Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современное состояние проблемы внебольничной пневмонии у детей 10
1.1.1. Распространенность, динамика заболеваемости и смертности 10
1.1.2. Этиология 12
1.1.3. Особенности клиники внебольничной пневмонии у детей 15
1.1.4. Особенности диагностики внебольничной пневмонии 17
1.1.5. Лечение внебольничной пневмонии 20
1.1.6. Исходы пневмоний 21
1.2. Профилактика и реабилитация пневмоний 22
1.2.1. Специфическая профилактика 22
1.2.2. Неспецифическая профилактика и реабилитация 23
1.2.3. Особенности реабилитации часто болеющих детей 25
Глава 2. Материалы и методы 28
2.1. Объекты исследования 28
2.2. Методы лабораторного обследования 31
2.3. Методы лечения и реабилитации 33
2.4. Статистическая обработка данных 34
Глава 3. Эпидемиология внебольничной пневмонии 35
3.1. Многолетняя динамика заболеваемости: Приволжский федеральный округ, Пермский край, Пермь 35
3.2. Госпитализация при пневмониях: эпидемиологические аспекты 40
Глава 4. Особенности диагностики и лечения внебольничной пневмонии 44
4.1. Анамнез 44
4.2 Клинико-диагностические особенности пневмоний 46
4.3. Особенности этиологической диагностики 55
4.4. Лечение 60
Глава 5. Результаты реабилитации детей, перенесших внебольничную пневмонию, в катамнезе 67
Заключение 77
Выводы 86
Фактические рекомендации 88
Список литературы 89
Приложения 107
- Этиология
- Многолетняя динамика заболеваемости: Приволжский федеральный округ, Пермский край, Пермь
- Клинико-диагностические особенности пневмоний
- Результаты реабилитации детей, перенесших внебольничную пневмонию, в катамнезе
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время внебольничная пневмония (ВП) широко распространена в детской популяции и не имеет значимой тенденции к снижению. Ее частота весьма вариабельна и зависит от региона, уровня экономического развития, особенностей диагностики и статистического учета (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2011; Таточенко В.К., 2012; Ostapchuk M., 2004). Представляют большой интерес данные регионов с анализом заболеваемости в динамике за длительный период времени. Отмечаются различные тенденции: как стабилизация и уменьшение заболеваемости (Харит С.М., 2010), так и ее прогрессирующее увеличение (Иванова О.Н., 2011).
Возраст пациентов влияет на этиологические, клинико-лабораторные данные, подбор терапии (Баранов А.А., 2005; Таточенко В.К., 2012). В изучении ВП значительное внимание уделяют пациентам первых лет жизни как Пермском регионе (Каржавина Л.И., 1993; Шарышев Ю.С., 2001), так и в России (Суетина И.Г., 2000; Галанина А.В., 2002; Самсыгина Г.А., 2004, 2006; Голобородько К.А., 2011). Необходимость анализа современных особенностей ВП у детей более старшего возраста обусловлена не столько степенью тяжести ее течения, сколько неоднократными указаниями на несоответствие клинико-лабораторных проявлений существующим критериям болезни (Халин И.Г., 2005; Закиров И.И., 2007; Намазова-Баранова Л.С., 2012).
Неясной остается роль вирусов. Имеются сведения о высокой доле вирусных пневмоний за рубежом (Таточенко В.К., 2012). В России это заболевание рассматривается как преимущественно бактериальное (Баранов А.А., 2005; Таточенко В.К., 1994, 2008, 2012). По мнению В.К. Таточенко (1994), связь развития ВП с ОРВИ была наиболее характерна для детей раннего возраста. В последние годы представлена информация о предшествующем катаре верхних дыхательных путей и частом лабораторном выявлении вирусов в разгар ВП у детей всех возрастов (Лаврова И.И., 2000; Бруснигина Н.Ф., 2009; Савенкова М.С., 2011; Островская О.В., 2011; Ким С.С., 2012; Fabiani M., 2009).
В соответствии с современной концепцией развития педиатрии, для комплексного решения проблемы высокой заболеваемости необходимо не только развивать вопросы ее диагностики и терапии, но и совершенствовать методы реабилитации (Баранов А.А., 2012; Намазова–Баранова Л.С., 2012; Огородова Л.М., 2012). Существующие рекомендации по восстановительному лечению детей, перенесших ВП, содержат предложения по использованию немедикаментозных методов, и витаминотерапии (Приказ МЗ СССР №725 от 15.06.1983). Возможности медикаментозной реабилитации детей с ВП неоднократно обсуждались специалистами (Дегтярева М.В., 2000; Суетина И.Г., 2000; Галанина А.В., 2002; Сорока Н.Д., 2010). Остается актуальным современное обоснование тактики ведения периода реконвалесценции после перенесенной ВП.
Цель настоящего исследования: Выделить клинико-лабораторные особенности внебольничных пневмоний у детей 3–15 лет, обосновать подходы к медикаментозной реабилитации.
Основные задачи исследования:
-
Оценить многолетнюю динамику заболеваемости внебольничной пневмонией у детей Пермского края.
-
Проанализировать клинико-лабораторные особенности внебольничной пневмонии у детей 3–15 лет.
-
Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей после пневмонии в катамнезе при наличии и отсутствии медикаментозной реабилитации и обосновать тактику ведения пациентов в период реконвалесценции.
Научная новизна. Исследование многолетней динамики заболеваемости пневмонией у детей Пермского края позволило получить новые статистические данные об особенностях ее роста и значительном превышении среднероссийского уровня.
Снижение диагностической значимости стандартных лабораторных критериев пневмонии подтверждается наличием лейкоцитоза более 10109/л лишь в 32 % случаев, палочкоядерного нейтрофилеза более 5 % – только у 21,7 % пациентов. Не получено значимых различий частот встречаемости данных признаков воспаления в дифференциальной диагностике между пневмониями и ОРВИ/бронхитами; подтверждена, в отличие от работ других авторов, информативность СОЭ более 15 мм/час с прогностичностью положительного результата в 75 %, чувствительностью 58 %, специфичностью – 71 %.
В отличие от работ других авторов выявлена высокая частота обнаружения антител острой фазы к риносинцитиальному- и аденовирусу при ВП у детей 3–15 лет, которая не зависела от возраста и резистентности пациентов. Установлено, что серопозитивность к этим вирусам сочеталась с наличием грамположительных микроорганизмов в мокроте.
Основываясь на полученных данных о высокой доле детей с нарушенной резистентностью (65 %) и смешанной вирусно-бактериальной этиологией ВП (72 %) предложено дополнить стандартные рекомендации по восстановительному лечению курсом медикаментозной реабилитации (индуктором интерферона по профилактической схеме и глюкозаминилмурамилдипептидом, стимулирующим клеточные и гуморальные факторы местного и системного иммунитета).
Практическая значимость. Выявленный рост заболеваемости ВП в Пермском крае требует применения активных мер первичной и вторичной профилактики.
Данные об особенностях клинико-лабораторного течения ВП у детей указывают на необходимость повышения уровня знаний врачей-педиатров в вопросе информативности существующих критериев для своевременной диагностики заболевания.
Предложенная неспецифическая медикаментозная реабилитация в период реконвалесценции после ВП позволяет сохранить стабильную резистентность пациентов, способствует снижению кратности и продолжительности антибиотикотерапии в связи с рекуррентными ОРЗ, что обосновывает целесообразность данной профилактической стратегии.
Положения, выносимые на защиту:
1. ВП характеризуется продолжающимся в многолетней динамике увеличением заболеваемости, однако отмечается снижение темпов прироста и уменьшение доли пневмоний в структуре болезней органов дыхания.
2. Современные ВП у детей 3–15 лет, представленные преимущественно очаговыми формами, часто ассоциированы с вирусами, характеризуются стертой клинической картиной, слабым воспалительным ответом по данным гемограммы, низкой информативностью маркеров воспаления при дифференциальной диагностике с ОРВИ и бронхитами.
3. Медикаментозная реабилитация в период реконвалесценции пациентов после пневмонии позволяет стабилизировать уровень резистентности детей, способствует снижению кратности и продолжительности антибиотикотерапии при рекуррентных ОРЗ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику респираторных отделений ГБУЗ ПК «ДГКБ №3». Полученные данные включены в учебные программы подготовки врачей педиатров, детских пульмонологов на кафедре педиатрии факультете повышения квалификации и профессиональной подготовки ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, используются при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедрах педиатрии ФПК и ППС, кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.
Степень личного участия. Автором лично проведен набор первичных данных, в том числе ретроспективный анализ историй болезней, обследование и лечение детей в условиях стационара, планирование программы реабилитации и наблюдение в катамнезе. Выполнена статистическая обработка и анализ результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на научных сессиях молодых ученых (Пермь, 2008, 2011, 2012, 2013), на XVII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2012), на IV Пичугинских чтениях: российской конференции с международным участием, посвященной 90-летию Пермской педиатрической школы (Пермь, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной 90-летию ГБУЗ ПК «ДГКБ№3» (Пермь, 2013), на конференциях молодых ученых кафедры педиатрии ФПК и ППС, посвященных памяти профессора В.Н. Каплина (Пермь 2011, 2012, 2013).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр педиатрии ФПК и ППС, госпитальной педиатрии, детских инфекционных болезней, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (протокол №8 от 9 апреля 2013 года).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация написана на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования в заключении, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 154 наименования работ, в том числе 111 отечественных, 43 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 27 рисунками, содержит 4 клинических примера, приложения.
Этиология
В настоящее время выделяют следующие формы пневмонии по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [79].
По данным Г.А. Самсыгиной (2006), у детей в возрасте от 6 месяцев до пяти лет внебольничные пневмонии в 70-88 % случаев вызывает Streptococcus (Str.) pneumoniae, реже выявляют Haemophilus influenzae типа b (до 10%) [89]. Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдают у 15 % больных, хламидийной этиологии - у 3-7 % [23].
У детей старше пяти лет пневмококковые пневмонии составляют 35-40 % всех случаев, а пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, увеличиваются до 23 44% и 15-30% соответственно [89]. Аналогичные результаты возрастной этиологической структуры ВП получены и зарубежными исследователями [123, 124].
Периодически отмечается подъем заболеваемости микоплазменной этиологии [48, 70], регистрируются локальные вспышки пневмоний гриппозной, орнитозной, коксиеллезной природы [108].
Сведения о значительной роли Str. pneumoniae в развитии пневмоний согласуются с результатами российского многоцентрового микробиологии-ческого исследования ПеГАС (1999-2009) и указывают, что подавляющее большинство пневмококков выделяется из респираторных образцов [23].
Общепризнанно, что Str. pneumoniae - условнопатогенный микроорганизм, который довольно часто колонизирует слизистую ротоглотки здоровых детей, не вызывая при этом патологических состояний, но при определенных условиях - дисфункции клеточного и гуморального звеньев иммунитета - происходит реализация наиболее тяжелых форм пневмококковой инфекции. Таким образом, существующее бактерионосительство Str. pneumoniae у детей следует рассматривать как фактор риска развития тяжелой пневмококковой инфекции [56]. Помимо бактериальных возбудителей значительно возросла роль вирусных инфекций среди причинных факторов пневмонии, а также их удельного веса в вирусно-бактериальных ассоциациях: респираторных (грипп, парагрипп, риносинцитиальный вирус, аденовирус, риновирус), герпесвирусов и ранее неизвестных: метапневмовируса, бокавируса и коронавируса [58, 83, 86]. Нередки у пациентов с пневмониями такие признаки вирусного поражения, как ринит, фарингит, относительно невысокий лейкоцитоз в гемограмме, отсутствие палочкоядерного сдвига нейтрофилов лейкоформулы периферической крови. В этом случае вирусы играют роль предшествующего фактора, уменьшая защитные свойства слизистых оболочек верхних дыхательных путей (ВДП), нарушая мукоцилиарный клиренс, создавая благоприятные условия для дальнейшего внедрения микробной флоры [31, 45].
РНК-содержащие вирусы, к которым относят, в частности, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), и ДНК-содержащий аденовирус способны поражать дыхательный тракт на всем его протяжении. В.К. Таточенко (2012) рассматривает РСВ при пневмонии как один из основных факторов риска, способствующих росту плотности популяции пневмотропных возбудителей (в основном пневмококка и бескапсульной гемофильной палочки) и попаданию их в легкие из-за повреждения цилиарного аппарата [9].
Известно, что РСВ встречается в 32 % случаев среди выделенных вирусов у детей с внебольничной пневмонией [83, 84, 120, 151]. Пневмония, связанная с РСВ, развивается преимущественно у детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных, на фоне клинической картины тяжелого бронхиолита. В этом случае формируется массивная инфильтрация верхней доли либо картина бронхопневмонии [9]. У детей раннего возраста РСВ-инфекция может привести к летальному исходу [82]. Помимо самостоятельной этиологической значимости эта вирусная инфекция, как правило, предшествует бактериальному воспалению [99]. В старшем возрасте РСВ является причиной ринофарингитов, бронхитов, острых средних отитов [82, 84]. Тяжелое течение РСВ-инфекции у таких пациентов связывают с наличием серьёзного иммунодефицитного состояния [140]. Наиболее часто PC-вирус поражает дистальные отделы респираторной системы и является основной причиной обструкции нижних дыхательных путей [34, 100].
При лабораторной диагностике следует учитывать, что выделяется РСВ только из респираторного тракта, попадая в его нижние отделы из верхних; может распространяться от клетки к клетке без выхода во внеклеточную среду. Большое значение в окончании инфекции придаётся клеточно-опосредованному иммунитету. У иммунокомпроментированных пациентов РСВ может приобрести персистирующий характер [84]. Для окончательной верификации РСВ используют выделение возбудителя, обнаружение вирусных антигенов, раздельное определение специфических иммуноглобулинов классов IgG и IgM или нарастание титра антител в парных сыворотках крови в динамике болезни не менее чем в 4 раза [82].
Аденовирусы выделяли не только у больных острой респираторной инфекцией, но и у пациентов с атипичной пневмонией в сочетании с явлениями конъюнктивита. У детей и взрослых аденовирусы составляют от 5 до 10% среди всех диагностированных вирусов [53]. Аденовирусные пневмонии рассматриваются как морфологическая основа облитерирующего бронхиолита, потому что в патогенезе развивается круглоклеточная инфильтрация легочной ткани, иногда с некрозами, поражением бронхиол и артериол с последующей облитерацией [9].
Аденовирусы (АВ), циркулируя в крови, поражают эндотелий сосудов. Это приводит к экссудативному воспалению слизистых оболочек, образованию фибриновых пленок и некрозу. Максимальные сроки вирусовыделения достигают 40-50 дней [44]. В исследовании С.С. Ким с соавт. (2012) частота выявления различных вирусов была существенно выше у детей с внебольничной пневмонией: у 16 % зарегистрирована аденовирусная инфекция как в виде моноинфекции, так и в ассоциациях [83]. При лабораторной верификации АВ-инфекции применяют реакцию гемагглютинации с парными сыворотками, взятыми от больного в острый период заболевания и период реконвалесценции, что позволяет определить нарастание титра противовирусных антител (диагностически значимым считается прирост не менее чем в 4 раза). Однако этот метод редко применяется в клинике, поскольку пациент выздоравливает раньше, чем врач получает результаты. Для экспресс-диагностики используются иммунофлюоресценция и метод иммунной электронной микроскопии, а самой чувствительной и специфичной остается полимеразно-цепная реакция, которая способна выявить в биоматериале отдельные ДНК вируса [53].
Высказывается предположение о возможной персистенции многих респираторных вирусов, в том числе АВ и РСВ, в организме условно здоровых детей после перенесенной острой инфекции, которое становится возможным при ослаблении и/или изменении иммунного реагирования у этих детей [61, 69, 131].
Этиологическая расшифровка заболеваний по-прежнему вызывает трудности, однако введенный в России с 2013 года эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями направлен на решение этой задачи [108, 128].
Таким образом, необходимо дальнейшее изучение роли этиологических факторов, в том числе респираторных вирусов, и условий формирования вирусно-бактериапьных ассоциаций.
Многолетняя динамика заболеваемости: Приволжский федеральный округ, Пермский край, Пермь
При анализе статистических данных о пневмониях было учтено, что показатели распространенности (относительный показатель зарегистрированных больных всего, или общая заболеваемость, или prevalece) и заболеваемости (относительный показатель зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые, или первичная заболеваемость, или incidence) для острых процессов типа пневмонии не разделяются в стандартных статистических формах и часто рассматриваются как синонимы [13].
Сравнительный анализ заболеваемости пневмонией в РФ с учетом территориальной структуры по 8 (включая Северо-Кавказский) округам за 2005-2010 годы показал, что Приволжский ФО в 2010 году занимал IV ранговое место и по болезням органов дыхания, и по пневмонии с показателями, сопоставимыми с российскими. Сравнительные данные ПК свидетельствовали, что первичная заболеваемость пневмонией в 1,5-2 раза превышала российский уровень (рис. 2).
При анализе показателей Пермского края в территориальной структуре заболеваемости Приволжского ФО установлено, что в 2005 году из 14 субъектов ПК занимал 11-е ранговое место по впервые установленным диагнозам болезней органов дыхания и 13-е место по пневмониям. В 2010 году по болезням органов дыхания ПК поднялся до 10 места, сохраняя 13 позицию по пневмониям. В динамике с 2005 года частота болезней органов дыхания увеличилась на 12 %, в то же время частота пневмоний уменьшилась на 5,96 % (табл. 2). Риск заболеть пневмонией среди детей с острыми болезнями органов дыхания снизился с 1,45 до 1,18% (со 145 до 118 случаев в год на 10000 детского населения в возрасте от 0 до 14 лет). Аналогичный показатель в Приволжском ФО в 2010 году составил 0,75 % и был меньше, чем в ПК на 38 %.
В 2011 году в сравнении с 2010-м уровень впервые выявленной общей заболеваемости детского населения существенно не изменился [22]. По всем классам болезней показатели заболеваемости детей в крае превышали средний уровень по РФ. Болезни органов дыхания сохранили наибольший удельный вес в структуре впервые выявленной заболеваемости, составив 61 %, их уровень не снизился в сравнении с 2010 годом.
Анализ многолетней динамики первичной заболеваемости в Пермском регионе показал, что у детей в возрасте от 0 до 14 лет в 1995 году она составила 1216,1 %о, в 2005 году увеличилась до 2076,8 %о, к 2010 году в Пермском крае (ПК) достигла 2233,3 %о. Класс болезней органов дыхания в этот период сохранял лидирующую позицию и имел удельный вес до 59 %. В структуре болезней органов дыхания на долю пневмонии приходилось в 1995 году 1,5 %, в 2009-м - 1,3 %, в 2011-м - 1,06 % случаев.
За 17-летний период наблюдения установлено увеличение первичной заболеваемости по классу болезней органов дыхания в 1,98 раза с наибольшим темпом прироста (10,7 %) в 1997 году, наименьшим в 2011 году (4,2 %), средним - 7,5 % в год (рис. 3).
Заболеваемость пневмонией в эти же годы имела сходную тенденцию, но меньший темп прироста - в среднем на 4,33 % ежегодно, со снижением темпа от 5,25% в 1997 году, до 3,83% - в 2011-м (рис. 4). В целом с 1995 года она увеличилась в 1,4 раза.
По территориям Пермской области выявлен значительный разброс данных первичной заболеваемости. Например, в 2005 году при областном показателе 16,3 %о (с размахом по отдельным территориям от 1,5 до 86 %о) показатель распространенности был ниже 10 %о в 9 районах области, в 2007 и 2009 годах в 5 из них держался на невысоком уровне (Болынесосновский, Горнозаводский, Соликамский, Частинский, Чердынский районы). В то же время на некоторых других территориях заболеваемость достигала 30 %о и более, сохраняя эту неблагоприятную тенденцию в 2007-2009 годах (города Кунгур, Лысьва, Красновишерск, Очерский и Усольский районы).
Территориальной «привязанностью» невозможно объяснить имеющиеся различия, поскольку, например, два граничащих между собой северных района Чердынский и Красновишерский или два южных -Чайковский и Куединский имели противоположные тенденции (рис. 5). Причины таких существенных различий не ясны и требуют дальнейшего изучения.
В г. Перми заболеваемость за последние два года была в 1,7-1,9 раза ниже, чем в Пермском крае, и сопоставима с уровнем в Российской Федерации.
Клинико-диагностические особенности пневмоний
Анализ клинических особенностей пневмоний показал, что типичная температурная реакция и кашель были характерны для большинства детей (табл. 4), выраженная интоксикация наблюдалась у 70 детей (31 %). Признаки дыхательной недостаточности имели 3,5 % госпитализированных пациентов. Бронхообструктивный синдром отмечался у 83 детей (36,7 %).
Следует отметить, что локальная симптоматика при пневмонии выявлялась не всегда. Так, локальное ослабление дыхания отмечено лишь в половине всех случаев, локальные хрипы выслушивались у 44,6 % пациентов, укорочение перкуторного звука - у 41,5 % детей.
Инфильтрация наиболее часто формировалась в пределах нижней доли (74,3 %), преобладали очаговые формы. Осложнённое течение пневмоний выявлено у 32 детей (14%) , наиболее часто - плеврит, в 11,5% случаев. В подавляющем большинстве случаев пневмония протекала без осложнений (86 %) (см. табл. 4). При анализе клинико-рентгенологических характеристик в группах дошкольников (I) и школьников (И) (рис. 11) значимые различия получены лишь по частоте правосторонней локализации процесса - 67 % в группе I против 44 % в группе II (р=0,006). Синдром бронхиальной обструкции у дошкольников встречался в 39,4 % наблюдений, у школьников в 24,3 % соответственно (р=0,063); дыхательная недостаточность была диагностирована у 5,2 % детей группы I и в 1,2 % случаев в группе II (р=0,3). По частоте встречаемости легочных осложнений (плеврит, ателектаз, деструкция) различий не выявлено.
Преобладание очаговых форм было характерно для обеих возрастных групп.
В гемограмме средние значения лейкоцитов и их палочкоядерных форм, характеризующие воспаление, были в пределах нормальных величин. Отмечалась лишь умеренно ускоренная СОЭ до (26,2 ± 14,96) мм/ч. Распространенность отдельных отклонений параметров представлена в табл. 5.
Одним из лабораторных критериев пневмонии ранее являлся уровень лейкоцитов в гемограмме выше 15 109/л [97]. По данным нашего исследования такой лейкоцитоз установлен лишь в 11 % случаев. Ускоренная, более 20 мм/ч СОЭ была выявлена у 60 % детей.
При анализе двух выявленных в нашем исследовании морфологических вариантов пневмоний (очаговых и сегментарных) в клинической картине существенных различий не выявлено. Так, интоксикация при поступлении была характерна для 20 % случаев очаговых форм и для 35 % - сегментарных (р=0,22); локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и ослабление дыхания) имела сходные данные. Осложненные формы значительно чаще встречались при сегментарных пневмониях за счет плевритов - 8,7 % наблюдений при очаговых и 40% при сегментарных (р=0,0001). При сегментарных пневмониях чаще отмечался лейкоцитоз более 10х109/л - в 40% случаев против 13,7 % при очаговых (р=0,009) (рис. 12).
Проведен сравнительный анализ, характеризующий информативность маркеров воспаления в диагностике наиболее распространенных вариантов ОРИ. Изучены данные гемограмм при поступлении в стационар у 36 детей в возрасте 3-6 лет с диагнозом пневмония и у 24 пациентов сопоставимого возраста с диагнозами ОРВИ или бронхит. В качестве «золотого стандарта» для дифференциальной диагностики между ними была использована рентгенография легких.
Полученные результаты свидетельствуют, что статистические показатели связи такого признака воспаления, как лейкоцитоз более 10х109/л при пневмонии, с одной стороны, и ОРВИ/бронхитах - с другой, у детей дошкольного возраста не высоки и не могут служить диагностическим критерием различия между ними (табл. 6).
Кроме того, увеличение уровня диагностического признака лейкоцитоза до 15хЮ9/л не привело к росту чувствительности и прогностичности положительного результата. Уровень у=0,0Ъ для содержания лейкоцитов более 10хЮ9/л (р=0,86) и х2=0,0005 для лейкоцитов более 15хЮ9/л(/7=1,0005).
Палочкоядерные нейтрофилы дают более высокий показатель ППР, чем лейкоцитоз, однако чувствительность его не высока (табл. 7).
Различия частот встречаемости данного признака воспаления при изученных заболеваниях также не позволяют отвергнуть нулевую гипотезу: %2=0,027 для уровня более 5 % (р=0,87) и х2=0,0005 для уровня более 10 % (р=1,0005).
Показатель СОЭ дал наиболее высокий результат по всем рассчитанным параметрам (табл. 8). Выявленные различия при пневмонии и ОРВИ/бронхитах по этому признаку воспаления существенны: х2=3,8 для уровня более 15 мм/ч (р=0,05) и х2=5,53 для уровня более 20 мм/ч (р=0,0\9).
Полученные результаты низкой информативности рутинных тестов воспаления по данным гемограммы могут быть связаны со снижением реактивности детей, особенностями этиологии данных заболеваний (смешанное вирусно-бактериальное воспаление) и требуют дальнейшего уточнения.
Аллергический анамнез был отягощен у 30 % пациентов (пищевая сенсибилизация, инсектная аллергия, поллиноз, БА). Проанализированы особенности течения пневмонии у детей с аллергопатологией (30 чел.) в сравнении с контрольной группой пациентов, не имевших аллергических заболеваний и отягощенного аллергоанамнеза (37 чел.). Проведен сравнительный анализ клинических симптомов и результатов гемограммы до и после лечения в обеих группах (табл. 9).
Дети в группах были сопоставимы возрасту (р 0,05), средний возраст составил 79,7 ±37,5 мес. с размахом от 3 до 14 лет. Мальчиков - 41,8%, девочек - 58,2 %. В структуре аллергических заболеваний преобладала пищевая и бытовая сенсибилизация с клиническими проявлениями в анамнезе в виде дерматитов (27 %), 20 % детей имели сочетанные проявления аллергии, 13,3 % - бронхиальную астму, 13,3 % -рецидивирующий бронхит с обструктивным синдромом, 6,6 % -респираторную аллергию (аллергический ринит, поллиноз, риносинусопатию), еще у 10 % пациентов имелись сезонные респираторные симптомы. У 10 % пациентов в анамнезе фиксировали кожные проявления инсектной или лекарственной аллергии.
При наличии аллергопатологии в анамнезе пациентов несколько чаще, чем в контроле, встречался интоксикационный синдром, одышка, сухие хрипы при аускультации. Реже, чем у детей без аллергии, выявлялась гипертермия и локальные хрипы в легких. Однако оценка этих тенденций в двух группах существенных различий не выявила.
В периферической крови признаки воспаления были выражены умеренно. Так, например, уровень лейкоцитов в группе с аллергией и без нее до лечения составил (9,38 ±4,21) и (10,27 ±4,39) соответственно, а через 2 недели на фоне лечения нормализовался. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) до лечения составила в группе с аллергией (23,9 ±15,6) мм/ч, без аллергии - (26,6 ±18,4) мм/ч; в динамике соответственно (14,8 ±13,07) и (12,08 ±9,52) мм/ч.
Анализ частоты отклонений в гемограмме выявил значимые различия только по увеличению абсолютных значений сегментоядерного нейтрофилеза в группе пациентов с аллергией (табл. 10). Это можно оценить как более яркое воспаление, однако его другие признаки (уровень лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ) в представленных группах не отличались.
Таким образом, среди пациентов в возрасте от 3 до 15 лет не выявлено существенных особенностей клинических симптомов и гематологических показателей при острой внебольничной пневмонии у детей с сопутствующей аллергопатологией в сравнении с группой без аллергических заболеваний.
Результаты реабилитации детей, перенесших внебольничную пневмонию, в катамнезе
При изучении преморбидного фона за предшествующий пневмонии год было установлено, что только 35 % пациентов имели хорошую резистентность, с нарушенной резистентностью (ИР 0,33 и более) - 65 % обследованных, в том числе 42 % с низкой или очень низкой резистентностью (рис. 20). Средний PIP составил 0,44 ± 0,23.
Среди перенесенных заболеваний преобладали ОРЗ, составляя 5,25 ±2,81 случаев за год. У пациентов с очень низкой резистентностью годовая кратность заболеваний достигала 10-12 случаев.
В параллельном сравнительном исследовании особенностей периода ранней и поздней реконвалесценции в катамнезе приняли участие 2 группы, характеристика которых представлена в табл. 12. Дети группы с реабилитацией получали курс реабилитации в течение 4 недель после выписки из стационара: индуктор интерферона, водный раствор 2 % бета-каротина и неспецифический иммуномодулятор. Переносимость препаратов, предложенных для реабилитации, у всех детей была хорошая. Побочных действий в виде аллергических реакций или других нежелательных явлений не выявлено.
Дети были сопоставимы по возрасту и полу. Исходный ИР в группе I составил 0,47 ± 0,21; в группе II — 0,32 ± 0,24 (р=0,054).
Через 12 месяцев наблюдения ИР в группе с реабилитацией уменьшился до 0,39 ±0,21 (р=0,184), что свидетельствовало о тенденции к улучшению состояния (норма для ИР - не выше 0,33) и имело соответствующий линейный тренд (рис. 21). Б группе без реабилитации отмечалась обратная динамика - с увеличением ИР до 0,44 ± 0,23, что отражало тенденцию к ухудшению состояния.
Следует отметить, что ИР ухудшился в первые 3 месяца после пневмонии у детей без реабилитации в 1,5 раза, тогда как среди детей группы І в этот период состояние оставалось стабильным.
При сравнении двух линий регрессии F=0,629, /?=0,579.
Частота эпизодов ОРЗ в первые 3 месяца после выписки существенно не различалась, составив 1,36 ± 1,11 против 1,54 ±0,97 группы 2 (р 0,05). Через год в группе наблюдения этот показатель достиг 4,6 ±2,52 против 5 ± 2,94 в группе контроля (р=0,664). Динамика кратности ОРЗ представлена на рис. 22.
Продолжительность ОРЗ в группе наблюдения составила (40,84 ±25,81) дней, в контроле достигла (47,6 ± 28,52) дней соответственно (/7=0,463) (рис. 23).
Общая тенденция более низкой острой заболеваемости сохранялась в группе с реабилитацией с 6-го по 12-й месяц наблюдения, но значимых различий средних величин кратности и продолжительности ОРЗ не получено.
Были проанализированы частота и продолжительность антибиотико-терапии за каждые 3 месяца наблюдения (рис. 24, 25).
Доля детей, которым потребовалось лечение антибиотиками во время ОРЗ в течение года после выписки из стационара, достигла 76 % и 70 % в группах I и II соответственно (р=0 0,05). Частота их использования за первые 6 месяцев наблюдения уменьшилась в 1,8 раза и к концу года наблюдения составила (0,92 ± 0,7) курсов на 1 ребенка в группе наблюдения; в группе контроля она вдвое увеличилась в первые 6 месяцев и к году достигла (0,77 ± 0,6) курсов (р 0,05). Оценка двух линий регрессии: F=0,629, р=0,579 (см. рис. 24).
Поквартальная продолжительность курсов антибиотиков в расчете на 1 ребенка характеризовалась сходными тенденциями в анализируемых группах, снижаясь в 2,3 раза в первые 6 месяцев на фоне реабилитации и увеличиваясь в 1,3 раза в контроле (см. рис. 25). Статистика связи двух линий регрессии: i7=0,974, /7=0,452.
Анализ полученных данных показал, что на фоне реабилитации доля детей с хорошей резистентностью увеличилась в 1,3 раза, в то же время в группе без реабилитации - уменьшилась в 2,3 раза. Доля пациентов с низкой и очень низкой резистентностью на фоне реабилитации уменьшилась в 1,6 раза, а в контрольной группе - увеличилась в 3,6 раза (рис. 26, 27).
Таким образом, полученные результаты обосновывают целесообразность неспецифических восстановительных мероприятия для сохранения резистентности организма ребенка, по крайней мере в первые 6 месяцев после выздоровления от пневмонии. А их объем, вероятно, требует дальнейшего совершенствования, поскольку в группе I ИР оставался стабильным, но его нормализации не произошло.
Клинический пример № 3. Девочка К., 3 года находилась в отделении с диагнозом: внебольничная пневмония, двусторонняя, нижнедолевая, с локализацией справа в S7S8, слева в S9, неосложненная.
Поступила на 9-е сутки болезни с явлениями катара верхних дыхательных путей (повышение температуры тела до 38,3 С, ринит, фарингит, влажный малопродуктивный кашель). При объективном обследовании самочувствие не было нарушено, над легкими - перкуторный звук легочной без отчетливого укорочения, отмечалось ослабление дыхания в нижних отделах с обеих сторон, единичные влажные хрипы над правыми боковыми отделами.
В гемограмме при поступлении: эритроциты 4,0 10 /л, гемоглобин 125/л; цветовой показатель 31 п/г; лейкоциты 9Дх109/л; эозинофилы 1 %; палочкоядерные нейтрофилы 4 %; сегментоядерные нейтрофилы 29 %; лимфоциты 60 %; моноциты 6 %; СОЭ 36 мм/ч. Микробиологическое исследование мокроты: выделен Str. Mitis 5 10 .
Рентгенография органов грудной клетки: справа в S7S8 и слева в S9 очаговая воспалительная инфильтрация с нечеткими контурами.
Получила 2 курса антибактериальной терапии.
На контрольной рентгенограмме легких через 10 дней: воспалительная инфильтрация слева, в проекции S9 нижней доли, не определяется, полностью рассосалась; справа в проекции S7Sg сохранилась, но уменьшилась и фрагментировалась; сохраняется некоторое усиление легочного рисунка в прикорневых зонах.
Повторный контроль рентгенограммы легких через 7 дней: воспалительная инфильтрация в обеих нижних долях не определяется.
В контрольном OAK: эритроциты 4,0 1012/л, гемоглобин 125/л; цветовой показатель 31 п/г; лейкоциты 6,0x109/л; эозинофилы 2%; палочкоядерные нейтрофилы 1 %; сегментоядерные нейтрофилы 28 %; лимфоциты 61 %; моноциты 3 %; СОЭ 15 мм/ч.
Была выписана на 17-й день с выздоровлением под наблюдение по месту жительства. Ребенок рандомизирован в группу с программой реабилитации. Из анамнеза известно, что исходный ИР составлял 0,67 (очень низкий уровень); среднее число перенесенных ОРЗ за год до пневмонии -8 эпизодов. Динамика индекса резистентности в катамнезе: через 3 мес. -0,33; через 6 мес. - 0,5; через 9 и 12 мес. - 0,44 и 0,42 соответственно. Таким образом, спустя 12 месяцев наблюдения ИР улучшился, уменьшившись до 0,42. За год перенесла 5 эпизодов ОРЗ, в том числе одно - с курсом антибактериальной терапии длительностью 5 дней.
Клинический пример № 4. Ребенок Л., 3 лет находился в респираторном отделении с диагнозом внебольничная пневмония, двусторонняя, нижнедолевая, с локализацией справа в S7S8,Si0, слева Si0, осложненная обструктивным синдромом.
Поступил на 6-е сутки с явлениями катара верхних дыхательных путей (повышение температуры тела до 38,0 С, ринит, фарингит, малопродуктивный кашель). При объективном обследовании самочувствие не было нарушено, над легкими выслушивалось жесткое дыхание, перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком, при аускультации -удлиненный выдох, обилие сухих хрипов с обеих сторон на выдохе.
В OAK при поступлении: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 134/л; цветовой показатель 31,5 п/г; лейкоциты 6,3х109/л; эозинофилы 1 %; палочкоядерные нейтрофилы 3%; сегментоядерные нейтрофилы 31%; лимфоциты 56 %; моноциты 9 %; СОЭ 8 мм/ч.
Микробиологическое исследование мокроты: выделен Str. mitis 5х106, чувствительный к ванкомицину, линезолиду; Candida albacans ІхЮ5, чувствительная к нистатину, клотримазолу; Ent. dispar ІхЮ6, чувствительный к гентамицину, ванкомицину, линезолиду, ципрофлоксацину, эриторомицину.
Рентгенография органов грудной клетки: справа и слева, в проекции нижних долей, справа в S7S8Si0 и слева в Sio, определяется воспалительная инфильтрация с нечеткими контурами, очагового характера.
Получил 1 курс антибактериальной терапии.
Контрольная рентгенограмма (через 12 дней): воспалительная инфильтрация в обеих нижних долях не определяется, претерпела полное обратное развитие.
