Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Формирование костной ткани у детей: факторы риска, диагностика и профилактика 11
1.1. Введение в проблему 11
1.2. Формирование опорно-двигательного аппарата в детском возрасте 13
1.2.1. Особенности формирования опорно-двигательного аппарата в процессе подросткового спурта 13
1.2.2. Формирование минеральной плотности костной ткани у подростков 15
1.2.3. Факторы, влияющие на формирование минеральной плотности костной ткани у подростков 17
1.3. Методы исследования состояния минеральной плотности костной ткани у подростков 25
1.3.1. Биохимические маркеры костного ремоделирования 25
1.3.2. Инструментальное исследование состояния минеральной плотности костной ткани у подростков 31
1.4. Методы профилактики снижения минеральной плотности костной ткани у детей в период подросткового спурта 33
Глава 2. Материалы и методы исследования. нормативы показателей минерального обмена у детей школьного возраста 37
2.1. Общая характеристика 37
2.2. Оценка анамнеза 39
2.3. Оценка физического развития и состояния опорно-двигательного аппарата 40
2.4. Лабораторное исследование минерального обмена 42
2.5. Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 48
2.6. Статистическая обработка клинического материала 52
Глава 3. К Линико-анамнестическая характеристика детей в возрасте от 10 до 15 лет 54
3.1. Характеристика анамнеза у обследуемой группы детей 54
3.2. Оценка физического развития детей 10-15лет 57
3.3. Оценка физического развития у детей в зависимости от половой принадлежности 62
3.4. Оценка физического развития детей в зависимости от возраста 65
3.5. Оценка физического развития детей в зависимости от уровня физической нагрузки 67
3.6. Оценка состояния опорно-двигательного аппарата 70
Глава 4. Оценка минерального обмена у детей в возрасте от 10 до 15 лет 7?
4.1. Общая характеристика показателей костного метаболизма у обследуемой группы детей 77
4.2. Сравнительное исследование биохимических показателей костного метаболизма в зависимости от пола и возраста у детей 10-15 лет 89
4.3. Сравнительное исследование биохимических показателей костного обмена в зависимости от уровня физической нагрузки 94
4.4. Сравнительное изучение биохимических показателей костного обмена в зависимости от наличия сколиотической деформации ОДА 96
Глава 5. Оценка костной минеральной плотности у детей в возрасте от 10 до 15 лет 98
5.1. Оценка состояния минерализации скелета у обследуемых детей 98
5.2. Оценка минеральной плотности кости у детей со сколиозами 106
5.3. Взаимосвязь показателей минеральной плотности кости с маркерами костного ремоделирования 108
Глава 6. Фармакологическая коррекция дефицита кальция 111
Заключение 118
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложение 163
- Формирование опорно-двигательного аппарата в детском возрасте
- Оценка физического развития и состояния опорно-двигательного аппарата
- Оценка физического развития у детей в зависимости от половой принадлежности
- Сравнительное исследование биохимических показателей костного метаболизма в зависимости от пола и возраста у детей 10-15 лет
Введение к работе
з Актуальность
Для детского возраста характерен ряд особенностей костной минерализации - её сочетание с процессами линейного роста, взаимосвязь отложения кальция в костях с гормональными преобразованиями, высокие темпы накопления кальция в скелете до пика пубертата. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительной распространенности у детей факторов риска, нарушающих возрастные закономерности накопления и минерализации костной ткани (Щеплягина Л.А. с соавт., 2005 Root A.W. 1993).
Недостаточное потребление кальция и витамина D в детском и подростковом возрасте нарушает нормальное развитие скелета и препятствует достижению оптимальной, генетически детерминированной пиковой костной массы (Оглоблин, Н.А. 2006). Особого внимания заслуживает величина кальциевого обеспечения в период полового созревания, поскольку пубертат у половины детей сопровождается транзиторным снижением минеральной плотности кости (Щеплягина Л.А. с соавт, 2005; Root A.W. et al., 1993).
Одним из важнейших внешнесредовых факторов, влияющих на прочность кости, является физическая активность. Накоплено достаточно убедительных фактов, свидетельствующих о том, что гиподинамия снижает темпы минерализации скелета, сопровождается уменьшением костной массы, а механическая нагрузка на кость, напротив, способствует её нарастанию. В то же время, существует точка зрения, что избыточная физическая нагрузка может привести и к снижению костной массы (Риггз Б.Л., Мелтон Л.Дж., 2003). Вопросы коррекции и профилактики остеопений у детей, занимающихся спортивными нагрузками, особенно в периоде полового созревания, также недостаточно освещены в специальной литературе и требуют дополнительного изучения (Беневоленская, Л.И. 2003; Мосеева, Т.Ю. 2003).
Таким образом, необходимо дальнейшее уточнение механизмов костного ремоделирования, клинической значимости и необходимости профилактики и коррекции снижения минеральной плотности костной ткани у детей критической возрастной группы - пубертатного периода.
Цель работы: На основании комплексного обследования дать оценку состояния костной ткани и обосновать необходимость профилактической фармакологической коррекции комбинированными препаратами кальция у детей в возрасте 10-15 лет.
Задачи исследования:
Провести клинико-анамнестическую оценку обеспеченности пищевым кальцием, физического развития и состояния опорно-двигательного аппарата детей 10-15 лет.
Исследовать биохимические показатели минерального обмена костной ткани у детей 1-15 лет.
Провести анализ состояния минеральной плотности костной ткани у обследуемых детей.
Установить связи между клинико-анамнестическими особенностями, биохимическими маркерами костного метаболизма и величинами МПК у детей 10-15 лет.
Оценить эффективность профилактического назначения комбинированных препаратов кальция у детей 10-15 лет.
Научная новизна
Впервые определены средние значения биохимических маркеров костного ремоделирования (ЩФК0СТ, КФК0СТ, ЩФК0СТ/КФК0СТ, ОК, Са/креатинин) и показателей кальциевого гомеостаза (СаИОниз, Са мочи) у детей 10-15 лет.
Впервые определены средние значения показателей минеральной плотности костной ткани у детей 10-15 лет г. Екатеринбурга.
Установлена связь между снижением минеральной плотности кости и сколиотической деформацией позвоночника в условиях ограниченного поступления кальция с молочными продуктами.
Доказано, что у детей, профессионально занимающихся спортом, показатели МПК достоверно выше в сравнении с детьми, имеющими умеренную и низкую физическую активность. Выявленные высокие показатели костной резорбции у детей-спортсменов необходимо рассматривать как
5 доказательство интенсивности процессов костного ремоделирования на фоне высоких физических нагрузок в возрасте 10-15 лет.
Практическая значимость
Выявлена низкая частота потребления детьми 10-15 лет молока и молочных продуктов. Среднесуточное количество молока в ежедневном рационе питания (173,3±15,6 мл) в 3 раза меньше его суточной нормы для детей школьного возраста. Низкий охват профилактической витаминно-минеральной коррекцией на фоне пищевого дефицита свидетельствует о неудовлетворительной культуре питания в семьях и низкой профилактической работе в детских образовательных и медицинских учреждениях.
Определены средние значения минеральной плотности кости у детей 10-15 лет, которые соответствуют среднероссийским нормативам. Это позволяет использовать полученные данные для оценки состояния костной ткани у детей указанной возрастной группы в работе специализированных медицинских учреждений.
Установлено, что наиболее уязвимыми для действия пищевого дефицита кальция являются дети в возрасте от 10 до 12 лет, дети с длиной тела менее 25%о, дети, профессионально занимающиеся спортом. Эти категории детей при отрицательном действии алиментарного фактора теряют возможность накопления пиковой костной массы и формируют группу риска по низкой минеральной плотности кости.
Показано, что сколиотическая осанка сопровождается снижением минеральной плотности кости у детей в периоде второго ростового скачка.
Определена целесообразность использования фармакологических комбинированных препаратов кальция и холекальциферола в профилактике нарушений минерального обмена у детей, находящихся в периоде интенсивного роста.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной центр медицинской
6 профилактики», МУ ГДБ №5, МУ ГДБ №16 и включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры детских болезней и кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета УГМА. Полученные данные целесообразно использовать в работе детских поликлинических отделений лечебно-профилактических и образовательных учреждений, во врачебно-физкультурных диспансерах.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в трех рекомендованных ВАКом журналах. Основные положения доложены и обсуждены на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург, 2007); итоговой научной конференции НОМУС УГМА (Екатеринбург, 2007); на I конгрессе педиатров Урала с международным участием (Екатеринбург, 2008); ежегодных научно-практических городских и областных конференциях, посвященных актуальным вопросам микронутриентной обеспеченности матери и ребенка, вскармливания и питания детей (Екатеринбург, 2007, 2008); на Третьем Российском Конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 15 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 219 отечественных и зарубежных авторов (105 и 114 соответственно).
Формирование опорно-двигательного аппарата в детском возрасте
Процессы роста и развития регулируются множеством генов, эффекты которых могут изменяться под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды и эндогенных факторов [91].
На фоне меняющихся социально-экономических условий жизни, возможно, появление ряда заболеваний: излишняя грациальность сложения тела, диспропорции роста, деформации позвоночника, миопия, кариес. В основе врожденных аномалий скелета лежат генетические причины, но проявление патологии является следствием декомпенсации защитных механизмов регуляции ростовых процессов. Таким образом, имевшее место в конце прошлого столетия нарушение качества питания оказалось способным привести к задержке роста и массы тела подростков [7, 91].
У детей в возрасте 5-16 лет отмечается высокий удельный вес детей с дисгармоничным физическим развитием, в т.ч. у 13,1% выявлены значения дефицита длины и массы тела ( 10% перцентиля) [95]. Чаще всего дисгармоничность физического развития является либо результатом перенесенных в раннем периоде развития болезней, связанных с нарушением роста и развития опорно-двигательного аппарата (например, рахит), либо проявлением отклонений в деятельности желез внутренней секреции, но не указывает однозначно на этиологию процесса [80].
Так, у гиперстеников в ближайшие годы после полового созревания (девушки в 16 лет, юноши в 18 лет) скелет минерализован на 97%, у нормостеников - на 95%, у астеников - на 92%. В связи с этим процесс достижения пиковой костной массы у нормостеников и астеников затягивается до 21-25 лет [70].
Ожирение, задержка и нарушение полового развития, сопровождающиеся снижением уровня сывороточного тестостерона, также являются факторами риска развития остеопении у мальчиков [42]. К факторам риска остеопороза относятся также замедление физического развития и позднее вступление в период полового созревания, дефицит половых гормонов у подростков - как у девочек, так и у мальчиков (децелерация) [89].
Наиболее распространенным видом дисгармоничности физического развития является уплощенная стопа, или плоскостопие. Плоскостопие может тормозить развитие координации движений, ограничивая тем самым двигательные возможности ребенка. В то же время возбуждение спинальных ганглиев через массаж подошвенных рефлексогенных зон ведет также к активации тонической мускулатуры, что имеет первостепенное значение для формирования осанки [37, 80].
Рост и развитие грудной клетки и позвоночного столба завершается после 20 лет и происходит гетерохронно. Именно поэтому в подростковом возрасте формируются и, зачастую, приобретают осложненное течение сколиотическая болезнь и другие деформации позвоночника и грудной клетки [80].
Фоном для развития и прогрессирования ортопедической патологии является синдром гипермобильности суставов как один из компонентов соединительно-тканной дисплазии (СТД). СТД проявляет себя и аномалиями развития опорно-двигательного аппарата [20].
За последние 10 лет отмечаются наиболее высокие темпы роста заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани у детей в возрасте до 14 лет, которые занимают 6 место в структуре заболеваний у детей. Такая же тенденция наблюдается у подростков (15-18 лет), уровень заболеваний у них выше, чем у детей [20]. Это- свидетельствует о недостаточной эффективности существующих мер профилактики, выявления факторов риска, критериев диагностики заболеваний ОДА [39]. Нарушение осанки, сколиотические и кифосколиотические деформации позвоночника - это наиболее частая ортопедическая патология у детей и подростков с выраженным влиянием на экономику общества во всем мире [46, 71].
У большинства подростков, по данным ряда авторов, существует патология ОДА, представленная сколиозом, остеохондропатиями различной локализации и плоскостопием [62]. Следует отметить, что у девочек сколиоз встречается чаще, чем у мальчиков. Начальные признаки сколиоза могут быть обнаружены уже в раннем детстве, но в период наиболее интенсивного роста заболевание может быстро прогрессировать. По мере окончания роста ребенка (16-18 лет) развитие сколиоза останавливается [46]. Прогрессирующая деформация при сколиозе связана с нарушением минерального обмена, в частности с изменением минерализации тел позвонков. Учитывая, что позвонки состоят преимущественно из губчатого вещества, остеопения приводит к снижению их прочности, что способствует нарушению формы позвонков [45, 86]. С увеличением степени сколиотической деформации позвоночника увеличивается процент детей, имеющих снижение МПКТ [78]. Хотя у этих детей с увеличением роста происходит накопление костной массы, но прирост показателей минерализации костной ткани будет менее выражен, чем в группах здоровых сверстников [86]. В связи с этим, многие авторы считают, что явления остеопении и остеопороза у подростков способствуют развитию сочетанных ортопедических заболеваний [31, 33].
Дети со сколиозом к окончанию периода роста не достигают пиковой костной массы по возрастно-половому критерию, что является важной детерминантой развития остеопороза на дальнейших этапах жизни [86]. 1.2.2. Формирование минеральной плотности костной ткани у подростков
Основным макропоказателем развития скелета является пиковая костная масса (ПКМ), которую определяют как максимальную минеральную плотность костной ткани (МПКТ), нарастающую в процессе роста и развития [175].
Оценка физического развития и состояния опорно-двигательного аппарата
При объективном исследовании оценивался общий статус детей, проводилась оценка физического развития с определением уровня биологической зрелости, морфофункционального статуса и состояния опорно-двигательного аппарата [57]. Биологическая зрелость оценивалась по показателям соответствия длины тела по отношению к возрасту и по срокам прорезывания постоянных зубов. По степени биологического созревания детей делили на три группы: - со своевременным развитием (соответствие паспортному возрасту); - с опережением в развитии (опережение паспортного возраста); - с отставанием в развитии (отставание от паспортного возраста). Морфофункциональный (МФС) статус оценивался по соотношению соматометрических показателей (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки). В зависимости от полученных результатов выделяли три вида МФС: - гармоничный - дисгармоничный - резко дисгармоничный Рост измеряли вертикальным ростомером, массу тела определяли с помощью рычажных весов с точностью измерения до 50 г, окружность грудной клетки - сантиметровой лентой при спокойном дыхании. Интерпретация антропометрических параметров проводилась по таблицам центильного распределения признака с использованием региональных стандартов [57, 58].
Для уточнения представления о степени гармоничности и биологическом возрасте ребенка проводилась оценка пропорциональности. Оценивались такие критерии как положение срединной точки тела, соотношение высоты головы к длине тела и индекс Эрисмана (окружность груди (см) - полурост (см)) [37]. Состояние опорно-двигательного аппарата определялось при помощи комбинированного теста для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата при массовых осмотрах, который включал в себя: - визуальное выявление нарушений осанки (включало осмотр в фас, сбоку и со спины, оценивая положение головы, шеи, симметричность плеч, треугольников талии, тазовых костей, углов лопаток, деформации грудной клетки, степень выступления лопаток, форму позвоночника и др.) [58]; - визуальное выявление истинного сколиоза (методика ЦИТО им. Н.Н.Приорова) [58]; - плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой с оценкой плантограммы по методике В.А. Яралова-Яраленца с соавт.) [57]. У детей выделяют пять видов осанок (М.В. Максимова и др., 1977г): - нормальная осанка; - выпрямленная осанка (плоская спина); - сутуловатая осанка; - сколиотическая осанка; - кифосколиотическая осанка (сочетанная) [58]. Принадлежность к тому или иному виду осанки определялась по выявлению характерных нарушений со стороны ОДА. Лабораторная диагностика состояния минерального обмена проводилось на базе биохимической лаборатории ФГУ УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий. В лабораторном исследовании процессов костного ремоделирования приняли участие 73 ребенка. Из них мальчиков - 46,6% (п=34), девочек - 53,4% (п=39). У обследованной группы детей проведен анализ уровня концентрации общего (Саобщ) и ионизированного кальция (Саиониз) в сыворотке крови и суточной экскреции кальция с мочой, концентрации фосфатов в плазме крови и моче и главного регулятора гомеостаза кальция в крови — паратгормона (ПТГ). Также проводился анализ показателей костной резорбции и костеобразования. Как известно, остеобласты синтезируют и выделяют в кровь ряд продуктов, концентрация которых в сыворотке крови отражает скорость формирования кости [2]. К наиболее информативным показателям костеобразования относятся остеокальцин (ОК), общая щелочная фосфатаза (ЩФобщ), костная изоформа щелочной фосфатазы (ЩФК0СТ). Во время резорбции кости остеокластами образуются продукты деградации костной ткани, которые также выделяются в кровь и в последующем выводятся с мочой. К показателям костной резорбции относятся оксипролин (ОП) и кальций в моче, соотношения - кальция к креатинину (Са/креатинин), оксипролина к креатинину (ОП/креатинин), а также костная изоформа тартратрезистентной кислой фосфатазы (КФКОст) в плазме крови.
Оценка физического развития у детей в зависимости от половой принадлежности
Сравнительная оценка физического развития проведена у 46 мальчиков (46,2%), составившим группу наблюдения 1а и 57 девочкам (53,8%) - группа наблюдения lb (табл. 6).
Средний рост мальчиков составил 154,4±1,6 см, девочек — 155,1±1,3 см, показатели массы тела также не отличались между собой. Так у мальчиков средняя масса тела составила 44,3±1,6 кг, у девочек 42,8±2,4 кг. При проведении оценки физического развития среди мальчиков отсутствовали дети с низким ростом (значение длины тела ребенка по отношение к его возрасту ниже 10% перцентиля), а в группе девочек отклонения в физическом развитии за счет низкого роста имели 1,8% (п=1) детей. Основная масса детей имела нормальные показатели индекса длина тела/возраст: 55,1% (п=27) школьников в группе мальчиков и 63,1% (п=36) подростков в группе девочек. Отклонения в физическом развитии за счет избытка или дефицита массы тела были отмечены в обеих группах. У 12,2% (п=6) мальчиков имелся дефицит массы тела (значение массы тела ребенка по отношению к его росту находилось ниже 25% или 10% перцентиля), в группе девочек дефицит массы тела имели 19,3% (п=11). Следует отметить, что в группе мальчиков 14,3% (п=7) детей имели отклонения в физическом развитии за счет избыточной массы тела (значение массы тела ребенка по отношению к его возрасту находилось выше 95%о перцентиля), что значительно больше по сравнению с группой девочек, где лишь 3,5% (п=2) подростков имели избыток массы (р=0,05).
При оценке окружности грудной клетки было выявлено, что в обеих группах отсутствовали дети с очень узкой грудью (значения «индекса окружность грудной клетки/длина тела» находились ниже 10% перцентиля), с узкой грудью встретились 26,5% (п=13) мальчиков и 14,0% (п=8) девочек (табл. 6).
В группе lb остальная масса детей - 86,0% (п=49) имела средние показатели «индекс окружность грудной клетки/длина тела». А в группе ТЬ были выявлены дети с широкой (значения «индекс окружность грудной клетки/длина тела» находились выше 75% перцентиля) и очень широкой грудной клеткой (значения «индекс окружность грудной клетки/длина тела» находились выше 95% перцентиля) - 8,2% (п=4) и 12,2% (п=6) соответственно. Основная масса детей в 1а группе имела средние размеры грудной клетки -63,3% (п=31) обследованных подростков.
Таким образом, при определении гармоничности физического развития установлено, что большинство детей в обеих группах имели гармоничное развитие: 61,2% (п=30) мальчиков и 70,2% (п=40) девочек. Дисгармоничное развитие в группе мальчиков встретилось в 18,4% (п=9) случаях, в группе девочек дисгармоничными были 19,3% (п=11) обследованных. Резко дисгармоничное развитие, выраженное за счет значительного избытка или дефицита массы тела - в группе мальчиков встретилось в 20,4% (п=10) случаях, а в группе девочек у 10,5% (п=6) школьниц.
Оценка пропорциональности показала, что в обеих группах срединная точка тела находилась в нормальном положении в 100% случаях. Определение соотношения высота головы к длине тела показало, что у девочек почти в 2,5 раза (р 0,001) чаще этот индекс соответствует норме (1/7 - 1/8 высота головы к длине тела) по сравнению с мальчиками - 78,9% (п=45) и 32,6% (п=16) соответственно. Дети со значениями индекса ниже нормы (1/6) в группе мальчиков составили 38,8% (п=19), у девочек - 17,5% (п=10). Соотношение высота головы/длина тела выше нормальных значений (1/9) у мальчиков было отмечено в 28,6% (п=14), в группе девочек у 3,6% (п=2) обследованных. Основной критерий пропорциональности - индекс Эрисмана - его нормальные значения ( -1 - (-3)) были выявлены в группе мальчиков у 12,2% (п=6) подростков, в группе девочек значительно чаще — у 33,3% (п=19) школьниц (р 0,05). Значения индекса Эрисмана выше нормы ( -1) встретились в 1а группе у 34,7% (п=17) обследованных детей, во второй группе в 10,5% (п=6) случаях. Ниже нормальных значений ( -3) индекс Эрисмана был выявлен у 53,1% (п=26) мальчиков и у 56,1% (п=32) девочек.
Таким образом, объединив все три критерия пропорциональности: положение срединной точки тела, соотношение высота головы к длине тела и индекс Эрисмана, нами было выявлено, что лишь 10,2% (п=5) мальчиков развиты пропорционально, количество пропорционально развитых девочек больше в 2,6 раза - соответственно 26,3% (п=15), р 0,05.
Оценка физического развития у девочек и мальчиков показала, что избыточную массу тела чаще имеют подростки мужского пола, а также у них чаще встречалась диспропорциональность развития. Различная скорость роста отдельных частей тела сопровождается неуклюжестью, склонностью к частым падениям, что в свою очередь может быть фактором риска возникновения переломов. Низкий индекс Эрисмана у большинства детей обоих полов свидетельствует об интенсивном линейном росте, что на фоне пищевого дефицита кальция может служить препятствием для нормального формирования костной плотности.
Проведена сравнительная оценка физического развития у детей в возрасте 10-12 лет - группа Па и детей в возрасте 13-15 лет - группа lib (табл. 7).
Установлено, что мальчики в период от 10 до 15 лет прибывают в росте в среднем на 8,5% (с 150,4+1,6 см до 163,4±2,6 см, р 0,05), масса тела прибывает более интенсивно +26% (с 40,9+1,9 кг до 51,7+2,03 кг, р 0,05). Прибавки по основным антропометрическим данным у девочек не отличались от таковых у мальчиков и составляли +7,5%) по длине тела (с 149,9+1,6 см до 161,7+1,2 см, р 0,05) и +26,3%о по массе тела (с 38,4+1,3 кг до 48,5+ 2,0 кг, р 0,05). Подобная динамика прироста длины и массы тела закономерна в этом возрастном периоде и свидетельствует об интенсивности всех энергетических процессов и растущих потребностях в основных микро- и макронутриентах.
Сравнительное исследование биохимических показателей костного метаболизма в зависимости от пола и возраста у детей 10-15 лет
Сравнение показателей минерального обмена в подгруппах 1а и lb, показало ряд достоверных различий у обследованных детей (табл. 16).
Так, содержание общей фосфатазы у мальчиков в среднем было больше по сравнению с девочками. Уровень костного изофермента щелочной фосфатазы также был выше у мальчиков. Обнаружена достоверная разница содержания фосфора в сыворотке крови и в моче у мальчиков по сравнению с девочками. Более высокий уровень фосфата вполне объясняет наличие гипокальциемии у мальчиков (Саиопиз= 1,14+0,02 ммоль/л).
Содержание оксипролина у мальчиков достоверно выше по сравнению с девочками, несмотря на то, что в обеих группах его показатели находились в пределах возрастной нормы.
Таким образом, обмен у мальчиков можно охарактеризовать, как более интенсивный по сравнению с девочками, о чем свидетельствует достоверно более высокое содержание ЩФ0бЩ, ЩФК0СТ и оксипролина мочи на фоне низкого содержания ионизированного кальция сыворотки крови (1,14±0,02 ммоль/л).
При сравнении показателей минерального обмена в подгруппах Па и ИЬ нами было выявлено, что в возрасте детей от 10 до 12 лет большинство биохимических маркеров костного метаболизма были выше соответствующих показателей детей другой возрастной группы, - от 13 до 15 лет. Однако не все маркеры достоверно различались между группами (табл. 17).
Уровень общей щелочной фосфатазы в группе детей среднего школьного возраста был выше, чем в группе детей старшего школьного возраста. Аналогичная картина наблюдалась и со стороны костного изофермента щелочной фосфатазы: так выявлено, что ЩФкост. более активна (91,4±12,2 ЕД/л) у детей На группы по сравнению с детьми ИЬ группы (51,2±7,0 ЕД/л).
Также было отмечено, что остеокальцин наиболее активен в возрасте 10-12 лет в сравнении с более старшими школьниками - 13-15 лет (р 0,05). Это может быть связано, в том числе, и со значимым повышением остеокальцина к началу пубертата с максимальным его значением в 12-14 лет [178]. Аналогичная картина наблюдалась и с паратгормоном: его уровень был значимо больше у младших школьников и соответствовал 74,2±5,5 пг/мл, чем в группе 13-15 лет - 53,8±8,4пг/мл (р 0,05).
Таким образом, более высокая активность общей ЩФ, ее костного изофермента и фосфора крови в группе детей 10-12 лет объясняется подготовкой ко второму ростовому скачку, что согласуется с данными других авторов свидетельствующих о том, что максимальные значения этих показателей регистрируются у здоровых детей за 9-12 месяцев до пика пубертатного скачка роста [10].
Чтобы выяснить половозрастную зависимость изменений биохимических процессов костного метаболизма, нами было решено распределить детей по полу внутри одной возрастной группы. В группе 10-12 лет мальчики составили 55,6% (п=25), девочки — 44,4% (и=20), в второй возрастной группе мальчики составили - 32,1%) (п=9) обследованных, девочки - 67,9% (п=19). Затем был проведен сравнительный анализ данных лабораторного обследования детей одного пола, но разного возраста (табл. 18 и табл. 19).
Показано, что уровень остеокальцина, свидетельствующий об усилении образования неколлагеновой части белкового костного матрикса и ее минерализации выше у девочек в возрасте 10-12 лет по сравнению с 13-15-летними (р 0,05). Более высокие уровни общей активности щелочной фосфатазы в младшей возрастной группе по сравнению со старшей (соответственно: 225,6±16,3 ЕД/л и 149,0±15,3 ЕД/л; р 0,05) и ее костного изофермента 69,8±10,5 ЕД/л в группе 10-12 лет по сравнению с 39,9±5,3 ЕД/л в группе 13-15 лет (р 0,05) свидетельствуют об интенсивном линейном росте в этой группе (известно, что чем моложе ребенок, тем выше величина общей активности ЩФ). Уровень паратгормона в 1,6 раза ниже в группе 13-15 лет (р 0,05), что по-видимому связано с уменьшением интенсивности с возрастом процессов костеобразования и костной резорбции. Такой показатель резорбции, как индекс ОП/креатинин также существенно снижается к 15 годам 109,7±10,0 в 10-12 лет и 78,2±9,9 в 13-15 лет (р 0,05).
Таким образом, что у девочек в младшем возрасте (10-12 лет) более интенсивно проходят процессы костеобразования, чем у 13-15-летних и четко прослеживается подготовка к пубертатному скачку роста.
У мальчиков (табл. 19), напротив, достоверными является лишь разница по экскреции фосфора с мочой 0,5+0,05 г/сут в 10-12 лет и 0,3+0,06 г/сут в 13-15 лет (р 0,05), остальные показатели костного ремоделирования достаточно стабильны в периоде с 10 до 15 лет. Это может свидетельствовать о более позднем вступлении в пубертат мальчиков и соответственно о более позднем наступлении ростового скачка, что является отражением физиологической регуляции роста.
