Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний: от известных фактов к нерешенным проблемам (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиология и классификация пневмонии в детском возрасте 14
1.2. Методы лабораторной этиологической диагностики внебольничной пневмонии у детей 17
1.2.1. Возможности лабораторной диагностики пневмококковой инфекции 18
1.2.2. Методы лабораторной диагностики атипичных инфекций. 19
1.2.3. Методы лабораторной диагностики вирусных инфекций ... 23
1.3. Этиологическая структура внебольничной пневмонии 25
1.4. Резистентность возбудителей пневмонии к антимикробным препаратом 31
1.5. Клиника и методы диагностики пневмонии 32
1.6. Лечение внебольничной пневмонии 36
ГЛАВА II. Объем наблюдений и методы исследований .. 42
2.1. Объем наблюдений 42
2.2. Методы исследований
2.2.1. Бактериологическое исследование 47
2.2.2. Иммунологическое исследование 48
2.2.3. ПЦР - исследование 50
2.2.4. Статистическая обработка данных
ГЛАВА III. Результаты лабораторных исследований ... 54
3.1. Бактериологическое исследование 54
3.2. Иммунологические исследования (ИФА) 55
3.2.1. Частота выявления антител к микоплазменной инфекции у больных с внебольничной пневмонией 57
3.2.2. Частота выявления антител к хламидийной инфекции у больных с внебольничной пневмонией 62
3.3. Исследование методом ПЦР 66
3.3.1. Частота обнаружения атипичных возбудителей внебольничной пневмонии методом ПЦР 66
3.3.2. Частота обнаружения респираторных вирусов методом ПЦР 70
3.4. Этиологические агенты внебольничной пневмонии, выделенные при лабораторных методах исследования 75
ГЛАВА IV. Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у детей с установленной этиологией 80
4.1. Клинико-рентгенологические проявления пневмококковой пневмонии (1-я группа больных) 81
4.2. Клинико-рентгенологические проявления микоплазменной пневмонии (2-я группа больных) 89
4.3. Клинико-рентгенологические проявления хламидийной пневмонии (3-я группа больных) 93
4.4. Клинико-рентгенологические проявления пневмонии при вирусной инфекции (4-я группа больных) 98
ГЛАВА V. Правомерность этиологической диагностики пневмонии по клиническим или рентгенологическим признакам 105
5.1. Возможности ориентировочной этиологической диагностики внебольничной пневмонии по клиническим признакам... 106
5.2. Возможности ориентировочной этиологической диагностики пневмонии по рентгенологическим признакам 108
ГЛАВА VI. Лечение внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях 111
6.1. Анализ ошибок лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях 112
6.2. Оценка эффективности эмпирически назначенной антибактериальной терапии детям с ретроспективно установленной этиологией внебольничной пневмонии 119
6.2.1. Оценка эффективности антибактериальной терапии при пневмококковой пневмонии 121
6.2.2. Оценка эффективности антибактериальной терапии при микоплазменной пневмонии 123
6.2.3. Оценка эффективности антибактериальной терапии при хламидийной пневмонии 124
6.2.4. Оценка эффективности антибактериальной терапии при пневмонии с выявленной изолированной вирусной инфекцией 124
ГЛАВА VII. Обсуждение результатов исследований... 127
Выводы 145
Практические рекомендации 148
Список использованной литературы
- Методы лабораторной диагностики вирусных инфекций
- Бактериологическое исследование
- Частота выявления антител к микоплазменной инфекции у больных с внебольничной пневмонией
- Клинико-рентгенологические проявления хламидийной пневмонии (3-я группа больных)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из наиболее актуальных проблем педиатрии в связи с высоким уровнем заболеваемости, ошибками диагностики и лечения.
Большинство выполненных исследований связано с тяжелыми внебольничными пневмониями и возникающими при них осложнениями. Однако легкие и среднетяжелые формы внебольничных пневмоний, преобладающие в амбулаторной практике, ставят перед исследователями не менее серьезные задачи.
В последние годы изменились критерии диагностики пневмонии у детей. По мнению экспертов ВОЗ наиболее достоверными из всех используемых клинических признаков пневмонии является сочетание фебрильной температуры и одышки (или синдрома дыхательных расстройств) при условии отсутствия признаков бронхиальной обструкции (уровень доказательности В) [I Rudan, C. Boschi-Pinto, Z . Biloglav, et al., 2008]. Однако есть определенные сомнения в надежности этих критериев для легкой и среднетяжелой пневмонии, поскольку они могут наблюдаются и при других болезнях дыхательных путей у детей до 5 лет [S. Esposito, 2012].
Рентгенография грудной клетки всегда считалась «золотым стандартом» диагностики пневмоний. Однако оспаривается возможность использования рентгенологических признаков для ориентировочной этиологической диагностики пневмонии [M. Ostapchuc, D. Roberts, R. Haddy, 2004, M. Harris, J.Clarc, N. Coote et al., 2011]. Хотя существует мнение, что оценка четкости и интенсивности рентгенологических изменений у детей с внебольничной пневмонией может помочь в диагностике "типичной" (кокковой) и "атипичной" пневмонии [В.К. Таточенко, 2012].
Современные руководства по внебольничным пневмониям предлагают использовать для диагностики нетяжелых пневмоний в амбулаторных условиях наиболее достоверные клинические признаки, рентгенографию легких и общий анализ крови [M. Ostapchuc, D.M. Roberts, R. Haddy, 2004, M. Harris, J.Clarc, N. Coote et al., 2011].
Пневмония в детском возрасте, как известно, является полиэтиологичным заболеванием, связанным с типичными бактериальными патогенами (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), атипичными возбудителями (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе), а также респираторными вирусами, роль последних особенно велика у детей до 5 лет [В.К. Таточенко, 2012, M. Ostapchuc, D.M. Roberts, R. Haddy, 2004, M. Harris, J.Clarc, N. Coote et al., 2011].
Этиологическая диагностика внебольничной пневмонии остается серьезной проблемой и обычно не проводится в амбулаторной практике. Лабораторная этиологическая диагностика пневмонии осложнена чрезвычайной требовательностью пневмококка к условиям культивирования и транспортировки материала для исследования, а детекция атипичных возбудителей сопряжена с возможностью получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов.
Активно обсуждается роль вирусов при внебольничной пневмонии и само понятие "вирусной пневмонии" [G. Gilla, E. Onate, EG. Perez-Yarz et al., 2008, M. Harris, J.Clarc, N. Coote et al., 2011].
Однако исследования этиологической структуры внебольничной пневмонии давно не проводились в нашей стране [Л.К.Катосова, 1990], тем более у детей с легкой и среднетяжелой пневмонией.
Эффективность лечения пневмонии напрямую зависит от точности этиологической диагностики и соблюдения принципов рациональной антибактериальной терапии, которые сформулированы в современных руководствах по внебольничной пневмонии. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения об антибактериальных препаратах первой и второй линии для лечения внебольничной пневмонии [S. Esposito, 2012].
Цель исследования - определить спектр возбудителей внебольничной среднетяжелой, рентгенологически подтвержденной пневмонии, ее клинические проявления в зависимости от этиологии и эффективность современных рекомендаций по рациональной антибактериальной терапии.
Задачи исследования:
1. С помощью микробиологических, иммунологических и молекулярных методов лабораторной диагностики определить роль S. pneumoniaе и атипичных возбудителей (M. рneumoniaе и C. pneumoniaе) в этиологии внебольничной пневмонии средней тяжести у детей.
2. Исследовать спектр, частоту выявления и этиологическую роль респираторных вирусов при внебольничной пневмонии средней тяжести у детей.
3. Изучить клинические проявления среднетяжелой внебольничной пневмонии установленной этиологии и возможности дифференциальной диагностики «типичной» и «атипичной» пневмонии по клиническим или рентгенологическим признакам.
4. Оценить эффективность рациональной антибактериальной терапии у детей со среднетяжелой внебольничной пневмонией установленной этиологии.
Научная новизна
С помощью комплекса современных методов исследования получены новые данные о спектре и частоте выявления инфекционных возбудителей у детей со среднетяжелой внебольничной пневмонией.
Установлено, что S. pneumoniaе остается одним из основных этиологических агентов среднетяжелой пневмонии наряду с микоплазменной и вирусной инфекцией, в то время как участие С. рneumoniaе менее значимо.
Получены новые данные о роли мало изученных респираторных вирусов: метапневмовируса (hMpv), бокавируса (hBov) и коронавируса (hCov HKUI и hCov NL-63) . Показано, что респираторные вирусы, являясь самыми частыми патогенами, обнаруженными у детей со среднетяжелой пневмонией, лишь у трети больных представлены единственным возбудителем, как правило, респираторно-синцитиальным (hRSv) вирусом и существенно реже - другими пневмотропными вирусами. Респираторные вирусы чаще выступают в роли ко-патогенов с S. pneumoniaе, реже - с микоплазменной инфекцией. Отмечены особенности проявлений среднетяжелой внебольничной пневмонии уточненной этиологии.
Дана оценка возможности использования клинических и рентгенологических признаков для дифференциальной диагностики "типичной" и "атипичной" пневмонии. Показано, что лишь клинические признаки в виде сочетания фебрильной температуры и одышки позволяют дифференцировать пневмококковую (и вирусную) пневмонию от «атипичной». Установлено, что использование дополнительного критерия оценки рентгенограмм по четкости и интенсивности инфильтративных изменений в легких не помогает врачу в решении вопроса о возможном возбудителе среднетяжелой пневмонии и выборе адекватной терапии.
Практическая значимость работы
В этиологической структуре внебольничной пневмонии средней тяжести наряду с пневмококком выявлен высокий уровень инфекции, вызванной M. pneumoniae, подтвержденной двумя методами диагностики.
Обоснована возможность дифференциальной диагностики пневмококковой и «атипичной» пневмонии по клиническим признакам. Отсутствие у детей с пневмонией сочетания фебрильной температуры и одышки позволяет с высокой долей вероятности исключить пневмококковую пневмонию и назначить макролидный антибактериальный препарат.
Показано, что рентгенологические признаки, выявляемые при среднетяжелой внебольничной пневмонии, нельзя использовать для ориентировочной этиологической диагностики «типичной» и «атипичной» пневмонии.
Подтверждено, что штаммы S. pneumoniae, выделенные от детей с пневмонией, сохраняют чувствительность к препаратам пенициллинового ряда и макролидам на уровне, достаточном для их применения в качестве эмпирической антибактериальной терапии.
Выявлены типичные ошибки лечения каждого третьего больного со среднетяжелой пневмонией в амбулаторных условиях.
Установлено, что лечение пневмонии в соответствии с принципами рациональной антибактериальной терапии обеспечивает достижение терапевтического эффекта у большинства детей со среднетяжелой внебольничной пневмонией. Однако при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, требуется коррекция лечения с заменой исходной терапии аминопенициллинами на макролидные препараты.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII Международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии, Москва, май 2011 г., на Х Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, октябрь 2011 г., на XVI конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, февраль 2012 г., а также на XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, октябрь 2012 г. По результатам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Внедрение результатов работы в практику
Новые данные о спектре возбудителей внебольничной пневмонии, современные критерии ее диагностики и принципы рациональной антибактериальной терапии используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, а также внедрены в работу на педиатрическом участке ДГП № 138 ЮЗАО г. Москвы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 167 источника, в том числе 31 отечественных и 136 зарубежных. Работа иллюстрирована _32___ таблицами и _14__ рисунками.
Методы лабораторной диагностики вирусных инфекций
Пневмония относится к числу наиболее распространенных болезней детского возраста [5, 9, 8, 28, 129, 136, 44, 84]. По данным эпидемиологических исследований частота пневмонии достаточно вариабельна и зависит от возраста ребенка, региона проживания, уровня экономического развития и от используемых критериев диагностики.
Заболеваемость пневмонией в европейских странах и Северной Америке колеблется от 33 до 40 случаев на 10 000 детей в возрасте до 5 лет и до 14,5 на 10 000-среди детей до 16 лет [129].
Более высокие показатели заболеваемости пневмонией приведены в Американском руководстве по пневмониям: 74-92 случая на 1 000 детей в возрасте до 2 лет и 35-52 - у детей 3-6 лет, что в значительной степени обусловлено диагностикой пневмонии без рентгенологического подтверждения диагноза [44].
Заболеваемость пневмонией детей и подростков в Российской Федерации по данным статистических отчетов МЗСР остается достаточно высокой - 8,86%. При этом наиболее высокие показатели заболеваемости пневмонией в 2008 г. зарегистрированы в Дальневосточном Федеральном Округе (11,9%), в то время как в Южном Федеральном Округе пневмонию диагностируют у 6,3% больных [9]. Показатели заболеваемости пневмонией у детей до 5 лет повсеместно в 1,5-2 раза выше по сравнению с более старшими возрастными группами [5, 8, 84]. Наиболее уязвимы дети 2-4 летнего возраста, на долю которых приходится 35 - 40% заболевших по сравнению с 1 - 3% среди детей 1-го года жизни [8,99, 84]. Во всех возрастных группах мальчики болеют пневмонией чаще, чем девочки. Отношение мальчиков и девочек с пневмонией колеблется от 1,25:1 до 2:1 [8,99,84].
Несмотря на высокий уровень заболеваемости пневмонией, летальность в развитых странах при отсутствии сопутствующих заболеваний находится на относительно низком уровне, не превышая 6% в США и 12% в других экономически развитых странах [129, 44].
Однако в развивающихся странах пневмония остается одной из первых по значимости причин смерти детей, унося ежегодно около 1,8 миллионов жизней детей в возрасте до пяти лет [152,129,44,133].
В Российской Федерации, несмотря на снижение смертности от пневмонии детей первого года жизни до 3,5 на 10 000 родившихся в 2009 г., смертность от болезней органов дыхания по-прежнему занимает третье место в структуре причин смерти детей и подростков после внешних причин и пороков развития [9].
Среди факторов риска летального исхода от пневмонии выделяют возраст детей до 5 лет и мужской пол; неблагоприятный преморбидный фон; низкий социально - экономический статус семьи; позднее обращение за медицинской помощью, а также несвоевременную госпитализацию [8, 44, 84].
Однако основными причинами летальности от пневмоний является поздняя диагностика, а также несвоевременная и неадекватная терапия. В этой связи пневмония остается среди наиболее актуальных педиатрических проблем. Многие исследователи усматривают сложности диагностики в нечеткости определения понятия пневмонии.
В большинстве руководств пневмонию определяют как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме» [129, 84].
Однако до сих пор определение пневмонии продолжает обсуждаться. Это связано с тем, что в амбулаторной практике лабораторная, этиологическая диагностика пневмонии не проводится, и трудно разграничить бактериальную и вирусную инфекцию, а в развивающихся странах зачастую недоступны и рентгенологические методы исследования.
В Американском и Британском руководствах предложена более широкая трактовка пневмонии по «наличию признаков и симптомов пневмонии у ранее здорового ребенка» [44, 84].
В развивающихся странах из-за невозможности рентгенологической диагностики пневмония кодируется как «острая инфекция нижних дыхательных путей».
Наряду с клинико-морфологической классификацией, в соответствии с которой выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную, долевую и интерстициальную пневмонию, широко используется классификация, разделяющая пневмонии на внебольничные (домашние, амбулаторные) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) [8].
Деление пневмонии на внебольничные и внутрибольничные учитывает источник инфицирования больного, различия спектра возбудителей и, соответственно, обосновывает особенности терапевтических подходов.
Бактериологическое исследование
В амбулаторных условиях широко практикуется прием антибактериальных препаратов через рот, так как современные средства, выпускаемые для приема внутрь, по эффективности не уступают парентеральным.
Поскольку S. pneumoniae является наиболее вероятным патогеном при пневмонии во всех возрастных группах, в большинстве стран согласно современным рекомендациям препаратом выбора для лечения внебольничных пневмоний признан амоксициллин в дозе 45 мг/кг/сут [2, 28, 129, 84, 44]. Амоксициллин обладает улучшенной по сравнению с ампициллином фармакокинетикой и имеет высокую биодоступность, превышающую 70% и достигающую 93% при использовании препарата в форме диспергируемых таблеток.
В ряде случаев рекомендуется использовать более высокие дозы амоксициллина (80-90 мг/кг/сут.). Главным образом, они рекомендованы для детей, проживающих в регионах с высокой частотой резистентности S. pneumoniae к пенициллину, а также находящихся в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием.
Больным при наличии фоновых заболеваний или детям, принимавшим антибиотик в предшествующие 3 месяца, в связи с риском формирования резистентности пневмококка рекомендуется назначение амоксициллина/клавуланата в средних дозах 50 мг - 60 мг/кг/сут. [19,20, 84]. Цефалоспорины, которые также относятся к бета - лактамным антибиотикам, в современных рекомендациях рассматриваются как альтернативные средства. При этом для больных, получающих лечение в домашних условиях, предпочтение отдают препаратам, предназначенным для приема внутрь. В отличие от аминопенициллинов оральные формы цефалоспоринов по эффективности уступают своим парентеральным аналогам. Оральные цефалоспорины I поколения (цефалексин и цефадроксил) обладают достаточно узким спектром активности, уступающим аминопенициллинам. К ним широко распространена устойчивость пневмококка. Также не рекомендуется использование при пневмококковой инфекции цефалоспоринов III поколения (цефтибутена и цефиксима). Спектр антибактериальной активности цефалоспоринов II поколения (цефуроксим аксетил и цефаклор) достаточно широкий и распространяется помимо пневмококка на Н. influenzae типа Ь и Moraxella catarrhalis.
Учитывая высокую частоту атипичных пневмоний у детей старше 5 лет, конкурирующую с частотой пневмоний пневмококковой этиологии, а также возможность смешанных бактериальных инфекций при пневмонии, в американском руководстве предлагают использовать макролиды как препараты I линии. Эта позиция не является бесспорной из-за риска формирования устойчивости пневмококков к антибактериальным препаратам.
Макролиды обладают высокой активностью в отношении как S. pneumoniae, так и атипичной флоры, благоприятным профилем безопасности, способностью создавать высокие концентрации в тканях, а также постантибиотическим эффектом. В Британских и Российских рекомендациях макролиды рекомендовано использовать при подозрении на атипичную (микоплазменную или хламидийную) инфекцию, отсутствии эффекта от бета - лактамов или при аллергии к ним [8, 84].
При тяжелых формах пневмонии или невозможности орального приема (неукротимая рвота) антибактериальный препарат должен назначаться внутривенно. По улучшении состояния рекомендуется прием препарата через рот (ступенчатая терапия) [84,44]. Ступенчатая терапия сопровождается сокращением длительности госпитального пребывания, снижает стоимость лечения и лучше воспринимается больными [19, 20, 84]. Несмотря на то, что предпочтение отдается монотерапии при нетяжелой пневмонии, у больных с тяжелой пневмонией допустима комбинированная антибактериальная терапия, которая дает лучшие результаты, чем монотерапия [15, 51,60].
Эффективной принято считать ту антибактериальную терапию, после назначения которой терапевтический эффект наступает через 24 - 48 часов при неосложненной пневмонии [8,32, 84].
Длительность антибактериальной терапии при пневмонии остается среди открытых вопросов. По мнению американских специалистов наиболее изучены 10-дневные курсы лечения, хотя есть сообщения о достаточной эффективности более коротких курсов, особенно при нетяжелой пневмонии у амбулаторных больных [80, 137, 112, 113]. В каких-то ситуациях может быть достаточно и 3 дней лечения, однако большинство практикующих врачей Великобритании и других стран предпочитают 5-7-дневные курсы лечения [8,84].
При недостаточной доказательной базе, обосновывающей предпочтительную длительность антибактериальной терапии, в большинстве случаев принято ее завершать при стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней [84]. Все другие средства, используемые при лечении пневмонии у ребенка, назначаются, исходя из конкретной клинической ситуации, и не считаются обязательными. Дети с тяжелой пневмонией, имеющие сатурацию кислорода 92%, должны лечиться кислородом, подаваемым интраназально или с помощью лицевой маски [8,36,35]. При появлении у больного интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние ребенка, возможно назначение препаратов, снижающих вязкость мокроты и улучшающих откашливание. Показано, что амброксол помимо улучшения эвакуации секрета из бронхов усиливает проникновение в легочную ткань амоксициллина и макролидов, повышая эффективность антибактериальной терапии при бактериальных процессах в легких [137]. При наличии у больного пневмонией сопутствующего бронхообструктивного синдрома, который может сопровождать микоплазменную, хламидийную и некоторые вирусные инфекции, или при пневмонии у больного бронхиальной астмой показано применение бронхолитических средств. Обычно назначаются бета-2-агонисты короткого действия в виде монотерапии или в составе комбинированных лекарственных препаратов. Методы физиотерапевтического воздействия (лечебная физкультура, массаж грудной клетки) при внебольничной пневмонии у детей не относятся к числу необходимых. Большое внимание в нашей стране и за рубежом уделяют вопросам профилактики первичных форм пневмококковой инфекции, а также иммунизации против гриппа и ОРЗ. Предложенная ВОЗ и ЮНИСЕФ программа направлена на снижение смертности детей от пневмонии и уменьшение числа случаев заболевания тяжелой пневмонией [46, 76, 108, 111,133,101,89,153].
В России для профилактики пневмококковой инфекции используют полисахаридную 23-валентную вакцину, предназначенную для детей старше 2-х лет, и конъюгированную с белком 7-валентную вакцину, создающую защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов пневмококка у детей, начиная с 2 месячного возраста.
Частота выявления антител к микоплазменной инфекции у больных с внебольничной пневмонией
По результатам ПЦР - диагностики респираторные вирусы были обнаружены у 38 (71,7%), из них вирусная моноинфекция выявлена в 15 (39,5%), вирусная ко-инфекция - в 3 (7,9%), а смешанная вирусно-бактериальная инфекция диагностирована в 20 (52,6%) случаях (табл.3.12).
Частота выявления респираторных вирусов в биоматериалах распределилась следующим образом: в 24 (63,1%) из 38 трахеальных аспиратов и в 25 (44,6%) из 56 мазков из ротоглотки, из них в 11 случаях вирусы одновременно обнаруживались в аспиратах и мазках.
Вирусы из семейства Paramyxoviridae, подсемейства Pneumovirinae {human Respiratory Syncytial virus (hRSv) и human Metapneumovirus (hMpv) обнаружены у 18 (47,4%) детей, причем нагрузка вирусной РНК была выше в трахеальных аспиратах, чем в мазках; в 10 случаях РНК вирусов обнаруживалась в аспиратах при отсутствии в мазках, являясь свидетельством того, что инфекционный процесс затронул нижние дыхательные пути (табл. 3.12). Таблица 3.12. Частота обнаружения и спектр респираторных вирусов при внебольничной пневмонии
У 6 (15,8%) детей зарегистрирована аденовирусная инфекция, включая 1 больного с моноинфекцией и по 1 ребенку с ассоциацией со S. pneumoniae или С. pneumoniae, или со S. рпеитопіае+М. рпеитопіае+вирус парагриппа (human Parainfluenza virus-l-4-hPiv), или S. рпеитопіае+вирус гриппа А (Influenza virus А). В 1 случае hAdv выделен в ассоциации с hRSv.
В 6 (15,8%) образцах обнаружен вирус гриппа А: у 3 детей - как единственный патоген, у 2-х- в ассоциации со S. pneumoniae ив 1-со S. pneumoniae + hAdv.
Среди выделенных вирусов более редкими были коронавирус (hCov) (2 ребенка, 5,3%), а также энтеровирус (1 ребенок, 2,6%) и human Bocavirus (hBov) (1 ребенок, 2,6%). Коронавирусы, энтеровирусы и бокавирусы в нашем исследовании ни в одном случае не были единственным патогеном, а являлись лишь ко-патогенами.
Значимых различий в частоте ассоциаций пикорновирусов, аденовирусов, hMpv u hRSv с другими бактериальными и/или вирусными агентами не было отмечено (р 0,05).
Частота обнаружения вирусов в 2-х биоматериалах (трахеальном аспирате и мазках из зева) у 38 детей представлена в табл. 3.13.
Как видно из таблицы 3.13., детекция респираторных вирусов в трахеальных аспиратах происходила вдвое чаще, чем в мазках -30 (78,9%) и 13 (34,2%), соответственно (р 0,001). Среди вирусных агентов вирусы hRSv, hMpv и hAdv практически выявлялись только в трахеальных аспиратах, что косвенно указывает на инфекционный процесс вирусной этиологии в нижних отделах дыхательной системы. Одновременное обнаружение респираторных вирусов и в аспирате и в мазке наблюдалось в 30,9% случаев.
В нашем исследовании респираторно - синцитиальный вирус (hRSv) более чем в половине случаев обнаружен в октябре-ноябре 2011 г., в то же время, когда по данным ФБУН ЦНИИЭ отмечался подъем эпидемической активности респираторно-синцитиальной инфекции, регистрируемый каждый второй год. Активизация риновирусной инфекции обычно наблюдается в осенние и весенние месяцы ежегодно, что нашло отражение в наших результатах.
Группа сравнения состояла из условно-здоровых детей, посещавших ДЦУ и школы, у которых на момент обследования отсутствовали ярко выраженные симптомы ОРЗ, однако могла наблюдаться гиперемия зева. Отсутствовали сведения относительно возможного заболевания за 2 недели до обследования или в течение недели после обследования, поэтому в выборке могли присутствовать дети, недавно перенесшие ОРВИ, либо инфицированные, находившиеся на момент обследования в инкубационном периоде заболевания, а также переносившие инаппарантную инфекцию. Для выявления частоты циркуляции респираторных вирусов обследовано 474 ребенка аналогичного с больными внебольничной пневмонией возраста. Материалом для ПЦР - исследования служили мазки со слизистой ротоглотки.
При сопоставлении респираторных вирусов у больных и условно-здоровых детей (табл. 3.14.) обнаружены различия не только частоты выявления, но и спектра респираторных вирусов.
Частота выявления респираторных вирусов у больных внебольничной пневмонией была почти вдвое выше по сравнению с условно здоровыми детьми: 84,9% vs38,0%, соответственно, р 0,01.
Сравнительная частота выявления респираторных вирусов у больных внебольничной пневмонией и детей группы сравнения \. Вирусы rpyimtNv hRSv hMpv InfA hAdv hRv hPiv hCov Ev hBov Всего вирусов Больные абс ВП % (п=53) 12 22,6 6 11,3 6 11,3 6 11,3 9 16,9 2 3,7 2 3,7 11,8 1 1,8 45 84,9 Группа абс сравнения % (п=474) 102,1 1 0,2 3 0,6 1 0,2 106 22,4 265,5 163,4 10 2,1 7 1,5 180 38,0 Р р 0,001 JX0.001 рОДИН p 0,001 p 0,05 pX),05 pX),05 p 0,05 pX),05 p 0,01 Существенно отличалась большая частота выявления у больных внебольничной пневмонией таких вирусов как вирусы из семейства Paramyxoviridae, подсемейства Pneumovirinae (hRSv и hMpv) по сравнению с условно здоровыми детьми: (22,6% vs 2,1%, и 11,3% vs 0,2%, соответственно, р 0,001, а также вируса гриппа А (11,3% vs 0,6%, р 0,001)и аденовируса (11,3% vs0,2%, р 0,001). Вместе с тем, инфицирование риновирусом (hRv) и вирусом парагриппа (hPiv) чаще выявлялось в группе условно здоровых детей, чем у больных внебольничной пневмонией (22,4% vs 16,9% и 5,5% vs 3,7%, соответственно, р 0,05). Коронавирус (hCov), бокавирус (hBov) и энтеровирус (Ev) обнаруживались у здоровых детей и больных внебольничной пневмонией с одинаковой частотой (3,4%; 1,5%; 2,1% vs 3,7%, 1,8%, 1,8%, соответственно, р 0,05). В группе сравнения респираторно - синцитиальный вирус (JiRSv) в основном регистрировался в ноябре-декабре 2011 г., аналогично группе больных внебольничной пневмонией. Вирус гриппа зафиксирован у 3-х детей в декабре 2011 г. Обнаружение риновирусной инфекции пришлось на март-июнь и октябрь-ноябрь 2011 г. Вирус парагриппа наиболее часто регистрировался в октябре-декабре 2011 г. Коронавирус (hCov) обнаруживался в марте и в октябре-декабре 2011 г.
По совокупности выполненных лабораторных исследований инфекционные (бактериальные и/или вирусные) патогены были выделены у 53 (94,6%) из 56 детей.
Этиологический спектр внебольничной пневмонии, определенный из числа положительных результатов исследования у 53 детей, представлен на рис. 3.2. и в табл. 3.15.
В структуре возбудителей внебольничной пневмонии S. pneumoniae как единственный или основной бронхопатоген обнаружен у 15 (28,3%) из 53 больных внебольничной пневмонией. Среди 15 больных пневмококк как моноинфекция был обнаружен у 2 (13,3%) пациентов, в 2 (13,3%) случаях он ассоциировался с М. pneumoniae (по ИФА и ПЦР) и у 11 (73,4%) детей была ассоциация S. pneumoniae с вирусами. Следовательно, пневмококк по-прежнему остается одним из основных этиологических агентов острых пневмоний.
Использование двух реакций: ПЦР и ИФА позволило диагностировать микоплазменную инфекцию у 17 (32,1%) из 53 больных внебольничной пневмонией. Из них у 10 (58,8%) - в виде моноинфекции (в 9 случаях по ПЦР и ИФА, в 1 - по ИФА), в 3 (17,6%) случаях в ассоциации с другими бактериальными патогенами: в 2 (11,8%) случаях в ассоциации со S. pneumoniae (по ПЦР и ИФА), в 1 (5,8%) — с С. pneumoniae (по ИФА) и еще в 4 (23,5%) - с вирусами (в 2 случаях по ПЦР и в 2-по ИФА).
С. pneumoniae диагностирована реже, у 6(11,3%) детей: у 3 больных - как моноинфекция (в 2 случаях по ПЦР и ИФА и в 1 - по ИФА), в 1 случае - в ассоциации с М. pneumoniae (по ПЦР и ИФА) и еще в 2 — в ассоциации с вирусами (по ПЦР и ИФА).
Клинико-рентгенологические проявления хламидийной пневмонии (3-я группа больных)
Возможности участкового педиатра при диагностике пневмонии у ребенка обычно ограничены данными анамнеза, осмотра больного и результатами физикального обследования, и в лучшем случае диагноз подкрепляется результатами исследования общего анализа периферической крови и/или рентгенографией органов грудной клетки.
Однако, по мнению экспертов ВОЗ, в современных условиях диагностика пневмонии не может основываться на малоспецифичных клинических симптомах. Наибольшую значимость из клинических симптомов имеет сочетание фебрильной температуры и одышки (или синдрома дыхательных расстройств) при условии отсутствия у детей признаков бронхиальной обструкции (уровень доказательности В) [136].
Рентгенографическое исследование легких остается «золотым» стандартом в диагностике пневмонии, признаком которой являются очаговые, долевые и сегментарные инфильтративные изменения. В то же время существует мнение, что по интенсивности и четкости рентгенологических изменений можно заподозрить «типичную» (пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) пневмонию [28,44].
В своем исследовании мы решили проверить возможности клинических и рентгенологических признаков для ориентировочного разделения «типичных» и «атипичных» пневмоний, от которого зависит эффективность выбора антибактериальной терапии. Для этого мы сопоставили признаки пневмонии с выявленными нами при тщательной лабораторной диагностике возбудителями респираторных инфекций.
В основу деления на группы больных внебольничиой рентгенологически подтвержденной пневмонией было положено наличие или отсутствие выдвигаемых экспертами ВОЗ достоверных клинических признаков пневмонии: сочетания фебрильной температуры и одышки (или синдрома дыхательных расстройств).
В 1-ю группу вошли дети с внебольничиой пневмонией, имевшие сочетание фебрильной температуры и одышки (27 детей). Вторую группу составили больные внебольничиой пневмонией со стойкой или упорно повторяющейся фебрильной температурой, но не имевшие одышки (10 больных). В 3-ю группу включены больные с внебольничиой пневмонией, у которых отсутствовала фебрильная температура и одышка (10 больных).
Среди больных 1 группы преобладали дети с выявленной пневмококковой этиологией пневмонии (40,7%) и больные с изолированной вирусной инфекцией (40,7%) (табл. 5.1.). Отмечены значимые различия в большей частоте обнаружения пневмококковой и изолированной вирусной инфекции по сравнению с микоплазменной и хламидийной (40,7% и 40,7% vs 14,9% и 3,7%, соответственно, р 0,05, р 0,01).
Во 2 -й группе больных, имевших фебрильную температуру без одышки, преобладали больные с микоплазменной пневмонией (50,0%) со статистически значимыми отличиями от вирусной и хламидийной пневмоний (50,0% vs 10,0% и 10,0%, соответственно, р 0,05) (табл. 5.1.). При этом доля больных с пневмококковой инфекцией была меньше, чем в 1 группе (30,0% vs 40,7%, соответственно, р 0,01).
Группы больных по клиническ. признакам Выделенные возбудители p Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Viruses 1 2 3 4 1 группа с наличием одьппкии Т п=27 11 40,7 4 14,9 13,7 11 40,7 Pi-2 0,05 Pw 0,01 р 4 0,05p 4 0,01 2 группас наличием Тп=10 3 30,0 5 50,0 1 10,0 1 10,0 P2J 0,05P2-4 0,05 3 группа отсутствие одьппкии Т п=10 1 10,0 5 50,0 4 40,0 0 Pi-2 0,05 Всего п=47 15 31,9 14 29,8 612,8 12 25,5 Pio 0,05 Р2-з 0,05 Р Pl-2 0,01рі-з 0,001 p 0,05 p 0,05 pi.2 0,001 y 2больных- ассоциация S. pneumoniae+M pneumoniae+Viruses, y 1 больного- ассоциация С.pneumoniae+ M.pneumoniae+Viruses
В 3-й группе больных с внебольничной пневмонией, не имевших ни фебрильной температуры, ни одышки, преобладали атипичные инфекции: микоплазменная и хламидийная (50,0% и 40,0%, соответственно), причем микоплазменная инфекция значимо отличалась по частоте от пневмококковой (50,0% и 10,0%, соответственно, р 0,05). Пневмококк выявлен лишь у одного ребенка 13 лет. Клиническая картина болезни у этого больного не имела характерной для пневмококковой инфекции выразительности и остроты. В этой связи мы не исключаем в данном случае носительство пневмококка. В 3 группе больных не было отмечено ни одного случая вирусной инфекции.
Таким образом, сочетание фебрильной температуры и одышки позволяет врачу не только диагностировать внебольничную пневмонию, но и предположить пневмококковую этиологию болезни как одну из наиболее вероятных, выбрав в качестве стартового антибактериального препарата амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. Хотя подобное сочетание клинических признаков потребует дифференциальной диагностики с вирусной пневмонией.
Наличие упорной фебрильной температуры без одышки не позволяет исключить ни микоплазменную инфекцию, ни даже пневмококковую пневмонию у более старших детей.
У детей с локальной физикальной симптоматикой в легких и рентгенологическими изменениями, патогномоничными пневмонии, но не имеющих ни фебрильной температуры, ни одышки, наиболее вероятна атипичная этиология внебольничной пневмонии. В подобной ситуации стартовую антибактериальную терапию целесообразно начинать с макролидного антибактериального препарата.
5.2. Возможности ориентировочной этиологической диагностики пневмонии по рентгенологическим признакам
Многие исследования последних лет показали, что вне зависимости от этиологии пневмонии (бактериальной, вирусной или смешанной) возможны все варианты рентгенологических изменений, характерные для пневмонии: очаговые, сегментарные и долевые, в связи с чем они не могут использоваться для ориентировочной этиологической диагностики [62, 129,36, 84].
Тем не менее, высказано предположение, что, используя при оценке рентгенологических изменений дополнительный критерий (интенсивность и четкость инфильтрации), можно дифференцировать пневмококковую пневмонию, при которой имеется интенсивная, четко очерченная, гомогенная (типичная) инфильтрация, и атипичные пневмонии с менее четкими, негомогенными, мягко теневыми изменениями на рентгенограмме [28].
