Введение к работе
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) является одним из распространенных хронических заболеваний детского возраста и имеет высокую медико-социальную значимость. Вне зависимости от тяжести и степени контроля бронхиальная астма – хроническое заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью. Воспалительный характер заболевания определяет соответствующие подходы к диагностике, лечению и мониторированию бронхиальной астмы у детей. Ведущим паттерном воспаления при БА детского возраста является эозинофильный [И.И. Балаболкин, 2008, Я.И. Жаков, Ю.Л. Мизерницкий, 2011]. Однако в последнее время обсуждается и роль неэозинофильного паттерна местного воспаления при БА [М.М. Чепурная, 2008, Д.С. Коростовцев, 2011, McGrath, 2012], данный факт требует уточнения при БА детского возраста и установления корреляций с особенностями течения заболевания. Исследование секретов дыхательных путей может быть использовано для мониторирования воспаления при БА у детей [И.И. Балаболкин, 2003, Я.И. Жаков, 2011, Brightling 2006, Dodig 2011]. С этой целью применяется исследование ряда иммуноаллергических показателей, маркеров воспаления и биомаркеров, в том числе в выдыхаемом воздухе. Однако отсутствуют четкие количественные критерии уровня маркеров воспаления в индуцированной мокроте и конденсате выдыхаемого воздуха у детей с БА. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения диагностической роли маркеров воспаления для мониторирования воспаления при БА детского возраста. Многочисленные исследования продемонстрировали, что значительная доля пациентов имеет недостаточный контроль над заболеванием [Ю.Л. Мизерницкий, 2010, Cabana MD, 2001, De Diego 2005,GINA 2008]. Одной из актуальных задач современной педиатрической пульмонологии и аллергологии является не только своевременная диагностика и адекватная терапия БА у детей, но и качественный мониторинг эффективности проводимого лечения в целях профилактики обострений и предупреждения прогрессирования заболевания [Н.А. Геппе, 2011, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей, Стратегия лечения и профилактика» 2012]. Этим объясняется все расширяющийся арсенал диагностических методик для динамической оценки функционального состояния респираторного тракта, включающий, помимо показателей вентиляционной функции, определение уровней оксида азота в выдыхаемом воздухе [Ю.Л. Мизерницкий, 2009, Я.И. Жаков, 2010, Цыпленкова С.Э. 2010]. Повышению эффективности мониторинга БА у детей могло бы способствовать использование комплекса малоинвазивных диагностических методик. Современный комплексный мониторинг бронхиальной астмы детского возраста для оценки контроля включает анализ клинических симптомов путем применения опросников ACQ-5 и АСТ, состояние функции внешнего дыхания, маркеров воспаления и объема требуемой терапии. Верификация же степени контроля над БА у детей при использовании различных малоинвазивных методов требует уточнения.
Дистантный мониторинг с использованием информационных систем (Интернет-технологий и мобильных устройств) может дополнять очную консультацию врача и лечебно-диагностический процесс новыми инструментами мониторирования состояния больного и контроля за течением бронхиальной астмы (БА) у детей. Дистанционные технологии мониторирования БА у детей могут помочь в улучшении комплаенса, совершенствуют и ускоряют обратную связь «пациент – врач» [Гулиева И.Ф. 2011,Фролов С.В. 2011]. Предложена система дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон») [Е.Н. Леликова и Ю.Л. Мизерницкий 2007]. Зарубежный опыт указывает на большие потенциальные возможности телемониторинга [Arendt N.L. 2005, Johan C. 2009]. Таким образом, целесообразно продолжить разработку и изучение эффективности различных моделей дистантного мониторинга БА у детей с использованием современных информационных систем.
Цель работы
Установить степень контролируемости бронхиальной астмы детского возраста при использовании различных малоинвазивных методов мониторинга с учетом паттерна местных воспалительных изменений и проводимой терапии; разработать модель дистантного мониторирования заболевания с использованием информационных систем.
Задачи исследования
-
Оценить степень контроля бронхиальной астмы детского возраста и результаты комплексного применения опросников ACQ-5 и АСТ, выявить особенности клинического течения заболевания у детей с различной степенью контроля.
-
Установить особенности лабораторных и функциональных изменений при бронхиальной астме в зависимости от степени контроля.
-
Изучить особенности бронхиальной астмы в зависимости от паттерна местных воспалительных изменений с использованием малоинвазивных методик и предложить маркеры для мониторирования заболевания.
-
Разработать и оценить эффективность модели дистантного мониторирования бронхиальной астмы у детей.
Научная новизна
Впервые уточнена степень контролируемости БА у детей при одновременном использовании нескольких инструментов мониторинга. Установлены особенности течения и степени контроля бронхиальной астмы у детей в зависимости от паттерна локального воспаления (по данным исследования индуцированной мокроты и конденсата выдыхаемого воздуха) у детей. Показано, что эозинофильный паттерн воспаления встречается у 46 %, а нейтрофильный у 54 % детей с бронхиальной астмой. Впервые установлены изменения уровня эозинофильного катионного протеина при бронхиальной астме у детей в индуцированной мокроте с учетом местного паттерна воспаления. Установлено снижение уровня интерлейкина-10 в конденсате выдыхаемого воздуха на фоне проводимой терапии ИГКС. Впервые предложена модель дистантного мониторирования БА у детей с использованием современных информационных технологий и оценена ее эффективность.
Практическая значимость
Для более точного установления степени контроля бронхиальной астмы у детей 7–17 лет одномоментно рекомендуется использовать несколько малоинвазивных методик: оценка симптомов заболевания (опросники АСТ/ АСТ для детей 4–12 лет, ACQ-5), определение местных маркеров аллергии (анализ индуцированной мокроты, конденсата выдыхаемого воздуха) и состояния ФВД.
Показатели местного аллергического воспаления больше зависят от объема получаемой терапии, нежели от текущей степени тяжести. Установлено, что нейтрофильный паттерн отмечается у 54 % детей с бронхиальной астмой, он характеризуется более тяжелым течением заболевания, наличием сопутствующей бронхолегочной патологии, высоким уровнем эозинофильного катионного протеина (ЕСР) в индуцированной мокроте.
Результаты, полученные в ходе исследования, обосновывают необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии детям с бронхиальной астмой, с учетом, установленного у больных паттерна местного воспаления и показателей его активности, в том числе среди больных с легким интермиттирующим и персистирующим течением заболевания.
Используемые малоинвазивные методики, направленные на оценку симптомов заболевания и выраженности местного воспаления могут быть рекомендованы к широкому применению в лечебных учреждениях для мониторинга течения бронхиальной астмы у детей.
Внедрение Интернет-мониторинга с использованием мобильных устройств в качестве дополнительного инструмента оценки в лечебно-диагностическом процессе может способствовать лучшему самоконтролю и повышению комплаентности, а, следовательно, и более успешной терапии, направленной на достижение контроля над заболеванием.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования применяются в практической деятельности ЛПУ г. Перми (ГДКП № 6, ГДКБ № 10, ДККБ), а также в процессе преподавания на кафедре педиатрии ФПК и ППС, кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ПГМА.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ, номер государственной регистрации 01.2.00709667. Исследование было поддержано грантом РФФИ
№ 07-07-96000 р-урал.
Апробация диссертации
Результаты работы были представлены на всероссийской конференции «Актуальные проблемы педиатрии», Уфа (2008), на конгрессе «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва (2010), на XX юбилейном конгрессе Европейского Респираторного общества, Барселона (2010 г.), на конференции «Молодые ученые», Пермь, 2012. На конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2012) и на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва (2012). Результаты работы были представлены и обсуждены на заседаниях Пермского общества пульмонологов-аллергологов (2011–2012 г.). Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по педиатрии и кафедры пропедевтики детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии № 1, педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, среди них 1 монография в соавторстве «Мониторирование бронхиальной астмы у детей», 8 статей, из них 3 статьи в журналах, входящих в список, рекомендованных ВАК и одна работа в зарубежном журнале (European Respiratory Journal). Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012610366.
Личный вклад исследователя
Автор лично осуществляла общеклинический осмотр больных с бронхиальной астмой, анализировала первичную медицинскую документацию, результаты анкетирования – АСТ, ACQ-5, PAQOLO. Исследовала ФВД с проведением спирографического исследования. Проводила забор индуцированной мокроты, мазков-отпечатков секретов слизистой носа, индуцированной мокроты, образцов слюны. Разработала и внедряла систему Интернет-мониторинга бронхиальной астмы у детей. Автор осуществляла составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.
Объем и структура диссертации
