Алания частота мониторируемых ВПР (14,7%о) превышает данные Международного регистра. Такие высокие показатели частоты ВПР общего и обязательного учета в РСО -Алания могут быть связаны с экологической характеристикой района (расположение месторождения свинцово-цинковой руды, высокий уровень производства металлического вольфрама, кадмия, молибдена и аэроклиматические условия, ухудшающие процесс рассеивания загрязнителей в атмосфере) [126]. Кроме того, по мнению Лагкуевой Ф.К. с соавторами (2004), они «свидетельствуют о возможно низкой медикаментозной профилактике ВПР, и в частности, ДНТ, а также недостаточно эффективной дородовой диагностике».
По данным Федерального регистра суммарные показатели частоты пороков обязательного учета по разным регионам РФ колеблются в широких пределах от 6,1 до 18,5%о [36], что может быть обусловлено различными причинами. Высокие значения уровня ВПР у новорожденных указывают на хорошо поставленный учет в родильных домах как ВПР обязательного учета, так и других врожденных дефектов в этих территориях [57]. Низкие значения уровня ВПР могут быть связаны с тем, что уровень диагностики ВПР в большинстве регионов значительно ниже истинного состояния, о чем свидетельствует сравнительный анализ показателей как с российскими, так и с зарубежными показателями в высокоразвитых странах.
При сравнительном анализе частоты отдельных форм ВПР, подлежащих обязательному учету в Оренбургской области, выявлено, что они соответствуют данным мониторинга в других регионах России, использовавших аналогичный подход (с учетом плодов) к регистрации ВПР (табл. 3.9).
Установлено, что частота отдельных нозологических форм ВПР обязательного учета в Оренбургской области согласуется с данными Международного регистра и некоторых регионов России (табл. ЗЛО).
Мониторируемые популяции могут отличаться друг от друга не только специфичностью экологических условий и интенсивности антропогенного воздействия, но и целым рядом других факторов, существенных для понимания наблюдаемой динамики частот и спектра ВПР [15]. Учитывая, что большинство ВПР имеют мультифакториальную природу определенное значение в формировании специфичности спектра нозологии и частотных характеристик конкретных форм могут приобретать этно-демографические и популяционно-генетические характеристики обследованного населения
Таким образом, базовая частота пороков общего учета среди новорожденных в Оренбургской области за анализируемый период составила 16,36%о, обязательного учета - 7,51%о.
Суммарная частота ВПР у новорожденных имеет значительные колебания среднегодовых значений с тенденцией роста вектора временного тренда. При этом частота ВПР обязательного учета также имеет тенденцию постепенного нарастания.
Частота ВПР по 21 нозологии с надежными неонатальными проявлениями сторожевых фенотипов, четкой регистрацией, является достоверным маркером, отражающим экологическое и генетическое состояние здоровья популяции и удобна для проведения медико - генетического мониторинга.
Проведенный сравнительный анализ частот ВПР общего учета в Оренбургской области с данными других регионов России и Международного регистра EUROCAT показал, что суммарные частоты данных пороков в Оренбургской области и большинстве регионов России сопоставимы и не превышают данные Международного регистра.
В структуре ВПР общего учета ведущими явились пороки сердечнососудистой системы (43,48%), врожденные аномалии костно-мышечной системы (10,17%о) и пороки органов мочевой системы (8,51%).
Наибольший удельный вес в структуре ВПР, подлежащих обязательному мониторингу, занимают расщелина губы и/или неба (17,00%), МВПР (16,53%), синдром Дауна (10,82%), гипоспадия (10,42%), пороки почек (9,44%). Редкими пороками являются эписпадия (0,29%), экстрофия мочевого пузыря (0,23%) и микрофтальм, энофтальм (0,23%).
Особенности кариотипа у детей, имеющих врожденные пороки развития органов мочевой системы
Таким образом, сравнительный анализ анамнестических данных детей с врожденными аномалиями развития органов мочевой системы и детей с пороками развития других органов и систем показал, что на формирование патологии органов мочевой системы у детей оказывают влияние неблагоприятные факторы антенатального периода жизни: отягощенная наследственность по заболеваниям ОМС в семье (рі.3=0,002, р2-з=0,031), патология беременности (угроза прерывания беременности (рі-з 0,001, Р2-з 0,001), хроническая внутриутробная гипоксия плода (рі_3 0,001, р2-з 0,001), гестоз 1 и 2 половины беременности (рі_з=0,001, р2-з=0,001; рі_3 0,001, р2.з 0,001), ОРЗ в I половине беременности (рі.3=0,003), обострение хронического пиелонефрита у матерей во время беременности (рі_3=0,001, Р2-з=0,001), наличие профессиональных вредностей матери (рі_3 0,001, р2.з 0,001), пассивное курение во время беременности - (pj.3 0,001, р2-з—0,001).
Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптивных механизмов, что приводит к возникновению осложнений, как самой беременности, так и родов, и послеродового периода. Патологически протекающая беременность вызывает нарушение маточно - плацентарного кровотока, и тем самым приводит к хронической гипоксии плода. Под действием гипоксии в почке происходит нарушение пролиферативнои активности и дифференцировки клеток, усиливаются мембранопатологические процессы, что делает почку органом мишенью для различных заболеваний (Вялкова А.А., 1989, 2002; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.С., 1989; Вербицкий В.И., Чугунова О.Л. и соавт., 2002; Галеева А.В., 2007).
Возникновение заболеваний ОМС у детей обусловлено сочетанным воздействием нескольких причинно-значимых факторов, одним из которых является наследственная предрасположенность. При анализе анамнестических данных обследуемых детей с пиелонефритом и ВПР ОМС выявлено, что наследственность в первом поколении достоверно чаще (р 0,001) отягощена по нефроурологическим заболеваниям (80%) по сравнению с семьями контрольной группы (23,75%). Отягощенная наследственность по болезням ОМС в 2,7 раза чаще наблюдалась по линии матери, чем по линии отца (табл. 5.6).
Патология ОМС у родственников детей с пиелонефритом была достоверно чаще (р 0,001) представлена вторичным пиелонефритом (23,5% и 26,25% соответственно), тогда как в контрольной группе пиелонефрит у родственников встречался гораздо реже (1,25%).
У родственников детей с пиелонефритом на фоне ВПР ОМС достоверно чаще (р 0,01) выявлены аномалии ОМС в виде дистопии, удвоения, подковообразной почки, гипопластической дисплазии, поликистоза почек (21,25%) по сравнению с родственниками детей, больных пиелонефритом без ВПР ОМС и контрольной группой (2,5% и 6,25% соответственно), что позволяет сделать вывод о генетической детерминированности наблюдаемой врожденной патологии. У родственников детей, больных пиелонефритом на фоне дисметаболической нефропатии достоверно чаще (р 0,001) встречалась патология эндокринной системы (32,5%) по сравнению с родственниками детей первой и третьей групп (13,75% и 12,5% соответственно), что может говорить о том, что наблюдаемая патология у родственников могла явиться риском развития пиелонефрита на фоне нарушения обмена (табл. 5.7).
Проведенные исследования подтверждают необходимость изучения семейного анамнеза с целью выявления групп риска по врожденным заболеваниям ОМС, своевременного проведения диагностических, профилактических и лечебных мероприятий.
На следующем этапе работы нами разработан алгоритм прогнозирования развития ВПР ОМС, основанный на интегральной оценке комплекса информативных признаков, характеризующих состояние матери и ребенка.
Учитывая, что точность прогнозирования зависит от степени информативности используемых параметров и интегральной оценки всей совокупности анамнестических и клинико-лабораторных данных, при разработке алгоритмов прогнозирования нами использованы принципы, заложенные в «процедуре последовательного распознавания образов».
Разработка прогностического алгоритма включала следующие этапы (схема 5.1): предварительный отбор анамнестических и клинико-параклинических критериев, по которым достоверно отличались группы детей с ВПР ОМС и без них; оценка степени информативности (I, усл.ед.) этих признаков по формуле Кульбака; расчет диагностических коэффициентов (ДК, балл) для принятых градаций признака; апробация алгоритма на собственном материале путем вычисления суммы ДК для каждого ребенка и ее сравнения с заданными прогностическими порогами А=-5 баллов и Б=+5 баллов; определение эффективности алгоритма (доля правильных прогнозов). В
Похожие диссертации на Врожденные пороки развития почек у детей в системе генетического мониторинга в Оренбургском регионе
