Введение к работе
Актуальность проблемы.
Бронхообструктивный синдром (БОС) является одним из наиболее распространенных состояний в педиатрической практике. Популяционные исследования показали, что примерно каждый третий ребенок имеет хотя бы один эпизод свистящих хрипов в возрасте до 3 лет, а к 6 годам этот показатель достигает почти 50% (Martinez F.D., Wright A.L., Taussig L.M., .1995; Bisgaard H., Szefler S., 2007).
Не являясь самостоятельной нозологической формой, БОС может быть следствием различных заболеваний, но наиболее сложной задачей является дифференциальная диагностика двух состояний: свистящих хрипов, возникающих на фоне вирусных инфекций, и бронхиальной астмы (БА), часто обозначаемых в англоязычной литературе термином wheezing-синдром. (Зайцева О.В., 2010; GINA, 2011).
Учитывая неоднородность wheezing-синдрома, многие учёные предпринимают попытки выделить различные его фенотипы. Так в GINA описано 3 типа свистящих хрипов у детей до 5 лет в зависимости от времени начала и продолжительности симптомов, в PRACTALL предложено выделять 4 фенотипа. Однако по мнению экспертов ERS (Европейского респираторного сообщества) наиболее удобной для клинической практики и оценки эффективности различных терапевтических схем является классификация в зависимости от триггерного фактора. Выделяют:
эпизодические хрипы. Появляются только на фоне респираторных инфекций.
мультифакторные хрипы. Причиной их возникновения, кроме инфекционных заболеваний являются и другие тригерры: аллергены, табачный дым, смех, плач, холодный воздух. Многие ученые считают, что при этом фенотипе наблюдается хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, но доказательств этого пока недостаточно (Brand P.L., Baraldi E., Bisgaard H., 2008).
Необходимость выделения различных фенотипов свистящего дыхания во многом обусловлена сложностью постановки диагноза БА в этом возрасте. Определяя у ребенка фенотипы wheezing-синдрома, врачи пытаются предсказать вероятность развития у него БА.
Трудность ранней диагностики БА у дошкольников во многом связана с отсутствием возможности оценки функций внешнего дыхания с помощью методов, используемых у взрослых пациентов. Однако в настоящее время появился новый метод измерения сопротивления дыхательных путей путем кратковременного прерывания потока воздуха (RINT), который может применяться у детей дошкольного возраста и по своей специфичности и надежности не уступает стандартной классической спирометрии. Таким образом, использование этого метода при обследовании детей с wheezing- синдромом даёт возможность провести раннюю диагностику БА, установить при каком фенотипе wheezing-синдрома выше риск её возникновения.
Ещё одним важным и нерешённым до настоящего времени остается вопрос о необходимости и длительности применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у детей с wheezing-синдромом.
ИГКС согласно рекомендациям GINA очень часто назначаются пациентам дошкольного возраста в качестве пробной терапии для дифференциальной диагностики БА. Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии бронхолитиками короткого действия и ИГКС и ухудшение после её прекращения говорят в пользу диагноза (GINA, 2011). Однако если при мультифакторных хрипах систематический обзор рандомизированных двойных слепых плацбо-контролируемых исследований показал значительный положительный эффект ИГКС (Bisgaard H., Gillies J., Groenewald M., 1999; Kaditis A.G., Winnie G., Syrogiannopoulos G.A., 2007), то при эпизодических хрипах их эффективность остается спорной (Kaditis A.G., Winnie G., Syrogiannopoulos G.A.,2007; McKean M, Ducharme F., 2000).
Цель исследования: Улучшить диагностику БА у детей от 3 до 5 лет с wheezing-синдромом на основании оценки клинико-иммунологических показателей, показателей функции внешнего дыхания и уровня метахолин - индуцированной гиперреактивности бронхов, оценить эффективность и целесообразность назначения пробной терапии флутиказона пропионатом при различных фенотипах синдрома свистящих хрипов.
Задачи исследования:
-
-
Изучить клинические особенности персистирующих симптомов у детей от 3 до 5 лет при различных фенотипах wheezing- синдрома.
-
Оценить иммунологические показатели у детей от 3 до 5 лет при различных фенотипах wheezing- синдрома.
-
Изучить характер и спектр сенсибилизации у детей от 3 до 5 лет при различных фенотипах wheezing- синдрома.
-
Изучить функцию внешнего дыхания и уровень метахолин- индуцированной гиперреактивности бронхов методом определения сопротивления дыхательных путей путем кратковременного прерывания потока воздуха у детей от 3 до 5 лет при различных фенотипах wheezing- синдрома.
-
Оценить сравнительную эффективность и целесообразность назначения пробной терапии флутиказона пропионатом у детей от 3 до 5 лет с различными фенотипами wheezing- синдрома.
Новизна исследования.
-
-
-
Впервые изучены клинические особенности персистирующих симптомов у детей от 3 до 5 лет при различных фенотипах wheezing- синдрома.
-
Впервые изучены иммунологические показатели и особенности спектра сенсибилизации у детей от 3 до 5 лет при различных фенотипах wheezing- синдрома.
-
Впервые изучены показатели функции внешнего дыхания и уровень метахолин-индуцированной гиперреактивности бронхов у детей от 3 до 5 лет при различных фенотипах wheezing-синдрома.
-
Впервые изучена сравнительная эффективность пробной терапии флутиказона пропионатом у детей от 3 до 5 лет при различных фенотипах wheezing- синдрома.
-
Впервые оценена целесообразность назначения пробной терапии флутиказона пропионатом детям от 3 до 5 лет с проявлениями wheezing- синдрома.
Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику.
Полученные в результате исследования научные факты могут служить теоретической основой для разработки предложений по совершенствованию протоколов ведения пациентов с wheezing-синдромом.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
-
-
-
Для фенотипа мультифакторных свистящих хрипов характерны следующие дифференциально-диагностические особенности: более выраженные ночные симптомы, персистирующий характер течения заболевания, дебют обструктивного синдрома в возрасте старше 3 лет, более высокий уровень общего IgE, ИЛ-5, ИЛ-4, индекса ИЛ-4/y-IFN, более высокий показатель сопротивления дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивности.
-
Для фенотипа эпизодических свистящих хрипов характерны дифференциально-диагностические особенности: более выраженные дневные симптомы, интермиттирующий характер течения заболевания, дебют обструктивного синдрома в возрасте младше 3 лет, более низкий, чем при мультифакторных хрипах, уровень общего IgE, ИЛ-5, ИЛ-4, индекса ИЛ-4/y- IFN, более низкий показатель сопротивления дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивности.
-
При фенотипе мультифакторных свистящих хрипов чаще, чем при фенотипе эпизодических свистящих хрипов, наблюдается отягощение наследственного анамнеза по БА, АР и АтД и собственного аллергологического анамнеза по АР, АтД, аллергическому коньюктивиту, лекарственной аллергии, крапивнице и ангионевротическому отёку, а также сенсибилизация к клещу домашней пыли, шерсти домашних животных и перу подушки.
-
Терапия флутиказона пропионатом в режиме низких доз у детей дошкольного возраста с фенотипом мультифакторных свистящих хрипов является высокоэффективной: приводит к уменьшению частоты и тяжести симптомов заболевания, снижению потребности в бронхолитиках, числа госпитализаций, потребовавших назначения системных кортикостероидов, уменьшению сопротивления дыхательных путей, бронхиальной гиперреактивности и изменению иммунологических показателей (ИЛ-5 и ИЛ-4, y-IFN, индекса ИЛ-4/y-IFN). При эпизодических свистящих хрипах данная терапия не приводит к снижению наиболее значимых маркеров превентивной фармакологической интервенции.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на 71-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, апрель, 2013), заседаниях Волгоградского общества аллергологов и иммунологов в 2011 - 2012 г.г .
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 210 источников, из них 50 отечественных и 160 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит таблиц - 15, рисунков - 20.
Похожие диссертации на Показатели функции легких и клинико-иммунологические характеристики основных фенотипов свистящего дыхания у детей от 3 до 5 лет.
-
-
-
-
-
-
