Введение к работе
Актуальность проблемы.
Неинфекционная патология желудочно-кишечного тракта является одной из ведущих проблем педиатрии, что обусловлено значительной распространенностью этих заболеваний в детском возрасте, которая по данным разных авторов колеблется от 80 до 110 на 1000 детского населения, частыми рецидивами вследствие недостаточной эффективности проводимой терапии и реабилитационных мероприятий, выраженной тенденцией к хронизации патологического процесса в органах пищеварения (Бельмер С. В., 2009; Дегтярева И.И. 2004; Мухина Ю.Г., 2010; Баранов А.А. и соавт., 1989)
Среди гастроэнтерологических заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, наиболее распространенными являются целиакия, лактазная недостаточность, муковисцидоз, врожденные и приобретенные повреждения поджелудочной железы, кишечные инфекции, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.
Синдром мальабсорбции выявляется у 3% всех госпитализируемых детей (Таболин В.А., 1990). У пациентов с признаками мальабсорбции нередко выявляются дисэлектролитные нарушения с формированием скрытых или явных дефицитов микроэлементов: железа, магния, кальция, цинка, а также дефициты аминокислот крови, снижение уровня витаминов группы B и жирорастворимых витаминов (Бельмер С.В., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В., 2004; Римарчук Г.В., Мельникова И.Ю., 2009; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Запруднов А.М., Харитонова Л.А., 2000; Di Sabatino A., Corazza G. R., 2009).
Сходство клинических признаков мальабсорбции, обусловленных различными причинами, создает определенные дифференциально - диагностические трудности и приводит к поздней постановке диагноза. Кроме того, клинические проявления целиакии весьма неспецифичны, а морфологические изменения тонкокишечной слизистой оболочки, характерные для целиакии (интраэпителиальный лимфоцитоз, гиперрегенераторная атрофия), могут наблюдаться при ряде других заболеваний (Горгун Ю.В., Портянко А.С., 2007). Несвоевременная диагностика, отсутствие адекватной терапии способствует развитию и углублению обменных нарушений у детей, страдающих нарушенным кишечным всасыванием, что затрудняет выхаживание больных данной группы и ухудшает прогноз (Мухина Ю.Г. и соавт., 1990).
Нарушение всасывания и потеря белка, электролитов, минеральных веществ, витаминов и др. способствует развитию дистрофии, анемии, рахитоподобного состояния, полигиповитаминоза и выраженной задержке физического развития детей (Дегтярева И.И, 2004; Мухина Ю.Г.и соавт, 1988, 1990; Таболин В.А. и соавт., 1973-1985).
Несмотря на полиэтиологичность синдрома мальабсорбции, такие состояния, как целиакия или лактазная недостаточность, однозначно ассоциируются с синдромом мальабсорбции, при котором поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является определяющим, при других состояниях синдром мальабсорбции является лишь одним из возможных проявлений того или иного заболевания, что вызывает наибольшие сложности в дифференциальной диагностике (Мухина Ю.Г., Бельмер С.В., 2008).
Специального внимания заслуживают нарушения кальциевого гомеостаза у детей с синдромом мальабсорбции, развивающиеся в результате патологических нарушений абсорбции кальция и витамина D в кишечнике и их повышенной потери с калом, приводящие к гипокальциемии, остеопорозу, костным изменениям, вторичному гиперпаратиреоидизму, развитию у отдельных больных гипокальциемических судорог и др. (Бельмер С.В. и соавт., 2010; Клюева Ж.И. и соавт, 1986), однако имеются только единичные научные исследования в этом направлении. В то же время, по данным Шотемора Ш. и соавт. (1984), среди взрослых больных с остеомаляцией в половине случаев ее причиной были заболевания пищеварительного тракта с кишечной мальабсорбцией, начавшиеся в детском возрасте.
Все это свидетельствует о необходимости научной разработки проблем синдрома мальабсорбции и, в частности, ранней диагностики и способов коррекции нарушений кальциевого обмена, направленных на улучшение результатов лечения и предупреждение развития инвалидизирующих расстройств у этого контингента больных.
Исходя из изложенного выше, были определены цель и задачи данного исследования.
Цель исследования:
Определение характера нарушения фосфорно-кальциевого обмена и его коррекция активными метаболитами витамина D и ксидифоном у детей с синдромом мальабсорбции.
Задачи исследования:
-
Выявить характер нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей с мальабсорбцией при целиакии и без целиакии.
-
Оценить значение нагрузочных проб с Са в определении степени нарушения его абсорбции в кишечнике у детей с мальабсорбцией в обеих группах.
-
Установить взаимосвязи между показателями фосфорно-кальциевого обмена и степенью морфологических изменений слизистой оболочки тонкого кишечника у детей с мальабсорбцией при целиаки и без целиакии.
-
Оценить терапевтическую эффективность коррекции нарушений фосфорно- кальциевого обмена у детей с синдромом мальабсорбции метаболитами витамина D и ксидифоном на фоне аглиадиновой диеты.
Научная новизна.
Выявлена высокая частота нарушений кальциевого гомеостаза и остеопороза при синдроме мальабсорбции, характеризующихся снижением всасывания кальция в кишечнике, вторичным гиперпаратиреоидизмом, повышением активности щелочной фосфатазы в крови и признаками резорбции костной ткани.
Установлена важная роль нарушенного всасывания кальция в кишечнике вследствие атрофии слизистой оболочки в генезе расстройств фосфорно-кальциевого метаболизма и остеопороза у детей с синдромом мальабсорбции.
Обнаружена взаимосвязь между степенью морфологических дефектов эпителия кишечника и выраженностью нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей с мальабсорбцией (при тяжелых морфологических нарушениях слизистой оболочки кишечника выявляется остеопороз, при среднетяжелых и легких – остеопения).
Доказана высокая диагностическая ценность нагрузочного теста с кальцием для выявления нарушений процессов всасывания кальция в кишечнике при синдроме мальабсорбции.
Научно обосновано применение и доказана эффективность лечения нарушений кальциевого обмена и остеопороза при мальабсорбции у детей регуляторами обмена кальция (метаболитами витамина D и ксидифоном) в сочетании с базисной (аглиадиновой диетой) терапией.
Практическая значимость
Уточнены клинико-биохимические критерии (показатели всасывания кальция в кишечнике, уровни общего и ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальцитонина (КТ) в сыворотке крови) диагностики нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей с синдромом мальабсобции при целиакии и без целиакии.
Морфологический метод оценки состояния слизистой оболочки тонкого кишечника в сочетании с оценкой всасывания кальция в кишечнике позволяют оценить характер нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма у детей с мальабсорбцией при целиакии и без целиакии
Предложена модификация нагрузочного теста с кальцием для выявления нарушений процессов всасывания кальция в кишечнике при синдроме нарушенного кишечного всасывания.
Предложен способ коррекции нарушения фосфорно-кальциевого обмена метаболитами витамина D и ксидифоном у детей с мальабсорбцией при целиакии и без целиакии.
Внедрение результатов работы в практику Методика проведения сдвоенных нагрузочных тестов с кальцием была внедрена в работу соматического боксированного отделения МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России и использовалась для оценки нарушения всасывания тонким кишечником кальция у детей с синдромом мальабсорбции.
Метод коррекции нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей с целиакией и синдромом мальабсорбции без целиакии используется в соматическом боксированном отделении, отделении врожденных и наследственных заболеваний с нарушением психики, аллергологическом отделении, отделении гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования (дневной стационар) МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, в детском отделении городской поликлиники № 219 УЗ СЗАО г. Москвы. Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на I, VI, VIII Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2007, 2009), IХ Съезде педиатров России (Москва, 2001г.), VII Конгрессе Педиатров России (Москва, 2002г.), IХ Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002г.), Х, ХV Конгрессах детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003, 2008г.).
Работа выполнена на базе соматического боксированного отделения (заведующая отделением – к.м.н. Прыткина М.В.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минзравсоцразвития России (директор – заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор Царегородцев А.Д., главный врач - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н. Осокина Г.Г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и cтруктура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания обследованных больных и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 45 рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 241 источников (в том числе 58 отечественных и 183 иностраных авторов).
