Введение к работе
Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) – самое распространённое заболевание среди хронических болезней органов дыхания у детей [Кондюрина Е.Г., 2002; Лютина Е.И., 2003; Геппе Н.А., 2007; Ильенкова Н.А., 2007; Огородова Л.М., 2008; Намазова-Баранова, 2011; Bacharier L.B. et al., 2007; Castillio Laita J.A. et al, 2007 и др.]. Согласно основному международному согласительному документу «GINA» (Global initiative for asthma) и Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», исследование функций внешнего дыхания (ФВД) у детей старше 5 лет при БА является обязательным. В настоящее время необходимыми считаются периодические исследования ФВД (спирометрия) и мониторинга бронхиальной проходимости по данным пикфлоуметрии (ПФМ) для диагностики БА, оценки степени тяжести и контроля над заболеванием [Лукина О.Ф., 2003, 2010; Коростовцев Д.С., 2006; Геппе Н.А., 2008]. При ПФМ оценивается показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) что позволяет диагностировать начало обострения БА ещё до появления её клинических симптомов, оценить тяжесть болезни и эффективность назначенной терапии [McGraht A.M., 2001; Burkhart P.V., 2007].
Обратимость бронхиальной обструкции (ОБО) как один из главных функциональных и патогенетических критериев БА исследуется только на основании разовых функциональных проб с бронхолитиком, как правило, в периоде обострения при проведении спирометрии с целью дифференциальной диагностики (БА или ХОБЛ), определения тяжести обострения и подбора наиболее эффективного бронхолитика [Рис Дж, 1994; Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001; Лукина О.Ф., 2003; Мизерницкий Ю.Л. и др., 2008; Frey U, 2000].
Однако не исследованы закономерности динамики ОБО в различные периоды БА, в первую очередь – при достижении контролируемого состояния (клинико-фармакологической ремиссии) и реакция на ингаляцию бронходилататора у здоровых детей. Не исследованы зависимость показателей ОБО в периоде ремиссии от тяжести заболевания и возможность мониторинга ОБО в определении тактики базисного лечения, в частности – определении показаний для назначения или отмены пролонгированного бронходилататора в структуре базисного лечения.
Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции с использованием пикфлоуметрии.
Основные задачи, поставленные в работе:
1. Исследовать сопоставимость показателей обратимости бронхиальной обструкции, полученных методами спирометрии и пикфлоуметрии, у детей при бронхиальной астме.
2. Исследовать закономерности показателя обратимости бронхиальной обструкции в различные периоды заболевания и в сравнении с физиологической реакцией на бронхолитик у здоровых детей.
3. Разработать диагностические критерии степени тяжести бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции методом пикфлоуметрии.
4. Установить объективные показания для осуществления комбинированной базисной терапии бронхиальной астмы и критерий для перевода больного на противовоспалительную монотерапию на основе исследования показателя обратимости бронхиальной обструкции в динамике заболевания.
5. Исследовать эффективность мониторинга обратимости бронхиальной обструкции в осуществлении контроля бронхиальной астмы у детей, в сравнении с классическим методом мониторинга проходимости бронхиального дерева.
Научная новизна. Впервые осуществлены:
1. Исследование особенностей ОБО в зависимости от исходной проходимости бронхиального дерева у больных БА и периода заболевания в сравнении с физиологической реакцией на ингаляцию бронхолитика у здоровых;
2. Разработка нового дополнительного клинико-функционального критерия степени тяжести БА на основе показателей мониторинга ОБО в периоде клинико-фармакологической ремиссии заболевания, позволяющего объективизировать диагностику степени тяжести заболевания на этапе достижения контроля над ним;
3. Разработка объективного клинико-функционального критерия для выбора вида базисного лечения БА на основе мониторинга ОБО в периоде клинико-фармакологической ремиссии заболевания: осуществление комбинированной базисной терапии или перевод на противовоспалительную монотерапию.
Практическая значимость.
Осуществление мониторинга ОБО позволяет на этапе достижения контроля над заболеванием более объективно оценить степень тяжести БА.
Сопоставление показателя исходного уровня проходимости бронхиального дерева и ОБО в периоде клинико-фармакологической ремиссии позволяет определить показания для выбора вида базисного лечения у конкретного больного: противовоспалительная моно- или комбинированная терапия.
Осуществление мониторинга ОБО улучшает эффективность лечения БА за счёт повышения уровня контроля над заболеванием и качества жизни пациентов в процессе осуществления базисной терапии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Степень обратимости бронхиальной обструкции при бронхиальной астме у детей является динамичным показателем и зависит от периода заболевания и исходного показателя проходимости бронхиального дерева.
2. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции в периоде контролируемого состояния и сопоставление этого показателя с реакцией бронхиальной проходимости на ингаляцию бронхолитика у здоровых детей позволяют разработать дополнительный клинико-функциональный критерий степени тяжести бронхиальной астмы.
3. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции позволяет разработать объективный клинико-функциональный критерий для выбора вида базисной терапии: осуществление комбинированной или перевод на противовоспалительную монотерапию.
4. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции методом «парной» в сравнении с классической пикфлоуметрией позволяет повысить уровень контроля над БА и качество жизни пациентов.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде докладов и публикаций: на 3-м Конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (Астана, 6-8 мая 2007г.); на 17-м (Казань, 2-5 октября 2007 г.) 19-м (Москва, 10-13 ноября 2009 г.), 20-м (Москва, 19-21 октября 2010 г.) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, 19-20 ноября 2009 г.); на всероссийской конференции Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 26-27 апреля 2010 г.); на 9-м Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 19-21 октября 2010 г.); на 15-м Конгрессе Союза педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2011 г.).
Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Соискателем лично получены все первичные данные, самостоятельно произведена статистическая обработка материала, сформулированы выводы и практические рекомендации, написан текст диссертации. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80-90%.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, глава в руководстве для врачей, изданы методические рекомендации. Получены 2 патента РФ на изобретения.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская детская клиническая больница № 2 им. В.П. Бисяриной» г. Омска, БУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница», МУЗ «Городская детская клиническая больница» г. Улан-Удэ, ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ, включены в программу лекционного курса и практических занятий на кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава», на кафедре детских болезней № 1 АО «Медицинский университет Астана» (Республика Казахстан), на кафедре детских болезней №1 и кафедре педиатрии факультета последипломного образования Карагандинской государственной медицинской академии (Республика Казахстан), на кафедре детских болезней ФПДОВ медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». Результаты исследования включены в Национальную программу «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (третий пересмотр, 2008 г., глава «Мониторирование бронхиальной астмы», с. 54).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками, 18 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 212 источника, из которых 96 отечественных и 116 иностранных авторов.
