Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющим значительную социальную проблему, является бронхиальная астма (Геппе Н.А., 2001; Ревякина В.А., 2006; Балаболкин И.И., 2009). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, общее число больных бронхиальной астмой приближается к 7 млн. человек. Кроме того, обращает на себя внимание наметившаяся неблагоприятная тенденция: рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и в детской популяции (Астафьева Н.Г., 2005; Baranova N.I., Kostina E. M., 2009; Gaffin J. M., Phipatanakul W., 2009). По оценке ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн. так называемых DALY (Disability-Adjusted Life Year – дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1 % от общего всемирного ущерба от болезней.
Дополнительные трудности для диагностики и разработки комплексной терапии бронхиальной астмы создают функциональные нарушения и состояния, связанные с дисплазией соединительной ткани. Разнообразие клинических симптомов при патологии соединительной ткани свидетельствуют о системности поражения. Патологические состояния, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани, приводят к ограничению профессионального выбора, ранней и тяжелой инвалидизации (Земцовский Э. В., 2007; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 2008; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).
Проведенный анализ литературных данных показывает, что большинство исследований направлено на изучение особенностей течения бронхиальной астмы на фоне дисплазии соединительной ткани в популяции взрослых. При этом работы, посвященные этой проблеме в педиатрии, не многочисленны (Трисветова Е.Л., Юдина О.А., 2003; Яковлев В.М., Глотов А.В., Земцовский Э. В., 2007; Балдаев А.А., Чемоданов В.В., Шниткова Е.В., 2008; Кадурина Т.И., Горбунов В.Н., 2009). До настоящего времени недостаточно изучены клинические и психологические особенности у детей с ассоциированной патологией, нет сведений о частоте распространенности признаков дисплазии соединительной ткани у таких детей, принципы терапии таких пациентов во многом спорны и неоднозначны. Изучение особенностей клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани у детей, позволит определить новые перспективы диагностики и реабилитации пациентов.
Цель исследования: на основе комплексного исследования определить клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани у детей 5-18 лет.
Задачи исследования:
1. Установить частоту встречаемости и структуру аллергических заболеваний у детей в возрасте 5-18 лет г. Ставрополя.
2. Выявить фенотипические признаки и частоту встречаемости синдрома дисплазии соединительной ткани у детей г. Ставрополя, страдающих бронхиальной астмой.
3. Изучить особенности клинической картины бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у детей.
4. Выявить особенности инструментальных показателей бронхообструкции у детей с бронхиальной астмой на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани.
Научная новизна работы. Установлено, что в общей структуре заболеваемости детей г. Ставрополя по данным обращаемости больные с аллергическими заболеваниями составили 16,3%, из них поллиноз – 32,5%, бронхиальная астма – 19,4%. Впервые установлено, что у 23,3% детей из них бронхиальная астма протекает на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани.
Впервые установлено, что у детей г. Ставрополя с бронхиальной астмой на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани преимущественно отмечена бытовая (71,4%), пыльцевая (66,7%) и эпидермальная (47,6%) сенсибилизации, у детей с БА без признаков несостоятельности соединительной ткани – пыльцевая (48%), бытовая (45%) виды аллергии.
Изучены особенности клинического течения и диагностики бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у детей 5-18 лет г. Ставрополя. Впервые выявлено, что для БА на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани характерен более ранний дебют заболевания (5 лет - у детей из 1 группы; 7,5 лет - у детей из 2 группы), вегетативная окраска приступа, меньшая устойчивость к эмоциональным и физическим нагрузкам, более продолжительный приступный период (7 дней - у детей с сочетанной патологией; 4 дня – у детей из 2 группы) и более тяжелое и неконтролируемое течение.
Установлено, что значимыми фенотипическими признаками синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой, явились нарушение осанки, плоскостопие, бледность и хрупкость кожи, гипермобильность суставов, астеническое телосложение.
Выявлены более резкие обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей с перераспределением легочных объемов при среднетяжелой и тяжелой степени бронхиальной астмы с СДСТ по сравнению с пациентами без признаков СДСТ, что указывает на глубокие генерализованные нарушения бронхиальной проходимости.
Практическая значимость. Полученные данные об особенности клинического течения бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у детей в возрасте 5-18 лет г. Ставрополя позволили установить значимость влияния дисплазии соединительной ткани на течение бронхиальной астмы, выявить уровень контролируемости заболевания у данной категории больных.
Разработана и применена анкета для детей и родителей, позволяющая выявить факторы риска развития бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани, которые могут быть использованы в практике работы педиатров амбулаторно-поликлинического звена с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.
В результате диссертационного исследования доказана целесообразность использования комплексного обследования детей с бронхиальной астмой на фоне СДСТ, включающего обязательную оценку показателей функции внешнего дыхания, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости.
Установлена необходимость дифференцированного подхода при назначении комплексной терапии детям с бронхиальной астмой на фоне СДСТ, вследствие выраженных изменений показателей функции внешнего дыхания.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Частота бытовой сенсибилизации составила 71,4% у детей с бронхиальной астмой на фоне СДСТ, пыльцевой – 66,7% и эпидермальной – 47,6%. В структуре бытовой сенсибилизации преобладал клещ домашней пыли (D. рteronissimus) – 59,1%, домашняя пыль (35,0%).
-
Установлено, что у каждого четвертого обследованного ребенка БА протекала на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани. Выявлены наиболее свойственные фенотипические признаки СДСТ у детей с БА: нарушение осанки (44,2%), бледность и хрупкость кожи (32,6%), плоскостопие (27,4%), гипермобильность суставов (20%), астеническое телосложение (18%).
-
Высокий порог фенотипических и малых органных аномалий, как правило, сочетается с формированием ранних по возрасту, тяжелых по течению и частых эпизодов бронхообструкции.
Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы по выбранной теме, анкетирование, клиническое наблюдение и обследование детей, анализ историй болезни, аллергологического анамнеза, данных специфического аллергологического обследования, спирометрии. Статистическая обработка, и анализ выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей городского аллергологического центра, МАУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, МАУЗ «Детская поликлиника №3» г. Ставрополя.
Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на: ХV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007), ХVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2010), конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки – детскому здравоохранению» (Ставрополь, 2011), ХХ итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с Международным участием (Ставрополь, 2012), научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012). XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14–17 февраля 2013 г).
Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 135 отечественных и 125 иностранных источников. Работа изложена на 134 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 27 рисунками.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201065114.
