Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) у детей является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии в связи с ростом заболеваемости и высокой частотой развития осложнений. Ведущее место среди специфических осложнений СД занимают поражения почек, приводящие к снижению качества, продолжительности жизни и развитию хронической болезни почек (ХБП) и ХПН уже в детском возрасте (Дедов И.И. с соавт., 2003; Вялкова А.А. с соавт., 2010). В связи с этим выявление поражения почек на ранних стадиях СД у детей и предотвращение терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, является одной из актуальных проблем педиатрии. Вместе с тем раннее выявление поражения почек при СД относится к числу нерешенных проблем.
В настоящее время общепризнанными патогенетическими факторами повреждения структур почек являются аномалии ОМС, рефлюкс-уропатии и почечные дисплазии, нарушения метаболизма, системной и почечной гемодинамики, сосудистые и гормональные нарушения, МАУ, приводящие к развитию гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ) ткани почек (Федорова Е.Ю., Кутырина И.М., 2006; Малиевский О.А., 2008; Болотова Н.В., 2010). Доказано, что вторичные заболевания почек у детей при сахарном диабете 1 типа нередко развиваются с первичным повреждением интерстиция и почечных канальцев, предшествующим поражению почечных клубочков (Дедов И.И., Шестакова М.В. 2010; Вялкова А.А., Ушакова Ю.В., 2010; Вялкова А.А., Николаева С.Н., 2011; Болотова Н.В., 2012).
Одним из подходов к ранней диагностике патологии почек при СД 1 типа служит оценка этиологических, патогенетических факторов и функционального состояния канальцевого аппарата нефрона (Mathiesen и соавт.,1989). Вместе с тем, до настоящего времени в литературе недостаточно сведений о характере почечной патологии у детей с СД 1 типа. Не разработаны клинико-лабораторные критерии ранней диагностики поражения почек при сахарном диабете 1 типа у детей с учетом патогенетических факторов. При этом нарушения углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа создают условия для колонизации мочевой системы бактериями с развитием ренальной инфекции (Patterson J.E., 1997; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000). Поэтому, одним из перспективных направлений оптимизации диагностики патологии почек при СД служит оценка бактериального воздействия и патогенетически значимых факторов воспаления: уровня провоспалительных и профиброгенных медиаторов, играющих важную роль в процессах формирования тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ) и прогрессировании почечного поражения (Mezzanos S. et al., 2003, Вялкова А.А., Зорин И.В., 2012), что и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: дать характеристику структуры заболеваний органов мочевой системы и обосновать клинико-лабораторные критерии раннего поражения почек у детей с сахарным диабетом 1 типа.
Задачи исследования:
1. Установить частоту и структуру патологии почек у детей с сахарным диабетом 1 типа.
2. Провести анализ видового состава, факторов патогенности урофлоры у детей с сахарным диабетом 1 типа и определить у них характер инфицированности уротракта.
3. Оценить уровень цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с сахарным диабетом 1 типа с учетом наличия/отсутствия патологии почек.
4. Обосновать клинико-лабораторные показатели ранней диагностики патологии почек у детей с сахарным диабетом 1 типа.
Научная новизна. Впервые по результатам оценки показателей госпитализированной заболеваемости, ретроспективного анализа медицинской документации за период 2002-2012 гг. и проспективного наблюдения за пациентами определена структура заболеваний органов мочевой системы у детей с СД 1 типа.
Впервые на основе данных комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов, включающего определение структурно-функционального состояния почек, оценку параметров внутрипочечной гемодинамики и показателей урофлоры, выявлены клинико-параклинические особенности ренальной патологии у детей с СД 1 типа.
Впервые у детей с СД 1 типа дана характеристика инфицированности органов мочевой системы. При изолированной бактериурии у выделенной микрофлоры определены факторы уропатогенности, наличие которых повышает риск развития ренальной инфекции, протекающей в маломанифестной и латентной форме.
Впервые на основании клинической оценки показателей цитокинового статуса, уровня сывороточного лептина и инсулиноподобного фактора роста-1, анализа их взаимосвязи с клинико-функциональными показателями ренального поражения обоснованы критерии ранней диагностики патологии почек (на доклинической стадии) у детей с СД 1 типа.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили обосновать комплексный подход к диагностике патологии органов мочевой системы у детей при СД 1 типа с оценкой клинико-патогенетических показателей (уровней лептина, инсулиноподобного фактора роста-1 и цитокинового статуса), определением функционального состояния тубулярного аппарата почек, видового состава и уропатогенности урофлоры.
Определены ведущие факторы формирования патологии органов мочевой системы и критерии ранней диагностики ренального поражения при СД 1 типа у детей.
Внедрение результатов исследования в практику. Предложенная схема комплексного обследования детей с СД 1 типа, включающая клинико-параклинические показатели с определением уровня сывороточного лептина, ИФР-1, ИЛ-1 и ИЛ-6 внедрена в работу эндокринологического отделения ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Оренбурга.
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и заключается в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации. Выполнено лично автором: анкетирование, выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, полное клиническое обследование детей с сахарным диабетом 1 типа, взятие материала для лабораторной диагностики, статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации опубликованы в материалах ХV съезда Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); Конгресса нефрологов России (Ростов на Дону, 2012); VI Всероссийского конгресса эндокринологов (Москва, 2012); В журналах – Проблемы эндокринологии, 2012, №2, Вестник ОГУ, 2013, №9. Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании регионального отделения союза педиатров России (2011, 2012), II Всероссийской конференции студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА», посвященной памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко, расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»» (2013).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 30 таблицами, 22 рисунками, 3 схемами. Библиографический указатель включает 208 источников, из них 145 публикаций отечественной и 63 – зарубежной литературы.
Публикации. По теме диссертационного научного исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 2 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор – д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ В.М. Боев) в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы (номер государственной регистрации 01201172717).
Положения, выносимые на защиту:
1. У 35% детей с сахарным диабетом 1 типа выявляются заболевания органов мочевой системы, среди которых преобладают инфекции мочевой системы (47,5%), протекающие в маломанифестной (латентной) форме. Риск развития ренальной инфекции у детей с сахарным диабетом 1 типа увеличивается при наличии комплекса наследственных (47,5%), перинатальных ( 85%) и патогенетических ( 100%) факторов риска, а также инфицированности мочевой системы бактериями с выраженным патогенным потенциалом (75%).
2. Патология почек при сахарном диабете 1 типа у детей формируется на фоне нарушений углеводного и липидного обмена, изменений внутрипочечной гемодинамики, дисбаланса цитокинов, гиперлептинемии и инфицированности мочевой системы патогенной урофлорой. Снижение уровня сывороточного инсулиноподобного фактора роста-1, повышение показателей интерлейкина-6 и интрерлейкина-1 в сыворотке крови и моче у детей с сахарным диабетом 1 типа взаимосвязаны с тяжестью и длительностью заболевания и являются дополнительными критериями диагностики ренального поражения.
