Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет у детей и подростков занимает чрезвычайно важное место как в структуре эндокринной патологии, так и в современной педиатрической практике. Эпидемические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении заболеваемости диабетом в популяции взрослых и детей, не исключая детей раннего возраста [Петеркова В.А., 2002]. Социальная значимость сахарного диабета обусловлена развитием поздних диабетических осложнений [Шарипова М.М., 2008], затрагивающих повреждение различных органов и систем, определяя раннюю инвалидизацию и преждевременную смертность пациентов [Дедов И.И., Кураєва Т.Л., Петеркова В.А., 2002]. Основными причинами смертности у взрослых больных являются рано развивающиеся и быстро прогрессирующие макрососудистые осложнения: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, повышенное артериальное давление, мозговой инсульт и др. Развитие осложнений связывают, в первую очередь, с хронической гипергликемией, которая приводит к формированию сначала микро -, а затем и макроангиопатий [Мельник А.В., 2007].Для понимания развития осложнений диабета необходимо иметь четкое представление о течении метаболических процессов в условиях инсулиновой недостаточности. Последствия дефицита инсулина проявляются нарушениями всех видов обмена веществ, из которых нарушения углеводного обмена наиболее выражены. Степень его нарушения отражает показатель - гликозилированный гемоглобин (НвАїс). С внедрением средств самоконтроля и с распространением «Школ Сахарного Диабета» процент детей с нормальным уровнем гликированного гемоглобина стал увеличиваться [Дедов И.И., Кураєва Т.Л., Петеркова В.А., 2002]. Однако у большинства пациентов не удается добиться стойкой компенсации заболевания, так как детский организм отличается крайней лабильностью обменных процессов, и нередко течение заболевания сопровождается возникновением скрытых гипогликемии [Bode B.W., Gross T.M.,Thomton K.R., 2000]. Применение новых технологий изучения углеводного обмена позволяет получить более полные сведения о его состоянии и открывает новые возможности его коррекции. В многофакторном патогенезе хронических осложнений СД большое место занимает также нарушение липидного обмена. Известно, что при декомпенсированном диабете часто повышается содержание в плазме СЖК, триглицеридов и холестерина [Chase Р.Н., Glasgow A.M., 1976]. При декомпенсации углеводного обмена происходит активация процессов автоокисления глюкозы, что может способствовать резкому увеличению окислительной модификации ЛПНП и прогрессированию атеросклероза [Недосугова Л.В., 2007]. Результаты исследования UKPDS подтверждают, что за счет компенсации углеводного обмена удается замедлить атерогенез [United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998]. Исследователям уделяется много внимания изучению состояния/'
жирового обмена у взрослых пациентов с диабетом; в меньшей степени эта проблема освещена у детей. Сахарный диабет характеризуется нарушением толерантности не только к глюкозе, но и к белку, так как после приема белковой пищи происходят увеличение концентрации аминокислот в артериальной крови и снижение их поглощения. Нарушения белкового обмена при диабете усугубляются тем, что аминокислоты, захваченные мышечной тканью, не включаются в белок, а преимущественно распадаются [Фелинг Ф., 1993]. У детей с СД 1-го типа увеличивается катаболизм белка, особенно в скелетных мышцах, при этом процессы синтеза белка остаются неизменными [Nair K.S., Garrow J.S., Ford С.,1983; Umpleby A.M., Boroujerdi M.A., Brown P.M., 1986; Tessari P., Nosadini R., Trevisan R., 1986]. Наряду с изменениями в обмене макронутриентов при СД происходит нарушение и минерального обмена [Гирш Я.В., 2004]. Доказано, что степень снижения минеральной плотности костей при СД 1-го типа зависит от возраста, длительности заболевания, пола и взаимосвязана со степенью нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств [Гречишкин А.К., 2009].
Эффективность терапии СД у детей остается самым актуальным вопросом эндокринологии и педиатрии. Прежде всего, в лечении СД 1-го типа необходимо добиться проведения адекватной инсулинотерапии для поддержания нормогликемии. Коррекция метаболических нарушений при диабете - сложная задача, требующая комплексного подхода с применением большого арсенала лекарственных препаратов. Объем медикаментозной терапии в педиатрической практике ограничен в связи с наличием у ряда препаратов возрастных показаний и побочных эффектов. В связи с этим, все большее значение в лечении различных заболеваний у детей приобретает использование немедикаментозных методов. Среди них наиболее перспективным является проведение нутритивной поддержки при помощи лечебного энтерального питания. Изучение особенностей метаболических нарушений при сахарном диабете 1-го типа у детей и оценка эффективности использования специализированного лечебного питания в коррекции нарушений обмена при диабете являются актуальными в современной медицине, в связи с чем и было проведено данное исследование.
Цель исследования
Улучшить показатели метаболического контроля у детей с сахарным диабетом 1-го типа путем использования специализированного питания.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности сахарного диабета 1-го типа у детей.
-
Изучить состояние углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от степени компенсации.
-
Изучить особенности жирового обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от степени компенсации.
-
Оценить состояние белкового и минерального обменов у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
-
Оценить эффективность применения специализированного лечебного питания в коррекции нарушений обмена веществ у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение всех видов обмена веществ у детей с сахарным диабетом 1-го типа. При изучении углеводного обмена использованы современные технологии непрерывного мониторирования уровня гликемии. Показаны причины сохранения длительной гипергликемии у детей. Изучены изменения липидного обмена и показана их зависимость не только от степени компенсации сахарного диабета 1-го типа, но и от наследственной предрасположенности к нарушению жирового обмена. Впервые выявлены симптомы нутритивной недостаточности у детей в зависимости от степени компенсации сахарного диабета; установлены корреляционные взаимосвязи между показателями белкового обмена. Впервые в терапии метаболических нарушений при диабете у детей предложено использование лечебного питания «Нутриэн Диабет» и показана его эффективность в коррекции всех видов обмена веществ у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
Практическая значимость
Показана необходимость применения современных технологий в
выявлении нарушений углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1-го
типа. Установлены нарушения липидного обмена у детей с диабетом,
показана необходимость определения у них наследственной
предрасположенности к нарушениям жирового обмена. Показана зависимость нарушения всех видов обмена веществ при сахарном диабете 1-го типа от степени компенсации углеводного обмена. Доказана необходимость применения специализированного лечебного питания для больных сахарным диабетом 1-го типа с целью улучшения состояния всех видов обмена веществ.
Положения, выносимые на защиту
-
Нарушения углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1-го типа характеризуются состоянием хронической гипергликемией в течение более 80% времени суток при декомпенсации заболевания и - более 45% при субкомпенсации, что возможно установить лишь при помощи системы непрерывного мониторирования гликемии.
-
Изменения жирового обмена при сахарном диабете 1-го типа у детей зависят от степени компенсации углеводного обмена и наследственной предрасположенности к дислипидемии.
-
Использование специализированного энтерального питания является важной составляющей лечения сахарного диабета 1-го типа у детей.
Внедрение результатов
Материалы диссертации внедрены в работу кафедры и клиники пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Клинической больницы имени СР. Миротворцева при Саратовском государственном медицинском университете; МУЗ «Детская городская поликлиника № 4» г. Саратова; ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Ю.Ф. Горячева» г. Ульяновска. Полученные материалы используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами -интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации по специальности «детская эндокринология» на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые учёные - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2007); на 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые учёные - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2008); XII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); X Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009).
Апробация работы состоялась 22 ноября 2011 г. на совместной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии; госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии; факультетской педиатрии; детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора в получении научных результатов
Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с сахарным диабетом 1-го типа, организовывала проведение клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом адаптирована методика нутритивной поддержки у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Проведены
формирование базы данных пациентов, анализ результатов исследования и статистическая обработка материала.
Структура и объем работы
